какие методы лечения при сепсисе следует выбрать
Сепсис у взрослых: симптомы, причины, лечение
Инфекционное заболевание сепсис является очень опасным для человека. В прошлом оно заканчивалось летальным исходом в 80% случаев. Сегодня благодаря достижениям современной медицины этот показатель уменьшился, но продолжает оставаться достаточно высоким и составляет 30-40%.
Что представляет собой сепсис
Что такое сепсис простыми словами? Сепсис («гниение» в переводе с греч.) – это общее инфекционное заражение организма, распространение инфекции при котором происходит кровотоком. Заболевание поражает не отдельный орган, а весь организм.
Часто сепсис становится продолжением развития различных местных воспалений, например, фурункула, флегмоны, абсцесса, менингита, вызываемого менингококковой инфекцией, которая также может привести к развитию менингококкового сепсиса.
Пациенты, больные сепсисом, как правило, имеют иммунитет, ослабленный первичным воспалительным процессом. Именно на фоне сниженных защитных функций организма повышается риск развития сепсиса, как вторичного воспалительного процесса.
Классификация
Классификация сепсиса проводится по нескольким критериям:
По темпам развития:
Формы сепсиса у взрослых вторичного типа по зоне локализации первичного очага:
Отдельно следует выделить неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у новорожденных первых 28 дней жизни. Источником становится образование гнойного процесса в тканях и сосудах пуповины.
Симптомы и признаки сепсиса
Признаки и симптомы сепсиса у взрослых могут быть достаточно обширными и разнообразными. К общим признакам сепсиса относятся:
При сепсисе можно наблюдать петехиальные кровоизлияния, которые образовываются на поверхности голеней и предплечий и имеют вид пятен или полос.
По симптомам сепсиса специалисты различают следующие формы:
Причины развития сепсиса
Главное условие развития гнойного сепсиса – попадание в организм пациента возбудителей инфекции (вирусов, грибков, бактерий). Иммунная система начинает активную борьбу с возбудителями, следствием чего и становится воспалительный процесс в организме – происходит массовое инфицирование гнилостными продуктами, образовавшимися в результате разрушения патогенных микроорганизмов. Ослабление иммунной системы приводит к тому, что она не справляется с задачей своевременной локализации патогенных организмов. Они попадают в кровотоки, в результате чего сепсис в крови разносится по всему организму, поражая все органы и системы.
Причины развития сепсиса кроются в создании в организме пациента ряда благоприятных условий:
Факторы риска
Дополнительно факторами, которые увеличивают риск развития сепсиса, являются:
Осложнения
Осложнения сепсиса могут быть очень серьезными.
Когда следует обратиться к врачу
При появлении любых признаков или симптомов сепсиса рекомендуется обратиться к специалистам для консультации. В зависимости от формы и клиники сепсиса заболевание может лечиться в интенсивной терапии, инфекционном или терапевтическом стационаре, отделении реанимации. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы вы найдете всех необходимых врачей.
Диагностика сепсиса
Диагностика сепсиса проводится с использованием целого ряда клинических и лабораторных методов исследования. Специалист назначает анализы при сепсисе и аппаратные исследования:
Лечение сепсиса
Лечение сепсиса назначается в соответствии с установленным диагнозом и распространяется на первичный источник инфицирования. Важным фактором для выбора интенсивных методов терапии является присутствие риска летального исхода.
Основные методы лечения:
Ключевым является устранение инфекции из первичных очагов. Антибиотики могут дополняться гормональной терапией. В некоторых случаях может требоваться вливания плазмы крови, глюкозы и глобулина.
Для пациента создаются условия изоляции и покоя. В качестве дополнительной терапии назначается специальная диета. В критических случаях питание пациента осуществляется внутривенно.
При наличии вторичных гнойных очагов для лечения сепсиса применяется хирургическое вмешательство – удаление гноя и промывание очагов специальными растворами, вскрытие абсцессов, хирургическое иссечение пораженных тканей вместе с прилегающими здоровыми.
Профилактика сепсиса
Главным методом профилактики сепсиса – является своевременное и правильное лечение инфекций, ставших причиной развития первичных очагов.
Второй важный момент – строгое соблюдение асептических и антисептических правил проведения любых медицинских операций.
Как записаться к специалисту
Для записи на прием в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) доступны следующие способы:
Все исследования проводятся на современном оборудовании, в максимально сжатые сроки. При назначении лечения врачи всегда применяют индивидуальный подход, позволяющий победить болезнь максимально щадящим способом для организма. Помните, что чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более простым и коротким будет лечение.
На сайте клинике можно ознакомиться с информацией о стоимости предоставляемых услуг. Звоните, если у вас остались какие-то вопросы, мы поможем вам!
Лечение сепсиса и септического шока
6.2. Лечение сепсиса и септического шока
Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.
Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:
1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.
2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.
Хирургическое лечение сепсиса
Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).
Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:
I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.
2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.
3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:
– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или «проточным» методом;
– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;
– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);
– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.
4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.
При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.
Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.
Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.
Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.
Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.
Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.
При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.
Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.
Интенсивная терапия сепсиса и септического шока
Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:
1) Ранняя диагностика и санация септического очага;
2) Адекватная антибактериальная терапия;
3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;
4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;
5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;
6) Кишечная деконтаминация;
7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;
8) Коррекция нарушений свертываемости крови;
9) Подавление активности медиаторов;
12) Нутритивная поддержка
13) Общий уход за септическим больным;
14) Симптоматическая терапия.
Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.
Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).
2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.
3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.
4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.
Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.
Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)
В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.
Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.
В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.