какие лекарства снижают липиды
Материалы
Гиперлипидемия
1. Что такое липиды
2. В чём же опасность холестерина?
3. Диагностика гиперлипидемии
4. Причины гиперлипидемии
5. Лечение гиперлипидемии
6. В чем заключается профилактика гиперлипидемии и атеросклероза?
7. Профилактика и лечение гиперлипидемий
Термином «липиды» означает жиры, растворенные в крови. Липиды играют очень важную роль в нашем организме. Они входят в состав многих гормонов, биологически активных веществ. Однако при избытке липидов в организме повышается риск возникновения заболеваний.
Гиперлипидемия — термин, означающий повышенный уровень холестерина и других липидов в крови. В общем значении термином гиперлипидемия обозначают многие виды повышения уровня жиров в организме. Однако чаще всего этим термином означают повышенный уровень в крови холестерина и триглицеридов, которые относятся к липидам.
Дислипопротеинемия – нарушение соотношения липидов, в том числе «хорошего» и «плохого» холестерина крови.
Холестерин — жироподобное вещество, которое обнаруживается во всех органах и тканях организма.
Холестерин поступает в организм с пищей. Большая часть холестерина, необходимого организму вырабатывается в печени. В крови холестерин передвигается в составе с особыми видами белков-переносчиков. Эти частицы (холестерин + белок) называются липопротеинами. Липопротеины обладают разной плотностью и разными свойствами. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) называют «плохим холестерином». Эти частицы приносят холестерин в сосудистую стенку и способствуют развитию атеросклеротической бляшки.
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) выводят холестерин из сосудистой стенки и препятствуют развитию атеросклероза, за это их назвали «хорошим холестерином».
Холестерин жизненно необходим человеку. Холестерин входит в состав клеточных мембран, из холестерина образуются многие гормоны, в том числе и половые, холестерин необходим для правильного функционирования нервной системы, холестерин используется в процессе пищеварения.
В чём же опасность холестерина?
В развитии атеросклероза огромную роль играет не только повышение общего холестерина крови, но и соотношение между «хорошим» и «плохим» его видом.
Высокий уровень липидов в крови приводит к развитию такого распространённого на сегодняшний день заболевания, как атеросклероз. При этом на гладкой и ровной поверхности артерий откладываются так называемые атеросклеротические (или атероматозные) бляшки.
Атеросклеротические бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Постепенно увеличиваясь в размере и количестве, они сужают просвет артерий и нарушают кровоток, что проявляется в виде многочисленных заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, аневризмы аорты и периферических артерий, мезентериальная ишемия, нарушения мозгового кровообращения (инсульты) и другие заболевания.
Риск атеросклероза возрастает при влиянии определённых факторов:
•Возраст старше 60 лет
Диагностика гиперлипидемии
Диагностировать гиперлипидемию можно только с помощью биохимического анализа крови.
С помощью биохимического анализа крови на исследование липидного обмена (который проводится утром натощак, после предварительного голодания в течение 12-14 часов до забора крови на анализ, желательно в течение трёх дней не употреблять пищу, богатую жирами) выявляются составные части липидов — так называемые фракции.
Это ЛПНП — липопротеины низкой плотности («плохой холестерин»), ЛПВП — липопротеины высокой плотности («хороший холестерин»), общий холестерин и триглицериды.
Чтобы иметь низкий риск развития атеросклероза и его проявлений, необходимо, чтобы уровень липидов был следующий:
•общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л;
•уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л;
•ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л;
•ЛПВП выше 1,0 ммоль/л (у мужчин) и выше 1,2 ммоль/л (у женщин).
При развитии сердечно-сосудистых заболеваний уровень холестерина, ЛПНП и триглицеридов должен быть меньше, чем указано выше. Гиперлипидемия ведёт к развитию атеросклероза, который в свою очередь имеет разнообразные проявления, в зависимости от локализации атеросклеротических бляшек.
Причины гиперлипидемии
В большинстве своем гиперлипидемия является следствием образа жизни, привычной диеты или принимаемых препаратов. К факторам образа жизни относится ожирение, курение и малоподвижный образ жизни. На возникновение гиперлипидемии влияет наличие сахарного диабета, заболевания почек, беременность и пониженная функция щитовидной железы.
Гиперлипидемия может быть также наследственным заболеванием. Пациент может иметь нормальный вес, гиперлипидемией страдают его родственники. Риск гиперлипидемии повышается с возрастом, у мужчин после 45 лет, а у женщин — после 55 лет. Если Ваш близкий родственник (отец или брат в возрасте моложе 55 лет, либо мать или сестра в возрасте моложе 65 лет) болеет сердечно-сосудистым заболеванием заболеванием, то и у Вас имеется высокий риск возникновения заболевания сердца.
Лечение гиперлипидемии
В зависимости от результатов биохимического анализа крови, от уровня липидов, их фракций в крови, врач может порекомендовать Вам изменить образ жизни, медикаментозное лечение или другой вид лечения. Кроме того, врач определит имеется ли у Вас атеросклероз или риск его развития. Чем выше риск развития у Вас заболеваний сердца, тем интенсивнее проводимое лечение гиперлипидемии.
Лечение гиперлипидемии зависит от уровня липидов в крови, имеющегося риска развития сердечных заболеваний и общего состояния здоровья. Основной целью лечения гиперлипидемии является снижение уровня «плохого холестерина» — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
В начале проводимого лечения врач может посоветовать изменить привычный образ жизни:
•соблюдение диеты: избегать жирных блюд;
•занятие физическими упражнениями;
•нормализация высокого артериального давления;
Если данные мероприятия не помогают снизить уровень ЛПНП в крови, либо врач считает, что у пациента имеется высокий риск развития атеросклероза и сердечных заболеваний, встает вопрос о необходимости применения медикаментозного лечения. Чаще всего кандидатами на медикаментозное лечение являются мужчины старше 35 лет и женщины в период менопаузы.
Препараты, снижающие уровень липидов в крови:
•статины — их действие связано с тем, что они предотвращают образование холестерина в печени;
•препараты, связывающие желчные кислоты и др.
В чем заключается профилактика гиперлипидемии и атеросклероза?
Обычно врачи советуют для начала изменить образ жизни и обычную диету. Выполнение данных мероприятий у многих пациентов может помочь снизить уровень общего холестерина на 10-20%. Однако чаще всего смена образа жизни и диеты могут снизить уровень общего холестерина на 2-6%.
Наиболее значимым моментом смены образа жизни является соблюдение диеты.
Врачи рекомендуют следующие мероприятия:
•снижение потребляемых насыщенных жиров до 7%
•снижение общего потребляемого жира до 25-35%
•ограничение холестерина, поступающего с пищей до 200 мг в сутки
•ежедневное потребление с продуктов, богатых клетчаткой, в среднем 20 — 30 г. Клетчатка содержится в таких продуктах, как овес, горох, фасоль, а также многих фруктах и овощах;
•ежедневный прием продуктов, содержащих станол и стерол — орехи, растительные масла, кукуруза, рис и др.
Другие продукты, потребление которых помогает нормализовать уровень холестерина в крови — это определенные сорта рыбы: лосось, семга, макрель, сардины.
В мясе этих рыб содержится такое вещество, как омега-3-жирные кислоты. Омега-3-жирные кислоты способствуют снижению уровня триглицеридов в крови. Соевые бобы и многие заменители мяса на основе сои также снижают в крови уровень липопротеинов низкой плотности. Избыточный вес также способствует повышению в крови уровня липопротеинов низкой плотности и понижению липопротеинов высокой плотности. Поэтому одним из факторов лечения гиперлипидемии считается снижение избыточного веса.
Следующий лечебный фактор — это физические упражнения. Рекомендуется ежедневно уделять 20 — 30 минут занятиям гимнастикой, энергичной ходьбе. Обязательно необходимо до начала упражнений посоветоваться с врачом об их виде и длительности.
Курение является также одним из основных факторов гиперлипидемии и атеросклероза, поэтому рекомендуется сразу же бросить курение, как только у Вас выявлена гиперлипидемия.
Все перечисленные мероприятия способствуют нормализации уровня липидов в крови и предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Профилактика и лечение гиперлипидемий
В настоящее время существует несколько способов воздействия на жировой состав крови:
•изменение пищевого поведения и образа жизни (строгая диета с ограничением животных жиров, дозированные физические тренировки, отказ от курения и злоупотребление алкоголем, достаточный 7-8 часовой ночной сон, предупреждение стрессовых ситуаций и эмоционального перенапряжения, нормализация артериального давления);
•медикаментозные способы — препараты группы статинов, фибраты, препараты рыбьего жира, анионообменные смолы, никотиновая кислота и др.;
•экстракорпоральное очищение крови от «плохого холестерина».
В международных исследованиях доказано, что эти средства и методы обладают достоверным антиатеросклеротическим эффектом. Доказана выраженность их противосклеротического действия, снижение скорости развития атеросклероза. Однако способность предупреждать развитие осложнений атеросклероза неодинакова. Выбрать необходимый на конкретном этапе метод лечения и профилактики может только лечащий врач.
Не допускайте развития атеросклероза, при гиперлипидемии своевременно обращайтесь к кардиологам!
Какие лекарства снижают липиды
Триглицериды и холестерин — неотъемлемые составляющие организма. Кроме прочего триглицериды представляют собой форму запасания энергии, а холестерин служит основным структурным элементом биологических мембран. Оба липида нерастворимы в воде и требуют соответствующей «упаковки» для транспортировки в водной среде лимфы и крови. С этой целью небольшое количестволипидов покрывается слоем фосфолипидов, в который внедрены дополнительные белки — аполипопротеиды.
Выделяют четыре формы липопротеидов в зависимости от количества и состава накопленных липидов, а также типа аполипопротеидов.
а) Метаболизм липопротеидов. Энтероциты высвобождают всосавшиеся липиды в виде хиломикронов, богатых триглицеридами. Минуя печень, они попадают в кровеносное русло главным образом через лимфу и гидролизуются внепеченочными липопротеидлипазами для высвобождения жирных кислот. Оставшиеся частицы движутся к клеткам печени и снабжают их холестерином, поступающим с пищей.
Большую часть (60%) своей потребности в холестерине печень удовлетворяет за счет синтеза холестерина из ацетил-КоА. Скорость синтеза определяется превращением гидроксиметилглутарил-КоА (ГМГ-КоА) в мевалоновую кислоту с помощью ГМГ-КоА-редуктазы, которая лимитирует скорость данного процесса.
Холестерин необходим печени для синтеза частиц липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и желчных кислот (В). Частицы ЛПОНП, богатые триглицеридами, так же как и хиломикроны, выделяются в кровь и снабжают другие ткани жирными кислотами. Образующиеся из ЛПОНП частицы ЛПНП либовозвращаются в печень, либо поставляют холестерин внепеченочным тканям.
Частицы ЛПНП несут аполипопротеид В-100, посредством которого они связываются с рецепторами обеспечивающими захват ЛПНП клетками, включая гепатоциты (рецептор-опосредованный эндоцитоз).
Частицы липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) способны переносить холестерин из тканей к ЛПНП. Таким способом холестерин переносится из тканей в печень.
б) Гиперлипопротеидемия может быть обусловлена генетическими факторами (первичная гиперлипопротеидемия) или ожирением и метаболическими нарушениями (вторичная гиперлипопротеидемия). Высокая концентрация холестерина ЛПНП в сыворотке повышает риск атеросклероза, особенно при сопутствующем снижении концентрации ЛПВП (увеличено соотношение ЛПНП/ЛПВП).
в) Лечение. В настоящее время доступен широкий спектр препаратов с разными механизмами действия на ЛПНП (холестерин) и ЛПОНП (триглицериды). Они показаны для лечения первичной гиперлипопротеидемии. При вторичной гиперлипопротеидемии ближайшей целью должно быть снижение ypoвня липопротеидов за счет ограничения потребления с пищей и/или лечения основного заболевания.
1. Холестиромин и колестилол представляют собой ионообменные смолы, способные связывать желчные кислоты в просвете кишечника,тем самым удаляй их из кишечно-печеночной циркуляции. В результатена синтезнедостающихжелчныхкислот используется холестерин. Дозировка достаточна высока (граммы) и может вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ.
2. Эзетимиб угнетает всасывание холестерина в кишечнике за счет блокады переносчика стерола в щеточной каемке энтероцитов. Суточная доза составляет всего лишь 10 мг, и это снижает уровень холестерина в крови приблизительно на 20%. До сих пор нет доказательств того, что эзетимиб приносит пользу при атеросклерозе.
3. Статины ловастатин и флувастатин ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу. Они содержат участок молекулы, сходный по химическому строению с физиологическим субстратом этого фермента. Ловастатин представляет собой лактон, он быстро всасывается в кишечнике, в значительной степени задерживается печенью при первом прохождении через нее и подвергается там гидролизу до активных метаболитов.
Флувастатин представляет собой активную форму и как кислота транспортируется специфическим анионным переносчиком, который перемещает желчные кислоты из крови в печень, а также обусловливает избирательное поглощение микотоксина амантина. Действие статинов ограничено печенью, т. к. происходит пресистемное выведение этих препаратов и печень эффективно задерживает их.
Несмотря на угнетение действия ГМГ-КоА-редуктазы, содержание холестерина в печени не падает, т. к. гепатоциты компенсируют любое снижение уровня холестерина за счетувеличения синтеза белковых рецепторов ЛПНП (наряду с ГМГ-КоА-редуктазой), а в присутствии статинов эта вновь образованная редуктаза ингибируется с тем же успехом, гепатоциты должны полностью удовлетворять свои потребности в холестерине посредством захвата ЛПНП из крови. Соответственно концентрация циркулирующих ЛПНП падает. Поскольку ЛПНП находятся в крови в течение более короткого времени, в равной степени уменьшается вероятность окисления проатерогенных продуктов их распада.
К числу статинов также относятся симвастатин (пролекарство из группы лактонов), правастатин, аторвастатин и церввастатин (активная форма с открытым кольцом). Статины играют наиболее важную терапевтическую роль в снижении уровня холестерина. Они оказывают заметное защитное действие на сердечно-сосудистую систему, что, по-видимому связано с дополнительными эффектами помимо снижения ЛПНП.
Еще большего снижения уровня ЛПНП можно достичь при сочетании статина с одним из ингибиторов всасывания холестерина (эзетимибом).
Редким, но опасным побочным эффектом статинов является повреждение скелетных мышц (рабдомиолиз). Этот риск возрастает при комбинации статинов с препаратами, содержащими фиброевую кислоту. Особенно токсичным оказался церивастатин. Помимо повреждения мышц, связанной с этим миоглобинурии и почечной недостаточности, также отмечается выраженная гепатотоксичность, что послужило причиной прекращения использование этого препарата.
4. Никотиновая кислота в суточной дозе 3-6 г снижает концентрацию жирных кислот, триглицеридов и холестерина в плазме. Это достигается благодаря угнетению как мобилизации жира, так и активация липопротеидлипазы. Этот препарат имеет очень выраженные побочные эффекты: регулярно происходят приливы крови к верхней части тела, часто наблюдаются гипотензия и эффекты со стороны ЖКТ хотя нарушения функции печени встречаются редко (особенно при длительном использовании).
Отсюда понятно несоблюдение пациентами режима лечения (так называемая слабая приверженность к лечению). Если пациент получает никотиновую кислоту одновременно с ингибиторами ЦОГ (АСК), простагландин-опосредованное расширение сосудов и приливы крови, вызываемые никотиновой кислотой могут ослабевать.
5. Клофибрат и его производные (безафибрат, фенофибрат и гемфиброзил) снижают концентрацию ЛПОНП (триглицеридов) наряду с ЛПНП (холестерином). Они могут вызывать поражение печени и скелетных мышц (миалгия, миопатия, рабдомиолиз с миоглобинемией и почечной недостаточностью). Механизм действия фибратов до конца не выяснен. Они связываются с рецепторами, активируемыми пролифераторами пероксисом (PPARa), и тем самым влияют на гены, регулирующие обмен жиров.
Видео урок лекарств для снижения холестерина крови
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Применение липидснижающей терапии в общетерапевтической практике: реалии и возможности
Согласно современному определению, нарушение липидного обмена подразумевает нарушения в соотношении атерогенных (способствующих развитию атеросклероза) и антиатерогенных частиц в пользу первых [1]. Однако мы часто называем нарушения липидного обмена гипер
Роль нарушений липидного обмена в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
Согласно современному определению, нарушение липидного обмена подразумевает нарушения в соотношении атерогенных (способствующих развитию атеросклероза) и антиатерогенных частиц в пользу первых [1]. Однако мы часто называем нарушения липидного обмена гиперлипидемией, или гиперхолестеринемией, поскольку последние 70–80 лет полагают, что повышение уровня «плохого» холестерина является одной из основных причин атеросклероза.
Во второй половине XX в. было проведено как минимум три крупных исследования (Framingham, PROCAM, SCORE), в ходе которых было показано, что в числе основных факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) занимает важное место. В 2005 г. были опубликованы результаты масштабного международного исследования INTERHEART, которое еще раз подтвердило эту концепцию. Целью исследования, охватившего 30000 пациентов из 52 стран мира, было изучение связи острого коронарного синдрома и девяти факторов риска (дислипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), ожирение, сахарный диабет, стресс/депрессия, употребление алкоголя, недостаточное потребление овощей и фруктов и низкая физическая активность) [2]. Оказалось, что вне зависимости от национальности, социально-этнических условий и пола в развитии острого инфаркта миокарда дислипидемия занимает первое место среди всех факторов риска. Интересно, что дислипидемию оценивали по соотношению концентрации белка-носителя «плохого» и «хорошего» холестерина. В ряде исследований обнаружена прямая зависимость между уровнем холестерина в крови и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), т. е. по мере нарастания его концентрации увеличивается частота развития ССЗ. На практике преобладающее число больных ИБС и с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений имеют мягкую или умеренную гиперхолестеринемию.
Выявление нарушений липидного обмена в клинической практике
Липидология является самым молодым и динамически развивающимся направлением в кардиологии. Начиная с 1980-х годов интерес к нарушению липидного обмена заметно увеличился. С одной стороны, это обусловлено результатами многочисленных проспективных исследований, в которых определялась роль нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза, с другой — появлением новых классов гиполипидемических препаратов [3].
В борьбе с атеросклерозом Россия заметно отстает от западных стран. Среди основных причин можно назвать недостаточность знаний и отсутствие стандартов выявления и лечения нарушений липидного обмена. В нашей стране первые масштабные образовательные проекты были разработаны в 90-х годах прошлого века. В последнее время опубликовано несколько работ по липидологии, в частности, в 2004 г. вышли первые национальные рекомендации по профилактике и лечению атеросклероза.
В отличие от АГ и сахарного диабета, гиперхолестеринемия на протяжении длительного времени протекает бессимптомно и определяется чаще всего у пациентов с признаками ИБС. В 2006 г. в ГНИЦ профилактической медицины был проведен опрос кардиологов и терапевтов, работающих в медицинских учреждениях первичного звена. Результаты этого опроса еще раз подчеркнули актуальность проведения образовательных программ по нарушению липидного обмена. Так, в медицинских учреждениях у 77% пациентов не определяются уровни основных параметров липидов; 62% врачей не знают их целевые уровни; у 80% больных медикаментозное вмешательство не приводит к достижению целевых уровней [1]. Лишь 15% больных ИБС принимают липидснижающие препараты, в частности, статины. При выписке из больницы после инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии их назначают в 20% случаев, что в несколько раз ниже по сравнению с развитыми странами. До настоящего времени во многих учреждениях (как в поликлиниках столицы, так и провинциальных городов) ограничиваются определением только уровня общего холестерина, ссылаясь на высокую стоимость развернутого анализа липидного спектра. Хотя по себестоимости определение четырех показателей липидного спектра (общий холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды) можно сопоставить со снятием ЭКГ в покое без расшифровки.
Безусловно, включение выявления и коррекции нарушений липидного обмена в стандарты ведения пациентов с высоким риском ССЗ является одним из стимулирующих факторов заметного снижения риска ИБС и других сосудистых осложнений.
Отдаленные результаты длительной липидснижающей терапии: метаанализ крупных исследований с применением статинов
Арсенал липидснижающих средств увеличивается как за счет новых классов, так и дженериков статинов, что позволяет добиться эффективного снижения уровня липидов у большей части пациентов. На сегодняшний день имеется пять классов липидснижающих препаратов: секвестранты желчных кислот, производные никотиновой кислоты, ингибиторы абсорбции холестерина, фибраты и статины [3, 4]. Эти классы отличаются не только по механизму действия, но и по влиянию на основные параметры липидного спектра. Так, статины характеризуются преобладающим снижением уровня холестерина, фибраты — выраженным снижением триглицеридов и увеличением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В последнее время производные никотиновой кислоты все чаще применяются в сочетании со статинами. Ингибиторы абсорбции холестерина изначально были предназначены для сочетанного применения со статинами, однако, по данным литературы, они успешно применяются и в сочетании с фибратами.
Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипидемий. Американский ученый W. Roberts сравнил значение статинов при лечении атеросклероза с пенициллином в терапии инфекционных болезней. Основной механизм действия статинов заключается в умеренном снижении содержания холестерина в клетках печени за счет обратимого подавления ключевого фермента синтеза холестерина — 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), благодаря чему увеличивается количество рецепторов для ЛПНП и повышается выведение их из кровотока. В зависимости от дозы и химической структуры статины снижают уровень общего холестерина на 22–48% и холестерина ЛПНП на 27–60% [1, 3]. В зависимости от исходной концентрации, триглицериды снижаются на 10–30%, тогда как уровень холестерина ЛПВП увеличивается на 6–12%. В ходе экспериментальных исследований было показано, что статины способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки за счет уменьшения объема липидного ядра, укрепления ее оболочки (противовоспалительный эффект) и улучшения локальной функции эндотелия. Существует также мнение, что плеотропные эффекты статинов наступают при снижении холестерина ЛПНП на 25%.
У практикующих врачей часто возникает вопрос: насколько оправдано длительное применение статинов? Например, гипотензивные препараты уже способствуют снижению уровня артериального давления (АД) и значительному уменьшению жалоб пациентов в первые 2 нед. При стенокардии применение антиишемических препаратов уменьшает количество приступов стенокардии, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов. В отличие от этих препаратов, статины, улучшая липидный обмен, уменьшают темпы развития атеросклеротического поражения сосудов и, следовательно, работают на перспективу. По данным клинических исследований, только длительное и стабильное снижение уровня холестерина способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. В 90-х годах XX в. были опубликованы результаты первых масштабных клинических исследований по изучению влияния статинов на различные конечные точки, характеризующие ССЗ и смертность, обусловленные атеросклерозом. Метаанализ пяти крупных проспективных исследований (4S, WOSCOPS, AFCAP/TECH CAPS, HPS) показал, что длительное применение статинов у больных с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией привело к достоверному снижению сердечно-сосудистой и общей смертности (табл. 1) [4, 5].
Очевидно, что применение статинов оправдано не только у пациентов с ИБС, но и у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В частности, в исследовании ASCOT было показано, что у лиц с АГ в сочетании с умеренной гиперлипидемией (общий холестерин 70%) имели различные факторы риска, у 1/3 диагностированы микрососудистые осложнения (ретинопатия, микроальбуминурия). В результате длительного применения симвастатина отмечалось уменьшение тяжелых сосудистых осложнений на 22%, инсульта — на 24%, необходимость реваскуляризации (коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование) — на 17%. В последние годы статины рассматриваются как обязательный компонент первичной и вторичной профилактики инсульта. Так, результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что у больных с высоким сердечно-сосудистым риском длительный прием статинов снижает риск развития инсульта на 27–50% [1, 4–5].
Итак, обзор исследований с твердыми конечными точками убедительно показывает, что статины являются препаратами выбора как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Длительный прием статинов на различных этапах развития сердечно-сосудистой патологии способствует снижению показателей сердечно-сосудистой смертности на 30–37%.
Перспективы применения липидснижающей терапии в общетерапевтической практике: безопасность и стоимость лечения
На многочисленных научных форумах и семинарах в той или иной форме сообщаются данные об эффективности и необходимости различных статинов. Однако практические врачи все чаще задают вопросы о безопасности, переносимости и стоимости липидснижающей терапии.
Одним из актуальных вопросов применения статинов в практической медицине является их переносимость и безопасность. В целом переносимость статинов оценивается как хорошая. Расширенные показания к назначению статинов для достижения более низких целевых значений холестерина и повышение используемых доз статинов сопряжено с неизбежным увеличением побочных реакций. В 2006 г. опубликован отчет экспертной группы Национальной липидной ассоциации США, в состав которой вошли гепатологи, нефрологи, неврологи и патофизиологи. Доказано, что повышение печеночных ферментов является дозозависимым класс-эффектом статинов. Повышение трансаминаз в 3 раза, как правило, бессимптомное и преходящее, наблюдается при терапии статинами в среднетерапевтических дозах у менее 1% пациентов, в максимальных дозах или при комбинации с эзетимибом — у 2–3% больных и не зависит от степени снижения холестерина. Миотоксичность (от незначительно выраженной миалгии до рабдомиолиза) встречается при приеме статинов только в 0,1–0,5% случаев. Мышечные симптомы, обычно не сопровождающиеся повышением уровня креатинфосфокиназы, встречаются у 5% пациентов, получавших статины, что сопоставимо с плацебо. Наиболее опасным осложнением терапии статинами является рабдомиолиз, или распад мышечной ткани, с возможным повреждением почечных канальцев, который развивается крайне редко — в 1,6 случаях на 100 тыс. пациентов-лет [1, 7]. Риск развития рабдомиолиза увеличивается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами, при хронически активных заболеваниях печени, длительных инфекционных заболеваниях, гипотиреозе. Жировая дистрофия печени не является противопоказанием к назначению статинов. Прием статинов не служит причиной развития острой и хронической почечной недостаточности. Повышение креатинина сыворотки, не связанное с развитием рабдомиолиза, не требует отмены статинов, но в некоторых случаях рекомендуется коррекция дозы. В целом статины обладают ренопротекторным свойством, а хроническая почечная недостаточность не противопоказание для их назначения. В ходе крупных клинических исследований было показано, что прием статинов не влияет на память и когнитивную функцию у пожилых, а также не сопровождается развитием периферической нейропатии [7, 8]. Итак, статины, эффективно снижая смертность от ССЗ, имеют хорошую переносимость и высокую безопасность. Согласно международным рекомендациям для мониторирования безопасности следует определять трансаминазы исходно, затем через 6–12 нед после начала терапии статинами, при повышении дозы, в начале комбинированной гиполипидемической терапии и периодически впоследствии.
По данным опроса врачей, одной из причин ограниченного применения липидснижающих препаратов является их стоимость. В момент появления первых представителей статинов препараты применялись у ограниченного числа пациентов, а именно при ИБС, стенокардии III–IV функциональных классов или после инфаркта миокарда, что было обусловлено отчасти высокой стоимостью этих препаратов. Позже в литературе появились результаты исследований с апробацией малых доз статинов — лечения по схеме через день, что, безусловно, было связано с поиском выгодного соотношения стоимость/эффективность [4]. В дальнейшем ученые отказались от идей применения малых доз статинов, поскольку показано, что только «агрессивное» снижение липидов до целевых уровней, т. е. использование высоких доз статинов, способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В большинстве стран мира (Россия не входит в этот список) среди всех лекарственных препаратов по объему продаж статины занимают лидирующее положение. Тенденция широкого использования дженериков отчетливо проявляется как в России, так и во всем мире, включая экономически развитые страны. Одно из главных преимуществ дженериков — сравнительно небольшая стоимость при хорошем терапевтическом эффекте, близком или идентичном оригинальному препарату. Дженерики являются копией оригинальных лекарственных препаратов, имеющих ту же самую химическую природу; при этом они должны отвечать международным требованиям по фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности (фармакокинетическая эквивалентность). Как правило, корректно проведенные исследования фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности практически гарантируют терапевтическую эквивалентность дженерика и оригинального препарата. Однако для оценки сопоставимой эффективности и переносимости дженериков с оригинальными препаратами необходимо проведение клинических исследований по терапевтической эквивалентности [8]. Для оценки эффективности дженериков чаще всего применяются суррогатные конечные точки, например влияние на целевые уровни липидов, различные сосудистые эффекты, маркеры воспаления и т. д. [1, 4].
Относительно низкая стоимость дженериков обусловлена тем, что, в отличие от производителей оригинальных препаратов, производители дженериков не проводят проспективные исследования с твердыми конечными точками. Доступность цены имеет большое значение для долгосрочного применения препаратов у широких слоев населения. По числу дженериков симвастатин, безусловно, является лидером не только среди статинов, но и среди всех препаратов, применяемых в кардиологии. По данным RMBC, в России рынок продаж статинов в 2006 г. вырос в 2 раза по сравнению с 2005 г. В первой пятерке лидеров два препарата являются дженериками симвастатина. Количество пациентов, приобретающих статины в дозе 10–20 мг, увеличилось в 2 раза. В последние годы заметно снизили стоимость (примерно на 30%) и производители оригинальных препаратов. В условиях экономической доступности длительное применение статинов оказывается рентабельным методом первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если учитывать количество госпитализаций, проведение дорогостоящих процедур, стоимость снижения и потерю трудоспособности от ССЗ, становится ясно, что профилактические мероприятия, в том числе применение статинов, оказываются экономически более выгодным методом лечения.
Заключение
Подводя итоги, подчеркнем, что нарушение липидного обмена является одной из важных причин развития атеросклероза и его клинических осложнений. Для эффективного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности необходимо проведение комплекса мер, включающих принятие и выполнение стандартов первичной и вторичной профилактики ССЗ, развитие информационной технологии в целях изменения образа жизни и систематическое проведение образовательных семинаров для врачей. В первичном звене здравоохранения определение параметров липидного спектра должно войти в число рутинных и обязательных процедур. Только достижение целевых уровней липидов наряду с контролем уровня других корригируемых факторов риска может гарантировать снижение сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день в арсенале врача имеется широкий спектр липидснижающих средств, и основными из них являются статины. Систематическое применение статинов на различных этапах развития сердечно-сосудистой патологии может способствовать достоверному снижению показателей смертности, обусловленной ССЗ.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
М. Н. Мамедов, доктор медицинских наук
ГНИЦ профилактической медицины, Москва