Зоб 1 степени щитовидной железы что это узловой
Узловой зоб
Узловой зоб представляет собой серьезное заболевание щитовидной железы. Это не диагноз, просто в этой зоне образовалось уплотнение в виде узла. Перед тем как назначить правильное лечение, пациенту необходимо пройти полный курс обследования, сдать анализы. Только после изучения всей клинической картины, подбираются препараты.
От этого заболевания страдают многие, по статистике, больше 45 % населения известно это проявление. Обнаружить образование можно при помощи УЗД-диагностики. В большинстве случаев это доброкачественное образование, которое не угрожает здоровью и поддается лечению.
Узловой зоб: причины, из-за которых может появиться образование
Раньше ученые считали, что узлы появляются из-за нехватки йода в щитовидной железе, но позже выяснилось, что все не совсем так. К основным причинам проявления заболевания относятся:
Любое такое проявление способно полностью истощить железу, а как результат – формируются узловые уплотнения.
Чтобы обезопасить себя от заболевания, необходимо регулярно проходить обследование, в идеале это необходимо делать раз в полгода. Важным этапом такого осмотра является пальпация. Внешними признаками здесь считаются увеличение поверхности шеи в передней части, выпячивание, трудности при глотании.
Какие симптомы являются предвестниками
Если вы сами нащупали любые образования или испытываете любые из перечисленных выше симптомов, срочно нужно отправляться к специалисту.
К симптомам узлового зоба можно отнести и отдышку, головные боли, шум в ушах, из-за сдавливания кровеносных сосудов проявляется синдром верхней половой вены. Если при пальпации пациент ощущает резкую боль, это свидетельствует о воспалительном процессе или быстрому росту новообразования с кровоизлиянием. Такие симптомы заболевания, как нарушения ритма работы сердца, снижение мышечного тонуса, ОРВИ, бронхиты, ангина и простудные заболевания, тошнота, сухость кожи и выпадение волос.
Бесплодие, выкидыш, изменение цикла наблюдаются у женщин, импотенция – у мужчин.
Узловой зоб: сбор анамнеза
Опрос – первый этап на пути к поиску причины заболевания. В ходе разговора с пациентом доктор выясняет в каком районе проживает человек, не является ли он эндемическим, уточняет про возможные патологии, которые присущи родственникам. Здесь важную роль отыгрывает сам клинический процесс протекания симптомов. Чтобы найти лучший способ лечения, доктор определяет возможные факторы появления новообразования. После осмотра больной направляется на сдачу общих анализов, где исследуется кровь на такие показатели:
Далее пациент направляется на ультразвуковое исследование, которое дает возможность диагностировать новообразование на первых стадиях. В ходе процедуры доктор изучает структуру железы, размер узла, количество, вид патологических очагов.
Какие еще нужны обследования
После УЗД больному рекомендуется сделать снимок грудной клетки и пищевода. Эта процедура дает возможность оценить синдром компрессии при многоузловом новообразовании. Лучше всего проводить цифровой рентген на современном оборудовании.
Кроме того, лечащий врач направляет пациента на тонкоигольную биопсию. Чтобы отправить образцы ткани железы на цитологическое исследование, нужно их аккуратно и правильно изъять. Эта процедура необходима для того, чтобы подтвердить или исключить злокачественность изменений.
Лечение доктор назначает с учетом морфологических особенностей узлового зоба, факторов его роста и появления новообразований. Пациент должен выполнять все предписания специалиста.
На какие прогнозы при узловом зобе может рассчитывать пациент
Консервативному лечению поддаются одинокие новообразования, которые имеют незначительные размеры. Что такой узел перерастет в злокачественный, невероятно низкий.
Если у пациента подтвердились злокачественные новообразования, ему необходимо их полностью или частично удалить. Здесь все будет зависеть именно от клинической картины. Дать точные прогнозы доктор не возьмётся, на них влияет степень развития заболевания.
Здоровый образ жизни и восполнение нехватки йода в организме – основная мера профилактики. Если пациент находится в группе риска, ему приписываются специальные препараты, которые необходимо принимать регулярно в течение всей жизни. Из морепродуктов можно получить необходимые микроэлементы, потому добавлять их в рацион питания, особенно детям, беременным и кормящим женщинам, нужно обязательно. Кроме того, можно использовать, но следует узнать дозировку у доктора.
Узловой зоб — частая патология щитовидной железы
Узловой зоб щитовидной железы подразумевает под собой наличие в толще органа новообразований (узлов) различной природы и морфологии. Сейчас почти каждый второй взрослый страдает данным заболеванием, причем статистика свидетельствует о большей частоте его распространенности среди женщин. Также выявлена определенная взаимосвязь между зобом и новообразованиями в женских половых органах. Данные заболевания часто сочетаются друг с другом. При объективном врачебном осмотре узел выявляется только в том случае, если его размер превышает 1 см. Иначе обнаружить патологию удается только при ультразвуковом исследовании. Когда при обследовании определяется несколько узлов, речь идет о многоузловом зобе.
Целесообразность раннего выявления заболевания продиктована несколькими факторами: необходимостью исключения злокачественного новообразования и предотвращения гормональных нарушений, эстетического дефекта и сдавления окружающих органов в связи с возможным увеличением узла в размерах.
Этиология заболевания
Причины возникновения узлового зоба окончательно не изучены официальной медициной. Они разнятся в зависимости от гистологической картины. Так, токсический зоб развивается в результате мутации гена рецептора тиреотропного гормона и G белка, который в норме угнетает выработку аденилатциклазы. Измененный белок бесконтрольно стимулирует данный фермент, что приводит к усилению пролиферации клеток. Мутации являются причиной развития и медуллярного рака.
Возникновение коллоидного зоба связывают с возрастными изменениями органа. Предрасполагающий фактор к развитию данного заболевания — недостаток йода в организме. Нехватка микроэлемента вызывает также тиреотоксический многоузловой зоб. Не следует забывать о предрасполагающих наследственных факторах, геномных патологиях, негативных влияниях окружающей среды (ионизирующем излучении), побочных эффектах от приема некоторых лекарственных препаратов, курения, о недостатке витаминов и минералов, психоэмоциональных нагрузках, хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях (например, хроническом тонзиллите). Все вышеперечисленные факторы могут служить пусковым механизмом к развитию узловой патологии щитовидной железы.
Классификация заболевания
В зависимости от морфологической картины дифференцируют:
Коллоидный зоб — наиболее частая патология, встречаемая у 90% населения в структуре общей тиреоидной заболеваемости. Второе место занимают опухоли доброкачественной природы (5-8%), а последнее место в этой линейке принадлежит злокачественным образованиям (2-5%).
Иногда в щитовидной железе выявляются патологические очаги, похожие на узлы. Нередко этому способствуют воспалительные процессы, в том числе аутоиммунной природы, а также другие заболевания. Например, кисты — тоже частые «спутники» узловой патологии.
По количеству узловых образований различают:
В зависимости от степени увеличения эндокринного органа определяют различные степени узлового зоба. В практической медицине используются два варианта классификаций — по О. В. Николаеву и согласно рекомендациям ВОЗ.
В классификации зоба по Николаеву О.В. предложено шесть степеней:
ВОЗ рекомендует использовать следующую классификацию зоба:
Симптомы заболевания
Зачастую, при условии нормальных размеров щитовидной железы и оптимальной ее функции, больные не отмечают каких-либо жалоб. Клинические проявления дают о себе знать только в том случае, если чрезмерное увеличение органа приводит к компрессии окружающих анатомических структур, а также в случае нарушения функции самой железы.
Механическое сдавление близлежащих органов обуславливает появление различных жалоб в зависимости от того, какой орган страдает. Так, компрессия гортани и трахеи приводит к нарушению дыхания, ощущению инородного тела, постоянному сухому кашлю и хриплому голосу. Передавливание пищевода затрудняет акт глотания. Сдавление сосудов чревато появлением общемозговой симптоматики, а также затруднением оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Может наблюдаться и болезненность в месте локации щитовидной железы за счет развития воспалительного процесса в ней или быстрого увеличения в размерах патологического очага.
Нарушение функциональной деятельности органа приводит к появлению гипер- или гипотиреоза. Гиперфункция проявляется характерными симптомами тиреотоксикоза: длительным субфебрилитетом, дрожью на кончиках пальцев, увеличением частоты сердечных сокращений, выпячиванием глазных яблок, повышенной раздражительностью, бессонницей, выраженным аппетитом, сопровождающимся потерей веса.
Пониженная функция щитовидной железы или гипотиреоз проявляется противоположными тиреотоксикозу клиническими симптомами: понижением температуры тела, брадикардией, сонливостью, отсутствием аппетита. Пациентов беспокоит сухость кожных покровов, боли в сердечной области, понижение цифр артериального давления, развивается депрессивное состояние, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, половой сферы, больные часто становятся подвержены заболеваниям верхних дыхательных путей и ОРВИ.
Узловой зоб
Узловой зоб имеют более 40 % населения Земли. Но лишь в 4-7 % его можно выявить методом пальпации. В большинстве случаев он обнаруживается только на УЗИ.
Если узлов обнаружено несколько, зоб будет называться многоузловым. В 95% образования являются доброкачественными, не нуждаются в какой-либо разновидности лечения и не угрожают здоровью и жизни человека.
Причины возникновения узлового зоба
Причины их возникновения точно определить невозможно. Но к факторам риска небезосновательно относят: недостаток йода, воздействие ионизирующей радиации (как вследствие внешнего облучения, так и употребления радиоактивного йода), нарушения иммунно-нейроэндокринного гомеостаза, отягощенную наследственность.
Клинические проявления узлового зоба
Зачастую узлы ЩЖ ни каким образом не проявляют себя в повседневной жизни и человек не догадывается о наличии у себя каких-либо отклонений.
При наличии крупных образований (такие диагностируются довольно редко), проявления могут быть вызваны давлением узла на окружающие ткани, что может ощущаться как чувство дискомфорта в зоне щитовидки, «кома» в горле, затруднение дыхания и глотания, осиплость голоса, а также выражаться косметическими дефектами.
Еще одна группа симптомов, которая может возникнуть у лиц с узловым зобом, связана с гипо- и гипертиреозом.
Способы диагностики узлового зоба
Как мы отметили ранее, первостепенным методом диагностики является УЗИ щитовидной железы. Оно позволяет визуализировать узлы, установить их количество, размеры, месторасположение, форму, и кровоснабжение, а также состояние шейных лимфоузлов и близлежащих органов.
В каких случаях обязательно нужно провести УЗИ:
Вторым обязательным методом диагностики является гормональное исследование крови пациента. Оно позволяет оценить щитовидную функцию и установить необходимость дополнительной коррекции гормонального фона.
Кроме того, всем пациентам с подобными узловыми образованиями нужно исследовать уровень кальцитонина. Это гормон щитовидной железы, вырабатываемый С-клетками. Если его уровень повышен и имеет значение более 100 пк/мл, с большей долей вероятности можно предположить наличие медуллярного рака щитовидки. Однако, нормальные значения данного показателя не исключают другие формы злокачественных образований.
В результате анализа возможны следующие варианты цитологического заключения:
Лечение узлового зоба
Большинство узлов щитовидной железы, если они определены как доброкачественные, не требуют лечения. Но, не смотря на это, такие пациенты нуждаются в наблюдении эндокринолога.
Им необходим контроль УЗИ и ТТГ 1 раз в год. При изменении УЗ-структуры доброкачественных узлов в процессе динамического наблюдения, а также при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов потребуется повторная биопсия образования.
Терапия левотироксином необходима лишь при выявлении у пациента гипотиреоза. В случае эутиреоза назначение супрессивных доз левотироксина с целью уменьшения узлов не обосновано. При обнаружении тиреотоксикоза возможно назначение тиреостатиков.
Оперативное лечение доброкачественных образований показано лишь в трех случаях:
После осуществления хирургического лечения вышеуказанных узлов показана гормонозаместительная терапия левотироксином.
При обнаружении злокачественных образований по данным ТАБ, необходима консультация хирурга-эндокринолога или онколога. У таких больных радикальная тиреоидэктомия должна быть выполнена в ближайшее время. После осуществления оперативного лечения назначают супрессивные дозы левотироксина. Только такая терапия поможет снизить риск рецидива и сделать прогноз более благоприятным. Также требуется динамическое наблюдение пациента, контроль тиреоглобулина (ТГ) через 3 месяца, с последующим определением данного показателя каждые полгода-год.
Помните: для правильной постановки диагноза, своевременного назначения лечения и предотвращения или минимизации осложнений, необходимо своевременно обращаться к эндокринологу.
Нетоксический многоузловой зоб (E04.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.)
Этиология и патогенез
Этиология
Наиболее частой причиной развития нетоксического узлового зоба является йодный дефицит.
Основной особенностью многоузлового зоба является морфологическая и функциональная гетерогенность ткани щитовидной железы. Активная пролиферация клеток йододефицитного зоба связана с повышенным риском образования соматических мутаций. В том числе возникают и активирующие мутации, приводящие к автономной функции тироцитов. Среди этих мутаций наиболее изучены мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже при отсутствии лиганда, а также мутация белка Gs-альфа, участвующего в передаче рецепторного сигнала на аденилатциклазу.
Эпидемиология
Среди здорового населения при пальпации щитовидной железы узловой зоб регистрируют у 3-5% обследуемых, при аутопсии ткани щитовидной железы узловые образования обнаруживают в 50% случаев.
Распространенность узлового зоба выше в регионах йодного дефицита (от 10-40%), а также в регионах, подвергшихся ионизирующему облучению.
Частота заболевания увеличивается с возрастом и выше у женщин, по сравнению с мужчинами (1:10).
Факторы и группы риска
Основная группа риска развития йоддефицитных заболеваний:
— дети в возрасте до 3-х лет;
— беременные;
— кормящие грудью;
Группа особого риска по формированию наиболее угрожающих в медико-социальном плане последствий йододефицита:
— девочки в период полового созревания;
— женщины детородного (фертильного) возраста;
— беременные и кормящие;
— дети и подростки.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Анамнез
Следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в регионах йодного дефицита и зонах, подвергшихся ионизирующему излучению.
Важно наличие быстрого роста, быстрого появления «узла», которые может отмечать сам пациент. Изменение голоса, поперхивание при еде, питье, изменение голоса.
Физикальное обследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове.
При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании).
При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов).
Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок.
Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.
Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАБ существенно повышается, если процедура проводится под контролем УЗИ. При многоузловом зобе, когда проведение пункционной биопсии каждого из узловых образований не представляется возможным, проводится прицельное исследование образований, которые по эхографическим признакам подозрительны на опухоль ЩЖ.
4. Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода барием: рекомендована при наличии у пациента узлового зоба больших размеров, при частично загрудинном расположении узлового зоба.
5. МРТ и КТ. Показания к проведению: отдельные случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ.
6. Консультация других специалистов: при компрессионном синдроме необходима консультация оториноларинголога.
В случае выявления двух и более узлов размера ми более 1-1,5 см пунктировать следует преимущест венно узлы, которые имеют подозрительные ультразву ковые особенности.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
— фолликулярная аденома;
— гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с формированием ложных узлов$
— солитарная киста;
— рак щитовидной железы.
Помогают дифференциации тонкоигольная аспирационная биопсия, а также результаты УЗИ и сцинтиграфии ЩЖ, гормональные исследования.
Осложнения
Лечение
Прогноз
Госпитализация
Профилактика
Обеспечение нормального потребления йода в регионах йодного дефицита возможно путем внедрения методов массовой, групповой и индивидуальной профилактики.
Массовая профилактика
Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ, Минздравом РК и РФ, в качестве универсального и высокоэффективного метода массовой йодной профилактики.
Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль для употребления человеком (т.е. продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности) должна быть йодирована. Для достижения оптимального потребления йода (150мкг/сут.) ВОЗ и Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями рекомендуют добавления в среднем 20-40 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодированной добавки рекомендовано использовать йодид калия.
В дальнейшем проведение массовой йодной профилактики приводит к значительному снижению распространенности всех форм зоба.
Групповая и индивидуальная йодная профилактика проводится в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды), когда физиологическая потребность в йоде возрастает, и заключается в приеме фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида.
В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность именно эндемического зоба, и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.
Рекомендуемые дозы йодида калия для проведения профилактики в группах повышенного риска:
Узловой зоб
Как правило, узловой зоб проявляется либо припухлостью в передней части шеи, любо появлением какого-либо образования. Но если всем людям сделать УЗИ, то обнаружится, что узлы есть у половины популяции, и подавляющее их число – коллоидные. Возникает вопрос: патология ли это – или некий вариант нормы? Назвать патологией то, что есть у половины популяции, сложно. Задача врача в этом случае – определить показания к УЗИ. На следующем этапе, когда с помощью УЗИ узел выявлен, необходимо провести биопсию, которая поможет дифференцировать заболевание и определить, коллоидный это зоб или опухоль.
Биопсия щитовидной железы проводится обычным шприцем с тонкой иглой. Врач под контролем УЗИ проводит иглу в узел и производит аспирацию – забирает материал и помещает его на предметное стекло, делая мазок. Мазок определённым образом окрашивается, врач-цитолог исследует препарат под микроскопом и ставит цитологический диагноз. Диагноз формулируется по современной классификации, которая разработана в Национальном Институте Онкологии (США) в городе Бетесда. Она так и называется – система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы, и имеет 6 основных позиций. Каждая позиция требует определённого клинического действия.
Bethesda 1 – неинформативная пункция, пункцию надо повторить.
В зависимости от позиции врач выбирает определённую хирургическую тактику и объём операции.
Коллоидный узел, дорастая до определённых размеров, может проявлять себя объективными признаками сдавления трахеи. Причём у женщин к компрессии трахеи может привести один размер узла, а у мужчин – другой. Важен факт наличия компрессии, который легко установить при компьютерной томографии. Сужение просвета трахеи может привести к тому, что человек рано или поздно будет ощущать проблемы с дыханием. В этом случае показана операция. Консервативных альтернатив мало. Исключение составляет кистозное образование – в полость кисты может быть введён спирт, чтобы склерозировать и убрать симптом компрессии.
Иногда длительно существующие доброкачественные коллоидные узлы способны функционировать автономно, т.е. вырабатывать гормоны вне зависимости от регуляции работы щитовидной железы со стороны гипофиза. Это может привести к тиреотоксикозу. В таких случаях применяют лечение радиоактивным йодом. Больному даётся раствор, который содержит изотопы йода-131. Так как этот узел функционирует, а гормоны щитовидной железы состоят из йода, то радиоактивный йод накапливается в узле, и бета-излучение, которое генерирует изотоп, разрушает узел. Важно не уничтожить узел полностью, а подавить его функциональную автономию, ликвидировав тиреотоксикоз. Если по каким-то причинам человек отказывается от лечения радиоактивным йодом (радиофобия), то второй вариант – это хирургическое удаление поражённой доли железы.
Цитологический диагноз Bethesda-4 означает фолликулярную опухоль. В этом случае операция является уже не только лечебным мероприятием, но и диагностическим. Только на основании биопсии – врач не может дифференцировать фолликулярную доброкачественную аденому от фолликулярного рака. Клетки и при аденоме, и при фолликулярном раке, полученные при пункции, выглядят одинаково. Всё зависит от характера их роста. Для рака характерен так называемый инвазивный рост, когда клетки прорастают в капсулу железы, в кровеносные сосуды. Эту информацию врачи могут получить только при гистологическом исследовании уже удалённого материала.
Вероятность фолликулярного рака в цитологической категории Bethesda-4 составляет порядка 10-15%. Условно говоря, из 10 операций только одна делается по поводу рака. Во всех остальных случаях это доброкачественные аденомы. Сегодня активно ведутся разработки генетических тестов, которые позволят определять мутации, характерные для рака щитовидной железы. Это позволит сократить число неоправданных операций.
Цитологический диагноз Bethesda-5 и Bethesda-6 – это подозрение на рак щитовидной железы. В этих случаях хирург делает операцию, определяя её объём по современному протоколу в соответствии с группой риска.
Если опухоль ограничена щитовидной железой, при этом отсутствуют поражённые регионарные лимфоузлы, нет факторов риска в анамнезе (к примеру, облучения в области шеи или отягощенного семейного анамнеза), тогда врач может выполнить органосохраняющую операцию и удалить только поражённую долю щитовидной железы. Если у пациента есть прорастание опухоли в капсулу, которое врач может предполагать на основании УЗИ, либо видны изменённые лимфоузлы, тогда необходимо удалять всю щитовидную железу и поражённые лимфоузлы. Даже если речь идёт о поражении только одной доли, вся железа удаляется целиком, потому что после операции будет назначена терапия радиоактивным йодом. Клетки рака щитовидной железы высокодифференцированы и обладают такой же способностью накапливать радиоактивный йод, как и щитовидная железа. Если оставить неизменённую долю и применить радиоактивный йод, то этот изотоп будет накапливаться только в неизменённой доле. Но смысл терапии в том, чтобы изотоп накапливался в возможных метастазах, которые нельзя определить доступными диагностическими методами.
В борозде между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы, с каждой стороны они прикрыты долей щитовидной железы. Эти нервы являются ветвями блуждающего нерва, они обеспечивают двигательную функцию и чувствительность структур гортани, в том числе голосовых складок. При повреждении одного возвратного нерва наступает паралич гортани – увеличивается нагрузка на дыхательный аппарат, потому что голосовая щель становится уже, чем в норме. Если повреждение возвратных нервов происходит с двух сторон, то гортань захлопывается. Возникает критическая голосовая щель, порядка 1-2 мм, которой недостаточно для нормального дыхания – пациент не может дышать самостоятельно.
В Ильинской больнице используются современные методы интраоперационного нейромониторинга, обеспечивающие безопасное выполнение хирургических операций на щитовидной железе.
Первый метод заключается в постоянном контроле электрической цепи. Одна часть цепи – это интубационная трубка, введенная в трахею, на которую наклеивается специальный электрод (контакты электрода находятся на голосовых связках). Другая часть цепи – щуп в руках хирурга. Когда хирург выделяет возвратный нерв или его ищет, он направляет импульс на этот нерв. Сигнал идёт по нерву вверх до голосовой связки. Если сигнал проходит – нерв невредим.
Эта методика помогает при рецидивах, когда на щитовидной железе выполняется повторная операция (при рубцовом процессе выделить нерв намного тяжелее, чем при первичной операции).
Второй метод – это постоянный нейромониторинг. Перед тем, как удалять долю щитовидной железы, хирург выделяет блуждающий нерв (вагус), веткой которого является возвратный гортанный нерв. На вагус надевается специальная клипса, обеспечивающая постоянную стимуляцию этого нерва. В ходе операции, по постоянному звуковому сигналу от стимуляции хирург понимает, что электрическая цепь с вагусом и возвратным нервом проходима. То есть путём постоянного мониторинга врач может не допустить повреждения нерва и развития паралича гортани.
Иногда в силу анатомических особенностей расположения нерва у пациента невозможно удалить долю щитовидной железы, не перерастягивая нерв. Также бывают ситуации, когда сигнал нейромонитора может пропасть. Если хирург сталкивается хотя бы с одним из этих условий, то понимает, что у пациента уже имеется паралич одной половины гортани. В этом случае он может изменить план операции и не удалять оставшуюся долю щитовидной железы, как это планировалось ранее, чтобы не привести ситуацию к развитию двустороннего паралича гортани.
Для реабилитации пациент должен использовать прибор ВокаСтим (аппарат для нейромышечной электрофониатрической и электроартикуляционной стимуляции), который позволяет быстрее восстановить функции нерва. Когда функция нерва восстановлена, производится повторная операция по удалению оставшейся доли щитовидной железы. Т.е. с помощью нейромонитора врач, с одной стороны, может предугадать грозное осложнение, а с другой, если оно всё же произошло, поменять план операции, чтобы не привести пациента к развитию необратимых последствий, когда он не сможет дышать самостоятельно.
По задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, по две с каждой стороны. Эти маленькие (до 5 мм) железы путём синтеза паратгормона регулируют кальциевый обмен. При полном удалении щитовидной железы почти у половины пациентов происходит временное нарушение функции околощитовидных желёз. Снижается выработка паратгормона, что приводит к снижению уровня кальция в крови.
Поскольку кальций является основным элементом, необходимым для мышечных сокращений, то его недостаток проявляется парестезиями (онемением кончиков пальцев, ощущением паутины на лице, появлением судорог). Поэтому во время операции хирург должен не только сохранить околощитовидные железы, но и нормальное кровоснабжение в них. Это связано с определёнными трудностями. Самая распространённая состоит в том, что в 40-45% случаев околощитовидные железы снабжаются от щитовидной железы. И, удалив железу, хирург может нарушить кровоснабжение околощитовидных желёз. Если в ходе операции хирург видит, что данные железы сохранить невозможно, то он интраоперационно осуществляет аутотрансплантацию околощитовидной железы. Обычно её подсаживают в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иногда и в другую крупную мышцу с хорошим кровоснабжением.
В ходе операции перед хирургом всегда стоит вопрос оценки функционального состояния околощитовидных желёз. Для этого применяется ряд флуоресцентных методик. Наиболее оптимальная из них – методика с применением индоцианина зелёного (ICG). Специальный прибор позволяет визуализировать околощитовидные железы и оценить их функциональное состояние еще до операции. Пациенту внутривенно вводится этот препарат, а затем прибор за счет специального свечения позволяет оценить, накапливается ли индоцианин в железах. Если железы «светятся» – значит, они функциональны. Если они «не светятся» – значит, они не кровоснабжаются, и необходимо провести их аутотрансплантацию. Это делается интроперационно (во время основной операции), с использованием специального оборудования.
Ильинская больница располагает всем необходимым оборудованием, наши хирурги всегда прилагают максимальные усилия, чтобы сохранить функцию органа.
Сегодня считается, что классическая открытая тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы) с возможностью визуального контроля за нервами и применением системы нейромониторинга, способной практически полностью исключить возможность двустороннего паралича гортани, максимально безопасна и эффективна. Кроме того, она значительно дешевле эндоскопических или роботических операций.
Эндоскопическая операция также может быть эффективна, но она не будет настолько безопасна, как открытая тиреоидэктомия. Она обеспечивает высокий внешний эстетический результат, однако она может стать причиной формирования специфических осложнений: плекситов (ситуаций, когда достаточно длительное время человек не может поднять руку), контрактур (формирования достаточно больших рубцов, если повреждается апоневроз). Похожие трудности возникают и с роботической операцией.
Кроме того, серьезный минус роботической и эндоскопической хирургии состоит в том, что они требует применения электрохирургических пособий, которые всегда имеют область поражения и повреждают нерв. Поэтому хирурги при эндоскопических и роботических операциях вынуждены оставлять часть ткани щитовидной железы в этой области. Конечно, если у пациента есть стремление к оптимальному эстетическому результату, то ему может быть проведена малоинвазивная операция, однако хирург обязательно должен предупредить пациента, что операция не будет столь же безопасна как открытая тиреоидэктомия.
Лекарственная терапия напрямую зависит от объёма и тактики операции. Если пациенту удалили одну долю щитовидной железы, то оставшаяся доля может взять на себя функцию всего органа. Определить насколько полноценно оставшаяся доля справляется со своими обязанностями можно в ходе динамического наблюдения: через 6-8 недель после операции у пациента проверяют уровень тиреотропного (ТТГ) гормона. Исходя из этого показателя, врач либо продолжает динамическое наблюдение (как правило, это контроль через полгода), либо назначает заместительную терапию.
Если щитовидная железа удалена полностью, то заместительная терапия назначается на следующий день после операции, пожизненно. В настоящее время существуют синтетические аналоги левотироксина, которые полностью восполняют дефицит этого гормона после удаления щитовидной железы.
При четком соблюдении рекомендаций врача (график приема и доза препарата), практически у каждого пациента можно добиться полной компенсации функций щитовидной железы. Качество жизни после удаления щитовидной железы не страдает. Достаточно одного приёма таблетки в день для того, чтобы добиться физиологической концентрации гормона в крови.
Заместительная терапия с применением современных синтетических препаратов левотироксина имеет благоприятный профиль безопасности, не вызывает нежелательных явлений (не увеличивает массу тела) и полностью компенсирует функцию щитовидной железы.