Зрачки d s что значит в неврологии
Клинический случай выявления болезни Гентингтона
Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, которое характеризуется начинающимися в среднем возрасте прогрессирующим нарушением когнитивных функций, непроизвольными движениями и нарушением координации движений.
Джордж Гентингтон первым описал это состояние в 1872 году, изучив семейный случай заболевания у жителей Лонг-Айленда.
Хорея начинается исподволь. Первые признаки хореи Гентингтона проявляются в возрасте 25-50 лет, реже в детском возрасте. Мужчины болеют чаще, чем женщины; первыми симптомами могут быть неусидчивость, суетливость движений, что не расценивается больным и его родственниками как заболевание. Со временем, однако, двигательные нарушения нарастают и могут привести к инвалидности. Характерны частые, внезапные, неритмичные судорожные движения конечностей или туловища. Возможны спазмы лицевой мускулатуры, всхлипывания, нарушения артикуляции. Страдает координация движений при ходьбе: походка становится «танцующей» (хореической). Память остается сохранной вплоть до поздних стадий заболевания, однако внимание, мышление и исполнительные функции нарушаются уже в самом начале заболевания. Часто наблюдаются депрессия, апатия, отчужденность, раздражительность, периодическая расторможенность. В некоторых случаях развиваются бред и навязчивые состояния, в связи с чем сначала ошибочно диагностируется шизофрения.
Обычно хорея Гентингтона проявляется на 4-5-ом десятилетии жизни прогрессирующим хореоатетозом, который сопровождается выраженными психическими расстройствами ( деменцией, депрессией с нередкими суицидальными попытками, нарушениями эмоционального контроля с частыми вспышками раздражения и агрессии). Иногда проявляется в юношеском возрасте нарастающим акинетико-ригидным синдромом.
Диагноз подтверждают генетическим тестированием.
Ген болезни Гентингтона HD располагается в сегменте 4р16.3, содержит повторяющиеся тринуклеотидные повторы ЦАГ и кодирует белок, называемый гентингтином. Этот белок содержится в нейронах различных отделов головного мозга; функция его неизвестна. Инактивация гомологичного гена у мышей при гомозиготном состоянии вызывает гибель зародыша; гетерозиготные особи фенотипически не отличаются от нормы. У мышей, у которых в этом гене увеличено число тринуклеотидных повторов, развиваются прогрессирующие двигательные нарушения. Увеличение числа повторов ЦАГ приводит к тому, что в кодируемом этим геном белке появляется длинный полиглутаминовый участок, что и может быть причиной заболевания. Полагают, что длинный полиглутаминовый участок нарушает связывание белков, а также другие процессы в клетках, например активность митохондрий. Сообщалось о нарушении связывания гентингтина с глицеральдегидфосфатдегидрогеназой. Кроме того, имеются данные об усилении апоптоза нейронов при этой болезни.
Выявление увеличения числа тринуклеотидных повторов ЦАГ в гене HD лежит в основе генодиагностики болезни Гентингтона. Если число повторов ЦАГ составляет 38 или более, то заболевание с возрастом разовьется неминуемо. Вероятность наследования аномального гена и, следовательно, развития болезни Гентингтона у детей таких больных составляет 50%. Чем больше тринуклеотидных повторов содержит ген, тем раньше начинается заболевание. Однако в большинстве случаев число повторов составляет 40-49, а в этих пределах зависимости между числом повторов и возрастом начала заболевания нет. По неясным причинам риск значительного увеличения числа тринуклеотидных повторов и развития ювенильной формы болезни Гентингтона (форма антиципации) выше, если болен отец больного.
Кровным родственникам можно рекомендовать пройти генетическое тестирование. Прежде чем проводить анализ ДНК у здоровых лиц с высоким риском болезни Гентингтона, необходимо тщательное генетическое консультирование, поскольку положительные результаты анализа ДНК могут привести к тяжелой моральной травме.
Медико-генетическое консультирование и анализ ДНК используются не только при определении риска болезни Гентингтона, но и в дифференциальной диагностике этого заболевания. Так, мутантный ген HD иногда находят при спорадической «старческой» хорее. При заболеваниях, напоминающих болезнь Гентингтона, таких, как шизофрения, доброкачественная семейная хорея, наследственные атаксии, абеталипопротеидемия и семейная болезнь Альцгеймера, число тринуклеотидных повторов не увеличено.
Специфического лечения нет. Лечение преимущественно симптоматическое.
Клинический случай
Больная С., 57 лет, поступила на лечение во II неврологическое отделение 07.12.2014г. с жалобами на общую слабость, прогрессирующее снижение памяти, внимания, головокружение, шаткость при ходьбе, головные боли, неритмичные непроизвольные насильственные мышечные подергивания в туловище и во всех конечностях.
Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью с умеренными цифрами АД, распространенным остеохондрозом позвоночника, дисциркуляторной энцефалопатией с вестибуло-атактическим синдромом.
Ухудшение состояния около 1,5 лет, когда в клинической картине появились неритмичные непроизвольные насильственные мышечные подергивания в туловище и во всех конечностях, стали отмечаться медленно прогрессирующие когнитивные нарушения.
В неврологическом статусе: В сознании, контактна, ориентирована. Эмоционально лабильна. Фон настроения снижен. Выраженно фиксирована на своих ощущениях, тревожна, ипохондрична. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично. Нистагма нет. Глоточный рефлекс сохранён. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены, с расширенной зоной, S=D. Отмечаются маятникообразные подергивания ног при исследовании коленных рефлексов. Патологических стопных знаков не выявляется. Паравертебральные точки, остистые отростки в шейном, поясничном отделе безболезненны. Нарушений чувствительности не выявляется. В позе Ромберга пошатывается. Дисметрия при выполнении ПНП, ПКП с 2-х сторон. Мышечная дистония. Выявляются спонтанные неритмичные хореоатетоидные гиперкинезы во всех конечностях, туловище, мимических мышцах. Походка гиперкинетическая с элементами атаксии.
Учитывая жалобы больной, данные анамнеза заболевания и клиническую картину, дифференциальный диагноз проводился между дебютом болезни Гентингтона и малой хореей. Пациентке выполнена МРТ головного мозга, выявившая картину дисциркуляторной энцефалопатии, смешанной атрофической гидроцефалии; ЭЭГ: Основной ритм покоя недостаточно выражен, «уплощен», вероятно, как проявление дисфункции нижнестволовых структур мозга. Дуплексное ангиосканирование БЦА, выявившее нестенозирующий атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий; ревмопробы (С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор) – в пределах нормы. На основании данных проведённого дообследования, диагноз малой хореи представлялся маловероятным.
Больная была направлена на консультацию в НИИ Неврологии РАМН. Диагноз болезни Гентингтона подтвержден результатами медико-генетического исследования.
Пациентке назначен экспериментальный препарат Придопирин, который она в настоящее время принимает с некоторым положительным эффектом (несколько улучшилась память, внимание, улучшились навыки самообслуживания – больная самостоятельно ходит в магазин, готовит пищу).
В декабре 2015г. пациентка проходила плановый курс сосудисто-метаболической терапии во II неврологическом отделении КБ № 1, выписана с улучшением, уменьшением выраженности вестибуло-атактических проявлений, стабилизацией фона настроения.
Клинический случай постановки диагноза: «Болезнь Девика»
Оптикомиелит (болезнь Девика) – воспалительное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся селективным поражением зрительного нерва (острый и под¬острый неврит) и спинного мозга (обширный поперечный миелит).
Оптикомиелит (болезнь Девика) – воспалительное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся селективным поражением зрительного нерва (острый и подострый неврит) и спинного мозга (обширный поперечный миелит). Оптикомиелит часто неправильно диагностируется как рассеянный склероз (РС), но прогноз и лечение этих патологий различны. На сегодняшний день, в связи с особенностями течения и выделением специфического маркера (NMO-IgG), который не встречается при РС, оптикомиелит выделен в отдельную нозологическую единицу. Особый вариант РС описан Девиком (Devic) в 1894 г. и получил название «оптикомиелит Девика». В литературе имеются сообщения о том, что перед возникновением неврологических симптомов имел место продромальный период в виде лихорадки, инфекции и других аутоиммунных состояний, таких как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена. Демиелинизирующее поражение зрительных нервов и спинного мозга может происходить одновременно или последовательно. Возникает временная слепота, иногда постоянная, в одном или обоих глазах. Также наблюдаются различная степень пареза или паралича в ногах, потеря чувствительности и/или дисфункция мочевого пузыря и кишечника вследствие повреждения спинного мозга. Полная клиническая картина болезни может проявиться в течение 8 недель. Течение болезни у взрослых чаще многофазное с периодами обострения и ремиссии и, в отличие от РС, более тяжелое. Патоморфологически очаги демиелинизации при этом заболевании близки к РС, но иногда встречаются нетипичные для последнего диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком ткани мозга и в редких случаях – с геморрагиями. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) и аутопсии свидетельствуют о возможности образования бляшек не только в спинном мозге и зрительных нервах, но и в перивентрикулярном белом веществе, редко – в стволе мозга и мозжечке. По данным МРТ, поражения спинного мозга носят больше некротический характер и затрагивают не менее трех сегментов.
Недавнее определение в сыворотке крови больных антител к аквапорину 4 (AQP-4) (специфических IgG) четко дифференцирует оптиконейромиелит от РС. Кроме этого, в клинике, в отличие от РС, начало заболевания приходится на более зрелый возраст, чаще болеют женщины, и в спинномозговой жидкости наблюдается плеоцитоз с повышенным содержанием белка без олигоклональных антител. Повторные исследования уровня специфических IgG позволяют наблюдать ответ на лечение и в целом мониторить заболевание.
Многие аспекты патогенеза до сих пор не ясны. Основной мишенью для иммунной реакции является AQP-4. Сывороточные антитела связываются с церебральными микрососудами, мягкой мозговой оболочкой, пространствами Вихрова – Робина. AQP-4, находящийся в отростках астроцитов или покрывающий участки сосудов, не покрытых астроцитарными ножками, участвует в образовании гематоэнцефалического барьера, при поражении не может справиться со своей функцией. Повреждение астроцитов способствует доступу других иммунных компонентов в ЦНС.
Клинический случай
Пациентка М, 58 лет, поступила на лечение во 2-е неврологическое отделение 20. 01. 2015г.
При поступлении жалобы на слабость в левой ноге, нарушение поверхностной чувствительности в обеих нижних конечностях, области живота, груди.
В плане дообследования повторно проведена нейровизуализация:
МРТ головного мозга: МР картина умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатии.
МРТ шейного отдела позвоночника с в/в контрастированием: Спинной мозг на уровне С2-Тн2 неоднородной структуры утолщен, с наличием в структуре полостей расположенных на уровне С4 и С7 позвонков размерами 11х6 и 7х5 мм, при этом полость на уровне С7 с нечеткими контурами и неоднородной структуры вокруг которых визуализируются признаки отека. После контрастного усиления 20 мл Омнискана выявляется нечетко очерченное кольцевидно инфильтрирующее накопление контрастного препарата на уровне С7 распространяющееся до уровня С4 позвонка. Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены. На всех уровнях шейного отдела позвоночника межпозвоночные диски снижены по высоте, МР сигнал от пульпозных ядер выраженно уменьшен, замыкательные пластинки уплощены, заострены с небольшими костными разрастаниями, при этом визуализируются протрузии межпозвонковых дисков выступающие в просвет позвоночного канала до 1, 5-2 мм. На уровнях С4-С7, за счет комплекса изменений: включающих костные разрастания, в том числе и в проекции унковертебральных сочленений, протрузий, гипертрофии желтых и задней продольной связок, утолщения спинного мозга в передне-заднем направлении. кифозирования выявляется и выраженная компрессия эпидуральной жировой клетчатки, сужение, деформация дурального мешка, ликворных пространств и переднего и боковых контуров спинного мозга, кроме того, выявляются признаки деформации дуральных воронок с обеих сторон. Заключение: МР – картину следует дифференцировать между объемным образованием спинного мозга, нарушением спинального кровообращения на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника либо демиелинизирующему процессу.
МРТ грудного отдела позвоночника с в/в контрастированием: Спинной мозг на уровне (С7-Тн2) и Тн9-11 неоднородной структуры неоднородно-повышенный МР сигнал несколько утолщен. После контрастного усиления 20 мл Омнискана патологического накопления контрастного препарата не выявляется. Заключение: Миелопатия грудного отдела позвоночника на уровне Тн9-11 дифференцировать между МТS отсевом (учитывая изменения на уровне шейного отдела позвоночника) нарушением спинального кровообращения и демиелинизирующим процессом.
Недифференцированный спондилит
Междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома.
Одной из самых частых жалоб, с которой сталкиваются в клинической практике врачи-неврологи, являются жалобы на боли в спине. Согласно статистическим данным, до 80% населения хотя бы раз в своей жизни сталкивались с подобным синдромом. В большинстве случаев боль является вертеброгенной и обусловлена остеохондрозом позвоночника. Однако встречаются и редкие причины, диагностика которых требует более длительного и тщательного обследования пациентов.
Одной из редких причин болевого синдрома является спондилоартропатия.
К спондилоартропатиям относят:
Распространённость спондилоартропатии составляет 5—12 на 1000 населения. Данная группа заболеваний является одной из редких причин болевого синдрома в спине, поэтому не всегда специалистам удаётся установить правильный диагноз и назначить лечение.
Пример из клинической практики нашего отделения.
Пациент М., 53 года, 18.03.2019 экстренно госпитализирован в 1 неврологическое отделение КБ№1 с жалобами на интенсивные боли в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги до большого пальца (до 10 баллов по ВАШ), невозможность стоять и ходить из-за болей.
Состояние при поступлении: Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: обычной окраски, влажность нормальная. Отеки отсутствуют. Дыхание через нос свободное. Аускультативно везикулярное. Пульс: 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичны. Язык чистый. Пальпация живота безболезненна. Дизурических расстройств нет.
Неврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован. Тревожен, фиксирован на собственных ощущениях. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Лицо симметрично. Нистагма нет. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Патологических рефлексов не выявляется. Чувствительность не нарушена. Дефанс, болезненность при пальпации паравертебральных мышц в грудном и поясничном отделах. Симптом Ласега отрицательный с 2-х сторон.
Лабораторные обследования:
В анализах крови – повышение уровня С-реактивного белка (43.43 мг/л), СОЭ (50 мм/час).
Анализ мочи – без патологии.
Инструментальные обследования:
На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения, малая грыжа межпозвонкового диска L5-S1 4 мм, спондилоартроз в дугоотростчатых суставах, выраженный на уровне L4-L5 с периартикулярной кистой слева и признаками воспалительного процесса в периартикулярных мягких тканях, спондилез.
На МРТ грудного отдела позвоночника выявлены умеренные дегенеративные изменения, артроз реберно-позвоночных суставов, протрузии межпозвонковых дисков TH7-Th9, TH4- TH5, спондилез.
Обращало на себя внимание несоответствие клинической картины (выраженные боли до 10 баллов по ВАШ) и изменений на МРТ (малая грыжа L5-S1 4мм), неэффективность стационарного лечения в предыдущую госпитализацию, повышение показателей воспаления (С-РБ, СОЭ).
Пациент был консультирован ревматологом. Предположен воспалительный генез заболевания. Зачастую спондилоартропатии ассоциированы с урогенитальной инфекцией, однако выявить специфического возбудителя по анализам крови и при исследовании простатического сока в данном случае не удалось. Анализ на HLA-B27 – отрицательный.
Начата гормональная терапия глюкокортикостероидами (Дексазон 12 мг в сутки), и антибактериальная терапия Ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сут. На фоне гормональной и антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома до 1-2 баллов по ВАШ. Пациент выписан с улучшением и рекомендациями по продолжению антибактериальной терапии сроком до 3-х месяцев с последующей консультацией ревматолога.
Таким образом, междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома, установить правильный диагноз и назначить лечение.
Зрачки d s что значит в неврологии
Одной из особенностей рассеянного склероза (РС) является его клиническая гетерогенность. Помимо «классического» РС описаны редкие варианты, отличающиеся прогрессирующим течением и худшим прогнозом (при этом таксономическая принадлежность данных синдромов остается предметом дискуссий до настоящего времени). К таким формам можно отнести концентрический склероз Бало, злокачественный вариант Марбурга, диффузный склероз Шильдера, оптикомиелит Девика [1, 2].
Болезнь Марбурга (БМ) представляет собой редкое демиелинизирующее заболевание, впервые описанное австрийским неврологом Otto Marburg в 1906 г. [3] (рис. 1).
Рис. 1. Отто Марбург (1874—1948).
Автор описал свое наблюдение как «острый периаксиллярный склеротический энцефаломиелит». Впоследствии эта патология признана одной из форм РС (злокачественный РС, фульминантный РС, катастрофический РС, стволовая форма РС). БМ — острая молниеносная форма РС, характеризующаяся наличием массивного полушарного очага, вовлечением ствола мозга, плеоцитозом и олигоклональными антителами в цереброспинальной жидкости.
Дифференциальная диагностика данной патологии является достаточно сложным процессом [4, 5]. В связи с этим нам представилось целесообразным в данном аспекте описать собственное наблюдение БМ.
Больная Т., 1991 года рождения. После прививки от бешенства в 2010 г. (была укушена собакой) появились неустойчивость, слабость, снижение зрения. В 2011 г. был установлен диагноз Р.С. Получала препараты интерферона, слабость и неустойчивость сохранялись, отмечала побочные эффекты терапии. С 2014 г. пациентка была переведена на глатирамера ацетат. После этого в апреле 2014 г. появились слабость в ногах, онемение в левой ноге. Несмотря на проведенную пульс-терапию метилпреднизолоном, состояние пациентки ухудшалось. В июне 2015 г. произошло резкое дальнейшее ухудшение состояния: появились расстройства тазовых функций и выраженное онемение и слабость в ногах; больная перестала ходить и обслуживать себя. В это же время (июнь 2015 г.) у пациентки впервые в жизни произошел ночной судорожный приступ. Лечилась в неврологическом отделении районной больницы без положительного эффекта, затем была переведена в инфекционное отделение с диагнозом «хронический цистит, хронический пиелонефрит, обострение». Там 28 августа произошел второй судорожный приступ с потерей сознания, в связи с чем была переведена обратно в неврологическое отделение, где произошли еще 2 судорожных приступа (последний 15.09.15). После них отмечено дальнейшее нарастание очаговой неврологической симптоматики.
В октябре 2015 г. была переведена в Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ), где был установлен диагноз: «рассеянный склероз, атипичное течение (вариант Марбурга)».
Жалоб на момент первичного осмотра 08.10.15 в МОНИКИ не предъявляет из-за выраженных когнитивных расстройств. В неврологическом статусе отмечается снижение остроты зрения. Движения глазных яблок ограничены влево. Зрачки D 
Рис. 2. МРТ в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях в режимах Т2-ВИ (а, б, в), Т2-FLAIR (г) и Т1-ВИ с контрастным усилением (д, е) от 18.04.15.
Рис. 3. МРТ пациенткиТ. в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях в режимах Т2-ВИ (а, б, в, г, д) и Т2-FLAIR (е, ж, з) от 11.08.15 и 23.08.15.
Рис. 4. МРТ пациентки Т. в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях в режимах нативных Т1-ВИ (а, б, в) и постконтрастных Т1-ВИ (г, д, е) от 11.08.15 и 23.08.15.
На сериях представленных изображений в пери- и суправентрикулярном белом веществе, а также в субкортикальном белом веществе полушарий большого мозга выявляются множественные патологические очаги с достаточно четкими контурами размером до 6 мм. Кроме того, на уровне заднего рога правого бокового желудочка, распространяясь на правые отделы валика мозолистого тела, определяется крупная зона патологического МР-сигнала, накапливающая контрастный препарат преимущественно в периферических ее отделах (см. рис. 2, д, е).
По данным МРТ-исследования от 11.08.15 и 23.08.15 (см. рис. 3) в сравнении с данными предыдущего исследования отмечается отрицательная динамика процесса — практически тотальное поражение вещества обоих полушарий большого мозга, мозолистого тела, задних отделов ножек мозга и полушарий мозжечка в виде значительного увеличения количества патологических очагов, появление обширных псевдотуморозных зон с кистозным содержимым («черные дыры») и перифокальным отеком.
На сериях постконтрастных изображений головного мозга (см. рис. 4) выявляется накопление контрастного препарата по периферии вышеописанных очагов и псевдотуморозных зон в виде «колец» и «полуколец».
При МРТ-исследовании шейного и грудного отделов позвоночника от 19.10.15 данных, свидетельствующих об объемном процессе и очаговом поражении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов, не выявлено, определялись умеренно выраженные проявления остеохондроза, спондилеза. На полученных сканах без прицельного исследования головного мозга были выявлены признаки атрофии вещества головного мозга с диффузным патологическим МР-сигналом в перивентрикулярном белом веществе полушарий большого мозга.
Проведено лечение: витамины группы В, карбамазепин с наращиванием дозы (по рекомендации эпилептолога), глатирамера ацетат 20 мг подкожно, ципрофлоксацин 1000 мг/сут в течение 7 дней, метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно 6 курсов хлорида калия 3 г в день перорально, плазмаферез 4 сеанса (объем 600 мл), физиотерапия, пассивная лечебная физкультура, акупрессура.
На фоне указанной терапии отмечена положительная динамика в виде появления активных движений в левых конечностях. С посторонней помощью могла кратковременно стоять. За время нахождения в стационаре судорожных приступов не отмечено. Показатель EDSS улучшился с 9 до 8,5 балла. Однако пациентка по-прежнему не способна себя обслуживать и нуждается в постороннем уходе.
Обсуждение
Для корректной формулировки диагноза в описанном наблюдении важно установить различия между «классическим» РС и Б.М. Разумеется во времена O. Marburg не было МРТ, и болезнь была описана на основе клинических и патоморфологических признаков. Современные диагностические критерии БМ были определены позже.
БМ поражает лиц молодого возраста [6], характеризуется острым началом, быстро прогрессирующим течением [7, 8], отсутствием ремиссий. Иногда может дебютировать с развития симптомов, не связанных с поражением центральной нервной системы — ЦНС (например, с гастроинтестинальных нарушений или пневмонии). Встречается в 0,1—0,5% случаев РС.
Неврологические нарушения при БМ отличаются преимущественным поражением ствола мозга с выраженными двигательными расстройствами (тетраплегия, гемиплегия), бульбарным синдромом (дисфония, дисфагия, дизартрия) [9]. Кроме ствола, множественные очаги демиелинизации часто локализуются в зрительных нервах (снижение остроты зрения) [10], глазодвигательных нервах (диплопия, парез взора вверх), шейном отделе спинного мозга. Имеются выраженные общемозговые расстройства, эпилептические приступы [9], повышение внутричерепного давления. У этих больных также наблюдается быстрое снижение когнитивных функций, развиваются различные виды афазии. Впоследствии могут развиваться дефицитарные или продуктивные нарушения сознания, вплоть до комы и летального исхода [9].
Патоморфологически характерны опухолеподобные участки демиелинизации, расположенные чаще в полушариях мозга, позднее в стволе мозга и спинном мозге. Очаги демиелинизации носят множественный и массивный характер, сопровождаются выраженной инфильтрацией макрофагами, отеком, присутствием гипертрофированных гигантских астроцитов, некрозом, быстрой дегенерацией и гибелью аксонов [7, 8, 11]. Многие очаги демиелинизации одного и того же возраста имеют выраженную тенденцию к слиянию. По мере прогрессирования болезни в отличие от острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ) выявляются очаги различного возраста [12].
Биологическими маркерами БМ могут быть повышенный титр антител к аксональным антигенам, таким как нейронспецифическая энолаза, или нейрофиламентам [13]. В ликворе типичны повышение уровня белка, незначительный цитоз, умеренное повышение количества мононуклеарных клеток [13]. Олигоклональные IgG могут выявляться, но встречаются реже, чем при РС [11].
При проведении МРТ в режиме Т2 характерными для БМ нарушениями являются обширные зоны демиелинизации, локализованные преимущественно в белом веществе полушарий мозга и в некоторых случаях инфратенториально. Заболевание характеризуется быстрым появлением новых активных очагов, которые могут сопровождаться перифокальным отеком, накапливать контраст, напоминая опухоль головного мозга. На МРТ головного мозга при БМ выявляются макроочаги (в отличие от таковых при ОРЭМ) [14]. При выявлении одного псевдотуморозного очага (он может быть радиологически неотличим от опухоли или абсцесса головного мозга, лимфомы ЦНС) необходимо проводить его биопсию для дифференциальной диагностики [7].
В представленном случае присутствовали клинические и МРТ-признаки БМ (острое начало, быстро прогрессирующее течение, отсутствие ремиссий, двигательные расстройства, снижение остроты зрения, глазодвигательные расстройства, снижение когнитивных функций, эпилептические приступы, практически тотальное поражение головного мозга по данным нейровизуализации с четкими признаками прогрессирования в течение короткого отрезка времени).
Помимо «классического» РС в описанном клиническом случае необходимо было провести дифференциальную диагностику с ОРЭМ. В патогенезе последнего, как и при БМ, большую роль играют аутоиммунные реакции на антигены миелина. ОРЭМ до недавнего времени считался монофазным заболеванием, что и рассматривалось в качестве основного отличия от РС [12]. Монофазным ОРЭМ считается первый воспалительный демиелинизирующий эпизод с острым или подострым развитием. Классическими проявлениями являются тяжелая энцефалопатия, отек мозга, выраженные общемозговые и очаговые симптомы, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, эпилептические приступы, головная боль и головокружение, тошнота, иногда менингеальные симптомы. БМ имеет полифазное течение и моносимптомное начало в виде одностороннего оптического неврита, двигательных или чувствительных нарушений, мозжечковой симптоматики, реже — стволовых симптомов или поперечного миелита. Отличием монофазного ОРЭМ от БМ является сочетание многоочаговой сенсорной или двигательной симптоматики хотя бы с одним симптомом нарушения психических функций или сознания. При Б.М. в отличие от ОРЭМ не выражена общемозговая и менингеальная симптоматика [12].
В нашем случае у пациентки в начале заболевания не было симптомов, характерных для ОРЭМ. Однако неврологические нарушения могут рецидивировать и при ОРЭМ. При «возвратном» ОРЭМ повторные атаки (через 3 мес и более после первой, и не ранее 1 мес после прекращения лечения стероидами) имеют такую же клиническую симптоматику, как и предыдущие, при этом старые очаги на МРТ могут увеличиваться в размерах [15]. При мультифазном ОРЭМ во время повторных эпизодов заболевания появляются дополнительные нарушения ЦНС. При этом на МРТ наряду с возникновением новых очагов должно обнаруживаться полное или частичное разрешение старых [15]. БМ имеет сходство с ОРЭМ по данным МРТ в виде крупных очагов в белом веществе с нечетко очерченными краями, иногда сливных. Однако очаги при БМ увеличиваются в размере и количестве в течение заболевания, часто на Т1-ВИ на месте старых очагов образуются «черные дыры», что не характерно для ОРЭМ. Для Б.М. характерно сочетание очагов, накапливающих и не накапливающих контраст в Т2-ВИ [16]. При ОРЭМ очаги имеют одинаковое время возникновения, поэтому накапливают контраст в острой фазе и не накапливают в стадии стихания процесса. Для Б.М. более характерно наличие очагов в мозолистом теле (пальцы Доусона), без вовлечения серого вещества. При поражении спинного мозга для БМ типично наличие отдельных очагов в шейном отделе, в противоположность этому при ОРЭМ наблюдаются обширные сливные очаги, преимущественно в грудном отделе спинного мозга [15].
Таким образом, МРТ-изменения у пациентки в большей степени соответствовали признакам БМ.
Основным дифференциальным признаком при анализе ликвора служит наличие олигоклональных антител, которые при обнаружении не должны долго сохраняться при ОРЭМ, но сохраняются или появляются со временем при БМ [11, 13]. Данный анализ не проводился, так как пациентке выполнялся плазмаферез.
Прогноз при БМ часто неблагоприятный, описаны случаи с молниеносным развитием патологии и смертельным исходом в течение нескольких недель или месяцев [10, 11, 17]. При успешном лечении возможно наступление относительной ремиссии [15, 18, 19]. В случае благоприятного исхода у пациента, как правило, формируется типичное ремиттирующее течение Р.С. Известны случаи, когда у пациентов с типичным ремиттирующим течением РС развивается катастрофическое «обострение» с расстройствами личности и поведения, афазией и эпилептическими судорогами по типу «эпизодов Марбурга» [18]. Именно о таком варианте течения болезни идет речь в представленном нами клиническом случае.
Лечение БМ аналогично лечению обострений Р.С. Многие клиницисты рекомендуют раннее назначение высоких доз кортикостероидов [17, 19, 20].
В большинстве случаев оказывается эффективным метилпреднизолон в дозировке 1000 мг/сут в течение 5—7 дней. В ряде случаев БМ может реагировать на иммуномодулирующую (β-интерферон), иммуносупрессивную терапию (митоксантрон, циклофосфамид), плазмаферез и моноклональные антитела (натализумаб, алемтузумаб) [10, 17, 19, 21—23]. Также описаны случаи, когда трансплантация костного мозга и декомпрессивная гемикраниотомия изменили фульминантное течение БМ [24]. В то же время в драматических случаях пациентам не помогают все вышеуказанные средства [9]. На настоящий момент нет единого мнения по поводу наиболее перспективного метода лечения больных с БМ ввиду недостаточности данных рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований.
В описанном случае диагноз БМ был установлен в связи с драматическим утяжелением состояния пациентки и грубыми быстропрогрессирующими изменениями на МРТ. Очевидно, что во время начала этого ухудшения следовало применять «агрессивную» иммуносупрессивную терапию.
Несмотря на то что плазмаферез, пульс-терапия высокими дозами глюкокортикостероидов и немедикаментозные методы воздействия не являются достоверно эффективной схемой лечения этого заболевания, у пациентки в результате использования данных методов была отмечена положительная динамика в неврологическом статусе. К сожалению, в связи с необратимостью грубых патологических изменений головного мозга потенциал для восстановления неврологических функций практически утрачен. Речь может идти лишь о «затормаживании» патологического процесса иммуносупрессорами.