какие линии используют при перкуссии грудной клетки
Перкуссия легких
Перкуссия (от латинского слова percussio выстукивание)метод исследования больного, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.
Хотя постукивание как способ исследования больного применялось уже во времена Гиппократа, однако, по-настоящему этот важнейший метод исследования был впервые описан и введен в практику венским врачом Ауэнбругером в 1761 году. Перкуссия основана на том, что нанесение перкуторных ударов, приводит подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (амплитуда, продолжительность, частота и тембр) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.
Различают несколько видов перкуссии:
По методике проведения:
Посредственная перкуссия, когда выстукивание производят молоточком по пластине, т.е. плессиметру, приложенному к телу или пальцем по пальцу (так называемая пальце-пальцевая перкуссия), которая получила в настоящее время широкое распространение.
По силе перкуторного удара
Громкая перкуссия при которой в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 6-7 см.
Средняя перкуссия с радиусом 4-5 см.
Тихая перкуссия с радиусом 2-3 см.
Тишайшая перкуссия, когда сила перкуторного удара очень слабая на пороге звукового восприятия.
По целям перкуссии:
Топографическая перкуссия, которая имеет своей целью определение границ органов, размеров и конфигурации. В ее основе лежит разница звука, получаемая при перкуссии различных органов.
Сравнительная перкуссия, которая направлена на выявление патологических изменений, при помощи сравнения качества перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.
Общие правила перкуссии легких
в помещении должно быть тепло и тихо;
положение врача и больного должно быть удобным для исследования;
палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты. Техника перкуссии представлена на рис. 3.9.
палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом;
наносится два отрывистых коротких перкуторных удара;
движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе;
следует наносить удары одинаковой силы;
руки врача должны быть теплыми.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких позволяет определить:
верхние границы легких;
нижние границы легких;
подвижность нижнего легочного края
Опознавательные линии грудной клетки:
Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.
Правила топографической перкуссии:
перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Определение высоты стояния верхушек легких спереди:палец-плессиметр ставят в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводят перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.
Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).
Определение высоты стояния верхушек легких сзади.Палец-плессиметр ставят непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae. Перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига.Палец-плессиметр располагают на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).
Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).
Расположение нижних краев легких в норме представлено в табл. 3.2.
Смещение нижних границ легких вниз(обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.
Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).
Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного краяпроизводится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе. Затем располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (к ясному легочному звуку), после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см. Подвижность нижнего легочного края по различным топографическим линиям в норме представлена в табл. 3.3.
Уменьшение (ограничение) подвижности легочного краянаблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.
Расположение нижних границ легких в норме
11. Топографическая перкуссия легких.
С помощью топографической перкуссии определяют:
1) верхние границы легких или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину ( поля Кренига);
2) нижние границы легких;
3) подвижность нижнего края легких.
При проведении топографической перкуссии палец – плессиметр устанавливают параллельно предполагаемой границе легких, перкутируют от ясного легочного звука до абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.
Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Спереди верхушка легких располагается на 3 – 4 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой. Высота стояния верхушек сзади и справа, и слева соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина верхушек легких (поле Кренига) располагается спереди от ключицы назад к лопатке. Ширина полей Кренига перкутируется по верхнему краю трапециевидной мышцы и равна от 5 до 8 см. Слева эта зона на 1.0-1.5 см больше, чем справа.
Нижние границы легких определяют, перемешая палец – плессиметр по межреберьям сверху вниз от IIмежреберья до появления абсолютной тупости. Применяется тихая перкуссия. Справа перкуссия проводится по всем опознавательным линиям, начиная с окологрудинной до околопозвоночной. А слева перкуссию начинают с передней подмышечной линии, так как здесь нижний край легкого граничит с сердцем.
Границы нижнего края легких в норме:
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XIгрудного позвонка
Физиологические отклонения от нормы нижней границы легких характерны для следующих ситуаций.
У типичных гиперстеников нижняя граница легких на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже, чем у нормостеников.
12. При каких патологических состояниях выявляется смещение границ легких и уменьшение подвижности легочных краев?
При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными.
Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что наиболее часто бывает при туберкулезе. Смещение верхних границ легких вверх и расширение полей Кренига отмечается при расширении легких вследствие их эмфиземы при приступе бронхиальной астмы.
Смещение нижних краев легких книзу может быть при:
— приступе бронхиальной астмы
Смещение нижних краев легких кверху наблюдается при:
1. при сморщивании легких, обусловленном разрастанием соединительной ткани (пневмофиброз), что наблюдается после перенесенного туберкулеза, рубцевания абсцесса легких, пневмонии;
2. при развитии обширных плевральных спаек после перенесенного гнойного плеврита;
3. при скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);
4. при повышении давления в брюшной полости во время беременности, при асците, метеоризме.
Уменьшение подвижности легочных краев может быть обусловлено:
1. потерей легочной тканью эластичности (эмфизема легких);
2. воспалением или отеком легочной ткани;
3. сморщивании легких;
4. наличием спаек между плевральными листками;
5. высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность);
6. переломах ребер, межреберной невролгии, что связано с поверхностным дыханием больных.
Полное прекращение подвижности легочных краев может быть вызвано:
1. наличием жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс);
2.4. Перкуссия легких
Общие правила перкуссии:
1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.
2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.
3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. Правая рука расположена параллельно левой.
5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.
7. Руки врача должны быть теплыми.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.
Правила сравнительной перкуссии:
2. Перкуссия проводится по межреберьям.
3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.
Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки:
1- передняя срединная (linia mediana anterior),
2- грудинная (linia sternalis),
3- окологрудинная (linia parasternalis),
4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),
5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),
6- средняя подмышечная (linia axillaries media),
7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),
8- задняя срединная (linia mediana posterior),
9- позвоночная (linia vertebralis),
10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).
В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:
над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;
во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;
над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;
возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.
Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:
уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;
заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;
повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;
повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.
Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ
Патологические кластеры и синдромы
1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость)
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально
1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
определяется на одной стороне
определяется локально на ограниченном участке
синдром полости в легком,
кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см)
кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком)
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности
Синдром эмфиземы легких
кластер обструктивной эмфиземы
кластер идиопатической эмфиземы
кластер инволютивной эмфиземы
кластер межуточной эмфиземы (в части случаев)
Коробочный определяется локально на ограниченном участке
кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы
кластер межуточной эмфиземы (в части случаев)
кластер викарной эмфиземы
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
1. Синдром гидроторакса
2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония).
Притуплен с тимпаническим оттенком
1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии.
2. Синдром компрессионного ателектаза
Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии.
Синдром эмфиземы легких
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цели топографической перкуссии:
1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.
У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.
3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).
Правила топографической перкуссии:
2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.
Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ
Изменение границ легкого
Нижние границы опущены
1.Низкое стояние диафрагмы 2.Эмфизема легких
Нижние границы приподняты
1.Высокое стояние диафрагмы 2.Сморщиваиие (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущены
Сморщиваяие (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе)
Сравнительная перкуссия легких Общие правила сравнительной перкуссии легких
перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям;
сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое);
сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны;
сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.
Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких Сравнительная перкуссия легких спереди:
перкуссия спереди начинается с верхушек. Для этого надо установить палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру удары средней силы. После этого палец-плессиметр устанавливают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;
затем проводят перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком наносят удары средней силы по середине ключицы);
на следующем этапе проводится перкуссия в подключичной области по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установливают в межреберье параллельно ребрам так, что середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.
Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах:
палец-плессиметр установливают на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проводят перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно.
Сравнительная перкуссия легких сзади:
сначала проводится перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;
затем переходят к перкуссии в межлопаточной области. Палец-плессиметр устанавливают вертикально параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигают вниз до угла лопатки;
после этого проводят сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр кладут горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.
Перкуторный звук может быть тише и короче:
Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса.
Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца.
В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени.
Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухосодержащей части легкого больше над нижними долями.
Перкуторный звук становится более громким и высокимс тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, над которым при перкуссии определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).
Границы полулунного пространства Траубе:
Притупленный (тупой) звук(тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) наблюдается:
При уплотнении легочной ткани:
пневмония (очаговая, крупозная II ст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;
инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани;
инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол;
пневмосклероз и фиброз, который характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких.
При изменениях в плевральной полости:
скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);
наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.
При наличии полости, содержащей жидкость:
абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;
При наличии инородной плотной ткани в легком:
при массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).
Тимпанический звук(громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) наблюдается:
При наличии воздушной полости в легком:
абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;
При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
Разновидности тимпанического звука:
Притупленно-тимпанический звук(тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) определяется:
При одновременном накоплении воздуха и жидкостив альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и IIIстадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.
При уменьшении воздушности легочной ткании снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.
Коробочный звук(громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).
Органы грудной клетки здорового человека в рентгеновском изображении
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Кафедра рентгенологии и радиологии РГМУ
Теневая картина органов грудной клетки представляет собой плоскостное изображение всех органов и тканей, входящих в ее состав. Чтобы правильно расшифровать теневую картину рентгенограммы, необходимо на основе знаний топографической анатомии грудной полости суметь перевести анатомические понятия в скиалогические. Основная трудность заключается в том, что анатомические образования, расположенные на разной глубине грудной клетки, могут изобразиться на снимке рядом или накладываясь друг на друга. Следует учитывать, что на рентгенограмме не удается получить истинных размеров анатомических образований из-за расходящегося хода рентгеновских лучей. Большое значение в правильном истолковании теневого изображения имеют и технические параметры, которые используют при получении каждого конкретного снимка. Поэтому, чтобы во всей полноте изучить теневую картину органов грудной клетки и избежать ошибок при ее расшифровке, лучевой диагност должен учитывать все эти факторы и строго придерживаться алгоритма исследования рентгенограммы:
1) Оценка качества рентгенограммы грудной клетки.
2) Оценка теневой картины органов грудной клетки:
а) изучение мягких тканей;
б) изучение костной системы;
в) изучение диафрагмы и синусов;
г) изучение корней легких;
д) изучение легочных полей;
е) изучение органов средостения.
Оценка качества рентгенограммы
Качество технического исполнения рентгенограммы грудной клетки включает в себя: паспортную часть рентгенограммы, полноту охвата грудной клетки, положение больного во время снимка, контрастность рентгенограммы, жесткость и четкость, наличие артефактов. Все характеристики хорошего качества мы приведем для наиболее часто используемой передней прямой проекции, которая выполняется при ортопозиции пациента, плотно прилегающего передней поверхностью грудной стенки к кассете с пленкой, а рентгеновский луч по отношению к исследуемому направлен сзади наперед.
Паспортная часть рентгенограммы содержит: фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и место проведения исследования. Полнота охвата грудной клетки включает в себя изображение всей грудной клетки, от верхушек легких до реберно-диафрагмальных синусов.
Положение больного во время снимка должно быть правильным, что оценивается по симметричному расположению грудинно-ключичных сочленений относительно средней линии, проведенной через остистые отростки позвонков. Расстояние между грудинно-ключичными сочленениями и срединной линией, проведенной через остистые отростки позвонков, должно быть одинаковым. В оценку правильности установки больного входит также отсутствие на легочных полях теней лопаток — они должны находиться кнаружи от легочных полей.
Критерием четкости рентгенограммы является одноконтурность изображения передних отрезков видимых на рентгенограмме ребер, поскольку они являются наиболее подвижными органами. Их смещения возможны даже при поверхностном дыхании пациента, что приводит к нечеткости рентгеновского снимка.
Контрастность рентгенограммы определяется ее цветовой гаммой — от белого до черного, т. е. при изучении контрастности снимка следует сравнить изображение органов, дающих максимальную плотность, с органами, почти не задерживающими рентгеновское излучение. Наиболее плотные тени дают органы средостения и печень — их принимают за абсолютное затемнение. Участки легочных полей, проецирующиеся в межреберные промежутки представлены на рентгенограммах просветлениями, так как рентгеновское излучение они почти не задерживают. Разница в цветовом изображении затемнений и просветлении дает представление о контрастности снимка.
Жесткость рентгенограммы зависит от жесткости рентгеновского излучения, т.е. от его проникающей способности или от длины волны. Известно, что рентгеновское излучение обладает меньшей или большей проникающей способностью в зависимости от длины волн. В зависимости от конституции пациента условия съемки должны быть подобраны так, чтобы получился снимок средней жесткости. Критерием оптимальной (средней) жесткости является видимость на рентгенограмме тел 3—4 верхних грудных позвонков; все остальные позвонки могут быть видны в виде единой колонны на фоне органов средостения или сливаться с ним (рис. 1). При недостаточной жесткости, т.е. на мягком снимке, позвоночный столб не дифференцируется. Рентгенограмму следует считать жесткой, если позвоночный столб виден состоящим из тел позвонков, отделенных друг от друга просветлениями межпозвоночных дисков. Мягкие и жесткие рентгенограммы делают по особым показаниям. Стандартными являются снимки средней жесткости, которые обладают таким достоинством, как максимальная контрастность.
Обязательность отсутствия артефактов или изображения посторонних предметов на снимке не требует пояснений. Чтобы достичь этого, необходимо полностью освободить от одежды изучаемую область и проверить, не попали ли в рентгеновские кассеты посторонние предметы.
Если рентгенограмма удовлетворяет всем предъявляемым к ней техническим требованиям, то она как объективный клинический документ подлежит изучению.
Оценка теневой картины органов грудной клетки
Сразу оговоримся, что к “мягким тканям” относят все образования, покрывающие снаружи грудную клетку и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы. К ним относят грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, которые создают симметричные затемнения с четким наружным контуром в медиальных отделах обеих верхушек. Наружная граница грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проекционно переходит в четкий контур дубликатуры кожной складки над ключицей, представленной малоинтенсивной тенью шириной не более 0,3 см, расположенной параллельно ключице. Эта полоска обычно отсутствует у лиц с выполненной жировой клетчаткой надключичной ямкой.
Грудные мышцы отображаются в виде симметрично или односторонне расположенных теней средней плотности, треугольной формы, с направленной к головке плечевой кости вершиной и подчеркнутым нижнелатеральным контуром, обычно уходящим за пределы костного остова грудной клетки. Они видны чаще у мужчин в верхнелатеральных отделах легочных полей (рис. 2).
Тени молочных желез занимают нижние отделы легочных полей и в зависимости от размера дают симметрично расположенные тени разной интенсивности (рис. 3). При провисающем типе молочных желез отчетливо видны их нижние выпуклые границы за счет дубликатуры кожной складки. При пуговчатом типе молочных желез, когда отсутствует дубликатура кожи, их тени не имеют четкого нижнего контура. У мужчин молочные железы видны в пожилом возрасте и на рентгенограмме сходны с провисающими молочными железами женщин. Соски молочных желез отображаются с одной или с обеих сторон симметрично в виде крупно- или среднеочаговых теней средней плотности с довольно четкими контурами. Геометрическая форма соска — цилиндр, усеченный конус или сегмент шара. Соски видны чаще у мужчин, поскольку в отличие от женщин во время производства рентгенограмм их небольшие молочные железы не смещаются.
При изучении костного остова грудной клетки следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии. Наиболее ясно видны тела первых 3—4 позвонков, чему способствует светлая полоска, отображающая трахею, которая содержит воздух и ослабляет в верхней части плотность тени средостения. На этом же уровне определяются тени поперечных отростков.
Контуры ребер четкие, ровные, за исключением нижних контуров задних отделов. Структура ребер мелкопетлистая, больше выраженная в передних отделах. Полосообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, четко определяются в количестве 6—7 пар, видны также боковые и задние отрезки большинства нижних ребер. Передние отрезки ребер стоят значительно ниже задних и направлены изнутри снизу вверх. Места прикрепления ребер к грудине у взрослых людей не видны, так как медиальные участки их передних отделов представлены хрящом, который на рентгенограмме не определяется. Окостенения в хрящевой части ребер обусловливает появление конгломератов неправильной формы или очаговоподобных разновеликих теней во внутренних зонах легочных полей. Раньше всех окостеневает передний отрезок I ребра, что может наблюдаться уже с возраста 16—18 лет. Задние, более плотные концы ребер дают интенсивные тени, которые направлены в продолжение передних концов снаружи внутрь и вверх к соответствующему позвонку. В некоторых случаях из-за суммации теней внутреннего конца заднего отрезка ребра с поперечным отростком позвонка могут образовываться крупные очаговоподобные тени в паравертебральной области и в проекции корней легких.
К анатомическим особенностям следует отнести наличие вилочкообразных (ребра Люшка) и добавочных шейных ребер, которые могут быть расценены как патологические процессы. Ребра Люшка могут располагаться односторонне, симметрично, несимметрично (рис. 4). Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже — в заднем и боковом.
Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства. Костная структура ключиц не везде равномерна. В области медиального отрезка ключицы костные трабекулы могут располагаться более концентрированно ближе к компактному ее веществу, оставляя прозрачным внутреннюю часть ключицы и симулируя полость в легком.
Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы. При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения.
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы довольно круто спускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы — синусы. В медиальных отделах тень диафрагмы образует с тенью органов средостения кардиодиафрагмальные синусы, которые менее глубоки, чем реберно-диафрагмальные, а острота их углов значительно варьирует, особенно слева — от острого до тупого. Высота стояния диафрагмы изменяется в зависимости от возраста и конституции. У взрослых людей при глубоком вдохе купол диафрагмы расположен справа на уровне переднего отрезка V—VI ребер, слева — на 1 ребро ниже. В положении глубокого вдоха средняя часть купола диафрагмы уплощается. При значительной дыхательной экскурсии, что наблюдается обычно у спортсменов, контур диафрагмы может быть зубчатым, причем зубцы расположены достаточно симметрично и каждый зубец подходит к верхним краям передних концов ребер, что отражает места прикрепления отдельных групп мышц сухожильными волокнами к верхним краям ребер. Правый купол диафрагмы сливается с тенью печени, под левым куполом обычно видно одно или два просветления, отображающие газ в своде желудка и в селезеночном углу толстой кишки.
Корни легких с точки зрения анатомии представляют собой совокупность определенным образом топографически расположенных анатомических элементов: легочной артерии, легочной вены, бронхов, лимфатических сосудов и узлов, нервов, клетчатки, плевры. При этом следует учитывать, что на большом своем протяжении указанные образования лежат экстрапульмонально, а потому на рентгенограмме скрыты плотной тенью средостения. Общепринятое в рентгенологии деление тени корня легкого на верхнюю часть (или головку), среднюю (или тело) и нижнюю (или хвостовую), не воспроизводит анатомических частей корня, но по практическим соображениям сохраняется (рис. 5). Основная роль в тенеобразовании корня легкого принадлежит легочной артерии, в меньшей степени — легочным венам, при обязательном сопровождении их бронхами, вносящими элемент контрастности в изображение корня, а потому “рентгеновский” корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов (рис. 6, 7). Остальные анатомические составляющие корня принимают ничтожное участие в его тенеобразовании.
Расположение корней легких с обеих сторон неодинаково, что отражает отсутствие их анатомической симметрии. Так, правый корень представлен лентовидной дугообразно искривленной в верхнем отделе и суживающейся книзу тенью средней плотности с верхней границей на уровне II ребра — II межреберья. Между тенью правого корня и тенью средостения отчетливо определяется просветление, обусловленное промежуточным и нижнедолевым бронхами. Слева тень корня обычно в большей или меньшей степени скрыта тенью сердца, только у 3—5% пациентов левый корень виден полностью. В соответствии с особенностями анатомического положения левой легочной артерии, верхняя граница тени левого корня располагается на одно ребро выше правого.
Тень корня легкого средней плотности, никогда не бывает однородной: она состоит из тяжеобразных, овальных, округлых теней, представляющих собой проекционное наложение на легочную артерию ее собственных разветвлений, а также верхних и нижних зональных и сегментарных легочных вен. В отдельных местах плотность тени корней уменьшается продольной или поперечной проекцией наслаивающихся на них бронхов. Видимость на рентгенограмме указанных анатомических образований определяет структуру корня легкого.
На прямой рентгенограмме можно видеть правое и левое легочные поля, которые представляют собой проекцию легких на плоскость рентгеновской пленки. Правое легочное поле короткое и широкое, левое — узкое и длинное за счет особенностей расположения органов средостения и куполов диафрагмы. Окружая органы средостения, легкие как бы окутывают их и потому частично проецируются на срединную тень. Эти части легкого, а также области легкого, прикрытые диафрагмой, на прямой рентгенограмме не видны. Лучше всего их видно в боковых и косых проекциях.
Для удобства легочные поля принято делить на 3 пояса и 3 зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на 3 пояса — верхний, средний и нижний. Надключичная область или верхушки легких ни к одному из поясов не относятся. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным контуром и через середину отрезка ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят легочное поле на 3 зоны — внутреннюю, среднюю и наружную.
Основная характеристика легочных полей — их прозрачность, которая определяется тремя основными факторами: воздухонаполнением, кровенаполнением сосудов, количеством паренхимы легкого. Соотношение этих факторов обусловливает степень прозрачности легочных полей. Очевидно, что прозрачность прямо пропорциональна количеству воздуха, содержащегося в легких, и обратно пропорциональна количеству кровеносных сосудов и легочной ткани на единицу объема.
Помимо внутрилегочных факторов на прозрачность легочных полей влияет и состояние грудной стенки. Так, прозрачность зон и поясов в нормальных условиях неодинакова из-за проеционного наложения на них мягких тканей грудной клетки. Поэтому у мужчин наиболее прозрачны нижние пояса, затем — верхние и наименее прозрачны средние пояса; у женщин — наименее прозрачны нижние пояса из-за наложения теней молочных желез, наиболее прозрачны верхние пояса. Прозрачность зон как у мужчин, так и у женщин убывает от средней к латеральной и внутренней зонам.
Легочные поля имеют хорошо выраженный и сложный легочный рисунок. Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются легочные сосуды — артерии и вены. Роль стенок бронхов и других внутрилегочных элементов в образовании легочного рисунка чрезвычайно мала. В основном легочный рисунок представлен тяжеобразными переплетающими тенями неравномерной интенсивности. Эти тени местами усиливаются от перекреста с другими сосудистыми веточками или ослабляются от перекреста с бронхами, лежащими в продольной и поперечной проекциях. Наряду с тяжеобразными тенями в легочных полях отмечаются округлые и овальные большой плотности теневые образования (поперечные сечения сосудов), рядом с которыми заметны кольцевидные затемнения с просветлениями внутри (просветы бронхов).
В силу уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии характер легочного рисунка в разных отделах легочного поля неодинаков. Если проследить за его особенностями по горизонтали в соответствии с делением легочного поля на зоны, видно, что легочный рисунок наиболее богат в медиальных зонах, где располагаются крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится беднее вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах прослеживаются лишь отдельные сосудистые веточки. В краевой каемке легочных полей шириной 1—1,5 см легочный рисунок не должен быть виден. По вертикали закономерности образования легочного рисунка те же, что и в зональном направлении. Наиболее густой легочный рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируется большое количество конечных разветвлений легочных артерий и вен. В верхних отделах легочный рисунок постепенно становится более бедным, а в области верхушек совсем не прослеживается или едва виден.
Долевое и сегментарное строение легких
На обзорных снимках отображается преимущественно суммированная масса всей легочной ткани. Большинство легочных долей наслаиваются друг на друга за исключением над- и подключичной областей, наружных реберно-диафрагмальных углов, куда соответственно проецируются верхняя и нижняя доли. Поэтому нет никаких опорных пунктов, на основании которых можно точно очертить границы отдельных долей. Однако при уплотнении листков плевры или совпадении направления рентгеновских лучей с ходом междолевых борозд на прямой рентгенограмме можно увидеть изображение добавочной междолевой щели в виде тонкой линии затемнения, горизонтально идущей на уровне III межреберья — IV ребра. Видимость на прямом снимке добавочной междолевой щели позволяет точно определить нижнюю границу верхней и верхнюю границу средней доли.
На боковой рентгенограмме и при тех же условиях отчетливо определяются тонкие тени главной и добавочной междолевой борозд, являющихся анатомическими границами верхней, средней и нижней доли (рис. 8). Чаще на прямых рентгенограммах нормальной грудной клетки проекции легочных долей определяются ориентировочно. При этом необходимо принимать во внимание известные основные топографо-анатомические данные о расположении междолевых границ.
Границы отдельных долей на передней прямой рентгенограмме грудной клетки проецируются следующим образом: известно, что граница правой главной междолевой борозды начинается сзади от уровня II грудного позвонка. Отсюда она идет косо снаружи и вниз в направлении передних отделов ребер и спускается к диафрагме на уровне IV ребра. Верхняя граница левой главной междолевой борозды находится несколько выше правой, спуск ее к диафрагме менее пологий. Добавочная междолевая щель у большинства людей имеется только в правом легком. Начинаясь от главной междолевой борозды на уровне IV ребра, она отделяет верхнюю долю от нижней и имеет горизонтальное направление. Таким образом, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до IV ребра. Здесь ее нижняя граница может определятся в виде очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой расположена средняя доля. Средняя доля лежит в передневнутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя плоскость граничит с основанием верхней доли, снаружи ее граница проекционно совпадает с направлением переднего конца VI ребра. Таким образом, нижненаружный участок правого легочного поля, расположенный ниже переднего конца VI ребра, занимает боковые отделы только нижней доли. С учетом анатомических особенностей уровня расположения передних концов ребер и тел позвонков изображение всей нижней доли справа проецируется на область легочного поля, начиная от II ребра вплоть до диафрагмы. Таким образом, от II до IV ребра нижняя доля проекционно наслаивается на верхнюю, а выше II ребра в над- и подключичное пространство проецируется только верхняя доля.
Слева проекция верхней доли соответствует сумме проекций верхней и средней долей справа. Нижняя доля слева занимает те же участки легочных полей, что и справа. Таким образом, в левом легочном поле, как и справа, изолированно без суперпозиций в над- и подключичное пространство проецируется верхняя доля, ниже и латеральнее переднего отрезка VI ребра у края грудной стенки — только нижняя доля.
Наиболее постоянными являются главные и правая добавочная междолевые борозды. Однако могут наблюдаться гомологичные междолевые борозды. В этом случае легкое может состоять из большего числа долей. Так, если в легком имеется задняя междолевая борозда, как продолжение кзади добавочной междолевой щели, то верхушка нижней доли правого легкого является самостоятельной задней долей. Слева возможно наличие язычковой доли — гомолога средней доли справа, отделенной от верхней, как и справа, добавочной междолевой щелью. Околосердечная доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Размеры этой доли могут быть различными в зависимости от участка нижней доли, отсеченного косо расположенной добавочной междолевой бороздой.
По механизму образования несколько особняком стоит добавочная доля непарной вены (lobus venae azygos). Ее образование ставится в связь с пороком развития. В процессе онтогенеза v.azygos должна расположиться на верхнем контуре правого главного бронха, обойдя медиально верхушку легкого. При нормальном состоянии эта вена проецируется в виде овальной, довольно плотной тени в месте перехода правого контура трахеи в верхний контур правого главного бронха. Если v.azygos не огибает верхушку легкого, а как бы прорезает ее, увлекая за собой висцеральный и париетальный листки плевры, то образуется глубокая борозда, включающая четыре листка плевры, которая отделяет тот или иной участок верхней доли правого легкого. На рентгенограмме отшнурованная внутренняя часть верхушки легкого ограничена снаружи тонкой гладкой линейной тенью, которая книзу заканчивается каплеобразной тенью (проекцией непарной вены). Добавочная доля непарной вены может иметь различные размеры, прозрачность ее, как правило, снижена.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа независимых участков — сегментов легкого. Самостоятельность этих отдельных частей обусловлена наличием определенного бронхососудистого пучка, который ветвится в строго определенном отделе каждой доли. Согласно Международной схеме принято выделять 10 основных легочных сегментов справа и 9 сегментов слева (рис. 9).
Боковая рентгенограмма производится в ортопозиции пациента, плотно прижатого к кассете исследуемой стороной, с поднятыми на голову руками. Снимок делают на высоте вдоха. Хорошего качества рентгенограмма включает в себя достаточную полноту охвата, контрастность, четкость, правильную установку, отсутствие артефактов. Контрастность рентгенограммы устанавливается сравнением плотной тени правого поддиафрагмального пространства со светлым участком легкого, проецирующегося в ретростернальное пространство за рукояткой грудины. Достаточная разница в цветовом изображении затемнений и просветлений свидетельствует о контрастности снимка. Четкость определяется по одноконтурности костных образований. О правильной установке больного свидетельствует строго в профиль расположенная грудина.
Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна.
Из теней костного скелета определяется внутренний конец прилежащей ключицы, которая спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудинно-ключичное сочленение. Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток. Тень позвоночника видна не на всем протяжении — раздельно определяются тела II—XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков. Тени лопаток видны не полностью — в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним. Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки грудной клетки, не выходя спереди за изображение грудины. Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной — у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра лежит тело VI позвонка. Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче. Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом можно получить проекцию главной междолевой щели. Проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) — проекцию добавочной междолевой щели.
Верхушечный сегмент верхней доли расположен в куполе легочного поля (рис. 9). Сзади к нему прилежит II задний сегмент верхней доли, кпереди и кнаружи — III передний сегмент верхней доли. В средней доле IV сегмент — наружный, расположен в углу между горизонтальной и нижней частью косой междолевой щели. Кпереди от наружного находится V внутренний сегмент.
Верхушку нижней доли занимает сегмент, нижняя граница которого определяется линией, мысленно продолженной кзади от добавочной междолевой щели. Остальные сегменты располагаются в основании нижней доли таким образом, что на боковой рентгенограмме VII сегмент наслаивается на VIII, IX и на Х, занимая по площади разные участки. Так, VII медиально-базальный примыкает к нижней части главной междолевой щели и заходит в передний костодиафрагмальный синус; XI — латерально-базальный, находясь между VIII и X сегментами, частично перекрывает заднебазальный сегмент и заходит в область наружного синуса. Х заднебазальный сегмент вверху граничит с VI сегментом и занимает большой объем заднемедиальных отделов нижней доли.
Слева локализация и число сегментов несколько иные, чем справа. Так, I и III сегменты чаще объединяются в один задневерхушечный из-за общего вентилирующего их бронха. Средней доли слева нет. Ее гомолог — язычковый сегмент, обычно не отделенный от верхней доли междолевой щелью, делится на IV верхний язычковый и V нижний язычковый сегменты, так что на боковой рентгенограмме IV сегмент располагается над V. Кроме того, слева отсутствует VII сегмент.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки завершает изучение тени органов средостения. Занимая несколько асимметричное положение, сердце большей своей частью располагается в левой половине грудной клетки, формируя на внутренней поверхности легкого вдавления и борозды. Тень сердца по структуре однородна и имеет большую плотность. Положение сердца в зависимости от конституции человека — косое, горизонтальное или вертикальное. Соответствие размеров сердца размерам грудной клетки определяется по сердечно-грудному индексу, который в норме равен 0,5, и по уровню расположения кардиовазального угла.
Таким образом, стандартными проекциями, наиболее часто используемыми в практике для изучения органов грудной клетки, являются передняя прямая, правая и левые боковые, I и II косые проекции. Информация, полученная при их изучении, позволяет получить объективное представление о состоянии органов грудной клетки. Знание нормы — это та основа, на которой строится возможность разграничения здоровья и болезни.