жизнь медика не так проста как кажется
«Это кто у нас трусы снимать не хочет?» Нюта Федермессер — о нарушениях этики в больницах
Медсестры, буфетчицы, кастелянши…
24 октября я написала, что заболела гриппом. Что поболеть иногда очень хочется, но что-то в этот раз как-то уж больно хреново. Оказалось, что я болела не гриппом, а гепатитом. Правда, кровь я решила сдать, только когда уже перестала есть и пить, не могла встать от слабости и даже в темном туалете (включить свет тоже не было сил) обнаружила в унитазе нечто похожее по цвету не на мочу, а на спелую хурму или темную фанту. Результаты анализов пришли жуткие, печень не работала вовсе, и меня в тот же день госпитализировали.
За неделю после этого я полежала в трех больницах, включая отделение реанимации. Из последней больницы ушла под расписку, отказавшись от стационарного лечения. Не потому, что там что-то было не так, а потому, что я уже могла передвигаться между душем и кроватью без обморочной пелены перед глазами и понимала, что самое плохое уже позади.
Сейчас я дома. Восстанавливаюсь. Сил пока почти нет, но они с каждым днем прибывают. Наиболее пострадали от интоксикации, кажется, мозги. Ворочаются с трудом, большую часть суток в анабиозе. Мысли не рождаются, а если рождаются — то не задерживаются.
И все же я решила попробовать написать, пока впечатления свежие, о том, что меня ранило во всех трех медицинских учреждениях (как и в доброй дюжине других, где я побывала за свою жизнь).
Я намеренно не указываю больницы, потому что уверена, что нарушение этики в отношениях врач-больной — это, к сожалению, бич российской медицины, а не конкретного учреждения.
Я очень благодарна всем врачам и медсестрам, которые, несмотря на дикую усталость, выгорание и отсутствие огня в глазах, невероятно профессиональны, приветливы, доброжелательны и прощали мне мои капризы и дурной характер. У меня жуткие вены, попасть почти нереально, сестрички меня жалели, извинялись за боль и синяки, сочувствовали и почти всегда успешно кололи.
Я была впечатлена масштабом и скоростью диагностики. Важно, что это касалось не только меня (все-таки я руководитель большой клиники в Москве, коллега), а каждого пациента. Поверьте, я профессиональным глазом смотрю за всем, что происходит в соседних палатах.
Домой врачи меня проводили с кучей инструкций, взяли с меня обещание тут же вернуться, если что-то пойдет не так, дали свои мобильные номера, и мы все время на связи. Огромное всем спасибо! Мне было хреново, но с вами болеть не страшно.
Так о чем же я тогда хочу написать? О том, что нельзя изменить ни ремонтами, ни закупкой дорогостоящего оборудования, ни финансовыми вливаниями, ни большой заработной платой. О медицинской этике. Об отношении к человеку, попавшему в зависимое от медика состояние. К человеку, который находится в уязвимом положении, напуган, слаб, болен.
Я решила написать, потому что уверена, что и это тоже можно и нужно менять. Это сложнее, чем то, что достигается деньгами. Это долго. Но удовлетворенность пациента качеством предоставленной помощи зачастую зависит не столько от профессионализма врачей (мы ведь очень невежественны в вопросах медицины и собственного здоровья и в качестве медицинской помощи разбираемся плохо), сколько от отношения команды к пациенту. Я точно знаю, что люди обучаемы, добры по своей природе, надо лишь научить, показать, как правильно, четко прописать правила и не менее четко им следовать. А главное — постоянный личный пример и регулярные разговоры руководства с персоналом.
В начале было СЛОВО. Слово, слово, слово, слово, правильное слово начальника, обращенное к персоналу с любовью и уважением, с пониманием того, что основные проводники человеческого отношения — это не главврачи, а именно медсестры, санитарки, буфетчицы, кастелянши, сестры-хозяйки, старшие сестры, лечащие врачи и врачи-дежуранты. Слово о том, как правильно, что важно, в чем разница; слово, разъясняющее основы поведения и тех или иных запретов, и контроль за исполнением нехитрых в общем-то внутрибольничных этических правил. Я убеждена, что модные нынче понятия «пациентоориентированность», «человекоцентричность», «эмпатия» — это банальная этика отношения к слабому. И я точно знаю, что уважение к чужой слабости — это навык, который можно и нужно развить.
Про трусы, кольцо и реанимацию
Когда тебе говорят, что необходимо перевестись в реанимацию — это страшно. Сердце ухает. И даже когда так плохо, что в общем-то все равно, где лежать, когда нет сил даже на поворот головы, то голова эта все же подсказывает, что ситуация нетривиальная, опасная, страшно.
Когда тебе говорят раздеться полностью еще в отделении и снять все украшения, включая обручальное кольцо, это пугает. Зачем? Почему сейчас? В реанимацию еще ехать надо на каталке, другой этаж. В палату вместе с каталкой закатываются два молодых парня и ждут, когда я разденусь.
Я отказываюсь снимать трусы и лифчик, и медсестры нежно начинают меня уговаривать, мол, «так принято» и «так положено» — это те два ответа на вопросы пациента, которые должны быть полностью выведены из оборота.
Ну пожалуйста, в реанимацию надо ехать голой и под простыней, так положено, а то их из-за меня накажут. Я говорю ребятам, чтобы дали мне простыню прикрыться, что мне перед ними неловко.
Они: а что такого, что мы, не видели, что ли, голых пациенток. Я говорю, не буду при вас раздеваться, хотя бы отвернитесь. И белье я все равно не сниму. Обещаю позвонить главврачу и просить его не наказывать медсестер. Потом оказывается, что я прикрылась не той простыней, поэтому надо при всех простыню снять и поменять на другую. Одна записана за реанимацией, вторая за отделением, чего непонятного (никогда не рассказывайте пациентам о разных внутрибольничных правилах. Пациентам это неважно, не нужно, неинтересно. Они приходят за медицинской помощью, а не для того, чтобы изучать сложности вашей работы). В реанимацию надо ехать под реанимационной простыней. В отвоеванных трусах и лифчике на неудобной каталке под правильной простыней и с обручальным кольцом едем по длинному коридору в реанимацию.
Там ждут. Освободили отдельный бокс. Меня грамотно перекладывают на кровать, рядом сестрички ставят судно и показывают, как позвать санитарку, если я захочу в туалет. С посторонней помощью я вполне могу встать и не понимаю, почему нельзя пригласить санитарку, чтобы она проводила меня до туалета. Нельзя, говорят. Не положено. Тут надо писать лежа и на судно. Какать тоже.
Я отказываюсь. Прошу показать туалет. Туалета, говорят, нет. Ни в палате, ни в отделении (это стандартно для типовых отделений реанимации по всей стране). Проверять нет сил, но вижу, что в палате есть дверь. А там что, спрашиваю. Подсобка. Это не туалет. Там только раковина для слива мочи. Доползаю до подсобки, открываю дверь, вижу чистенькую крохотную конурку, 90% в которой занимает гигантская раковина. Если извернуться и сесть на корточки, то вполне можно пописать, подсунув под себя судно. Я буду ходить в подсобку, говорю я, простите. Вставать и звать санитарку мне придется часто, так как в меня постоянно что-то вливают для борьбы с интоксикацией. Я понимаю, что моя зацикленность на этических вопросах смущает персонал и мешает людям привычно работать.
Такая простая опция, как, например, стульчак у кровати и банальная ширма, кажутся тут немыслимым барством. Мне стыдно за свои капризы, но я не могу по-другому. Виноватая и совершенно обессиленная, но довольная собственной решимостью писать без посторонних глаз я снова укладываюсь на кровать.
Через пару минут приходит врач. «Это кто тут у нас отказывается снимать трусы? У нас, знаете ли, 90% персонала в реанимации — мужского пола, так что трусы с женщин мы снимать умеем». (Он хотел подбодрить меня, думал, мне будет смешно; даже не допускал мысли, что пошлые солдафонские шутки могут быть неприятны; он не со зла, точно.) «А вот кольцо, милая, надо снять» (я не милая, у меня есть имя, оно написано в истории болезни, и общение с пациентом надо начинать с очень простого вопроса — «Как мне к вам обращаться?»). — «А кольцо зачем?» — «Мы вас капаем, могут быть отеки, пальцы отекут, и мне придется, как однажды уже случалось в моей практике, разрезать кольцо инструментом. Не хотелось бы этого повторять». (Не надо, не надо, не надо меня пугать, мне и так страшно!!) «Вам не придется, — говорю я. — Если я увижу, что пальцы начали отекать, я сама сниму кольцо и переодену его на мизинец». — «Нам нужен доступ к телу, понимаете, — говорит он, — надо раздеться». «Доступ к телу, — почти уже плача, говорю я, — я вам обеспечу при необходимости, но лежать голой и без кольца, писать на судно и лежа — смысла нет. Я не буду. Везите тогда меня обратно в отделение».
Спасибо им за терпение. Трусы и кольцо я отвоевала.
Утром, передавая меня новой смене, сестрички и санитарки по очереди заходили в палату и слышали от дежурной смены про меня одно и то же: у нас тут женщина одна в трусиках у окна, она отказалась раздеваться, не знаю, как вы ее подмывать будете. А писать она ходит в подсобку.
«Стеснительная, что ль», — спрашивает одна. «Ну, прикинь, звезда», — разъясняет другая.
Чтобы не плакать, когда я остаюсь в палате одна, я пою казачьи песни, тихонько, чтобы не позвали психиатра. Спать я не могу. Мне плохо, больно, страшно, горит свет, и все вокруг пикает, когда я проваливаюсь в сон — у меня какие-то неприятные глюки, и я снова открываю глаза, чтобы контролировать действительность (я снова и снова думаю о тысячах людей по всей стране, которые проводят в реанимации не два дня в отдельном боксе, как я, а недели и месяцы без возможности повидать близких, особенно сейчас, в ковид. Одной в реанимации страшно, и как только ковидные ограничения будут сняты, надо снова и снова говорить об «открытой реанимации»).
Я — женщина в трусиках, и скоро меня переведут обратно в отделение.
Про буфетчицу и еду
В отделении в палате обход, вокруг моей кровати стоят несколько врачей. Обсуждаем. Дверь в палату распахивается, и въезжает каталка с кастрюлями. За ней — корпулентная буфетчица. «Обедать будете?» — «Не сейчас, — смущенно говорю я, — простите». Буфетчица с тележкой выкатываются. Мы продолжаем разговор.
Через десять минут дверь снова распахивается и из-за тележки мы слышим возмущенную буфетчицу: «Ну сколько мне стоять-то тут, меня на четвертом этаже ждут, есть вы будете или нет?» Врачи безнадежно вздыхают.
В боксах общение с миром происходит через двойное окно. Со стороны внешнего мира окно открывается и туда помещается еда, передачка из дома, таблетница с таблетками, баночка для сбора мочи. Потом открываешь вторую створку со своей стороны и все это берешь в палату. А позже ставишь туда же грязную посуду, пустую таблетницу и баночку с анализами…
Это пространство между двумя пластиковыми створками окон проветрить невозможно, вытяжка там, кажется, не предусмотрена.
В любом случае, при открывании окна с внутренней стороны воздух в палате наполняется запахом унылой больничной капусты — таким, как в той части пищеблока, где в один большой бак сваливают все пищевые отходы. «Что-то я смотрю, вы ничего не едите, — говорит заботливая медсестра. — Аппетита нет? При гепатите бывает, пройдет». Пройдет, думаю я, и пью воду из бутылки. Мне надо много пить.
Еда, кстати, была везде очень приличная. Но вот манера складывать все в одну тарелку пока не истреблена. Суп, конечно, отдельно. А вот омлет, хлеб, сыр, масло и два кусочка сахара к чаю — все это громоздится на маленькой тарелочке, тесно прижавшись друг к другу. Омлет пропитывает хлеб, масло — сахар. Тарелок хватает, я точно знаю. Просто так проще и быстрее, и со стороны больницы никто на это не обращает внимания, а со стороны пациента никто особо не жалуется.
Про полотенца и пеленки
В сегодняшние московские больницы (если кто давно не лежал) уже не надо ездить со своим постельным бельем и туалетной бумагой. Это есть. Но вот полотенец (даже если в палате есть душ) нет никогда (кроме вип и платных палат). То есть не так. Полотенца точно есть, их закупают, я это знаю, так как сама больницей руковожу, и закупают не только бумажные z-образные, но и вафельные и даже махровые. Все это обычно лежит в пещере Аладдина — у сестры-хозяйки. Но она просто так это не выдает. Оно ж учетное. Так там и лежит годами новенькое нераспакованное. Я с этими запасами в Центре паллиативной помощи боролась весь первый год директорства.
Фото: Ефим Эрихман / «Правмир»
Что поделаешь, я в этот раз уехала из дома без полотенца. В одной больнице я вытерлась запасной простыней, получила от санитарки лишь неодобрительный взгляд. В другой — попросила полотенце. «Ой, ну что вы, это надо подождать до завтра. Старшая сестра придет, и мы вам обязательно найдем, а пока, хотите, я вам пеленочку принесу?» Представляете, какой чухней из-за дурацкого «мы-так-привыкли» и «никто-особо-не-жалуется» надо будет завтра отвлекать старшую медсестру…
А вот на УЗИ до сих пор надо ходить со своей пеленкой. Нет, там, конечно, есть бумажные полотенца. Но лучше со своей пеленкой. Если вы не взяли в больницу личную (опытные пациенты всегда берут, как и полотенце, а я в этот раз не позаботилась), то вам санитарка обязательно принесет драненькую сероватую, с пятнами чужих биологических жидкостей, но совершенно чистую. Даже стерильную. А если и не принесет, то в кабинете УЗИ вам все равно дадут бумажные салфетки. Самые дешевые, такие, которые, знаете, ничего не впитывают, а только размазывают холодный гель по всему телу. «Ну, надо было пеленочку взять», — не преминет сказать врач… (Этика. )
Про уборку в палате и стук в дверь
Главные люди в больнице — уборщицы. Они не стучатся, не спрашивают, можно ли войти, не извиняются, когда включают свет или гремят стульями. Они приходят и шерудят шваброй, уныло, хмуро и ритмично, словно дворники на улице. А ты лежишь и ждешь, когда она выйдет. Когда тебе вернут право быть в палате самим собой и не скукоживаться на кровати, словно ты всем тут мешаешь. «Ну а что вы хотите? У них такой же рабочий день, как у нас с вами!» (с).
Вообще стук в дверь — это не больничное. О-о-очень редко кто понимает, что палата — это приватная территория пациента.
Врачи открывают дверь и заходят, словно они в своей квартире входят в свою спальню. Я в туалете. Слышу, что в палату зашли. Вся сжимаюсь, потому что туалет, конечно, не запирается (а можно, пожалуйста, при всех ремонтах всегда предусматривать возможность закрыться в больничном туалете изнутри, но так, чтобы сотрудник больницы в случае необходимости мог легко отомкнуть замок снаружи, вставив в прорезь монетку, ключ или пластиковую карту).
«Анна Константиновна?» Я включаю воду, нажимаю на спуск, ну, чтобы было очевидно, что я жива, в порядке, просто в сортире. «Анна Константиновна?» Блин, ну ведь очевидно, что я в туалете. Разве нет? Неужели надо обязательно начать со мной диалог? «Простите, — смущенно говорю я из туалета, — можно через пять минут?» Почему, почему, почему мне стыдно, что я зашла в туалет? Я ранимый сумасшедший невротик или все-таки что-то было не так?
Почему в больнице все время стыдно, вечно кажется, что ты мешаешь медикам делать их работу, и хочется провалиться сквозь землю? Потому что больница у нас не для пациентов (да и не для сотрудников), она для проверяющих органов.
Про таблетки и исследования
Пациент имеет право на информацию. Имеет право знать, какие таблетки ему дают, от чего и для чего. Что в него вливают и зачем. Какие анализы и почему назначены. Почему принимается то или иное решение. Пациент может не спросить, но если задал вопрос, то его право знать — незыблемо. Потому что это его здоровье и его тело.
Просто приносить пациентам винегрет из таблеток в стаканчике — нельзя. Это величайшая ошибка, которую совершают всюду — утром раскладывают таблетки на всех по коробочкам, потом раздают и не могут ответить, а вот эта желтенькая — от чего. Точнее, на все вопросы дают один и тот же ответ: так доктор прописал. Я хочу знать, что вы мне даете. Выдавливать таблетку из облатки надо в моей палате и в моем присутствии. Для этого закупаются специальные запирающиеся на ключ тележки, с которыми медсестра должна ездить по палатам и раздавать таблетки. Работая внутри системы, я лучше многих знаю, как путаются таблетки разных пациентов при раздаче разом с утра всего и на всех по коробочкам и стаканчикам. Путаются, это проверено. Я вредничаю и не глотаю таблетки, пока мне не скажут, как что называется, и пока я не прочитаю инструкцию (многие врачи жалуются на то, что пациенты начитались лабуды в интернете и теперь думают, что сами все знают. Но если вы не разъясняете и не даете исчерпывающих ответов, вы сами провоцируете обращение к интернету за помощью).
Мне делают УЗИ. Все понятно разъяснили, это нужно и правильно. И в процессе, конечно, сцена из плохого фильма. Врач затихает, потом просит подойти коллегу, они елозят по мне датчиком, смотрят в экран, молчат, переглядываются. Диалог примерно такой:
— Смотри, видишь, что мне не нравится?
— Вот видишь, края неровные.
— Образование или уплотнение.
Что в это время думаю я? Образование с неровными краями и нужно КТ. Это рак. Вот оно, оказывается, как происходит (оказалось, тоже следствие гепатита). А ведь чего проще, сказать мне: меня настораживает вид вашего желчного пузыря, я сейчас позову коллегу, и мы вместе подумаем, возможно, нужно будет дополнительно назначить КТ.
Нет ничего хуже, чем когда специалисты стоят над тобой, говорят на птичьем своем языке, шепотом, а тебя как бы нет.
Ну или ты есть, но твое присутствие совершенно точно мешает им изъясняться свободнее. Но ты — это ты, и это твое тело. Ты — не интересный случай, ты — человек.
Привозят на КТ. В помещении дикий запах. Да это мы от вшей после бомжа обрабатывали, ложитесь. Ребята, я рада, что бомжу сделали КТ (это круто, в былые времена его бы выперли на улицу), и я рада, что после этого вы все обработали. Но я не хочу ложиться в аппарат вслед за вшами. Неужели нельзя было сказать: простите за этот неприятный запах, это антисептические дезинфицирующие растворы так пахнут. (Этика!)
Ну и простыни. Все очень просто. Нужно, чтобы одноразовые простыни стелили на кушетки не после того, как ушел предыдущий пациент, а в моем присутствии, когда я зашла. Так, чтобы я видела, что для меня постелили новое. То же самое с перчатками. Надевать их надо так, чтобы пациент видел, что вы надели их чистыми, перед процедурой. А то ведь я захожу — врач в перчатках печатает за компом. Я сажусь, раздеваюсь, он все в перчатках. В перчатках записывает что-то в карту, в перчатках прикасается ко мне. Сколько еще пациентов врач трогал этими перчатками — я не знаю. Скорее всего — ни одного.
Но ради спокойствия пациента и из уважения к нему надо соблюдать одно нехитрое правило — одноразовые перчатки, простыни, пеленки надо надевать и стелить в присутствии пациента, чтобы он видел — это для него, все безопасно и стерильно (это правило уже давно реализуют во всех салонах красоты, а в больницах почему-то нет).
Про телефоны и разговоры о своем
В каком бы отделении я ни лежала, в том числе в реанимации, разговоры с врачами бесцеремонно прерываются то заливистым собачьим лаем, то гимном Советского Союза, то детским смехом, то популярными мелодиями. Это наше все — звонки на мобильный.
Я тоже с мобильным не расстаюсь. Он и память, и совесть, и материнство, и руководство ЦПП — все в нем. Но никогда у меня на работе не раздается из кармана мелодий. Телефон стоит в режиме вибрации, без звука. Выйду из палаты — перезвоню. Ни разу, никогда ни один начальник, узнав, что я была в палате или на обходе, не выразил недовольства. Ну а уж личные звонки — только из кабинета. Если кто-то очень настойчиво звонит, то надо извиниться и выйти из палаты, но никогда, НИКОГДА нельзя говорить о своем и со своими по телефону в присутствии пациента.
Фото: Ефим Эрихман / «Правмир»
Когда вы рядом с пациентом, он — главный. Его болезнь, его душевное состояние, его внимание — в приоритете. Нельзя демонстрировать, что вы заняты, что у вас другие дела, что есть что-то более важное, чем болезнь человека перед вами. Телефонные звонки заставляют нас, пациентов, испытывать чувство неловкости. Словно мы оказались не в то время и не в том месте. Словно мы мешаем работе. А ведь это так просто — отключи звук и перезвони, когда выйдешь из палаты.
За дни в больницах я послушала и про домашнее задание, и про возврат покупки в интернет-магазин, и про ремонт, и про что только не… И это все прижимая плечом к уху телефон и параллельно убирая палату, развозя еду, изучая результаты исследований.
Пациентоцентричность — это когда в центре вселенной находится пациент. Пациентоориентированность — это когда интерес пациента выше любого другого интереса. Эмпатия — это способность почувствовать те переживания и эмоции, которые испытывает прямо сейчас пациент перед вами. И научиться всему этому можно, это банальная профессиональная этика. Просто важно начать уделять этому внимание так же, как ремонтам, оборудованию, эффективности процессов.
Выводы и правила
Мне важно это написать и опубликовать не для того, чтобы собирать комментарии о том, кто и когда повел себя неэтично при предоставлении медицинской помощи, а чтобы больше людей знали, на что они имеют право. Тогда отношение «к пациенту» будет меняться на отношение «к человеку».
Пациент и врач не находятся в равном положении, врач всегда в позиции сильного, а пациент всегда более уязвим.
Врач всегда доминирует. Это естественно. Он больше знает, он предвидит развитие болезни. Пациент по сравнению с врачом пребывает если не во мраке, то в густом тумане. И задача врача — этот разрыв не увеличивать, а сокращать, потому что эффективно лечить болезнь (любую) можно только вместе, когда врач и пациент в одной команде.
Попробую суммировать написанное, чтобы были какие-то конкретные правила и рекомендации, пригодные не только для наших хосписов, а для любой клиники:
А вообще, есть всего одно золотое правило, которое работает всюду, не только в медицине. Но именно в медицине его отсутствие наиболее унизительно и болезненно для каждого из нас. Звучит оно так:
ПОСТУПАЙ С ДРУГИМИ ТАК, КАК ТЫ ХОЧЕШЬ, ЧТОБЫ ПОСТУПАЛИ С ТОБОЙ.
Большое спасибо всем тем, кто старается строить работу в соответствии с этим правилом. Нас много. И оказаться пациентом с вами было не стыдно и не унизительно.
Ковид не болезнь лёгких: Через два года нас ждёт напасть пострашнее
Замдиректора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили рассказал в интервью Царьграду о том, почему пандемию COVID-19 нельзя считать катастрофой. И предупредил, что есть вещи и пострашнее.
Ковид-госпиталь МГУ имени М.В.Ломоносова проработал без малого восемь недель – и показал удивительные результаты: из более четырёхсот пациентов, в том числе очень тяжёлых, специалисты этого медцентра не смогли спасти лишь четырёх, при том что в других стационарах показатель смертности колеблется на уровне 15 процентов и выше.
Более того, там разработали собственный протокол лечения, фактически перевернув общепринятое представление о том, как надо поднимать на ноги тех, кто заразился коронавирусом.
Антибиотики против ковида бесполезны.
– Симон Теймуразович, главный вопрос: почему сейчас, после того локдауна, который мы пережили весной, в начале пандемии, сейчас, когда вроде бы уже разобрались более-менее с этой «уханьской заразой», мы наблюдаем и рост заболеваемости, и повышенный страх в обществе. «Вторая волна» – так говорят в народе.
– Прежде всего давайте смотреть на ситуацию здраво и объективно. Да, мы действительно видим, что в последнее время идёт прирост количества людей с положительными результатами тестов на коронавирус. Причин тому несколько. В первую очередь значительно выросли как число, так и чувствительность ПЦР-тестирования. Во-вторых, конечно же, увеличивается и количество пациентов с COVID-19. Но, полагаю, тут очень важно подчеркнуть, что положительный тест вовсе не означает, что человек болен, а лишь свидетельствует о том, что у него в верхних дыхательных путях при ПЦР-исследовании выявляется РНК коронавируса. Вообще-то если у каждого из нас досконально изучить микрофлору дыхательных путей, то можно обнаружить немало условно-патогенных микроорганизмов, при определённых условиях способных вызывать серьёзные инфекционные заболевания. В случае с коронавирусом важно понимать, заразны ли люди с положительным результатом ПЦР-теста или нет. Я думаю, что многие из них могут быть безопасны для окружающих, но однозначного ответа на сегодняшний день пока ещё нет. Но точно известно, что далеко не все из них больны или заболеют COVID-19.
– Но с экранов ТВ нагнетают, повсеместно ужесточают ограничительные меры. Народ ломанулся в аптеки, сметает антибиотики.
– Ну вот в тысячный раз повторю: использовать антибиотики для лечения COVID-19 совершенно неверно. Во-первых, они никаким образом не действуют на коронавирус и при неосложнённом течении болезни не нужны. В редких случаях мы назначаем антибиотики пациентам высокого риска – в целях профилактики, повторю: исключительно профилактики возможного присоединения бактериальной инфекции. Это больные с тяжёлым сахарным диабетом, с серьёзными заболеваниями лёгких, онкологические больные с выраженным снижением иммунитета на фоне рака или химиотерапии. Либо они используются в случаях подтверждённых бактериальных осложнений на фоне коронавирусной инфекции.
Симон Мацкеплишвили – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ. Фото предоставлено Царьграду С. Мацкеплишвили
– Подождите, только ведь и врачи лечат так, и люди лечатся сами.
– Могу лишь констатировать, что вне зависимости от того, имеет ли пациент высокий риск вторичных инфекционных осложнений или уже развившуюся вирусно-бактериальную пневмонию, схемы антибактериальной терапии, которые используются и самими пациентами, и многими моими коллегами, абсолютно, я бы даже сказал, катастрофически неправильные. Создаётся впечатление, что мы впервые имеем дело с антибиотиками и не знаем самых элементарных принципов их применения. Доходит до того, что некоторые пациенты, вроде вполне сознательные и образованные люди, жалуются, что уже целую неделю принимают два или даже три мощных антибиотика, а температура почему-то не снижается. Удивительно, что назначаются антибиотики широкого спектра действия, причём сразу по несколько препаратов и в нерациональных комбинациях, изобретаются схемы, которые мы практически никогда не использовали. У меня создаётся впечатление, что как будто вслепую выбираются либо те антибиотики, которые для удобства можно принимать внутрь в виде таблеток (например, ставший знаменитым, но оставшийся бесполезным азитромицин), либо имеющие минимальные побочные эффекты (тот же цефтриаксон), которые можно вводить внутримышечно.
– И ваше мнение насчёт этого?
Я категорически не согласен ни с первым, ни со вторым вариантом. Во-первых, это, действительно, привело к дефициту антибиотиков в аптеках, хотя формально они являются рецептурными препаратами. Но гораздо более значительная опасность кроется в другом: в мире и так, ещё до возникновения пандемии COVID-19, существовала крайне серьёзная проблема в виде нечувствительности микробов к уже существующим антибиотикам. А разработка новых эффективных препаратов очень и очень затруднительна, поскольку уже на этапе исследования их антибактериальной активности в научных лабораториях микроорганизмы успевают приспособиться и прекрасно чувствуют себя в условиях концентраций, в тысячи раз превышающих лечебные.
– Вы хотите сказать, что сегодня мы видим ещё «цветочки», а «ягодки» окажутся куда страшнее?
– Я хочу сказать, что вот эта надвигающаяся пандемия антибиотикорезистентности (сопротивления антибиотикам. – Ред.), которая станет абсолютной реальностью через полтора-два года, и будет реальной проблемой: микробы ведь никуда не денутся, а чувствительных к тому же азитромицину, с которого всё начиналось, уже не будет. И это гораздо серьёзнее коронавирусной или любой другой инфекции.
– Так какой вывод?
– Во-первых, антибиотиками не лечат вирусные заболевания, во-вторых, принимать два или три антибиотика в профилактических целях здоровому человеку – это антинаучно. Даже если у пациента развивается бактериальная инфекция, мы начинаем лечение с одного антибиотика – в соответствии с клинической ситуацией или чувствительностью микроорганизмов. А эти, не побоюсь слова, безумные комбинации (причём в невиданных ранее дозах, такими количествами не лечат даже больных!) мне совершенно непонятны. Поэтому мой совет: перестаньте без оснований на то принимать антибиотики! Удивительно и то, что многие «продвинутые» граждане боятся покупать мясную продукцию с каким-то мизерным количеством антибиотиков, но при этом бегут в аптеки и сами уничтожают своё здоровье.
. как и противовирусные препараты
– Насколько я знаю, в своей клинике вы отказались даже от противовирусных препаратов. Это так?
– Так. Когда всё только начиналось и наша клиника перепрофилировалась, чтобы вступить в борьбу с коронавирусной инфекцией в качестве ковид-госпиталя, мы проанализировали всю имевшуюся на тот момент информацию (а я вам честно скажу: с тех пор ничего особенно не поменялось) и пришли к очень важным выводам, на основании которых и построили схему лечения. И поняли, что на тот момент в мире не было ни одного препарата с подтверждённой противовирусной активностью в отношении вируса SARS-CoV-2 (того, что вызывает COVID-19).
– Почему же? Назывались в прессе разные препараты, люди в белых халатах рассказывали о схемах лечения и так далее.
– Они и сейчас рассказывают. Но только мы исходили из того, что никакого настоящего подтверждения их эффективности не было. Кроме того, большинство из предлагаемых препаратов имеют довольно высокую токсичность. Они влияют на печень, сердце, другие органы и системы, что часто исключает назначение многих других, действительно необходимых лекарств.
– Да, но практиковали и, между прочим, практикуют и сейчас, нет?
– Это так, но согласитесь: ведь мы почти никогда не лечим ОРВИ противовирусными препаратами, как, впрочем, и корь, краснуху и даже вирусный энцефалит. Вообще-то наши возможности борьбы с вирусными инфекциями довольно ограниченны. Да, мы научились лечить больных с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми формами герпетической инфекции, гепатитом С, ещё несколькими заболеваниями. Но создание лекарств от этих заболеваний заняло не годы, а десятилетия. С вирусами справиться сложно, они ведь, в отличие от бактерий, большую часть времени находятся внутри клеток, и попасть туда, не навредив самой клетке, довольно непросто. Возвращаясь к ковиду – многие просто зациклились на поисках способов борьбы с вирусом. Чтобы не терять времени (или чтобы «обогнать» конкурентов), в качестве потенциальных противовирусных препаратов были испробованы и использованы (и до сих пор используются) практически все препараты, которые когда-либо применялись для лечения заболеваний, вызываемых РНК-вирусами. Начали с лекарств, которыми мы лечим заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, практически сразу показавшими полное отсутствие какой-либо эффективности при большом количестве побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, затрудняющих применение многих других видов терапии.
Возможности медицины в борьбе с вирусными инфекциями ограниченны. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Я читал (и сам слышал от медиков), что применялись и лекарства от гриппа.
– Верно. Потом вспомнили про препараты против вируса гриппа, в частности ингибиторы нейраминидазы, которые использовались и используются до их пор, но и они продемонстрировали полное отсутствие эффекта в отношении вируса SARS-CoV-2. Но широко применяются до сих пор. Непонятно зачем. Возможно, из-за ложного впечатления, что раз мы не можем уничтожить вирус, то мы не можем вылечить пациента. Многие так думают и до сих пор. Мы же в нашем подходе сконцентрировались на лечении самого заболевания – COVID-19.
Проблема не в злобном ковиде, а в нашем иммунитете
– В общем, вы решили идти другим путём, так?
– Именно. Мы посчитали, что противовирусная терапия не нужна, и сосредоточились на лечении самого заболевания COVID-19, не «трогая» вирус. И у нас получилось. Поэтому и сейчас, продолжая лечить большое количество пациентов с COVID, я первым делом отменяю любую назначенную им противовирусную терапию и практически никогда не использую антибиотики.
– Вот так взяли – и стали изобретать что-то своё?
– На самом деле мы не изобретали велосипед – многое ведь было известно давно, просто почему-то все решили об этом забыть. А мы просто проанализировали имеющиеся данные. Мы ведь медицинский центр ведущего университета нашей страны, да и мира, настоящая университетская клиника, научный центр (а не больница для сотрудников МГУ, как некоторые полагают). Поэтому мы изучили накопленный к тому времени мировой опыт, провели собственные исследования (и продолжаем эту работу) и пришли к нескольким ключевым выводам, на которых и построили наш подход к лечению. Например, уже тогда было ясно, что COVID-19 – это не болезнь лёгких или органов дыхания, а системное воспалительное заболевание, в развитии которого большая роль отводится нарушению работы иммунитета.
– Как это так? У кого ни спроси, все уверены, что ковид – это как раз связано с лёгкими.
– Я имею в виду, что большинство тяжёлых случаев COVID-19 связаны не с какой-то особой агрессивностью коронавируса, а с тем, что иммунная система, не распознав «обидчика», чрезмерно активируется и начинает атаковать всё подряд, даже здоровые клетки и ткани – лёгкие, сердечно-сосудистую систему, почки и так далее.
В университетском медцентре прежде всего проанализировали все имевшиеся на момент начала пандемии данные. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Но ведь каждая невиданная прежде инфекция должна, напротив, «возбуждать» иммунную систему?
– И да и нет. В нашем геноме можно найти информацию о многих перенесённых не только непосредственно нами, но и нашими предками инфекционных заболеваниях, равно как и получить ответы на важные вопросы о нашей восприимчивости или, наоборот, невосприимчивости к инфекциям. Если вспомнить пандемии чумы, оспы, холеры – умирали же не все. Выживали люди с определёнными свойствами иммунитета, как врождённого, так и приобретённого, и эта особенность закреплялась в последующих поколениях. И сейчас нередко я сталкиваюсь с ситуацией, когда, скажем, болеет вся семья, кроме одного человека, или, наоборот, один болеет, а остальные – нет. Хотя вместе живут, едят, дышат. Такие вот загадки иммунной системы. А встречи с вирусами, в частности с ретровирусами (к которым относится и ВИЧ), оставляли настоящие «записи» в наших генах, которые мы сегодня можем прочитать.
– Злобный вирус?
Как раз-таки это не проблема «злобного вируса», а проблема нашего избыточного иммунного ответа. Приведу пример – онкологические пациенты с выраженным ослаблением иммунитета вследствие как самого заболевания, так и проводимой химиотерапии крайне редко имеют тяжёлое течение COVID-19. Да, у них высока вероятность вторичных бактериальных осложнений, у них чаще страдают почки и другие органы, но гиперактивация иммунитета с развитием её наиболее грозного проявления – «цитокинового шторма» – практически не наблюдается. То есть ослабленная иммунная система вступает в борьбу с вирусом и уничтожает его, а бороться с собственным организмом уже не хватает сил. Такой парадокс.
– Да, странная история.
– Но из этого следует важное заключение: не нужно пытаться стимулировать иммунную систему. Улучшить врождённый, то есть неспецифический иммунитет обычными и доступными большинству людей способами просто невозможно, а целенаправленная его активация при лечении вышеупомянутых злокачественных новообразований может сопровождаться серьёзными осложнениями, крайне напоминающими то, что мы видим у больных с COVID-19.
Как лечить воспаление без противовоспалительных препаратов? Никак!
– За что вас тогда критиковали?
– Во-первых, за то, что нами был разработан собственный протокол лечения, входящий в противоречие с принятыми на то время подходами к лечению COVID-19. За то, что мы указывали на серьёзнейшие, с нашей точки зрения, ошибки в лечении этого заболевания, допущенные как в нашей стране, так и во всём мире. Мы их уже обсуждали – это и антибиотики, это и противовирусная терапия, которая входила и входит во многие протоколы лечения. Это и практически отсутствие противовоспалительной терапии, которая до сих пор не назначается пациентам со средней тяжестью заболевания. Подумайте, как можно лечить системное воспалительное заболевание без противовоспалительных препаратов? Те же антикоагулянты, которые, кстати, именно мы первыми назначали всем больным без исключения, действуют только при совместном применении с противовоспалительными средствами.
– Ваше мнение: чем объяснить большое количество госпитализированных пациентов, перегруженные больницы, невероятно уставший медперсонал, огромные затраты и нехватку некоторых препаратов?
– Полагаю, это вызвано именно тем, что люди, заболев COVID-19, начинают принимать назначаемые им либо малоэффективные (и плохо переносимые) противовирусные препараты, либо совершенно неэффективные при COVID-19 антибиотики (часто сразу два или даже три препарата), либо непонятно зачем используемые витамины и микроэлементы и так далее. Неудивительно, что у некоторых из них болезнь прогрессирует, а ухудшение состояния требует госпитализации.
Антикоагулянты, которые врачи в клинике МГУ назначали всем больным без исключения, действуют только при совместном применении с противовоспалительными средствами. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И вы действовали, исходя из собственных выводов, верно?
Верно. И ответ на вопрос, как можно лечить воспалительное заболевание без противовоспалительных средств, был очевиден – никак. И мы назначали либо давно известный и всё чаще вспоминаемый колхицин, либо глюкокортикоидные гормоны и были, к слову, одними из первых, кто их использовал. Не представляете, сколько мы наслушались по поводу использования гормонов при инфекционном заболевании… А сейчас они на первом месте в тяжёлых случаях. А ещё мы активно использовали нестероидные противовоспалительные препараты, и это в то время, как во всём мире был запрет на их применение. Причём запрет абсолютно необоснованный, но приведший к тому, что многие пациенты не получали полноценного лечения: на дому не разрешали принимать противовоспалительные препараты.
– Симон Теймуразович, а если сейчас вот немного науки добавить в нашу беседу. Какие ещё выводы вы сделали о самой инфекции?
– Это важный вопрос. Если вспомнить, что коронавирус попадает в клетку через связывание с определённым белком (АПФ-2), который мне как кардиологу близок и понятен и который, помимо дыхательной системы, расположен на поверхности множества других органов и тканей, то многие проявления и последствия COVID-19 становятся предсказуемыми и, следовательно, предотвращаемыми. Например, взаимодействие вируса с АПФ-2 приводит к снижению активности этого очень важного для нас фермента. Но он ведь находится на человеческих клетках не в ожидании коронавируса, а выполняет крайне важную биологическую функцию, которая при COVID-19 значительно страдает. Так вот, одним из последствий угнетения АПФ-2 является выраженный фиброз лёгочной ткани, другим – резкое снижение концентрации калия в крови, что очень опасно (риск тяжелейших, в том числе смертельных аритмий). Поэтому мы использовали препараты, которые блокировали эти негативные механизмы, что проявлялось не только в более быстром выздоровлении, но и в значительно менее выраженном остаточном фиброзе лёгких, а также и в нормализации уровня калия в крови. Вот и всё.
«Обвиняли в том, что чуть ли не трупы по ночам вывозим. А мы тяжёлых на ноги поднимали»
– Принято полагать, что если человек попадает на ИВЛ, в 60-70 процентах случаев он не выживает, а в вашей клинике процент был меньше 15. Как так?
– Я вам больше скажу: некоторые приводят данные о 80-90-процентной смертности на ИВЛ. Мне это удивительно. Нужно сказать, что тяжёлая дыхательная недостаточность, особенно вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и цитокинового шторма, – это очень тяжёлое состояние со средней летальностью во всём мире от 20 до 30-35 процентов. Но искусственная вентиляция лёгких – это метод спасения именно таких тяжёлых больных. Она, конечно же, не способна справиться с системной воспалительной реакцией или цитокиновым штормом – ИВЛ на некоторое время заменяет функцию лёгких, давая организму время и силы справиться с болезнью.
– В чём отличие вашего подхода?
– Мы активно лечили пациентов в терапевтических инфекционных отделениях, чтобы не допустить осложнений в виде выраженной дыхательной недостаточности. Поэтому у нас в клинике было относительно небольшое количество больных, которым потребовалась искусственная вентиляция лёгких (а не потому, что пациенты изначально были не самыми тяжёлыми). Некоторые, однако, проводили на ИВЛ по несколько недель. Но тем менее очень низкая смертность в 13,3 процента вызывала удивление наших коллег.
Скорые свозили в медцентр ковид-больных со всего мегаполиса. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– А я помню, вас обвиняли, что вы чуть ли не трупы ночами вывозите – как раз из-за низких показателей смертности.
– Да, было и такое. Говорили ещё, что мы специально «отбираем» лёгких пациентов и нам, соответственно, проще.
– Это не так?
Нет, разумеется. Существует документ – приказ департамента здравоохранения Москвы об утверждении схемы маршрутизации пациентов с COVID-19, в соответствии с которым был определён только один способ госпитализации больных в нашу клинику – через единую диспетчерскую службу скорой медицинской помощи Москвы. Более того, в этом же приказе указано, что в федеральные медицинские центры, включая наш, должны госпитализироваться только тяжёлые пациенты. Поверьте, врачи скорой соблюдали эти правила неукоснительно. Более того, к нам привозили пациентов, которые прямо с колёс направлялись в отделение реанимации. Но зато всех остальных мы старались лечить так, чтобы потребности в интенсивной терапии и ИВЛ не возникало.
– Но всё равно ведь в реанимацию попадали и у вас?
– Да, бесспорно. Только их лечением занимались не только реаниматологи, а мы все вместе. Каждый день, вне зависимости от того, был он рабочим, выходным или праздничным (например, 1 или 9 Мая), ровно в 12 часов собирался междисциплинарный консилиум, на котором мы разбирали каждого тяжёлого пациента. Мне выпала огромная ответственность руководить его работой.
– Тем не менее смерти у вас тоже в клинике были.
– Были. Четыре – скончались трое мужчин и одна женщина, это были возрастные пациенты, поступившие в крайне тяжёлом состоянии, к тому же со многими сопутствующими заболеваниями.
Врачи чаще заражаются в «зелёной» зоне или вне больниц
– С самого начала пандемии, когда я общался с вашими коллегами, они говорили, что у коронавируса на самом деле не такая уж и высокая контагиозность.
– Да, а через некоторое время эти данные стали меняться. Так вот теперь, если анализировать, какая реальная скорость распространения? Какова опасность заболеть у тех, кто контактирует (ваши врачи ведь тоже заражались) с инфицированными?
– Действительно, наши врачи тоже болели, к счастью, все живы и здоровы. Интересно, что в ковид-госпиталях чаще заражался персонал не в «красной зоне», а в «зелёной». А также довольно часто это происходило вообще вне медучреждений. Конечно же, работа в условиях высокой вирусной нагрузки – как, например, в случае сотрудников отделений реанимации или эндоскопии – подразумевает гораздо большую вероятность заразиться по причине активного выделения вируса при интубации трахеи, бронхоскопии, санации дыхательных путей.
– То есть разговоры о «зверствах» ковида преувеличены, мягко говоря?
Ну нельзя сказать, что он какой-то безумно контагиозный. Вот это репродуктивное число для кори равно 16: если один заражённый корью зайдёт, условно говоря, в вагон метро, то, наверное, от него подхватят инфекцию большинство пассажиров. А COVID-19 – несколько человек. Хотя репродуктивное число коронавируса меняется в зависимости от поведения людей и того, как они защищаются от инфекции (это касается и тех, кто болеет, и тех, кто здоров).
– Как он вообще распространяется?
– Через вдыхание маленьких аэрозольных капелек, содержащих вирусные частицы, которые выделяются при разговоре, чихании, кашле. Через руки – тоже теоретически возможно, но для этого человек должен чихнуть себе в ладонь, после чего сразу взяться за ручку двери, а после него за эту же ручку должен сразу схватиться другой человек, потом почесать нос или буквально облизнуть себе ладонь. А через кожу вирус не передаётся.
Для одних – праздник и салют в честь Дня Победы, для других – дежурство в «красной зоне» с небольшими передышками. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Погодите, вот сообщалось, помнится, что он якобы может сохраняться на поверхностях невероятное количество часов.
– Ещё раз: коронавирус – крайне слабый, нестойкий, уязвимый. На поверхностях он практически не выживает, разрушаясь большинством дезинфицирующих средств, ультрафиолетом и так далее. Тесты определяют РНК вируса на дверной ручке дольше, чем он сохраняет на ней свою заразность.
Общество охватило «коронасумасшествие»
– Почему же угроза такая?
– Во-первых, его много. И проблема в том числе в наплевательском отношении к себе и к окружающим. Вообще-то, когда я учился, нам рассказывали, что больные туберкулёзом, из вредности или чего-то ещё, специально плевались в общественных местах. Совсем недавно некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты подбрасывали инфицированные иголки в кресла кинотеатров, чтобы их не было видно в темноте кинозала. Я сейчас имею в виду особое изменение психики заболевших. Не хочу сравнивать коронавирусную инфекцию с этими случаями, но вот, пожалуйста, пример из практики. Мне один пациент, уже идентифицированный как носитель COVID-19, объявляет, что он съездил на КТ. Я спрашиваю: как же так, ты же заразный, там люди, которые могут заболеть, да и температуру на входе измеряют! А он отвечает: да нет, я, говорит, заранее выпил жаропонижающее, чтобы никто не догадался, а мне, мол, было интересно узнать, что со мной.
– Свинство.
– Скорее, кризис какой-то в обществе. То же самое, когда вызывают врачей, не предупреждая о своём заболевании, не заботясь, что они могут заразиться. Объяснение простое: ну они же медики, это их работа.
Один инфицированный коронавирусом сейчас способен заразить двух здоровых. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И тем не менее COVID-19 не настолько заразен?
На данный момент репродуктивное число у него чуть более двух: один инфицированный способен заразить не менее двух здоровых. У кори, как я говорил, репродуктивное число составляет 15-16, у краснухи – 10, у гриппа – 2-2,5.
– Ладно, ваш совет, как не заразиться? Маски, допустим, нужны?
– Ношение масок – в первую очередь это касается больных. Остальным носить их надо «по-умному»: детям до шести лет они противопоказаны, не рекомендованы до 12 лет, пожилым людям с серьёзными заболеваниями дыхания и сердечно-сосудистой системы – тоже с осторожностью: им и так дышать тяжело. Второе – социальное дистанцирование. Третье – гигиена рук, при этом я не вижу особой необходимости в перчатках, многим в них ещё сложнее и даже опаснее. Четвёртое – очень аккуратное отношение к еде: не стоит питаться в общественных местах, потому что никто не знает, в какую чашку вам налили кофе или кто заворачивал бутерброд.
Мутаций коронавируса уже более ста тысяч, но. паниковать не надо
– А вот прививки – спасут? Сейчас всё больше разговоров о мутациях коронавируса.
– Вакцинация на самом деле – одно из величайших достижений человечества. Но есть нюансы. Прививки от кори, краснухи и других инфекций активно используются и привели к резкому снижению заболеваемости и, что важно, смертности. Кстати, отказ от вакцинации от кори уже привёл к значительному увеличению числа заболевших во всём мире и, как следствие, небывалому росту смертности от этого, как нам пытаются доказать, «неопасного» заболевания. Что касается мутаций, мутируют абсолютно все вирусы – это заложено в их биологической природе. РНК-вирусы – сильнее и быстрее, ДНК-вирусы не так сильно. Коронавирус часто сравнивают с вирусом гриппа, который мутирует очень быстро, но мне кажется, что это сравнение неправильное, уместнее проводить параллели с вирусом кори. Коревой вирус, тоже РНК-содержащий, мутирует не меньше других, но корь, как и вакцины против неё, оставляет после себя стойкий иммунитет. Я думаю, с коронавирусом будет такая же история.
– В чём разница между вакцинами, скажем, от упомянутого гриппа и от COVID-19?
– Грипп поражает в основном органы дыхания. Очень редко он становится системным заболеванием – затрагивающим другие системы организма. А вот те же корь, краснуха – напротив, системные заболевания, они распространяются с током крови, поражают кровеносные сосуды, вызывая в том числе сыпь по всему телу.
– Что это означает?
– Почти все наши вакцины, за редким исключением, вводятся подкожно либо внутримышечно. Они приводят к образованию антител в крови. Но респираторные вирусы, к которым относится вирус гриппа, находятся и распространяются не в крови, а в клетках, выстилающих дыхательную систему! В этом и может заключаться проблема всех вакцин против возбудителей, вызывающих ОРВИ.
– В каком смысле?
Дело в том, что для противодействия вирусам, которые поражают дыхательные пути (и все слизистые оболочки), существует специфический класс антител – иммуноглобулины класса А. Это не иммуноглобулины G и M, которые сейчас все подряд определяют у себя, соревнуясь, у кого их больше. Эти антитела способны покидать сосудистое русло, то есть они выходят из крови и выделяются в составе слюны, пищеварительного сока, секрета бронхиальных желез, создавая первую линию защиты в лёгочных альвеолах и на слизистых оболочках организма, препятствующую проникновению вирусов (кстати, они в большом количестве выделяются и с материнским молоком, что довольно долго защищает новорождённых от инфекций).
– Так вакцина от COVID-19, она для чего тогда создаётся?
– Именно поэтому довольно сложно разработать вакцину против респираторных инфекций. Да, есть вакцины от гриппа, однако они предотвращают не само заболевание, а возможность развития неблагоприятных форм гриппозной инфекции. Думаю, что с вакцинами против COVID-19 получится аналогичная ситуация – они будут направлены в основном на снижение количества тяжёлых случаев и серьёзных осложнений. Возможно, чтобы в этом разобраться, было бы полезно определять и у пациентов, и у вакцинируемых испытуемых не только иммуноглобулины G и M, но и иммуноглобулины А.
Коронавирус постоянно мутирует. Но это нормально. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– И всё-таки хотелось бы услышать про мутации злосчастной «короны» поподробнее. Действительно есть новые формы?
– Не удивляйтесь: в этом смысле коронавирус ведёт себя как «нормальный» вирус – на сегодняшний день описано более 100 тысяч его генетических вариантов! Но, опять-таки, есть нюансы. Так, ни одна из мутаций пока не привела к тому, что этот вирус изменил свою антигенную презентацию для клеток иммунной системы. Прекрасный пример – уже упомянутый вирус кори, который тоже постоянно мутирует, но для нашего иммунитета он остаётся прежним.
– И что это означает?
– Поскольку для антител и лимфоцитов это один и тот же вирус, то на сегодняшний день можно утверждать, что, переболев однажды, человек имеет минимальный риск повторного заражения, конечно, при условии нормального иммунитета. В очередной раз возвращусь к кори или, например, ветряной оспе – заболеваниям, оставляющим стойкий длительный иммунитет: при значительном подавлении иммунитета существует вероятность повторного заболевания. Второе – эффективность разрабатываемых вакцин. В их создании используются совершенно разные принципы, многие совершенно уникальные, но направлены они на одно – распознавание и обезвреживание коронавируса, который «узнаваем» по его шиповидному белку. Если в результате мутации этот белок даже совсем чуть-чуть изменится, иммунная система его просто «не узнает» и не сможет нейтрализовать. Ну и, конечно, то, о чём я говорил: вакцины приводят к синтезу антител в крови, очень малая часть которых в виде иммуноглобулинов класса А попадает в лёгочные альвеолы, где, собственно, и происходит заражение человека.
Лукавые тесты и угроза от КТ
– А такое бывает, что у переболевших нет антител в принципе?
– Скажем так, есть довольно значительное количество людей, у которых была лёгочная инфекция, они покашливали, у них болела голова или пропало обоняние, немного и ненадолго повышалась температура, а ПЦР-тесты отрицательные и антител у них в крови нет. Что это? Вероятно, вирус был уничтожен неспецифическим иммунитетом до того, как включились системы «прицельного распознавания и запоминания», составляющие суть специфического или адаптивного иммунного ответа. Это значит, что такой человек может заразиться повторно, но инфекция будет протекать легко или совсем бессимптомно. Кроме того, помимо антител (или, по-другому, гуморального иммунитета) необходимо рассматривать клеточный иммунитет – Т-лимфоциты, также способные убивать вирус.
– А вот здесь поспорю с вами – насчёт повторного заражения. Есть ведь случаи повторного заражения, причём тяжелые. Я недавно писал вот про одного политика, главу региона.
– Да. Знаю, о чём говорите. Только, как он сказал, «наверное, переболел чем-то в первый раз, а уж во второй раз – точно коронавирус». Есть разница? И вот ещё что важно. Тесты крайне неспецифичны, тот же ПЦР ошибается примерно в половине случаев, часто из-за неправильного забора биоматериала. Либо наоборот, за счёт высокой чувствительности часто выявляются остатки вирусной РНК, когда пациент здоров и не заразен. А ему предъявляют положительный тест – и в карантин. Могу сказать так: если есть иммуноглобулины класса G, то болезнь прошла, вируса в организме нет и вероятность заразить кого-то минимальная, если есть вообще. А при этом ПЦР-тест может быть положительным. В мире описано всего 25 (!) случаев документированного повторного инфицирования. Всего-навсего! И это как раз исключение, подтверждающее правило.
– Да, но их, тесты-то, делают повально – как и КТ. Какое-то, простите, сумасшествие. Условно: три дня назад не было ничего у человека, а потом – бац! – есть. А ни симптомов, ни плохого самочувствия нет. Что это?
– Ничего, кроме того, что на человеке заработали денег. Как я говорил, ПЦР-тест очень чувствителен, он способен выявить даже частицу вирусной РНК, которая у коронавируса самая большая среди всех РНК-вирусов. Она просто огромная, в ней почти 30 тысяч нуклеотидов. Человек мог где-то соприкоснуться с остатками вируса или даже переболеть, а эти остатки, разрушенные, не представляющие опасности, долго выделяются. А пациенту говорят: нет, ты заразен.
– А насколько правильно, что тех, у кого положительный тест, свозят в обсерваторы, хотя, опять же, никаких признаков заболевания нет? Людей вообще-то выдёргивают из жизни.
Знаете, я вообще против тестирования. И сейчас могу сказать: если у вас есть симптомы, лечите их, а не результат своего теста. А ходить самостоятельно на анализы не рекомендую. Потому что возникает гораздо больше вопросов. Повторю: положительный тест вовсе не означает, что человек заболеет или он опасен для других. Но его действительно, как вы говорите, выдернут из жизни и закроют на две недели. И напугают, а иногда ещё и дадут неправильные препараты, включая два антибиотика. И КТ без назначения врача тоже делать не следует.
– Почему?
– Ну как же! Это же вред здоровью. КТ лёгких – это довольно большая доза облучения, примерно как 300-400 рентгеновских снимков. И ещё, пожалуй, аукнется нам – в виде роста онкозаболеваний, особенно у молодых женщин, наиболее чувствительных к радиации.
– Одна из отличительных особенностей COVID-19 – потеря обоняния и вкуса. Это так?
– Насчёт обоняния – да. А вкус зависит от обоняния: если вы закроете нос и начнёте что-то есть, то большинство вкусов не почувствуете. Дело в том, что рецептор коронавируса присутствует на многих типах клеток организма, в том числе на поддерживающих клетках, которые окружают наши обонятельные рецепторы в носу. И нарушается их функционирование. У одних обоняние восстанавливается через месяц, у других через неделю. Рецепт один: орошение полости носа солевыми растворами – взять, например, чайную ложку поваренной соли на стакан воды и промывать. Но, собственно, почти все респираторные инфекции вызывают отёк слизистой носа и тоже приводят к снижению обоняния.
Главное при появлении симптомов – просто не сходить с ума. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Беспокоиться надо в таком случае?
– Вот точно – это не повод сходить с ума, вызывать скорую и мчаться делать КТ. Однако это симптом, свидетельствующий о том, что началась репликация вируса в организме, пока в верхних дыхательных путях, в носу, но вирус будет спускаться вниз. И надо начать лечение. И если правильно подойти к вопросу, всё будет в порядке. Пить больше жидкости, промывать нос солевым раствором, следить за температурой. Повышается – лучше терпеть. Очень высокая или тяжело переносимая – принять жаропонижающее. Знаете, 80 процентов людей переносят COVID-19 крайне легко, а кто-то не замечает вообще. Ну вспомните, когда год назад у кого-то начинался кашель, никто же не считал себя тяжело больным? С температурой 37,5 ходили на работу. И без масок. А что, от гриппа меньше шансов сильно заболеть?
– И что тогда поменялось?
– Вот именно, что ничего не поменялось. И потеря обоняния, к слову, вовсе не обязательный симптом. Важно то, что у 20 процентов болезнь будет протекать тяжело, а мы пока не знаем, как определить эти 20 процентов. Да, это возрастные пациенты, люди с хроническими заболеваниями, но и молодые могут болеть очень тяжело или даже умереть. Поэтому следить за собой и правильно лечиться с самого начала нужно всем.
Гонка за антителами просто бессмысленна
– А вот когда говорят «переболел бессимптомно» – такое бывает?
– Видите ли, в чём дело. Есть сложная грань. Симптомы бывают практически всегда, но нередко их просто не замечают – то ли небольшой кашель, то ли недомогание и слабость, температура поднялась, но человек этого не ощутил. Переболеть совсем бессимптомно нельзя. Это не бессимптомная язва желудка или диабет – вирусные заболевания всегда сопровождаются какими-либо симптомами, не всегда явно выраженными. Однако может быть такое: человек сдал тест, тест положительный, но с ним всё в порядке. В таких случаях утверждать, что это болезнь, сложно. Я думаю, это вирус, образно выражаясь, попал в организм, его встретила иммунная система, сказал ему: «Пошёл вон!» – и он пошёл туда, куда его послали. И даже антител может не быть.
– Кстати, по поводу антител. Реально ведь народ нервничает, сдав тест и получив ответ, что антител-то у него нет: «А я-то думал, что мне болезнь не страшна. Ну всё, теперь снова ходи и дрожи, как бы не подцепить».
– Вот что очевидно. Чем тяжелее болел человек, тем больше у него будет антител, поскольку активно включалась иммунная система.
Сегодня, считает эксперт, медики уже научились эффективно и безопасно лечить эту болезнь, а скоро научатся предотвращать. Фото предоставлено Царьграду С.Мацкеплишвили
– Но вот, как я уже говорил вам, наши сограждане ужасно переживают при снижении антител.
А я вам такой пример приведу – для наглядности. Если вам в метро кто-то наступил на ногу, вы через полгода его и не вспомните. А вот если пристанут с ножом и попытаются отобрать кошелёк – такое точно отложится в памяти. И вы, встретив негодяя, сразу «дадите ему в ухо». То же самое с иммунной системой. Я говорю это к тому, что число антител всегда постепенно снижается. Ничего страшного в этом нет! Но информация о них, записанная в нашей иммунной памяти, всё равно останется в специальных клетках иммунной системы, часто навсегда. И как только тот же самый вирус, бактерия или, скажем, аллерген попадёт в организм, они тут же будут распознаны, информация мгновенно передана этим клеткам памяти – и они моментально начнут размножаться и активировать защиту, в том числе синтезируя большое количество антител. Поэтому бояться снижения концентрации иммуноглобулинов не надо. Если бы в нашей крови постоянно «плавали» антитела ко всем пытающимся проникнуть в организм микроорганизмам, то кровь наша от такого количества белковых молекул была бы как густое желе.
– Ваши прогнозы?
– Для начала мой общий совет для всех: не надо паниковать, подумайте просто о том, что вы разрушаете себя этими переживаниями. По-видимому, COVID-19, помимо медицинских и демографических, оставит после себя ещё и тяжёлые социальные, экономические и, главное, психологические последствия. Но важно понимать, что сегодня мы уже научились эффективно и безопасно лечить эту болезнь, а скоро научимся её предотвращать. Прогресс, который сделала медицинская наука всего за один год, беспрецедентен и, я уверен, положительно отразится на лечении многих заболеваний.