жидкость в сальниковой сумке что это значит

Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки

Владельцы патента RU 2322272:

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки. Устанавливают дренажные катетеры с противоположных сторон сальниковой сумки. Устанавливают один катетер в верхний полюс жидкостного скопления, при этом траектория его установки проходит через малый сальник или паренхиму печени в каудальном направлении. Вводят второй катетер между желудком и поперечно-ободочной кишкой в краниальном направлении. Проводят проточно-промывное дренирование, контроль и коррекцию катетеров при выполнении дренирования. Способ позволяет обеспечить адекватный отток, уменьшить риск дальнейшего распространения воспалительного процесса.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении воспалительных процессов поджелудочной железы и оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Актуальность обусловлена частым выявлением при ультразвуковом исследовании у хирургических больных ограниченных жидкостных скоплений в сальниковой сумке.

Наиболее частой причиной образования ограниченных жидкостных скоплений являются воспалительные заболевания поджелудочной железы, при этом воспалительный процесс выходит за пределы поджелудочной железы и осложняется оментобурситом. Другой причиной формирования жидкостных скоплений в сальниковой сумке являются оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости. В дальнейшем при неадекватном лечении происходит их инфицирование и формируются абсцессы сальниковой сумки. До настоящего времени нет единства в подходах к хирургическому лечению ограниченных жидкостных скоплений сальниковой сумки, поэтому существует множество различных хирургических методов лечения оментобурсита.

Известна операция оментобурсостомии, разработанная В.П.Сажиным. Операцию производят следующим образом: выполняют обзорную лапароскопию, затем накладывают пневмооментобурсоперитонеум путем пункции иглой Вереша сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. После этого в бессосудистом участке вскрывают желудочно-ободочную связку. Над этим участком на коже делают разрез 2 см, через который фиксируют постоянную фистулу, при этом желудочно-ободочная связка прижимается к брюшине передней брюшной стенки. Через отверстие в фистуле в сальниковую сумку вводят манипуляционный лапароскоп, осматривают поджелудочную железу, удаляют секвестры, патологическую жидкость. Полость сальниковой сумки промывают, вводят антибиотики. После завершения манипуляций в гильзу устанавливают герметизирующий вкладыш («Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита», В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, В.А.Юрищев, А.В.Сажин, Л.Е.Климов, Л.И.Карлов, «Хирургия», № 11, 2002 г., стр.34-37).

Недостатком этой операции является то, что она не предусматривает постоянного дренирования зоны гнойно-некротического воспаления.

Это отягощает послеоперационный период, вызывая удлинение срока лечения, болевые синдромы, длительную социальную и медицинскую реабилитацию.

За ближайший аналог принят способ хирургического лечения панкреонекроза, именуемый марсупилизацией, при котором осуществляют вскрытие сальниковой сумки путем срединной лапаротомии и рассечения желудочно-ободочной связки, удаляют токсический экссудат и некротические участки поджелудочной железы, после чего края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине краев лапаротомной раны и дренируют полость сальниковой сумки с последующим лаважем. («Анналы хирургии», Ю.В.Иванов, А.Г.Мозгалин, Москва, 1999 г., № 3, стр.10).

Существенным недостатком операции является неудовлетворительный отток содержимого сальниковой сумки в дренажные трубки, так как направление оттока организовано снизу-вверх. В то же время дренажные трубки в силу статичного положения их слепых концов в ране быстро закупориваются фибрином и некротическими массами, что еще больше затрудняет отток из раны. Все это обуславливает неадекватное дренирование панкреонекроза и, как следствие, дальнейшее распространение и углубление воспалительного процесса.

Больные, перенесшие операции на желудке и поджелудочной железе, а

также с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, относятся к категории тяжелых больных, поэтому травматичность хирургического пособия играет существенную роль.

Поэтому основными задачами такого пособия являются: минимальная травматичность и адекватное дренирование патологического очага, локализующегося в сальниковой сумке, обеспечение визуального контроля, максимальное отграничение области операции от свободной брюшной полости, снижение риска вторичного инфицирования зоны воспаления, сокращение сроков реабилитации больного.

Существенной новизной способа является эвакуация жидкостных скоплений сальниковой сумки путем введения в нее дренажных катетеров с противоположных сторон под ультразвуковым и/или рентгенотелевизионным контролем с условием обхода полых органов и крупных сосудистых структур. После дренирования осуществляют проточно-промывную аспирацию, также под контролем и коррекцией положения дренажей.

Способ апробирован на 250 больных.

Больной Б., 41 года, ист. болезни № 2930, поступил 15.02.2006 г. на 13 сутки с момента начала заболевания с умеренным болевым синдромом в эпигастрии, жалобами на повышение вечерней температуры тела до 38,0°С. Госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом, острый некротизирующий панкреатит, оментобурсит. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии: имеются признаки некротизирующей формы острого панкреатита, ограниченного жидкостного скопления сальниковой сумки. Лабораторно отмечены признаки эндотоксикоза. 15.02.2006 г. выполнено срочное малоинвазивное вмешательство: дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем. Эвакуировано 650 мл гнойного содержимого с амилазной активностью 75843 ед., при бактериологическом исследовании отмечен рост Pseudomonas aureginosa. Дренирование выполнено чрескожно через малый сальник и желудочно-ободочную связку мультиперфорированными дренажными катетерами 12 Н. В послеоперационном периоде ежедневно проводили санацию сальниковой сумки растворами антисептиков. На 13 сутки по дренажам стали отходить секвестры, размер которых превышал диаметр дренажей. 01.03.2005 г. выполнено малоинвазивное вмешательство: дополнительное крупнокалиберное дренирование ЗОН сальниковой сумки под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем. Через установленные дренажные трубки провели проточно-аспирационное дренирование. После операции отмечена положительная динамика, явления эндотоксикоза купировались, начали активно вымываться секвестры. При контрольной компьютерной томогафии, УЗИ и чрездренажной фистулографии отмечена значительная положительная динамика. Больной выписан на 30 сутки после последней операции в удовлетворительном состоянии.

Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки, включающий введение дренажных катетеров в сальниковую сумку с учетом обхода полых органов и сосудистых структур, проточно-промывное дренирование, контроль и коррекцию катетеров при выполнении дренирования, отличающийся тем, что дренажные катетеры устанавливают с противоположных сторон, при этом один катетер устанавливают в верхний полюс жидкостного скопления, а траектория его установки проходит через малый сальник или паренхиму печени в каудальном направлении, траектория установки второго катетера проходит между желудком и поперечно-ободочной кишкой в краниальном направлении, катетеры вводят под рентгенотелевизионным и/или ультразвуковым контролем.

Источник

Сальниковая сумка поджелудочной железы: строение, патологи

Сальниковая сумка поджелудочной железы – это щелевидное пространство, расположенное в верхней области живота. Она имеет довольно сложно анатомическое строение, а также абсолютно разные размеры и анатомические формы. Размеры и формы малого сальника разнятся в зависимости от его взаимоотношения с другими внутренними органами, такими как желудок, селезенка и другие.

Щелевидное пространство имеет границы, которые прямо контактируют с желудком, печенью, левой почкой, поджелудочной железой, селезенкой и другими органами, поскольку границами являются непосредственно их контуры. Передняя граница – тыльная стенка желудка, задняя – пристеночный листок оболочки внутренней стороны живота, который покрывает поджелудочную железу, левую почку и надпочечник, а также другие, рядом расположенные части организма.

Сверху щелевидное пространство покрыто хвостатой долей печени и частью диафрагмы, тогда как снизу ее границей является брыжейка поперечной ободочной кишки. С левой стороны она граничит с селезенкой и ее связками. Вместо правой границы она имеет проход в преддверие и сальниковое отверстие.

Интересно! Второе название данной части человеческого организма – малый брюшной мешок. Он ограничивает пустое пространство, которое располагается позади желудка, и имеет размеры в среднем от 5 до 15 мм.

Поскольку рассматриваемая частица человеческого организма контактирует со всеми расположенными рядом частями организма, при их заболевании воспаление задевает и ее. В большей степени она страдает при болезнях поджелудочной железы: деструктивный панкреатит, острый панкреатит, кисты, и другие недуги, поражающие поджелудочную железу, а также от патологий, поражающих желудок, печень, селезенку, левую почку, надпочечник, диафрагму и др.

Абсцесс

Абсцесс – это воспаление тканей, при котором в ее полости образуется гной, а сами ткани при этом подвергаются распаду. Гной может содержать отмершие частицы тканей, и при значительном их скоплении, осложнения развиваются достаточно быстро, и приводят к непоправимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Абсцесс малого брюшного мешка встречается двух типов: панкреатический и не панкреатический. Второй встречается довольно редко, и связан с механическими повреждениями, химическими поражениями и другими явлениями, тогда как первый является основной патологией, поражающей малый сальник, и развивается вследствие осложнения панкреатита разной этиологии. Проникнуть инфекция может при хирургическом вмешательстве в органы брюшной полости, а именно при операциях на желудке и желудочно-кишечном тракте, печени, поджелудочной железе, почке, а также при операциях на внутренностях верхней части живота, при механических повреждениях либо при наличии травмы.

Диагностическое обследование заболевания малого брюшного мешка и его стенок провести довольно сложно, и при этом задействуются различные методы: ультразвуковая диагностика, рентгенография и многое другое, а также требуется провести исследование венозной крови, исследовать общий анализ крови, образцы урины.

При абсцессе у пациента отмечают следующие симптомы:

Осторожно! Любая болезнь является опасной, и требует немедленного медицинского вмешательства. При отсутствии своевременного лечения во время абсцесса, человек рискует потерять самое дорогое, что у него есть: свою жизнь.

Лечение абсцесса малого брюшного мешка подразумевает внутрибрюшную операцию, во время которой из пространства и тканей извлекают гной, при необходимости проводится дренирование, пораженный участок промывается. При значительном поражении мешочка, пораженная часть подлежит ампутации.

Лечение абсцесса является довольно сложным процессом, поскольку для устранения патологии требуется обязательное хирургическое вмешательство, с применением сложных технологий. Терапевтическому методу лечения данная патология не подлежит в связи со сложностью происхождения и риском рецидива. При отсутствии должного лечения, недуг развивается, гной вытекает в живот, вследствие чего развивается гнойный перитонит. Данное заболевание поддается хирургическому лечению первые несколько часов, после чего, при отсутствии вмешательства, пациент умирает.

Другие заболевания

В связи с граничным расположением сальниковой сумки и других внутренностей, заболевание любого органа брюшной полости негативно сказывается на состоянии ее стенок. Таким образом, при острых формах болезней желудка, печени, левой почки и надпочечника, селезенки, а также поджелудочной железы, стенки органа поражаются, развивается воспалительный процесс, вследствие чего накапливается жидкость, либо образуется инородное тело.

В большей степени, болезнь сальниковой сумки развивается вследствие запущенности иных патологий, отсутствии должного лечения, развития осложнений. При проявлении таких факторов, как механическое повреждение желудка, печени, почки, селезенки, либо гнойное воспаление, злокачественные опухоли, воспалительный процесс развивается, и поражает стенки сальника. В итоге требуется длительное лечение, зачастую хирургическое вмешательство.

Важно! Воспалительный процесс – это не болезнь, а ее последствие. При первых проявлениях неприятных ощущений, а также подозрении на развитие недуга, важно сообщить об этом врачу, поскольку последствия могут быть необратимыми. Из всего вышеперечисленного следует вывод, что сальниковая сумка является не чем иным, как пустотой между органами брюшной полости, покрытой со всех сторон их стенками. Все патологии, поражающие внешние и внутренние частицы тела человека, оказывают негативное влияние на сальники, и соответственно, приводят к развитию серьезного заболевания сальниковой сумки, и в дальнейшем существует риск развития иных болезней.

Источник

«Диагностика и лечение острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки»

На правах рукописи

«Диагностика и лечение острых жидкостных

образований поджелудочной железы

и сальниковой сумки»

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт имени

Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 г. 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ГРМУ Росздрава

Автореферат разослан «27» февраля 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сложившаяся ситуация в современной панкреатологии привела к отсутствию единого мнения на четкие показания к применению того или иного методов лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является оптимизация лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность серо-шкального режима УЗИ в диагностике острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.

2. Определить показания к применению различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.

3. Определить эффективность различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.

4. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных методик и традиционного оперативного лечения у больных с острыми жидкостными образованиями сальниковой сумки и поджелудочной железы, возникшими на фоне острого деструктивного панкреатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате исследования установлено значение малоинвазивного метода лечения ограниченных острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникших на фоне острого деструктивного панкреатита. Определены показания к малоинвазивному и оперативному методам лечения больных с этой патологией. Разработаны критерии выбора пункционного, дренирующего методов под контролем ультразвука, дренирования жидкостного образования с последующей санационной оментобурсоскопией в зависимости от объема образования, наличия секвестральных масс в его полости. Основываясь на анализе отдаленных результатов, обоснована необходимость применения малоинвазивного метода в лечении острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им. и Городской клинической больницы №36 г. Москвы.

Основные положения диссертационной работы доложены:

1. На конференции практических врачей «Актуальные вопросы панкреатологии», проводимой в Главном клиническом госпитале МВД России, 23 ноября 2005 г, г. Москва.

2. На Десятом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии 19-21 апреля 2006 г, г. Москва.

3. На конференции врачей-хирургов Городской клинической больницы №15 им г. Москва 1 декабря 2005 г. и на заседании кафедра госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 17 ноября 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 121 страницах машинописного текста; иллюстрирована 26 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 202 источника, из них 112 отечественных и 90 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

За период с 1993 по 2005 годы в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор ), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени г. Москвы (главный врач, к. м. н. ), наблюдалось 235 пациентов с жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившихся на фоне панкреонекроза.

Рис. 1. Структура панкреатических острых жидкостных образований

Таким образом, панкреатическое острое жидкостное образование (ПОЖО) – это стерильная или инфицированная жидкостная структура любой формы и любого размера, возникшая в результате панкреонекроза, локализующаяся в границах поджелудочной железы или области сальниковой сумки.

К критериям включения больных в исследование относились:

1. Развитие жидкостного образования на фоне панкреонекроза в условиях стационара;

2. Отсутствие признаков прогрессирования панкреонекроза;

3. При ультразвуковом исследовании отмечалось отсутствие стенки, неровность контуров, наличие или отсутствие секвестральных масс;

4. Ограничение процесса областью поджелудочной железы или сальниковой сумки.

Таким образом, полностью критериям включения в исследование отвечало 209 пациентов с верифицированными панкреатическими жидкостными образованиями, результаты лечения которых и были проанализированы в работе.

Рис. 2. Распределение больных с панкреатическими острыми жидкостными образованиями по возрасту.

Основными причинами острого панкреатита являлись: злоупотребление алкоголем (37,5%), погрешности в диете (29,3%) и ЖКБ, осложненная холедохолитиазом (21,2%) (таблица 1).

Сопутствующая патология встречалась у 34,8% (n=71) больных, а у 45 пациентов имелось их сочетание. Среди сопутствующих заболеваний у исследуемых больных преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени.

Панкреатическое острое жидкостное образование преимущественно локализовалось в сальниковой сумке – 79,9% (n=167), сочетанное расположение наблюдалось в 7,7% (n=16) случаях (рисунок 3).

Этиологические факторы развития панкреатита и панкреонекроза у мужчин и женщин с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки

ВСЕГО

Рис. 3. Локализация ПОЖО поджелудочной железы и сальниковой сумки

У 58,8% (n=123) больных объем жидкостного образования был более 50 мл. У 16,7% (n=35) пациентов в проекции ПОЖО визуализировались секвестральные массы в виде неоднородных гиперэхогенных образований.

Всем больным с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сумки проводились различные лабораторные и инструментально-диагностические методы исследования.

Клинические методы включали в себя детальный анализ предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра.

Лабораторные методы исследования выполнялись всем пациентам. Оценивались показатели клинического и биохимического анализов крови. Полученные данные, совместно с показателями систолического давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, температуры, диуреза, данных шкалы комы Глазго, использовались для расчета показателя SAPS, как меры тяжести состояния пациента при поступлении.

Микробиологическое исследование содержимого острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки произведено 123 пациентам. У 50,4% (n=62) больных, поступивших в среднем через 57±9,26 часа с момента начала заболевания, роста микрофлоры не обнаружено (стерильный панкреонекроз). В остальных 49,6% (n=61) случаях, при давности заболевания 104,5±20,75 часа, преобладали Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Отмечается прямая зависимость между сроком от момента начала заболевания до поступления в стационар и возможностью инфицирования содержимого острого жидкостного образования (t=2,102, р=0,038). Вероятность инфицирования содержимого ПОЖО находится в прямой зависимости от объема жидкостного образования и наличия секвестров.

У больных с ПОЖО объемом менее 50 мл роста микрофлоры не выявлено в 64,9%, у пациентов с объемом жидкостного образования более 50 мл без секвестров – в 48,4%, у больных с объемом более 50 мл с секвестрами – в 36% случаев.

Рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию грудной клетки, желудка, фистулографию. При рентгенологическом исследовании желудка оценивали рельеф слизистой оболочки, признаки сдавления извне, скорость прохождения бариевой кашицы по желудку и двенадцатиперстной кишке. Признаки оттеснения желудка увеличенной головкой поджелудочной железы без нарушения проходимости выявлены у 11,5% (n=24) пациентов. Гастростаз на фоне панкреонекроза выявлен у 17,2% (n=36) больных. Каждому из 85 больных, которым ранее было выполнено дренирование жидкостного образования под контролем ультразвука, производилась фистулография в среднем на 5 сутки после дренирования. Применение этого метода позволило оценить форму, объем, размеры, контуры образования, выявить сообщение с полыми органами и контролировать изменение размеров в динамике.

Эндоскопическое исследование включало в себя гастроскопию и дуоденоскопию. Эзофагогастроскопия входила в обязательную диагностическую программу и выполнялась всем пациентам, при этом чаще всего отмечались признаки гастрита, у 27 пациентов имели место признаки оттеснения желудка и 12 п. к. увеличенной головкой поджелудочной железы с признаками нарушения эвакуации. Дуоденоскопия для оценки патологических изменений большого дуоденального сосочка выполнена 41,6% (n=87) пациентам, при этом папиллит выявлялся в 57,5% (n=50) случаев у больных с острым панкреатитом.

Ультразвуковое сканирование брюшной полости выполнено всем пациентам. Всего произведено 1214 исследований. В среднем больному выполнялось 5 исследований на 1, 3, 5, 9, 15 сутки. УЗИ брюшной полости выполнялось на сканерах Toshiba Nemio, Esaote Technos MPX с набором мультичастотных конвексных датчиков 3-6 МГц. Технические характеристики В-режима обоих аппаратов были сходными. Сканирование проводилось полипозиционно по принятой методике. На основании данных ультразвукового исследования вычислялся объем образования, оценивались изменения поджелудочной железы, определялось наличие секвестров.

Для определения чувствительности и специфичности ультразвукового метода исследования в диагностике острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки было обследовано 265 пациентов, поступивших в стационар с клинической картиной острого панкреатита. При анализе использовались только достоверные данные УЗИ. У 30 больных панкреатические острые жидкостные образования не лоцировалось. В 209 случаях развитие ПОЖО наблюдалось в условиях стационара на 6,7±1,3 сутки с момента госпитализации. Важно отметить, что при первом УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления жидкостная структура у них не лоцировалось. При проведении УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления у 24 пациентов визуализировалась жидкостная структура в проекции поджелудочной железы и сальниковой сумки. Жидкостное образование не имело четкой выраженной стенки, обладало ровными контурами, однородным содержимым, при этом не было данных о наличии или отсутствии этой структуры в прошлом. Поэтому достоверно утверждать об остром характере жидкостного образования у этих пациентов было невозможно. В 2 случаях у больных с панкреонекрозом при секционном исследовании были выявлены ПОЖО диаметром до 20 мм, не визуализированные на УЗИ.

Чувствительность УЗИ в диагностике ПОЖО составила 99%, специфичность – 55,5%. Полученные результаты позволяют считать ультразвуковое исследование брюшной полости одним из основных скрининговых методов в диагностике жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки. К достоинствам этого метода исследования следует также отнести его доступность, неинвазивность и отсутствие противопоказаний. Однако относительно низкая специфичность приводит к значительным трудностям в дифференциальной диагностике острых жидкостных скоплений, острых кистойдов и острых абсцессов поджелудочной железы (согласно позициям Атлантской классификации острого панкреатита, 1992 г).

Выбор тактики лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки зависел от его объема и наличия секвестральных масс. Больные были распределены на следующие группы:

1 группа – 86 пациентов с ПОЖО объемом менее 50 мл, не содержащих секвестральных масс.

2 группа – 88 больных с ПОЖО объемом более 50 мл, не содержащих секвестров.

3 группа – 35 пациентов с ПОЖО объемом более 50 мл с секвестрами.

В лечении больных с панкреатическими острыми жидкостными образованиями применялись следующие методы (рис. 4):

1. Консервативное лечение панкреонекроза. При этом все больные в фазе токсемии получали комплексную инфузионную терапию в отделении реанимации.

На начальных этапах антибиотикотерапия включала в себя фторхинолоны и цефалоспорины 3-4 поколения. В дальнейшем, при получении результатов чувствительности микрофлоры пунктата, проводилась коррекция применяемого антибактериального препарата.

Высокая амилаземия более 1000 ед/л (по Вольгемуту) наблюдалась у 36,4% (n=76) на момент поступления. При этом, для подавления секреции поджелудочной железы у 13,2% (n=10) пациентов применялся сандостатин в дозе 500 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 15,8% (n=12) – отреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 71% (n=54) – 5-фторурацил в расчете 15 мг на 1 кг веса больного внутривенно.

Всем больным с высокой амилаземией более 1000 ед/л (n=76), при поступлении была произведена аспирация панкреатического сока. При этом с помощью дуоденоскопа оценивалось состояние большо­го дуоденального сосочка и парафатеральной области. При вколоченном кон­кременте дистального отдела холедоха у 7,6% (n=16) пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента.

При подтвержденном панкреонекрозе обязательным компонентом ле­чения являлась эндоскопическая назоинтестинальная интубация для раннего зондового кормления и стимуляции кишечника введением мономерно-электролитных смесей. При снижении амилазы крови и восстановлении функций желудочно-кишечного тракта в зонд вводили элементные, полуэлементные и сбалансирован­ные питательные смеси, метаболические модули. Энтеральное питание на различных стадиях панкреонекроза сочеталось со стимуляцией кишечника прокинетиками, очистительными клизмами, эпидуральной блокадой.

При клинических признаках панкреатогенного перитонита и выявлении жидкости в брюшной полости на фоне панкреонекроза у 43,5% (n=91) больных выполнена лечебная лапароскопия с санацией и дренированием брюшной полости для проведения перитонеального лаважа.

2. Малоинвазивная методика, включающая пункции, дренирование жидкостных образований под контролем ультразвука и санационную эндоскопическую чресфистульную оментобурсоскопию (СЭЧОБС).

Малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвука включали в себя пункции и дренирование кистозного образования, которые выполнялись на аппарате Aloka SSD 630 с использованием пункционного датчика UST-5018P 3,5 МГц, набора атравматических игл Хиба и Ившина диаметром 18-22G, стилет-катетеров с фиксирующим зонтичным устройством. Пункции и дренирование проводились под постоянным визуальным УЗ-контролем за продвижением иглы или стилет-катетера. Траекторию выбирали с помощью фиксирующего устройства пункционного датчика, основываясь на полученном векторе кратчайшего расстояния от передней брюшной стенки до кистозного образования, минуя полые органы и сосуды.

Бужирование дренажного канала выполнялось с помощью набора полых бужей из нержавеющей стали диаметром от 5 мм до 15 мм в качестве подготовительного этапа для проведения санационной чресфистульной эндоскопической оментобурсоскопии.

Санационная эндоскопическая чресфистульная оменто-бурсоскопия применялась у 9,5% (n=20) больных в стадии гнойных осложнений панкреонекроза с формированием ограниченных абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки, содержащих секвестральные массы. Во время манипуляции производилось оценка формы и размеров гнойника, визуализировались карманы и затеки, выполнялась эвакуация гноя и фрагментов секвестра путем промывания полости растворами антисептиков, что позволяло санировать гнойные полости малоинвазивным методом. В 2 случаях в результате развития осложнений больные оперированы.

3. Традиционное оперативное лечение в объеме наружного дренирования сальниковой сумки или оментобурсостомии.

Оценка эффективности лечения проводилась на основе клинических и данных УЗИ. При этом хороший результат признавался в том случае, если жидкостное образование не лоцировалось на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. При удовлетворительном результате отмечалось уменьшение размеров жидкостного образования на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. Если размеры жидкостного образования не уменьшились или зафиксирован летальный исход от осложнений ПОЖО, то такой результат признавался неудовлетворительным (таблица 2).

— оперативный метод лечения.

Рис. 4. Вид лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки

Критерии оценки результатов лечения

Срок наблюдения непосредственных результатов

Срок наблюдения отдаленных результатов

Жидкостное образование не лоцируется

Отмечается уменьшение размеров жидкостного образования

Для определения показаний к различным методам санации в исследование включено 209 пациентов с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза во время пребывания в стационаре.

Для определения показаний к выбору метода лечения больных с ПОЖО пациенты были распределены на 3 однородные группы в зависимости от объема и наличия секвестров.

В 1 группу вошли 86 пациентов с острыми жидкостными образованиями объемом менее 50 мл, не содержащие секвестры. Из них у 49 больных (основная подгруппа) проводилось пункционное лечение, а у 37 (контрольная подгруппа) – консервативное. Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту, состоянию на момент поступления, срокам с момента начала заболевания до поступления в стационар, спектру сопутствующих заболеваний.

При оценке непосредственных результатов лечения в основной подгруппе отмечается более высокий процент пациентов с хорошими результатами лечения (p

Источник