Золмитриптан или элетриптан что лучше
Расширение возможностей купирования приступа мигрени: эффективность и безопасность золмитриптана и мнение пациентов
Внимание!
Этот раздел сайта содержит профессиональную специализированную информацию.
Согласно действующему законодательству, материалы этого раздела могут быть доступны только для медицинских специалистов.
Вы являетесь дипломированным медицинским специалистом и согласны с данным утверждением?
Расширение возможностей купирования приступа мигрени: эффективность и безопасность золмитриптана и мнение пациентов
Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Бердникова А.В.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Клиника головной боли и вегетативных расстройств академика Вейна
Мигрень – хроническое заболевание, распространенность которого достигает 18% среди женщин и 5% среди мужчин [1]. Это одно из самых распространенных неврологических заболеваний и наиболее часто встречаемая форма головной боли (ГБ) в клинической практике [2]. Обычно приступ мигрени длится от 4 до 72 часов, а пациенты проводят около 5% своей жизни во время приступа мигрени [3]. ГБ при мигрени зачастую крайне интенсивная, а также сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, поэтому данное заболевание оказывает огромное влияние на качество жизни пациентов [4].
Мигрень является ведущей причиной нетрудоспособности во всём мире среди людей моложе 50 лет (особенно среди женщин) и основной причиной больших потерь для мировой экономики [5]. Заболевание особенно широко распространено среди людей в наиболее работоспособном возрасте, в отличие от большинства других расстройств, которые в основном ассоциированы с высоким показателем лет, прожитых с нетрудоспособностью (YLD – years lost due to disability) в более старшей возрастной группе [6].
Одной из важнейших проблем остаётся низкий уровень диагностики мигрени. По данным исследований, правильный диагноз при обращении на амбулаторный приём получают только 12% пациентов с мигренью [7], в то время как вероятность мигрени среди пациентов с головной болью на приёме у невролога составляет 80%, а при наличии жалоб на тошноту – до 90% [8, 9]. Отсутствие правильного диагноза ведёт к невозможности дать правильные рекомендации по оптимальному купированию приступов мигрени, что, в свою очередь, является причиной усиления негативного влияния мигрени на качество жизни пациента и способствует хронизации мигрени [10].
Во всем мире, большое количество пациентов принимают триптаны, вследствие неэффективности или противопоказаний к приему нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако в России в настоящее время доступно только три из семи препаратов триптанов: суматриптан, элетриптан и золмитриптан. В крупных исследованиях было показано, что две трети пациентов (67%) избегает приема суматриптана вследствие частого развития неприятных нежелательных явлений, включая тяжесть в груди, напряжение в шее, когнитивные нарушения, парестезии, чувство слабости и разбитости и других побочных эффектов [11, 12]. Другой причиной вынужденного отказа от приема триптанов в ряде случаев является их значительная стоимость, что особенно характерно для оригинального препарата. В то же время в 2021 г. в продажу поступил новый генерический препарат золмитриптана – Золмитриптан-СЗ (Северная звезда). Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности Золмитриптана-СЗ, а также его сравнительный анализ с другими препаратами для купирования приступов мигрени по самооценке пациентов.
Материалы и методы
В открытое неконтролируемое постмаркетинговое наблюдательное исследование эффективности и безопасности Золмитрипана-СЗ для купирования приступов мигрени было включено 50 пациентов с мигренью. Пациенты набирались в Клинике головной боли и вегетативных расстройств академика Вейна в период со второй половины декабря 2020 г. до середины апреля 2021 г. К участию было приглашено 80 последовательных пациентов с различной частотой приступов мигрени. Поскольку исследовалась выборка из специализированного центра головной боли, у большинства пациентов были показания к назначению профилактической терапии с целью урежения ГБ. По этой причине 5 пациентов выбыли из исследования вследствие отсутствия приступов мигрени на протяжении периода набора в исследование. 25 пациентов отказались от участия и не вернули заполненные опросники.
В анализ эффективности и безопасности золмитриптана СЗ было включено 50 пациентов, 41 пациент принял препарат для купирования 2 приступов мигрени, 9 пациентов предоставили отчеты по приему препарата в ходе одного приступа.
В ходе исследования в случае развития длительной или интенсивной ГБ пациентам разрешалось принимать вторую дозу исследуемого препарата или анальгетик по их выбору через 2-24 часа после приема препарата исследования.
Всем пациентам выдавались анкеты для сбора демографических данных и информации о состоянии здоровья, а также дневник самонаблюдения для двух приступов мигрени. Участники исследования оценивали интенсивность ГБ по 10-бальной шкале, наличие или отсутствие сопровождающих симптомов (тошнота/рвота, фото-/фонофобия), а также степень нарушения общего самочувствия через 1, 2 и 24 часа после приема первоначальной дозы исследуемого препарата.
Всем пациентам выдавались анкеты для сбора демографических данных и информации о состоянии здоровья, а также дневник самонаблюдения для двух приступов мигрени. Участники исследования оценивали интенсивность ГБ по 10-бальной шкале, наличие или отсутствие сопровождающих симптомов (тошнота/рвота, фото-/фонофобия), а также степень нарушения общего самочувствия через 1, 2 и 24 часа после приема первоначальной дозы исследуемого препарата.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов
Число приступов мигрени
Эпизодическая (%) / хроническая мигрень (%)
Частота ГБ, дней в месяц
Простые анальгетики 44%
Комбинированные анальгетики 16%
Профилактическая терапия на протяжении исследования, %
Средняя частота головной боли составила 13,5 дней в месяц. Вследствие того, что это выборка пациентов, обратившихся за лечением к специалисту по головной боли, 74% пациентов получали профилактическую терапию мигрени.
За время исследования пациенты приняли Золмитриптан-СЗ для купирования 91 приступа мигрени. 14 приступов (15,4%) из них были связаны с менструацией, 1 приступ (1,1%) протекал с аурой.
Уже через 1 час медиана интенсивности боли составила 3 (1, 5) балла, при этом в 26,4% приступов боль прекратилась полностью (Таблица 2). Снижение интенсивности головной боли через 1 час составило 2,3 балла и было статистически значимым (р=0,00) (Рис. 1). Тошнота наблюдалась в 23,1% приступов, фото- и фонофобия – в 35% приступов, отмечено статистически значимое снижения распространенности тошноты (р=0,02) и фото/фонофобии (р=0,0006) (Рис. 2). 24,2% пациентов отметили значительное нарушение общего состояния (значимое снижение по сравнению с исходным уровнем, р=0,0009).
Через 2 часа медиана интенсивности боли составила 1 (0, 3) балл, при этом в 78% приступов боль прекратилась полностью. Снижение интенсивности головной боли через 2 часа составило 3,9 балла и было статистически значимым (р=0,000). Тошнота наблюдалась в 14,3% приступов, фото- и фонофобия – в 25,3% приступов, было отмечено статистически значимое снижение распространенности тошноты (р=0,000) и фото/фонофобии (р=0,000) по сравнению с исходным уровнем. 13,2% пациентов отметили значительное нарушение общего состояния. Медиана времени до прекращения ГБ составила 2,5 (0,5, 5) часа.
Возврат боли возник в ходе 15,4% приступов в течение 24 часов после начала ГБ. С учетом возврата ГБ у некоторых пациентов, через 24 часа медиана интенсивности боли составила 0 (0, 3) баллов, боль полностью прекратилась в ходе 65,9% приступов. Тошнота наблюдалась в 6,6% приступов, фото- и фонофобия – в 9,9% приступов. В 7,7% приступов пациенты отметили значительное нарушение общего состояния.
В ходе 16,5% приступов пациенты приняли решение принять вторую дозу препарата, медиана времени до приема второй таблетки составила 4 (2, 14,5) часа от начала приступа. В 22% приступов пациенты приняли решение принять дополнительное обезболивающее (однокомпонентные и комбинированные анальгетики).
Динамика интенсивности ГБ после приема золмитриптана СЗ
Рис. 2. Динамика изменения распространенности сопровождающих симптомов
Эффективность Золмитриптана-СЗ в купировании менструальных и неменструальных приступов не различалась: наблюдалось сравнимое снижение интенсивности боли через 1 час (р=0,11), 2 часа (р=0,07) и 24 часа (р=0,9).
Таблица 2. Эффективность препарата по данным дневников и самооценке пациентов
Число приступов/общее число приступов (%)
Отсутствие боли через 1 час
Отсутствие тошноты через 1 час
Нарушение общего состояния через 1 час
Отсутствие боли через 2 часа
Отсутствие тошноты через 2 часа
Нарушение общего состояния через 2 часа
Отсутствие боли через 24 часа
Отсутствие тошноты через 24 часа
Нарушение общего состояния через 24 часа
Рис. 3. Эффективность Золмитриптана-СЗ по самоотчетам пациентов
Рис. 4. Эффективность Золмитриптана-СЗ по сравнению с обычно используемым триптаном по самоотчетам пациентов
В ходе настоящего открытого исследования впервые изучалась эффективность и безопасность нового генерического препарата Золмитриптан-СЗ. Кроме того, мы оценивали удовлетворенность пациентов лечением, а также эффективность и переносимость препарата по сравнению с обычно используемыми пациентами анальгетиками.
В нашем исследовании была продемонстрирована высокая эффективность Золмитриптана-СЗ – боль полностью прекратилась у 78% через 2 часа после приема препарата. Эти данные сопоставимы с результатами крупных зарубежных исследований оригинальных препаратов триптанов, в которых доля пациентов, ответивших на прием препарата полным прекращением боли через 2 часа, составляла от 42 до 76% [14]. В настоящем исследовании 84,3% пациентов отметили высокую удовлетворенность эффективностью лечения.
По оценкам пациентов, в 74% случаев Золмитриптан-СЗ был оценен как равно- или более эффективный, по сравнению с препаратами суматриптана. Это согласуется с данными масштабных мета-анализов, в которых показано, что золмитриптан слегка превосходит суматриптан в эффективности по показателю отсутствия ГБ через 2 часа [15, 16]. Прием золмитриптана приводит к прекращению мигренозной ГБ через 2 часа в 3,4, а суматриптана в 3,2 раза чаще, по сравнению с плацебо. В другом исследовании было показано, что эффективность золмитриптана (66%) сравнима с суматриптаном a форме подкожных инъекций (76%) по показателю прекращения боль через 2 часа [14]. Эти параметры обладают крайне важным значением, так как эффективность и скорость начала действия являются наиболее существенными факторами, которые определяют выбор конкретного триптана пациентом [12].
По данным нашего исследования, Золмитриптан-СЗ также обладает высоко устойчивой эффективностью, возврат ГБ в течение суток наблюдался лишь в ходе 15% приступов. Это также согласуется с мировыми данными, где было продемонстрировано, что золмитриптан существенно превосходит суматриптан по показателю отсутствия ГБ через 24 часа после приема [15, 16]. При этом по последнему показателю золмитриптан и элетриптан превзошли все остальные триптаны, несмотря на то, что они относятся к препаратам быстрого действия, в отличие, от нара- и фроватриптана 15.
Переносимость триптанов также крайне важный показатель, который обеспечивает возможность комфортного и полного обезболивания приступов мигрени. По данным нашего исследования, в большинстве случаев Золмитриптан-СЗ переносился не хуже привычных пациентам триптанов, а в 27% случаев была отмечена даже более высокая переносимость. В сетевом мета-анализе Xu с соавт. также была продемонстрирована несколько лучшая переносимость золмитриптана по сравнению с суматриптаном [16].
Таким образом, в настоящем исследовании было показано, что Золмитриптан-СЗ является эффективным средством купирования приступов мигрени, которое характеризуется быстротой действия и обеспечивает низкую вероятность возврата ГБ через 24 часа. Пациенты сообщили о высокой удовлетворенности лечением и положительно оценили преимущества Золмитриптана-СЗ с точки зрения эффективности и переносимости по сравнению с обычно используемой ими терапией. Золмитриптан-СЗ имеет хорошую перспективу занять устойчивое место в арсенале средств для купирования приступов мигрени в России.
Список использованной литературы
Триптаны
Триптаны – группа лекарственных средств, специально разработанных для снятия приступа мигрени. В настоящее время в России доступны три триптана – суматриптан, элетриптан и золмитриптан [3]. Триптаны – рецептурные средства, которые подбирает врач с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний, образа жизни человека.
В «Университетской клинике головной боли» мы реализуем международный подход к терапии головных болей. По стандарту, диагноз большинства видов головной боли ставится по итогам консультации невролога, без дополнительных анализов и исследований.
На консультации наши врачи подберут подходящие именно вам препараты для профилактики и купирования приступов.
Как сделать так, чтобы триптаны работали лучше
Триптаны эффективны в любой фазе приступа, но наибольший эффект будет при приеме в начале мигренозной атаки. Идеально придерживаться следующих правил приема триптанов [1]:
Побочные эффекты триптанов
От триптанов могут быть такие побочные эффекты: тошнота, ощущение стягивания или сдавливания шеи, нижней челюсти, грудной клетки, сердцебиение, общая слабость, ощущение покалывания в конечностях, чувство жжения на коже.
Несмотря на то, что эти побочные эффекты отмечаются часто, триптаны – очень безопасный класс лекарственных средств, если их использовать по показаниям. И побочные эффекты развиваются реже, если триптан принимать в начале приступа [3].
Что важно знать о триптанах
Противопоказания
Триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, инсульте в анамнезе, неконтролируемой артериальной гипертензии, при приеме некоторых лекарств. Обязательно расскажите врачу, какие препараты вы используете, чтобы убедиться, что триптаны безопасны [4].
Важно помнить, что триптаны, как и любые другие препараты для купирования головной боли, нужно принимать исключительно по назначению врача. Самостоятельный неконтролируемый прием триптанов может привести к развитию осложнений, например, к возникновению абузусной головной боли.
Эффективное лечение мигрени
Каковы пусковые механизмы мигрени? Какие терапевтические возможности мы имеем? Какова роль профилактики? Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте? Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в В
Каковы пусковые механизмы мигрени?
Какие терапевтические возможности мы имеем?
Какова роль профилактики?
Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте?
 |
Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании [1]. Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.
Таблица 1. Принципы лечения мигрени
Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.
Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.
Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.
Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.
Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры
Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).
Таблица 3. Кластерная головная боль
Триггерные факторы и мигрень. Выявление триггерных факторов может помочь пациенту справиться с мигренью путем изменения образа жизни. Однако у многих из них триггерной является совокупность факторов, необходимых для достижения мигренозного порога в каждом конкретном случае. Например, стаканчик белого вина и кусочек сыра, коими женщина попотчует себя в середине менструального цикла, ничего, кроме удовольствия, ей не доставит, но во время менструации подобное сочетание может обернуться приступом мигрени.
В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.
Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени
Пища
Шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”)
Недостаток пищи или воды
Стресс или следующее за ним расслабление
Недосыпание
Болезни шеи и челюстей
Пониженная подвижность шеи, неправильный прикус
Физическая активность, в том числе секс
Факторы внешней среды
Жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи
Гормональные факторы
Менструации, оральные контрацептивы
Мигрень и половые гормоны. Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени.
Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.
К сожалению, слишком мало подтвержденных исследований, проводимых на основе четких диагностических критериев, а их результаты зачастую трудно интерпретировать вследствие высокого уровня плацебо-ответов. Некоторым пациентам может помочь альтернативное лечение, но выделить эти категории довольно трудно.
Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза [2].
Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.
Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.
Методы купирования приступов
Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени
Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.
Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.
В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации [3].
Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.
Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.
Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.
Таблица 6. Меры профилактики мигрени
Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.
Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% [4] случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.
| Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии |
Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики [2]. Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.
В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.
Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени
Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.
Литература
1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.