Зно пищевода что это

Рак пищевода

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000.
Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

Есть и более редкие симптомы:

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

По характеру роста опухоли:

По степени дифференцировки новообразования:

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

Рентгенодиагностика рака пищевода

Эндоскопическая картина аденокарциномы

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака

Лабораторные исследования

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

Разновидности лучевого лечения:

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

Стентирование рака пищевода

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

0 стадия

Опухоль на этой стадии – это не истинный рак. В ней содержатся аномальные клетки. Такое состояние называют «дисплазией», это разновидность предраковых заболеваний. Аномальные клетки имеют вид раковых, но встречаются только во внутренней оболочке пищевода (эпителии), они не растут в глубокие слои пищевода.

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

I стадия

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

II и III стадии

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

IV стадия

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

Авторская публикация:
Бекяшева Зоя Салаватовна
Ординатор хирургического отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова Замира Ахмедовна
Заведующий отделением опухолей головы и шеи, врач-онколог, научный сотрудник, доцент, кандидат наук
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Источник

Рак пищевода

Общие сведения

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия. По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода – это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Источник

Рак пищевода

Вам поставили диагноз: рак пищевода?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака пищевода.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Филиалы и отделения где лечат рак пищевода

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение торакоабдоминальной хирургии

Заведующий отделения – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области

Контакты: (484) 399-31-30

Рак пищевода

Введение – Особенности локализации. Анатомия органа.

Пищевод представляет собой полую, мышечную трубку, по которой пищевой комок перемещается из полости рта и глотки в просвет желудка (Рис.1). Пищевод взрослого человека имеет длину 25—30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в заднем средостении (центральной части грудной полости ближе к позвоночнику) и заканчивается в брюшной полости на уровне X—XI грудных позвонков, впадая в желудок. Соответственно областям залегания в пищеводе различают: шейную, грудную и брюшную части. В зависимости от того, в каком сегменте возникла опухоль, могут развиваться соответствующие симптомы.

Стенка пищевода состоит из нескольких слоев и включает в себя: слизистую оболочку, мышечную оболочку и соединительнотканный наружный слой (адвентиция).

Рак пищевода – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней оболочки – слизистого слоя органа, и распространяется в толщу стенки, прорастая один слой за другим по мере роста опухоли, но также и вдоль органа. В связи с тем, что ширина просвета пищевода небольшая, рост опухоли постепенно перекрывает ее просвет, вызывая затруднение прохождения пищи по пищеводу. В зависимости от отдела, в котором появилась опухоль, выделяют рак грудного отдела (и его верхней, средней и нижней трети), шейного и абдоминального отделов пищевода.

Рисунок 1. Анатомия органа

Статистика (эпидемиология)

По результатам Global Cancer Statistics от 2012г, среди опухолей ЖКТ рак пищевода по заболеваемости занимает 1-е место и насчитывает до 16000 заболевших ежегодно, и восьмое место в мире среди причин смертности от онкологических заболеваний. Наибольшая заболеваемость отмечается в так называемом «центрально-азиатском поясе рака пищевода», включающем Каспийское побережье, центрально-азиатские республики, Монголию и северо-западный Китай. Низкая заболеваемость наблюдается в странах западной Европы, США и Австралии.

В пределах одного региона заболеваемость существенно варьирует в зависимости от национальности, расовой принадлежности, пола и социально-экономического статуса.

В Российской Федерации заболеваемость раком пищевода неуклонно растет. В 2017 году абсолютное число заболевших составило 8220 случаев, по сравнению с 2010 г. данный показатель возрос в два раза.

Мужчины заболевают в 3,5 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет.

Среди больных с впервые установленным диагнозом почти 70% имеют III-IV стадию заболевания.

Морфологическая классификация рака пищевода

Существуют две основные гистологические формы рака пищевода, который названы по типу клеток, которые становятся злокачественными:

Стадии и симптоматика рака пищевода

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака пищевода выделяют 4 стадии, классифицируемые на основании символов T (распространенность опухоли в органе), N (степень поражение регионарных лимфоузлов) и наличие отдаленных метастазов (M), по системе TNM

Символ N зависит от количества пораженных метастазами лимфоузлов (N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 — метастазы в 1-2; N2 —в 3-6, N3 —в 7 и более регионарных лимфатических узла.

M0 — нет отдалённых метастазов; M1 — есть отдалённые метастазы.

Метастазирование рака пищевода обусловлено развитой лимфатической сетью пищевода. Метастазы распространяются на прилежащие лимфатические сосуды, а затем и на отдаленные лимфатические узлы.

Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоев, без метастазов, в том числе регионарных.

Вторая стадия характеризуется глубиной инвазии до адвентиции, но без метастазов в регионарных лимфоузлах, либо наличие регионарных метастазов с небольшой инвазией опухоли.

Третья стадия определяется глубокой инвазией и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах.

Четвертая стадия определяется при прорастании прилежащих органов и структур и наличием не более 6 пораженных регионарных метастазов, либо при любой инвазии поражение 6 и более регионарных лимфоузлов, либо при наличии отдаленных метастазов (М1).

Специфических симптомов развития ранней стадии рака пищевода нет. Как правило, на начальных этапах заболевание диагностируется при плановых профилактических осмотрах.

Наиболее частым проявлением болезни является нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Выделяют четыре степени выраженности дисфагии.

Частый симптом – это боли, самостоятельные или связанные с приёмом пищи, постоянные или периодические. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или в эпигастрии. Нередко боли симулируют стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилёза.

Также у пациентов могут присутствовать следующие симптомы:

Причины возникновения рака пищевода и факторы риска

Факторы риска включают следующее:

2. Злоупотребление крепкими спиртными напитками.

4. Погрешности в диете: употребление в пищу горячих блюд и напитков, наличие в рационе острых, консервированных и копченых продуктов.

6. Ожоговая стриктура пищевода

8. Папилломавирусная инфекция

9. Рубцовая стриктура

10. Хронические воспалительные заболевания пищевода

Хронические заболевания пищевода — это заболевания, которые вызывают возникновение и размножение несвойственных для слизистой оболочки клеток.

К таким болезням относятся:

Гастрэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), приводящая к возникновению опухолей в области соединения пищевода и желудка;

Диагностика рака пищевода

Для диагностики рака пищевода применяются следующие методы обследования:

Рисунок 2. Рентген пищевода с контрастным усилением взвесью бария.

Рисунок 3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Лечение рака пищевода

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от типа, стадии, общего состояния здоровья пациента.

Цель лечения: удаление первичной опухоли и всех тех органов и тканей, на которые она могла распространиться, а также профилактическое или лечебное воздействие на отсевы опухоли (метастазы).

Варианты лечения в первую очередь определяются той стадией (то есть степенью распространенности опухоли) на которой было выявлено заболевание.

Прогноз при I стадии рака пищевода благоприятный. Операция заключается в удалении пищевода и выполнением пластики. В случае ранних форм, у ряда больных могут быть успешно применены неоперативные методы. Для этого необходимо выполнение дополнительного исследования – эндоскопической сонографии. Дополнительного лечения не требуется.

При II и III стадии прогноз менее благоприятный. Нередко лечение начинается с применения химиотерапии или лучевой терапии, а также возможно комбинация этих методов лечения с последующим хирургическим вмешательством и удалением всего пищевода с пластикой.

При IV стадии заболевания основным методом лечения является паллиативное лечение направленное на уменьшение размеров опухоли или снижение темпов ее роста. Также применяется симптоматическое лечение направленное на устраненные основных симптомов заболевания (стентирование пищевода при критическом опухолевом стеннозе, инфузионная и обезболивающая терапия рис. 4).

Рисунок 4. Стентирование при опухолевом стенозе.

Хирургическое

Этапы операции включают:

q Субтотальная резекция или экстирпация пищевода

q Расширенная лимфаденэктомия (удаление регионарного лимфатического аппарата)

q Пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата

Хирургическое доступы включают: абдоминальный, при котором выполняется лимфаденэктомия верхнего этажа брюшной полости, и формируется трансплантат из большой кривизны желудка, и второй этап – трансторакальный, при котором удаляется пищевод, производится внутригрудная лимфаденэктомия, и формируется соустье между желудочным стеблем и оставшейся частью пищевода (Рисунок 6).

Рисунок 5. Этапы хирургического вмешательства.

В ряде ситуаций пищевод удается без вскрытия плевральной полости, т.е. через предварительно расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (трансхиатально), однако такой доступ не позволяет осуществить полноценную внутригрудную лимфаденэктомию.

Любой из этих этапов (кроме шейного) возможно выполнить и малоинвазивными доступами (лапароскопически, торакоскопически).

Операции по поводу рака пищевода в целом достаточно длительные, относительно травматичные для пациента, требует сочетания высокотехнологичной оснащенности хирургической и анестезиологической составляющих, а также наличие высококвалифицированных врачебных кадров и среднего медицинского персонала.

Лучевая терапия

При раке пищевода лучевая терапия применяется в трех вариантах:

— в качестве самостоятельного радикального лечения как альтернатива хирургическому лечению, при стадиях I-III, преимущественно при плоскоклеточном варианте и обязательно в сочетании с химиотерапией. При этом подводится максимальная доза облучения (60-70Гр) не только на зону опухоли, но и зоны регионарного метастазирования. Лечение проводится длительно (в течение 1,5-2мес).

Лучевая терапия может предшествовать оперативному вмешательству, то есть быть первым этапом комбинированного лечения. В этих случаях облучение, направленное на устранение сопутствующих воспалительных явлений и повреждение наиболее чувствительных элементов опухоли, приводит к уменьшению размеров опухоли и нередко делает ее операбельной. Она также проводится в сочетании с химиотерапией. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 4-5 недель после окончания лучевой терапии.

Рисунок 6. Лапаротомия+трансторакальный доступ

Паллиативная лучевая терапия при IV стадии процесса с целью уменьшения опухолевого процесса и облегчения симптомов заболевания.

Иногда до лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастростому. Однако спешить с гастростомой не следует, так как после 10—15 сеансов облучения проходимость пищевода почти всегда улучшается, и больные начинают удовлетворительно питаться.

Противопоказания для лучевой терапии рака пищевода: перфорация пищевода или предперфоративное состояние, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах первого порядка не препятствует лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких) также не исключают возможности применения лучевой терапии, но в этих случаях она будет паллиативной.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия может вызвать покраснение и сухость кожи на участке, куда направлено излучение. Многие пациенты испытывают усталость во время курса лечения. Также возможно негативное воздействие на показатели крови.

Лекарственное противоопухолевое лечение

Химиотерапия может проводиться при комбинированном лечении в составе предоперационной химиолучевой терапии (либо при химиолучевой терапии по радикальной программе), либо применяться как самостоятельный метод при генерализованном (IVстадии) раке пищевода, а также в ситуациях, когда другое лечение (хирургическое или лучевое) невозможно из-за серьезной сопутствующей болезни пациента. Применяются препараты платины (преимущественно оксалиплатин), таксаны (паклитаксел), фторпиримидины (5-фторурацил, капецитабин), таргетные препараты (гефитиниб, цетуксимаб, бевацизумаб) и другие препараты.

Осложнения противоопухолевого лечения рака пищевода и их коррекция

Диарея достаточно часто сопровождает проведение химиотерапии. Она является следствием повреждения быстро делящихся клеток слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, что провоцирует транссудацию жидкости в просвет кишки с последующим многократным водянистым стулом. Потери жидкости восполняются по возможности обильным питьем, при необходимости возможно проведение инфузионной терапии.

Анемия также является частым осложнением химиотерапии, применяются препараты железа, в т.ч. внутривенные формы, а также при рефрактерной анемии целесообразно назначение препаратов – стимуляторов эритропоэза (препараты эритропоэтина альфа- и бетта-).

Ладонно-подошвенный синдром – дерматонейропатия, возникающая на коже дистальных отделов конечностей. Для лечения данного синдрома применяются сложносоставные кремы и мази на основе масел и растительных экстрактов (крем Mapisal, Элима).

Использование уникальных методик/ Новые методы лечения рака пищевода :

В настоящее время в хирургической практике при раке пищевода применяются малоинвазивные методы лечения: эндоскопическое удаление рака пищевода при расположении опухоли в пределах слизистой оболочки пищевода; в полостной хирургии – торакоскопические и лапароскопические доступы при выполнении стандартного объема хирургического лечения.

В лучевой терапии разрабатываются методики гиперфракционирования дозы (HART режим), подводимой к опухоли и на регионарные зоны, для укорочения лечебного периода.

Возможно применение HIFU (Фокусированный ультразвук высокой интенсивности) при единичных метахронных (развившихся через некоторое время после ремиссии) метастазах рака пищевода в паренхиматозные органы.

Клинические исследования рака пищевода

Ежегодно фармацевтические компании разрабатывают новые лекарственные препараты, которые еще не входят в существующие стандарты лечения, в связи с чем проводятся клинические исследования для оценки эффективности и безопасности этих препаратов. Целью такого исследования является улучшение методов лечения рака, внедрение новых более эффективных препаратов и, как следствие, улучшение выживаемости пациентов. Если тот или иной препарат или методика в исследовании продемонстрировали свою эффективность и безопасность, а также улучшили показатели выживаемости по сравнению с предшествующим стандартом лечения, то при ежегодном обновлении рекомендаций их также включают в алгоритмы лечения.

Особенности реабилитации после лечения рака пищевода

Наибольшее значение имеет реабилитация после радикального хирургического лечения, т.к. операции носят обширный характер.

Непосредственно после операции пациент переводится в палату отделения интенсивной терапии и реанимации, где в течение 24-48 часов осуществляется наблюдение, перевязки и реабилитация. С первых суток назначается голод, а питание проводится с помощью внутривенных инфузий.

У некоторых пациентов во время операции устанавливается тонкий зонд, заведенный за зону швов, в послеоперационном периоде питание начинается сразу после операции – вводятся растворы солей, глюкозы, а затем питательные смеси. С разрешения лечащего врача рекомендуется полоскание рта и питье чистой воды небольшими глотками.

Во время операции устанавливается катетер в мочевой пузырь для отвода мочи и контроля диуреза. Мочевой катетер удаляется на вторые-третьи сутки, после чего пациент должен самостоятельно помочиться. Если возникают затруднения, необходимо сообщить об этом врачу.

Необходимо знать, что боли в операционной ране неизбежны, в связи с этим проводится плановое поликомпонентное обезболивание, в том числе посредством эпидуральной анестезии, однако если боль начинает усиливаться, необходимо сразу дать знать об этом врачу, т.к. предупредить сильную боль значительно легче, чем купировать развившийся выраженный болевой синдром.

С целью ранней реабилитации и профилактики нарушений дренажной функции трахеи и бронхов, а также более быстрого и устойчивого появления перистальтики рекомендуются лечебная, в том числе дыхательная гимнастика в постели с первого послеоперационного дня, и ранняя вертикализация: постепенное присаживание, вставание и хождение с поддержкой. Также полезно выполнять движения кистями и стопами, сгибание в локтевых и коленных суставах, нерезкое покашливание.

Дыхательная гимнастика необходима для профилактики развития пневмонии, рекомендуется проводить серии глубоких, но не резких, вдохов и выдохов, иногда с этой целью рекомендуется упражнение с побудительным спирометром. При необходимости проводится респираторная терапия с ингаляциями противовоспалительных, бронхолитических и муколитических средств (рисунок 7).

Рисунок 7. Побудительный спирометр и компрессорный небулайзер для ингаляций

Питание через рот начинается при наличии устойчивой работы кишечника (хорошо выслушиваемая перистальтика и отхождение газов), что происходит в среднем на 4-5-6 сутки после операции, и отсутствии подозрений на развитие хирургических осложнений. Иногда для стимуляции перистальтики используются специальные медикаментозные средства (прозерин, убретид), а также лечебные клизмы с гипертоническим раствором соли. В это время пациент должен быть полностью активизирован, самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Компрессионные чулки необходимо носить постоянно, особенно ночью, допускается снять их в дневное время на 1-2 часа, затем снова надеть в положении лежа.

Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной кровати, особенно в первые 5-7 суток после операции, а при развитии рефлюксных явлений в позднем послеоперационном периоде – постоянно (положение Фаулера) (рисунок 8).

Прогноз заболевания

«Нелеченный» рак пищевода имеет плохой прогноз – средняя продолжительность жизни не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни.

Рисунок 8. Положение в послеоперационном периоде (Фаулера)

При поверхностном раке пищевода (Т1) и отсутствии регионарного метастазирования 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении стремится к 100%, при инвазии в подслизистый слой – снижается до 83%, при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы – 5-летняя выживаемость снижается до 48%. При аденокарциноме результаты лучше, чем при плоскоклеточном раке (83,4% и 62,9% соответственно).

В среднем во всей популяции больных раком пищевода при хирургическом лечении 5-летний срок переживают 25-35% оперированных, среди перенесших радикальные операции этот показатель достигает 48,8%, при паллиативных не более 5%. Комбинированное лечение несколько улучшает результаты: 5-летняя выживаемость составляет 35-56,6%.

Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость до 20-25% для комбинированного лечения. Прорастание опухолью всех слоев стенки пищевода (Т3-4) общая продолжительность жизни не превышает 5 лет.

При поражении опухолью верхней трети органа (шейного отдела) после хирургического лечения 5-летняя выживаемость равна нулю, при комбинированном лечении – не более 15-20%.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак пищевода

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак пищевода можно лечить:

В Отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделения – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

Контакты: (484) 399-31-30

Источник