какие могут быть последствия после остановки сердца
Фото: M24.ru/Михаил Сипко
После остановки дыхания и сердечной деятельности человек умирает не сразу. Практически мгновенно отключается сознание, потому что мозг не получает кислорода и наступает его кислородное голодание. Но тем не менее в короткий период времени, от трех до шести минут, его еще можно спасти. Примерно через три минуты после остановки дыхания начинается гибель клеток в коре головного мозга, так называемая декортикация. Кора головного мозга отвечает за высшую нервную деятельность и после декортикации реанимационные мероприятия хоть и могут пройти успешно, но человек может быть обречен на вегетативное существование.
Фото: ТАСС/Сергей Бобылев
Еще через несколько минут начинают гибнуть клетки других отделов головного мозга – в таламусе, гиппокампе, больших полушариях мозга. Состояние, при котором все отделы головного мозга лишились работоспособных нейронов, называется децеребрацией и фактически соответствует понятию биологической смерти. То есть оживление людей после децеребрации в принципе возможно, но человек будет обречен до конца жизни долго находиться на искусственной вентиляции легких и других поддерживающих существование процедурах.
Дело в том, что витальные (жизненно важные – M24.ru) центры располагаются в продолговатом мозгу, который регулирует дыхание, сердцебиение, сердечно-сосудистый тонус, а также безусловные рефлексы вроде чихания. При кислородном голодании продолговатый мозг, фактически являющийся продолжением спинного, гибнет одним из последних отделов мозга. Однако несмотря на то, что витальные центры могут быть не повреждены, к тому моменту уже наступит декортикация, делающая невозможной возвращение к нормальной жизни.
В настоящее время разработаны методы, которые позволяют увеличить продолжительность клинической смерти до двух часов. Такой эффект достигается при помощи гипотермии, то есть искусственного охлаждения организма.
Фото: ТАСС/Владимир Смирнов
Впрочем, существует несколько признаков биологической смерти, которые появляются уже через 10–15 минут после гибели мозга. Сначала появляется симптом Белоглазова (при надавливании на глазное яблоко зрачок становится похож на кошачий), а затем высыхает роговица глаз. При наличии этих симптомов реанимацию не проводят.
Сколько людей благополучно переживают клиническую смерть
Может показаться, что большинство людей, оказывающихся в состоянии клинической смерти, благополучно из нее выходят. Однако это не так, лишь три-четыре процента пациентов удается реанимировать, после чего они возвращаются к нормальной жизни и не страдают какими-либо нарушениями психики или утратой функций организма.
Еще шесть-семь процентов пациентов, будучи реанимированными, тем не менее не восстанавливаются до конца, страдают различными поражениями головного мозга. Подавляющее большинство пациентов погибает.
«Специальный репортаж»: За гранью
Второй причиной остается характер поражений организма при клинической смерти. Если речь идет о массивной кровопотере, реанимационные мероприятия практически всегда оказываются безуспешными. То же самое касается и критического поражения миокарда при инфаркте.
Таким образом, повысить выживаемость при клинической смерти можно в основном за счет оснащения дефибрилляторами мест скопления людей, а также организацией летучих бригад скорой в труднодоступных районах.
Фото: M24.ru/Михаил Сипко
Именно эта особенность клинической смерти, ее способность вызывать яркие образы, до сих пор служит предметом многочисленных споров. С чисто научной точки зрения происходящее описывается довольно просто: возникает гипоксия мозга, что ведет к галлюцинациям при фактическом отсутствии сознания. Какие именно образы возникают у человека в этом состоянии – вопрос строго индивидуальный. Механизм возникновения галлюцинаций пока окончательно не выяснен.
Тем не менее далеко не все люди испытывали райское блаженство при клинической смерти.
В целом исследования показали, что в момент человеческой смерти организм незначительно теряет в весе (буквально несколько граммов). Приверженцы религий поспешили заверить человечество в том, что в этот момент от человеческого тела отделяется душа. Однако научный подход гласит, что вес человеческого тела изменяется из-за происходящих в момент смерти в мозгу химических процессов.
Тем более, люди склонны называть клинической смертью совсем другие состояния. Возможно, люди, которые якобы перенесли ее, на самом деле не умирали, у них просто было синкопальное состояние, то есть обморок.
Так или иначе, феномен переживаний при клинической смерти заслуживает тщательного изучения. И ученым приходится довольно трудно, ведь помимо того, что необходимо установить, какие именно химические процессы в мозгу приводят к появлению тех или иных галлюцинаций, необходимо еще и отличать правду от выдумки.
Остановка сердца
, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine
Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных органов, что приводит к их кислородному голоданию. При отсутствии лечения это состояние приводит к смерти. Внезапная остановка сердца – это неожиданное прекращение кровообращения в течение короткого периода времени после появления первых симптомов (иногда предвещающие признаки отсутствуют). Частота случаев внезапной остановки сердца во внебольничных условиях в США составляет больше 350 000 человек/год, а смертность – более 90%.
(См. также Обновления 2013 и 2018 гг Американской ассоциации кардиологов по болезни сердца и инсульта [American Heart Association’s 2018 update of heart disease], а также статистику по внебольничной и внутрибольничной остановке сердца [stroke statistics and the statistical update for out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest]).
Этиология
Патофизиология
Остановка сердца вызывает глобальную ишемию с последствиями на клеточном уровне, что быстро приводит к необратимым изменениям и оказывает негативное влияние на функцию органа после реанимации. Основные последствия включают прямое повреждение клеток и формирование отека. Отек особенно вреден для мозга и часто приводит к повышению внутричерепного давления и соответствующему снижению перфузии головного мозга. Значительная доля успешно реанимированных пациентов имеет краткосрочную или долгосрочную мозговую дисфункцию, которая проявляется изменением сознания (от легкой спутанности до комы), судорогами, или, и тем, и другим.
Снижение продукции аденозин трифосфата (АТФ) приводит к потере целостности мембраны с оттоком калия и притоком натрия и кальция. Избыток натрия вызывает клеточный отек. Избыточный кальций повреждает митохондрии (угнетая продукцию АТФ), увеличивает выработку оксида азота (что приводит к образованию свободных радикалов) и при определенных обстоятельствах активирует протеазы, что способствует дальнейшему повреждению клеток.
Неправильный поток ионов также приводит к деполяризации нейронов, высвобождая нейротрансмиттеры, некоторые из которых приводят к внутриклеточным нарушениям (например, глутамат активирует определенный кальциевый канал, ухудшая внутриклеточную циркуляцию кальция).
Вырабатываются медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1B, фактор некроза опухоли альфа), некоторые из них могут привести к тромбозу микрососудов и потере целостности сосудов с последующим образованием отека. Некоторые медиаторы запускают апоптоз, что приводит к ускоренной гибели клеток.
Клинические проявления
У терминальных больных остановке сердца часто предшествует период клинического ухудшения с быстрым, поверхностным дыханием, артериальной гипотонией и прогрессивным снижением умственной активности. При внезапной остановке сердца коллапс происходит без предвещающих симптомов, изредка – в сопровождении короткого (менее 5 секунд) приступа.
Диагностика
Мониторинг сердечной деятельности и электрокардиография (ЭКГ)
Иногда тестирование на выявление причины (например, эхокардиография, рентгенография грудной клетки или УЗИ органов грудной клетки)
Диагноз остановки сердца ставится на основании апноэ, отсутствия пульса и бессознательного состояния. Артериальное давление не удается измерить. Зрачки расширяются и не реагируют на свет через несколько минут.
Состояние пациента оценивают относительно потенциально излечимых причин; в этом случае памяткой служат так называемые «Т»- причины и «Г»-причины:
«Г»-причины: гипоксия, гиповолемия, ацидоз ( hydrogen ion), гиперкалиемия или гипокалиемия, гипотермия, гипогликемия;
Прогноз
Выживаемость до момента выписки из стационара, особенно с сохранением неврологических функций, является куда более значимым исходом, чем просто восстановление спонтанного кровообращения.
Показатели выживаемости у пациентов очень различаются; благоприятные факторы включают:
раннее и эффективное проведение сердечнолегочной реанимации;
зафиксированную остановку сердца;
нахождение в больнице (особенно под наблюдением мониторов);
восстановление ритма при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии;
ранняя дефибрилляция (после начала непрямого массажа сердца);
Уход в постреанимационном периоде, в том числе поддержка деятельностии сердечно-сосудистой системы и обеспечение доступа для катетеризации сердца
При наличии многих благоприятных факторов (например, фибрилляция желудочков зафиксирована в отделении интенсивной терапии или в отделении неотложной помощи) выживаемость достигает 50%. В целом, выживаемость после внутрибольничной остановки сердца (желудочковая тахикардия/фибрилляция и асистолия/PEA) составляет около 25%.
При неблагоприятном течении (например, пациент с асистолией после незафиксированной остановки вне стационара) выживаемость маловероятна. В целом, выживаемость после остановки сердца во внебольничных условиях составляет около 10%.
Только около 10% всех выживших после остановки сердца пациентов сохраняют при выписке из больницы хорошие функции центральной нервной системы.
Ссылки на прогноз
1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi 10.1056/NEJMoa003289.
2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519.
Лечение
Когда это возможно, лечение основной причины
Важное значение имеет максимально раннее вмешательство.
(См. также Рекомендации по проведению сердечно-лёгочной реанимации и экстренной сердечно-сосудистой помощи Американской ассоциации кардиологов [guidelines or CPR and emergency cardiovascular care]).
Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения ) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца; ключом к успешной реанимации являются: немедленное проведение непрерывного непрямого массажа сердца («сильно и быстро») и ранняя дефибрилляция пациентов с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией (чаще всего, у взрослых).
У детей, которые чаще всего имеют асфиксические причины остановки сердца, ритм представлен, как правило, брадиаритмией, затем асистолией. Тем не менее примерно у 15–20% детей (в частности, когда внезапной остановке сердца не предшествовали респираторные симптомы) присутствует фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а значит, требуется незамедлительная дефибрилляция. Заболеваемость фибрилляцией желудочков возрастает у детей > 12 лет.
Причины, вызвавшие остановку, должны быть незамедлительно устранены. Если заболевания, поддающиеся лечению, отсутствуют, но показатели сердечной деятельности или пульс определяются с помощью Допплера, диагностируют тяжелый циркуляторный шок и проводят внутривенные инфузии (например, 1 л 0,9%-ного изотонического раствора, цельной крови или их сочетание для возмещения кровопотери). Если ответ на введение жидкости недостаточный, большинство врачей дают один или несколько вазопрессорных препаратов (например, норадреналин, адреналин, допамин, вазопрессин), однако нет доказательств того, что они снижают смертность.
Справочные материалы по лечению
1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
2. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480
Дополнительная информация
American Heart Association’s 2018 update of heart disease and stroke statistics
American Heart Association’s guidelines for CPR and emergency cardiovascular care
Внезапная остановка сердца
От внезапной остановки сердца ежегодно умирает около 300 000 человек во всём мире. Раз в год, как минимум, СМИ сообщают об очередной смерти от внезапной остановки сердца: спортсмена прямо на поле во время игры или школьника на занятиях физкультурой. Но множество людей умирает по той же причине, заснув и не проснувшись.
По данным Минздрава, только в России ежегодно от внезапной остановки сердца погибает от 8 до 16 человек на каждые 10 тысяч населения, а это 0,1-2% от всех взрослых россиян. В целом по стране за год так умирают 300 тысяч человек. 89% из них — мужчины. В 70% случаев внезапная остановка сердца случается вне стен больницы. В 13% — на рабочем месте, в 32% — во сне. В России шансы на выживание невелики — лишь у одного человека из 20. В США вероятность того, что человек выживет, выше почти в 2 раза. Основной причиной смерти чаще всего является отсутствие своевременной помощи.
Причины остановки сердца
Среди причин можно выделить непосредственно сердечные (кардиальные) и внешние (экстракардиальные).
Сочетание факторов значительно увеличивает риск остановки сердца. Например, прием алкоголя больным с инфарктом миокарда вызывает асистолию почти у 1/3 пациентов.
Что происходит при остановке сердца
Шансы на выживание невелики. Если больному повезло и рядом оказался человек, способный провести непрямой массаж сердца — вероятность пережить синдром внезапной остановки сердца возрастает. Но для этого необходимо «запустить» сердце не позднее, чем через 5-7 минут после того, как оно остановилось.
Диагностические признаки остановки сердца
Если на место происшествия прибывает «Скорая помощь», то подтвердить асистолию можно по электрокардиограмме.
Признаки скорого наступления внезапной остановки сердца
Датские ученые проанализировали случаи внезапной смерти от остановки сердца. И оказалось, что сердце еще до своей остановки давало знать о том, что с ним творится неладное.
Американские исследователи также указывают на то, что каждый второй человек, кого настигла внезапная остановка сердца, сталкивался с проявлениями нарушений работы сердца — и не за час или два, а в некоторых случаях за несколько недель до критического момента. Так, боль в груди и затрудненное дыхание за 4 недели до приступа отмечали 50% мужчин и 53% женщин, и практически у всех (93%) и тот, и другой симптом имели место за 1 день до внезапной остановки сердца.
Только каждый пятый из этих людей обратился к врачам. Из них удалось спасть только треть (32%). Но из группы, которая вообще не обращалась за помощью, выжило еще меньше — только 6% пациентов. Сложность прогноза синдрома внезапной смерти заключается еще и в том, что не все эти симптомы проявляются одновременно, поэтому невозможно точно отследить критическое ухудшение здоровья.
У 74% людей наблюдался один симптом, у 24% — два и только в 21% случаев — все три.
При наличии этих признаков необходимо обратиться к кардиологу и пройти обследование.
Какие последствия вызывает остановка сердца
Масса головного и спинного мозга вместе составляет всего около 3% всей массы тела. А для их полного функционирования необходимо до 15% общего сердечного выброса. Хорошие компенсаторные возможности дают возможность сохранения функций нервных центров при снижении уровня кровообращения до 25% от нормы. Однако даже непрямой массаж позволяет поддерживать только 5% от нормального уровня кровотока.
Профилактика
Предупредить остановку сердца можно, следуя принципам здорового образа жизни, избегая факторов, влияющих на кровообращение.Рациональное питание, отказ от курения, алкоголя, употребление достаточного количества воды. Ежедневные прогулки для людей с заболеваниями сердца являются не менее значимыми, чем прием таблеток.
Контроль за лекарственной терапией требует помнить о возможной передозировке, урежении пульса. Необходимо научиться определять и считать пульс, в зависимости от этого согласовывать с врачом дозу препаратов.
К сожалению, время на оказание медицинской помощи при остановке сердца настолько ограничено, что пока не удается добиться полноценных реанимационных мероприятий во внебольничных условиях.
Уважаемые читатели!
Спасибо, что читаете наш блог! Получайте самые интересные публикации раз в месяц оформив подписку. Новым покупателям при первом заказе дарим 12 бутылок (2 упаковки) минеральной воды BioVita или питьевой воды Stelmas. Операторы свяжутся с Вами и уточнят детали. Тел. 8 (800) 100-15-15
* Акция для Москвы, МО, Санкт-петербурга, ЛО
Какие могут быть последствия после остановки сердца
Внезапная сердечная смерть чаще всего развивается вследствие желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), обусловленных снижением функции желудочков на фоне ИБС или дилатационной кардиомиопатии. Другими причинами могут быть наследственные синдромы удлиненного интервала QT, аритмогенная кардиомиопатия ПЖ, синдром Бругада и ГКМП.
Пациенты, успешно реанимированные после внезапной сердечной смерти, развившейся не вследствие острого ИМ или иной обратимой причины, имеют высокий риск ее повторения. В этих случаях требуется обследование и лечение, которое часто включает в себя установку ИКД.
Возможны и другие причины, такие как приобретенные клапанные и врожденные пороки сердца, опухоли сердца, электромеханическая диссоциация, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии или массивное кровотечение (например, вследствие разрыва аневризмы аорты).
Кроме того, даже документально подтвержденный эпизод фибрилляции желудочков (ФЖ) может быть лишь финальным событием, развившимся в результате сердечно-сосудистой катастрофы (например, массивного ИМ). Тем не менее большинство случаев внезапной сердечной смерти обусловлено фатальным нарушением ритма сердца, обычно ЖТ или ФЖ.
1. Причины внезапной смерти от аритмии сердца
На сегодняшний день наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти является ИБС. Хотя острый ИМ нередко осложняется ФЖ, на его долю приходится менее одной трети внезапно умерших пациентов. У большинства же больных обнаруживаются признаки тяжелой ИБС и снижение функции ЛЖ, а не острый ИМ. Основные причины внезапной аритмической сердечной смерти перечислены в таблице и обсуждаются в других главах.
Причины внезапной аритмической сердечной смерти:
Острый ИМ
Острая ишемия миокарда
Повреждение миокарда вследствие ИБС
Врожденные аномалии коронарных артерий
Дилатационная кардиомиопатия
ГКМП
Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
Миокардит
АВ-блокада
Врожденные и приобретенные синдромы удлиненного интервала QT
Синдром Бругада
Синдром WPW
Идиопатическая ФЖ
Катехоламинергическая полиморфная ЖТ
Синдром укороченного интервала QT
Нарушения электролитного баланса
Прием препаратов с аритмогенным действием (включая кокаин)
Сотрясение сердца (commotio cordis)
2. Наследственные причины внезапной смерти
При обнаружении у пациента наследуемой причины внезапной сердечной смерти его родственникам следует рекомендовать пройти кардиологическое и/или генетическое обследование. Существует большая вероятность наличия «каналопатии» (патологии ионных каналов клеток сердца) как причины внезапной сердечной смерти у внезапно умерших лиц молодого возраста, у которых при тщательной аутопсии никаких признаков органической патологии сердца не обнаруживается.
В таких случаях следует иметь в виду, что родственники пациента также могут быть носителями аномального гена, несмотря на то что их ЭКГ нормальна.
3. Прерванная внезапная сердечная смерть
Несколькими клиническими центрами было установлено, что обеспечение возможностей осуществления сердечно-легочной реанимации вне больницы спасает жизни. Тем не менее следует иметь в виду, что только 8-10% лиц, реанимированных на догоспитальном этапе, дожили до выписки из стационара. Реанимированные после острого ИМ пациенты остаются в опасности. Вероятность рецидива внезапной сердечной смерти в течение 2 лет достигает 60%.
Пациенты, реанимированные в связи с остановкой сердца, не вызванной острым инфарктом или иной острой устранимой причиной, перед выпиской из стационара должны быть обследованы с целью оценки необходимости выполнения реваскуляризации миокарда, назначения лекарственной терапии и/или имплантации автоматического дефибриллятора.
Следует отметить, что после реанимации часто наблюдается гипокалиемия. Обычно она возникает в результате стресса, вызванного остановкой кровообращения и реанимационными действиями, и не должна расцениваться как причина желудочковых аритмий.
4. Нарушение функции желудочков как причина внезапной смерти
Если остановка кровообращения явилась следствием желудочковой дисфункции, вероятность рецидива внезапной сердечной смерти тем выше, чем ниже ФВ ЛЖ. Дополнительными факторами, указывающими на плохой прогноз, являются блокада ЛНПГ и наличие неустойчивой ЖТ.
Амиодарон либо не оказывает никакого влияния на смертность, либо снижает ее в малой степени; другие антиаритмические препараты увеличивают смертность.
Показано, что применение БАБ, ингибиторов АПФ, спиронолактона или эплеренона и статинов улучшает прогноз как за счет антиаритмического действия, так и вследствие других эффектов. Наиболее важным является рассмотрение вопроса об имплантации ИКД.
5. Занятия спортом как причина внезапной смерти
В ряде случаев внезапная сердечная смерть может развиться во время занятий спортом. В молодом возрасте ее наиболее распространенными причинами являются ГКМП, аритмогенная кардиомиопатия ПЖ, синдром удлиненного интервала QT и дилатационная кардиомиопатия. У мужчин более старшего возраста самой частой причиной является ИБС. Если известно, что у пациента имеется какое-либо из этих заболеваний, ему следует рекомендовать отказаться от занятий соревновательными видами спорта.
Некоторые специалисты рекомендуют проводить осмотр спортсменов перед участием в состязании с целью предотвращения внезапной сердечной смерти во время спортивных соревнований. Однако на самом деле имеется очень мало объективных доказательств того, что это позволяет спасти жизнь спортсмену. Кроме того, такой скрининг не является экономически эффективным.
Другая проблема заключается в сложности дифференцирования «спортивного сердца» и заболевания сердца: упорные физические тренировки могут привести к гипертрофии ЛЖ, появлению неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ и/или АВ-блокады I степени или периодики Венкебаха вследствие повышения тонуса блуждающего нерва. Кроме того, диагностические сложности могут возникнуть, когда некоторые параметры занимают пограничное положение между нормой и патологией (например, когда величина QTc находится в диапазоне 440—470 мс).
6. Сотрясение сердца (commotio cordis) как причина внезапной смерти
Редкой причиной внезапной сердечной смерти во время спортивных мероприятий является сотрясение сердца. В этом случае ФЖ обусловлена резким тупым непроникающим ударом по прекордиальной области, совпадающим по времени с восходящим коленом зубца Т. Обычно это происходит у молодых людей во время игр с мячом или в ходе соревнований по другим контактным видам спорта. В таких случаях чем раньше может быть проведена дефибрилляция, тем больше шансов на выживание.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021