какие лекарства выписывают при панкреатите
Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение
В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.
Симптомы острого панкреатита
Основные симптомы острого панкреатита 1 :
Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.
При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.
Причины острого панкреатита
Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.
Распространенные причины острого панкреатита 1 :
Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.
Диагностика острого панкреатита
Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.
Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :
Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.
Лечение острого панкреатита
При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.
Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:
В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.
Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.
Диета при остром панкреатите
Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.
Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.
Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :
При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.
Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.
Препарат Креон ® при остром панкреатите
Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.
Как лечить воспаление поджелудочной железы
Панкреатит может возникать как патологическая реакция организма на неправильное питание, осложнение системных заболеваний или холецистита. Хронический процесс развивается бессимптомно, острый чреват некрозом и опасен для жизни.
Причины панкреатита
Факторы, которые провоцируют начало воспалительного процесса и стойкое нарушение ферментативной функции поджелудочной:
пороки строения пищеварительной системы;
дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря;
инфекционные и воспалительные заболевания органов ЖКТ;
интоксикации химическими веществами;
механические травмы органов брюшной полости в результате сдавливания, ударов, падений;
длительный прием лекарственных средств: антибиотиков, глюкокортикостероидов.
Повлиять на здоровье поджелудочной железы может проживание в экологически неблагополучных регионах, погрешности в питании. Риск панкреатита увеличивает употребление алкоголя, рафинированной, жирной пищи, жареных блюд, консервированных, копченых продуктов, переедание.
Формы патологии
Выделяют несколько форм течения воспаления поджелудочной. Страдать ими могут люди любого возраста: дети, взрослые и пожилые.
Острый панкреатит. Развивается в течение нескольких часов, обычно после приема большого количества пищи. У больных появляется резкая тошнота с рвотой, возникает боль в верхней части живота, сопровождаемая диареей, вздутием и отрыжкой. Вероятна сильная лихорадка: проливной пот, высокая температура тела, слабость. При деструктивном процессе возникают абсцессы и очаги некроза, требующие немедленного хирургического вмешательства.
Реактивный интерстициальный панкреатит является разновидностью острой формы воспаления, более характерен для детского возраста. Проявляется высокой тревожности температурой с резкими болями в животе, сопровождается отеком железы и выбросом фермента трипсина, который разрушает ее ткани. Этот процесс обратим в отличие от некротизирующего, но также требует срочного врачебного вмешательства.
Хронический панкреатит. Может не давать о себе знать в течение десятков лет, а период ремиссии бессимптомен. При обострениях провляется резкой диспепсией, болями в животе, снижением аппетита, общей интоксикацией, лихорадкой. Часто сопровождается хроническим холециститом или гастритом, требует регулярной поддерживающей терапии, коррекции образа жизни.
Панкреатит вызывает нарушения в работе печени, желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, почек. В большинстве случаев воспалительный процесс не влияет на эндокринные функции железы и не связан с развитием сахарного диабета.
Методы диагностики панкреатита
У большинства больных поводом к обращению в клинику становятся регулярные боли в животе, нарушение аппетита, тяжесть в желудке и другие явные признаки патологии. Хроническое воспаление может быть обнаружено случайно при диспансеризации. Методы диагностики панкреатита:
Биохимический анализ крови. Классические признаки неполадок со здоровьем: высокая СОЭ, лейкоцитоз. При панкреатите повышается уровень трипсина, амилазы и липазы.
Исследование проб мочи и кала. В них обнаруживают повышение амилазы, изменение уровня других ферментов. Копрограмма показывает наличие непереваренных остатков пищи.
УЗИ органов брюшной полости. Информативный метод, определяющий изменение размеров и структуры поджелудочной железы, сопутствующее воспаление близлежащих желчных путей и печени.
МРТ. Назначается для дифференциальной диагностики панкреатита в сложных или спорных случаях, при тяжелом течении процесса.
Препараты, применяемые в лечении панкреатита
При острых формах заболевания терапию проводят в госпитальных условиях. Хронический процесс лечат амбулаторно, при обострениях назначая посещение дневного стационара. Применяют медикаменты, устраняющие основные симптомы и восстанавливающие ферментативные функции пораженного органа.
Спазмолитики. Их назначают при острой форме для расслабления гладких мышц протоков и удаления застоев панкреатического сока. Популярные средства: Дротаверин, Спазган, Спазмалгон, Папаверин, Бускопан, Баралгетас. При необходимости их действие дополняют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами. Курс продолжают до полного устранения болевого синдрома.
Антихолинергические препараты: уменьшают выделение сока железы, снижая нагрузку на орган и побуждая к купированию воспалительного процесса. Применяют Платифиллин и Атропин.
Антацидные средства. Уменьшают содержание соляной кислоты в желудочном соке, рефлекторно снижая выделение панкреатического сока и общую нагрузку на органы ЖКТ. Используют Маалокс, Гастал, Секрепат, Алмагель, Фосфалюгель и другие препараты.
Ингибиторы протонной помпы. Эти средства снижают синтез соляной кислоты функциональными клетками слизистой желудка, предотвращая избыточную кислотность. Применяют Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпазу. Кроме таблетированных форм при остром процессе назначают также инъекции этих препаратов. Курс помогает железе отдохнуть и восстановиться, уменьшая агрессию ферментов.
Ингибиторы протеолитических ферментов. Они способствуют уменьшению отека тканей и защищают железу от повреждающего воздействия ферментов. Популярные препараты: Гордокс, Контрикал.
Гипоталамические гормоны Октреотид и Октрестатин, снижающие выработку всех ферментов поджелудочной, желудка и кишечника. Необходимы при остром панкреатите для уменьшения общей нагрузки на пораженный орган. Средства вводятся инъекционно курсом до 5 дней.
Симптоматические препараты: для устранения рвоты, восполнения водно-солевого дефицита: Церукал, Мосид, Регидрон.
При воспалении, вызванном инфекционными агентами, применяют антибиотики: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Аугментин, Метронидазол и другие.
Курсы медикаментозных средств при панкреатите обычно короткие, длятся не более 5 суток. При хронической форме болезни для профилактики обострений и улучшения пищеварения больным назначают ферментативные средства: Мезим, Панкреатин, Креон, Эрмиталь. Их рекомендуют применять длительно: до 6–8 месяцев подряд.
Лекарственную терапию дополняют диетой. Пищу готовят без обжарки, с минимальным содержанием животных жиров, сахара, соли и специй. В рацион включают свежие, тушеные овощи, некислые фрукты, отварное мясо, молочные продукты.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co. Ltd
Чем лечить поджелудочную железу
8 лучших таблеток от панкреатита.
2 августа, 2021 год
Содержание
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, которая отвечает за выработку пищеварительного сока. Поджелудочная железа продуцирует специальные ферменты – они, попадая в тонкий кишечник, помогают переваривать углеводы, белки и жиры. Также поджелудочная железа отвечает за выработку инсулина – гормона, регулирующего уровень глюкозы в крови.
Виды панкреатита
При острой форме панкреатита у человека возникает боль в верхней части живота. Обычно поджелудочная железа болит после жирной еды и спиртного. Боль при остром панкреатите может быть еле ощутимой либо сильной (иногда даже отдает в лопатку или грудную клетку). Во время приступа острого панкреатита может быть тошнота, рвота, диарея либо запор. Кожа может окраситься в желтый цвет из-за плохого оттока желчи.
При хроническом панкреатите болит вверху живота, отдает в спину, левую часть грудной клетки, в нижнюю часть живота. Болит поджелудочная после жирной еды, алкоголя или частых стрессов. При хроническом панкреатите появляются тошнота (иногда рвота), вздутие живота, потеря аппетита, проблемы со стулом (диарея или запор).
При хроническом панкреатите периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Если не лечить панкреатит, обострения возникают все чаще, наблюдаются кишечные расстройства, пища перестает нормально перевариваться, человек резко худеет.
Часто при хроническом панкреатите развиваются различные осложнения: кровотечения в желудке, абсцессы и кисты, поражения печени, энтероколиты, сахарный диабет и даже онкология. Именно поэтому при малейших проблемах с поджелудочной железой нужно как можно быстрее обратиться к врачу.
Почему развивается панкреатит
Панкреатит начинается, когда воспаляются ткани поджелудочной железы. Причины возникновения панкреатита – такие:
Симптомы панкреатита
Симптомы панкреатита различаются при острой и хронической формах.
Острый панкреатит имеет такую симптоматику:
Хронический панкреатит имеет такую симптоматику:
Если панкреатит не лечить, человек начинает терять массу тела, у него развивается анемия, авитаминоз, ломкость волос и ногтей, постоянная усталость.
Как лечить панкреатит
При остром панкреатите пациента необходимо срочно госпитализировать – состояние это опасное для жизни, поэтому самолечение здесь не допустимо. Обычно для лечения поджелудочной используют спазмолитики, если случай серьезный – откачивают содержимое желудка, чтобы уменьшить нагрузку на поджелудочную. В первую неделю нахождения в больнице пациенту ежедневно контролируют показатели крови, водного баланса, уровень лейкоцитов и ферментов. В первые несколько дней человеку придется полностью отказаться от еды и принимать каждые два часа щелочные растворы.
При хроническом панкреатите в стадии обострения схема лечения такая же, как и при остром. Человек с хроническим панкреатитом должен всю жизнь придерживаться специальной диеты, принимать спазмолитики и таблетки для нормализации секреторной способности поджелудочной железы. Диета при панкреатите – это отказ от жирного и жареного.
Лучшие таблетки для лечения поджелудочной железы
Одной только диетой невозможно лечить панкреатит, поэтому врач назначает таблетки для поджелудочной железы в зависимости от формы панкреатита и сопутствующих заболеваний. Это могут быть обезболивающие препараты, спазмолитические средства, противовоспалительные, ферментные, а также антациды, антисекреторные средства и электролитные растворы.
Панкреатин
Действующее вещество этих таблеток для поджелудочной – панкреатин. «Панкреатин» – это ферментный препарат, который назначают не только при панкреатите, но и при других заболеваниях поджелудочной железы. Ферменты помогают перевариваться пище, если собственных ферментов в организме недостаточно. «Панкреатин» для поджелудочной железы избавляет от изжоги, уменьшает тяжесть в желудке и снимает другие неприятные ощущения. Отзывы пациентов о препарате хорошие, хотя многие врачи предпочитают назначать более дорогие аналоги «Панкреатина», объясняя это их большей эффективностью.
Панкреатин
Тюменский ХФЗ, Россия
Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: хронический панкреатит, панкреатэктомия, состояние после облучения, диспепсия, муковисцидоз. Метеоризм, диарея неинфекционного генеза, синдром Ремхельда (гастрокардиальный синдром). Нарушение усвоения пищи (состояние после резекции желудка и тонкого кишечника); для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, большое количество пищи, нерегулярное питание) и при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации. Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
Мезим Форте
Эти таблетки для поджелудочной железы относительно недорогие, активное вещество здесь – также панкреатин. «Мезим Форте» помогает при плохой работе поджелудочной, назначается при лечении панкреатита. «Мезим» можно принимать и просто, если вы переели или в рационе было много жирной пищи – таблетки помогают поджелудочной справиться с повышенной нагрузкой. Иногда этот препарат назначается для длительного курсового приема или на постоянной основе. И хотя на основе панкреатина есть много более доступных по цене препаратов, именно «Мезим Форте» покупают чаще всего.
Мезим Форте
Берлин-Хеми/Менарини, Германия
Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, (хронический панкреатит, муковисцидоз); хронические воспалительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря. Состояния после резекции или облучения этих органов, сопровождающиеся нарушениями переваривания нищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии); для улучшения переваривания пиши у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании; подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
Энзистал
«Энзистал» обладает комбинированным действием, потому что в его составе, кроме панкреатина, есть экстракт бычьей желчи и гемицеллюлоза. «Энзистал» назначают при многих болезнях желудочно-кишечного тракта, в том числе – при воспалении поджелудочной железы. Эти таблетки при панкреатите улучшают переваривание пищи, снимают боль, тяжесть и любой дискомфорт в поджелудочной. «Энзистал» можно пропивать курсом, а можно принимать разово при переедании. Эти таблетки от панкреатита имеют специальную оболочку, которая растворяется в тонком кишечнике – именно там, где и должно работать средство.
Энзистал
Торрент Фармасьютикалз, Индия
Ферментный препарат, применяемый при: Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря (хронические воспалительно-дистрофические заболевания этих органов, состояние после резекции или облучения); метеоризм, диарея неинфекционного генеза; муковисцидоз. Для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, большого количества пищи, нерегулярное питание); при нарушениях жевательной функции (повреждение зубов и десен, в период привыкания к искусственной челюсти); малоподвижном образе жизни; длительной иммобилизации. Подготовка к рентгенологическому исследованию и УЗИ органов брюшной полости. Как вспомогательное ЛС для скорейшего усвоения некоторых лекарственных средств (ПАСК, сульфаниламиды, антибиотики).
Креон 10 000
Это немецкие капсулы с мелкими гранулами для поджелудочной. В желудке капсула из желатина растворяется, а гранулы перемешиваются с едой. Такое действие существенно повышает положительный эффект от препарата и уменьшает нагрузку на поджелудочную железу. Купить «Креон» в аптеке можно и с разной дозировкой: 5000, 25 000 и 40 000. Но только врач должен подсказать, какая дозировка подходит именно в вашем случае. Многие пациенты, принимающие «Креон», отмечают, что это лучший препарат на основе панкреатина.
Креон
ABBOTT, Франция
Креон представляет собой желатиновые капсулы, состоящие из мини-микросфер со свиным панкреатином. Желатиновые капсулы имеют свойство быстро растворяться в желудке, высвобождая микросферы, которые имеют кишечнорастворимую оболочку и легко смешиваются с желудочным содержимым. После растворения, Креон вместе с пищевым комком попадает в тонкий отдел кишечника, где происходит растворение оболочки микросфер и выход активного вещества.
Бускопан
Этот препарат от панкреатина – спазмолитик, он является аналогом «Но-Шпы», потому что снимает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. «Бускопан» отлично купирует болевой синдром при панкреатите. Буквально через 15 минут после приема таблетки вы почувствуете облегчение. «Бускопан» крайне редко назначается курсом, потому что есть вероятность побочных эффектов из-за длительного приема спазмолитиков. А вот разово эффективно снять боль в поджелудочной – идеальный препарат. «Бускопан» очень популярен в Америке и Европе, а вот у нас пока не так часто назначается из-за его дороговизны.
Бускопан
Берингер Ингельхайм, Германия
— спастические состояния ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовых путей (в т.ч. почечная колика, желчная колика, кишечная колика, холецистит, пилороспазм); — спастическая дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря; — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в составе комплексной терапии); — альгодисменорея. Код МКБ-10 Показание K25 Язва желудка K26 Язва двенадцатиперстной кишки K31.3 Пилороспазм, не классифицируемый в других рубриках K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] (в т.ч. печеночная колика) K81.0 Острый холецистит K81.1 Хронический холецистит K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря и пузырного протока (в т.ч. дискинезия) N23 Почечная колика неуточненная N94.4 Первичная дисменорея N94.5 Вторичная дисменорея R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота (колика)
Дюспаталин
Еще один спазмолитик для купирования боли при панкреатите. Чаще всего «Дюспаталин» назначают при синдроме раздраженного кишечника, но средство подходит и при проблемах с поджелудочной железой. Высокую эффективность «Дюспаталин» показал при хроническом панкреатите, а вот при остром – назначается редко. Эти таблетки (и капсулы) отлично снимают спазмы, помогают, если болит поджелудочная железа, расширяет протоки и улучшает работу двенадцатиперстной кишки. Нужно учитывать, что таблетки «Дюспаталина» действуют не так долго, как капсулы с пролонгированным эффектом.
Дюспаталин
Абботт Лабораторис, Франция
cимптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника; симптоматическое лечение спазмов органов ЖКТ, в т.ч. обусловленных органическими заболеваниями.
Антисекреторные препараты в комплексном лечении острого панкреатита
Острый панкреатит – острое асептическое воспаление ткани поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат острая дистрофия, ферментная аутоагрессия с некробиозом панкреатоцитов и последующим исходом в некроз ткани железы и окружающих структур с присоединением эндогенной вторичной гнойной инфекции или в склероз поджелудочной железы с атрофией ее железистого аппарата.
В современной клинике ургентной хирургии острый панкреатит занимает третье место по числу экстренно госпитализированных больных, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Несмотря на постоянное совершенствование лечебной тактики и внедрение новых диагностических и лечебных технологий, на протяжении последнего десятилетия летальность при остром панкреатите колеблется в пределах 7-15%, а при деструктивных формах панкреатита достигает 40-80%.
На сегодняшний день опубликовано колоссальное количество работ, посвященных проблеме острого панкреатита. Однако до сих пор большинство положений относительно этиологии, патогенеза, классификации и лечебной тактики при данной патологии остаются весьма дискутабельными. Принято считать, что острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. При этом американские авторы основной его причиной считают злоупотребление алкоголем, немецкие – желчнокаменную болезнь, китайские и вьетнамские авторы – аскаридоз. Тем не менее, традиционно выделяют две группы этиологических факторов данного заболевания. К первой группе относятся факторы, определяющие нарушение оттока панкреатического секрета из ацинусов по внутридольковым протокам в главный панкреатический проток и далее в ДПК, что приводит к резкому повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы (гипертензионно-протоковые факторы). Внутрипротоковая гипертензия возникает при спазме, воспалительных, рубцовых и неопластических стенозах большого дуоденального сосочка, том числе и сфинктера Одди, холедохолитиазе. Спазм сфинктера Одди может быть следствием как различных нервно-рефлекторных влияний с рецепторов гепатогастродуоденальной зоны, так и непосредственного раздражения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Возбуждение блуждающего нерва обуславливает гиперсекрецию панкреатического сока, спазм сфинктера Одди, возникновение стаза и гипертензии в системе панкреатических протоков. Установлено, что длительный прием алкоголя в относительно больших дозах непосредственно вызывает повышение давления в мелких протоках поджелудочной железы. Этиологические факторы, относящиеся ко второй группе, приводят к первичному поражению ацинарных клеток в условиях нормального внутрипротокового давления (первично ацинарные факторы). Известно, что первичное поражение ацинарных клеток поджелудочной железы может возникать при локальных расстройствах гемоперфузии, аллергических реакциях, метаболических нарушениях, гормональном дисбалансе, токсических воздействиях, инфекциях, травме поджелудочной железы. Роль алиментарного этиологического фактора острого панкреатита может быть сведена к следующему. Пища, богатая белками и жирами, алкоголь вызывают выраженную секрецию панкреатического сока, богатого белком и бедного бикарбонатами, что при неадекватном оттоке может служить причиной развития алиментарного панкреатита.. Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных пищевых раздражениях или при употреблении бедной белком пищи сопровождается необратимыми внутриклеточными повреждениями ацинарного аппарата и развитием метаболического панкреатита. Отмечено, что чрезмерное употребление богатой белками пищи может приводить к сенсибилизации организма белковыми метаболитами, что приводит к развитию аллергического панкреатита.. Таким образом, основными этиологическими факторами острого панкреатита можно назвать следующие: желчнокаменная болезнь, патология терминального отдела общего желчного протока и БДС, злоупотребление алкоголем, травмы (в т. ч. и операционные) поджелудочной железы, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, инфекции, интоксикации, аутоаллергические состояния. Экспериментально показано и подтверждено клинически, что наиболее тяжелые формы острого панкреатита развиваются при сочетании трех этиологических факторов:
острой внутрипротоковой гипертензии;
внутриканальцевой активации панкреатических ферментов.
Патогенез острого панкреатита в настоящее время также остается предметом острых дискуссий. Считается, что к развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Пусковым механизмом патологических реакций, являющихся основой воспалительно-некротического поражения поджелудочной железы, служит высвобождение из ацинарных клеток активированных панкреатических ферментов, в норме присутствующих в виде неактивных проферментов. При этом сегодня принято считать, что процессы аутолиза первично обусловлены действием именно липолитических ферментов. Активация липаз происходит при контакте проферментов последних с желчными кислотами и энтерокиназами. Данная ситуация возникает при гидравлической деструкции ацинусов вследствие внутрипротоковой гипертензии, которая является, в основном, следствием гиперсекреции поджелудочной железы и билиарно-панкреатического или дуодено-панкреатического рефлюкса при стенозе или недостаточности сфинктера Одди и дуоденальной гипертензии. Предполагается, что алкоголь оказывает не только непосредственный токсический эффект на панкреатоциты, но также вызывает образование белковых микроконгломератов, окклюзирующих мелкие панкреатические протоки. Заметим, что липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждение обусловлено действием фосфолипазы А, приводящим к деструкции клеточных мембран, что делает возможным проникновение в клетку липазы. При реализации данного механизма формируются локусы жирового панкреонекробиоза с перифокальным демаркационным валом. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. В том случае, если при чрезмерном накоплении в ткани железы жирных кислот рН достигает 3, 4-4, 3, происходит трансформация внутриклеточного трипсиногена в трипсин. При этом трипсин активирует проферменты лизосом, а также другие протеиназы, вызывающие протеолиз панкреатоцитов. Активированная эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительнотканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и в окружающих структурах. Под действием трипсина активизируются все проферменты поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, профермент химотрипсина), проферменты калликреин-кининовой системы, фибринолитические ферменты и профакторы гемокоагуляции, что, в конечном счете, приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам с возможным финалом в виде синдрома полиорганной недостаточности. Принято выделять доинфекционную стадию заболевания, при которой формируются асептические воспалительные и некротические очаги, и фазу инфекционных осложнений – инфицированный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз с панкреатогенным абсцессом, забрюшинная флегмона.
Таким образом, одним из основополагающих моментов комплекса патологических реакций, объединяемых понятием «острый панкреатит», служит внутрипротоковая гипертензия в поджелудочной железе. При этом основной составляющей повышения внутрипротокового давления является секреция (в ряде ситуаций – гиперсекреция) панкреатического сока.
Традиционной классификацией острого панкреатита, принятой практическими хирургами, является клинико-морфологическая классификация, выделяющая острый отечный панкреатит и деструктивные формы панкреатита – жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, а также предусматривающая возможное развитие ранних и поздних осложнений. С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин (2004) выделяют следующие клинические формы острого панкреатита, соответствующие патофизиологической фазности его течения:
I фаза – ферментативная, составляет первые пять суток заболевания. В этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов – полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.
II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.
III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
Следует заметить, что далеко не все авторы разделяют точку зрения об эволюции патоморфологических изменений при остром панкреатите и предполагают возможность возникновения первично-деструктивного процесса (геморрагический панкреонекроз) без предшествующего острого отечного панкреатита и жирового панкреонекроза. Возможно, это связано с тем, что пациенты вследствие известной социальной подоплеки госпитализируются уже на стадии геморрагического панкреонекроза или при наличии гнойных осложнений. Тем не менее, большинством исследователей поддерживается мнение о преемственности морфологических фаз острого панкреатита. Так, M. Schein (2004) называет панкреатит «болезнью четырех недель». И это вполне объяснимо, как с точки зрения патоморфологии, так и с прагматичной точки зрения практикующего американского хирурга. Действительно, первые две недели – настойчивое комплексное консервативное лечение, в последующем периоде – оперативные вмешательства от малоинвазивных (лапароскопия, транспариетальные пункции) до весьма агрессивных (некрсеквестрэктомия, оментопанкреатобурсостомия, вскрытие панкреатогенных абсцессов и флегмоны забрюшинного пространства). Поскольку в рамках настоящего раздела автор не ставил своей целью продолжение дискуссии о лечебной тактике при остром панкреатите (прежде всего – о показаниях, сроках и объеме оперативного пособия), основное внимание уделено вопросу консервативного лечения пациентов с данной патологией. Следует отметить, что, по мнению целого ряда авторов (А. Д. Толстой, 2003, M. Schein, 2004), именно патогенетически обоснованная комплексная консервативная терапия при остром панкреатите имеет решающее значение для исхода заболевания. Это особенно актуально при остром отечном панкреатите, поскольку предотвращает переход данной формы панкреатита в панкреонекроз. Не менее актуальной является интенсивная консервативная терапия при уже сформировавшихся очагах жировой или геморрагической деструкции, предупреждающая в данном случае распространение воспалительно-некротических очагов на ранее интактную ткань. Кроме того, учитывая первичную асептичность процесса при остром панкреатите в начальный период заболевания с позиций здравого смысла целесообразно именно активное терапевтическое лечение, направленное на купирование патологических процессов в самой поджелудочной железе, предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, профилактику гнойно-септических осложнений.
В настоящее время принципиальные положения консервативного лечения острого панкреатита изложены во всех руководствах по неотложной абдоминальной хирургии. Позволим напомнить их читателю с некоторыми комментариями. Итак, при остром панкреатите показаны:
В работах различных авторов за последние пять-десять лет отчетливо прослеживается эволюция лечебной тактики у больных с острым панкреатитом от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость выбора конкретного варианта проводимой терапии с учетом стадийности течения панкреатита, принимая во внимание динамику лабораторных показателей и данных инструментальных исследований – ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Следует отметить, что непременным условием лечения пациентов с любой клинико-морфологической формой острого панкреатита является соблюдение главного условия – создания покоя для поджелудочной железы. Это достигается путем подавления продукции ферментов панкреатоцитами, вследствие чего значительно уменьшается выделение ферментов, лизирующих белки (трипсин, химотрипсин, эластаза) и фосфолипидные мембраны клеток (фосфолипазы, холестеролэстераза). Таким образом, состояние покоя панкреатоцита способствует регрессу аутолиза и предупреждает некротические изменения тканей. В этой связи в комплексной терапии острого панкреатита ведущее место занимают препараты, прямо или косвенно угнетающие экзокринную функцию поджелудочной железы. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы, выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов.
Исторически первым классом соединений, используемым с этой целью при остром панкреатите, явились цитостатики – 5-фторурацил, тегафур. Недостатком этих препаратов является угнетение лейкопоэза, нарушение иммуногенеза, возникновение гипо- и диспротеинемии. Применение данных препаратов оправдано при верифицированном панкреонекрозе с целью максимального подавления секреторной функции поджелудочной железы и тем самым снижения уровня панкреатических ферментов в плазме. Ранее для ингибирования секреции поджелудочной железы широко применялись препараты класса ингибиторов протеаз, но в настоящее время установлено, что препараты ингибиторов протеаз активны лишь в крови. Ингибиторы протеаз в ткань поджелудочной железы, как правило, не попадают в достаточных концентрациях и не могут эффективно осуществлять свою функцию по отношению к ферментам поджелудочного сока. Кроме того, ингибиторы протеаз обладают аутоиммунизирующим действием. Для угнетения экзокринной функции поджелудочной железы оправдано применение агонистов опиоидных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающихся в панкреатоцитах и угнетающих синтез панкреатических проферментов. Близким по механизму действием обладает панкреатическая рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего ингибируется синтез белков панкреатоцитами. К препаратам выбора при остром панкреатите относится синтетический аналог гормона соматостатина – октреотид, оказывающий выраженное ингибирующее действие на экзокринную функцию поджелудочной железы за счет активации специфических D-рецепторов панкреатоцитов. Основными направлениями его действия являются ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Кроме того, октреотид таким же образом действует на париетальные и главные клетки желудка, способствуя снижению кислотообразования. Обычный режим дозирования октреотида 300-600 мкг/сут. при трехкратном внутривенном или подкожном введении.
Патогенетически обоснованным методом ингибирования секреции поджелудочной железы является применение средств, снижающих желудочную секрецию – антисекреторных препаратов. Для понимания механизма действия антисекреторных препаратов при остром панкреатите следует коротко остановиться на регуляции секреции поджелудочной железы. Регуляция секреции сока поджелудочной железы осуществляется нейрогуморальными механизмами, причем основное значение отводится гуморальным факторам – гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующихся с участием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Секретин усиливает продукцию жидкой части сока, а холецистокинин-панкреозимин стимулирует ферментативную активность поджелудочной железы. Инсулин, гастрин, бомбензин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают секреторную активность железы. Выделение панкреатического сока тормозят: глюкагон, кальцитонин, соматостатин. Процесс панкреатической секреции включает в себя три фазы. Цефалическая (сложнорефлекторная) фаза обусловлена преимущественно рефлекторным возбуждением блуждающего нерва. Желудочная фаза связана с эффектами блуждающего нерва и гастрина, секретируемого антральными железами при поступлении пищи в желудок. Во время кишечной (интестинальной) фазы, когда кислый химус начинает поступать в тонкий кишечник, скорость панкреатической секреции становится максимальной, что, в первую очередь, связано с выделением клетками слизистой кишечника секретина и холецистокинина. Таким образом, имеется прямая связь между секрецией соляной кислоты париетальными клетками желудка, снижением интрадуоденального рН, выработкой секретина слизистой двенадцатиперстной кишки и увеличением секреции панкреатического сока. Именно поэтому для ингибирования секреции панкреатического сока, снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе и, в конечном счете, для уменьшения внутрипанкреатической активации ферментов используют меры, направление на подавление секреции соляной кислоты в желудке – физиологического стимулятора секреции поджелудочной железы. Снижение кислотности желудочного сока обусловливает менее выраженное закисление двенадцатиперстной кишки, вследствие чего уменьшается выделение секретина – основного гормона, стимулирующего экскреторную функцию поджелудочной железы.
Следует отметить, что, несмотря на широкое (а в ряде клиник – облигатное) использование антисекреторных препаратов для терапии больных с острым панкреатитом, систематические исследования по данному вопросу ни в России, ни за рубежом не проводились. Из отдельных сообщений известно, что:
Учитывая тот факт, что для исключения ацидификации двенадцатиперстной кишки интрагастральный рН должен быть не ниже 4, оптимальным режимом применения парентеральной формы омепразола (Лосек) при остром панкреатите следует считать болюсное введение 80 мг препарата с последующей непрерывной инфузией со скоростью 4 мг/ч.
Необходимость применения антисекреторных препаратов при остром панкреатите обусловлена еще двумя обстоятельствами. Очень часто (не менее чем в 20% случаев) острые панкреатиты сочетаются с язвенной болезнью. При этом очевидно наличие как минимум одной причинно-следственной связи: язвообразование – острый панкреатит. Во-первых, возможно развитие воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе вследствие пенетрации язв в головку и тело железы. Во-вторых, язвенная болезнь, как правило, сочетается с выраженными нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки, что, реализуясь посредством дуоденальной гипертензии, приводит к формированию дуоденально-панкреатического рефлюкса. В этих сложных клинических ситуациях контроль над кислотообразованием в желудке является одной из основных задач лечения. Поэтому в данном случае применение антисекреторных препаратов, в том числе и длительное, имеет абсолютные показания. Наконец, еще одним показанием для назначения антисекреторных препаратов при остром панкреатите является профилактика стрессового эрозивно-язвенного повреждения, необходимость которой особенно актуальна при тяжелом течении острого панкреатита с развитием крупноочагового панкреонекроза, гнойно-септических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.
В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что применение комплекса современных мероприятий интенсивной терапии (антисекреторная терапия, другие ингибиторы секреции поджелудочной железы и протеолитических ферментов, средства детоксикации) у пациентов с острым панкреатитом, с учетом стадийности и индивидуальной динамики заболевания, как и своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов несомненно позволят улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить потребность в проведении инвазивных методов лечения и, самое главное, снизить летальность.