деконгестанты что это такое
Правила применения деконгестантов
Деконгестантами, или сосудосуживающими назальными средствами, называют капли и спреи в нос, которые применяются для устранения отека слизистых. Подобные препараты можно использовать при сильной заложенности носа, которая затрудняет или делает невозможным носовое дыхание, мешает есть и спать. Деконгестанты работают быстро и мощно, восстанавливают дыхание носом всего за пару минут. Однако столь положительный эффект сопряжен с некоторыми опасностями.
Побочные эффекты
Правила применения
Согласно рекомендациям американской службы по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA), местные деконгестанты противопоказаны детям младше 6 лет. Для детей до 12 лет их применение нежелательно. Согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров РФ, сосудосуживающие капли при необходимости могут назначаться с рождения. Учитывая столь разноречивые данные, при применении деконгестантов следует руководствоваться следующими правилами:
1. Сосудосуживающие капли и спреи лучше применять только при острой необходимости (если малыш вообще не дышит носом, не может есть или спать из-за отека).
2. К сосудосуживающим каплям следует прибегать, если отек сохраняется после применения солевых растворов.
3. Деконгестантами лучше пользоваться только по назначению врача.
4. По возможности нужно свести к минимуму кратность применения средства. Например, пользоваться лекарством только перед сном.
5. Важно строго соблюдать возрастную дозировку. Лучше в меньшую сторону. Взрослым, которые давно не пользовались такими медикаментами, можно выбирать средства с детской концентрацией.
6. Применять сосудосуживающие капли рекомендуется не дольше 3-5 дней.
Выбираем препарат
Если вам назначили сразу несколько препаратов для интраназального применения, нужно учитывать их состав. Нередко комбинированные средства (Виброцил, Ринофлуимуцил) уже содержат сосудосуживающий компонент, а увеличивая количество деконгестантов, мы увеличиваем риск побочных эффектов.
Противопоказания
Местные деконгестанты нужно использовать только по рекомендации врача. Применение этих средств противопоказано в следующих случаях:
При беременности и лактации лучше избегать этих препаратов, в случае крайней необходимости важно обсудить возможность их приема с врачом!
Помните, что применение сосудосуживающих спреев или капель должно быть обоснованным. Ответственное отношение к медикаментам позволяет не только избежать побочных эффектов, но в некоторых случаях — сохранить здоровье.
Деконгестанты что это такое
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Топические назальные деконгестанты: сравнительная характеристика и обзор побочных эффектов
Журнал: Российская ринология. 2015;23(4): 50-56
Варвянская А. В., Лопатин А. С. Топические назальные деконгестанты: сравнительная характеристика и обзор побочных эффектов. Российская ринология. 2015;23(4):50-56.
Varvianskaia A V, Lopatin A S. Topical nasal decongestants: Comparative characteristics and a review of side effects. Russian Rhinology. 2015;23(4):50-56.
https://doi.org/10.17116/rosrino201523450-56
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Сосудосуживающие препараты — адреномиметики для местного использования — один из важных компонентов в лечении риносинуситов. Их длительное использование приводит к развитию побочных эффектов, основным из которых является медикаментозный ринит. Эти побочные эффекты в большей степени присущи препаратам короткого действия (нафазолин). Для уменьшения риска развития побочных эффектов и тахифилаксии следует применять деконгестанты длительного действия (ксилометазолин), не превышать длительность рекомендованных курсов лечения (1 нед), использовать более низкие концентрации растворов (0,05% вместо 0,1%) в виде дозированного аэрозоля.
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты, вазоконстрикторы, симпатомиметики) в течение длительного времени широко используются в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. Они делятся на две основные группы: для системного и топического применения, причем некоторые из них (фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин и др.) могут применяться как местно (носовые капли и аэрозоли), так и системно. Существуют также два деконгестанта для ингаляционного введения: дезоксиэфедрин и пропилгекседрин.
Большинство топических деконгестантов относятся к препаратам безрецептурного отпуска, пациенты обычно покупают их, не советуясь с врачом. Более того, больные часто используют эти препараты вопреки предупреждениям врача. Опрос, проведенный в 5 европейских странах, показал, что более половины больных (52,6%) аллергическим ринитом в течение года ни разу не обращались к врачу и 30,2% из них предпочитали самостоятельно лечиться безрецептурными препаратами [3]. Еще одно недавнее европейское обсервационное исследование, включавшее 895 больных аллергическим ринитом и хроническим риносинуситом, показало, что 49% из них регулярно пользовались деконгестантами, несмотря на то, что были предупреждены врачом о вреде их длительного применения. При этом приверженность к деконгестантам была обратно пропорциональна использованию интраназальных кортикостероидов — препаратов, действительно необходимых в базисной терапии данных заболеваний [4].
Бесконтрольное применение назальных деконгестантов в последние годы принимает угрожающие размеры. В 2004 г. в мире ежегодно продавалось порядка 600 млн упаковок топических сосудосуживающих препаратов [5], однако даже эти пугающие цифры в свете российской статистики выглядят заниженными. По данным IMS Russia, в России в течение 2010 г. продажи назальных деконгестантов составили 6,4 млрд рублей (в оптовых ценах) и 221 млн упаковок, в том числе 107 млн упаковок нафазолина. Один из представителей данной группы — ксилометазолин — неоднократно входил в десятку самых продаваемых в России лекарств.
Не сильно изменилась ситуация и за последние годы. По данным PrIndex, в 2014 г. было продано 220,8 млн упаковок, среди них 71,5 (около 32%) млн упаковок нафазолина. Бесспорным лидером продаж и самым популярным брэндом в России остается нафтизин — в 2014 г. было продано 69,7 млн флаконов. Идущий на втором месте по продажам ксилен отстает от него почти в 2,5 раза — «всего» 28,6 млн флаконов.
Обращает на себя и тот факт, что более 2/3 (137,5 млн) проданных в России сосудосуживающих препаратов были выпущены в виде капель и только 83,0 млн — в виде аэрозолей. Среди 11 602 тыс. врачебных рецептов на деконгестанты (ATC код R01AA) 65% было выписано педиатрами и лишь оставшиеся 35% — оториноларингологами и терапевтами (17 и 18% соответственно).
Фармакологические механизмы действия деконгестантов
Деконгестанты принимают участие в регуляции тонуса кровеносных сосудов, причем в первую очередь их действие направлено на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку. Объем полости носа и, следовательно, объем проходящей через него воздушной струи зависят в первую очередь от состояния симпатической нервной системы. В физиологических условиях симпатическая импульсация поддерживает определенный уровень констрикции посткапиллярных венул. В этих условиях объем сосудистой сети слизистой оболочки носа составляет примерно половину от максимально возможного. Активность симпатической нервной системы возрастает при физических нагрузках и приводит к дальнейшему сокращению кавернозной ткани носовых раковин и увеличению объема потока воздуха, проходящего через нос.
Классификация топических назальных деконгестантов (по L. Malm, A. Änggard [10], с изменениями)
Сравнительная эффективность деконгестантов
Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин — только на 0,5—2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [10]. Проводилось сравнение вазоконстрикторного эффекта топических (ксилометазолин) и системных (псевдоэфедрин) деконгестантов у здоровых добровольцев и больных синуситом по результатам передней активной риноманометрии и магнитно-резонансной томографии. Это исследование показало, что ксилометазолин значительно превосходит псевдоэфедрин по степени воздействия на кровоток в носовых раковинах. Интересно, что оба препарата не оказывали практически никакого эффекта на толщину слизистой оболочки околоносовых пазух, действуя исключительно в полости носа [11].
В ходе другого сравнительного исследования на основании данных акустической ринометрии установлено, что максимальная вазоконстрикция у всех исследуемых деконгестантов была достигнута через 40 мин после их нанесения на слизистую оболочку, однако уже через 4 ч эффект нафазолина и тетризолина полностью отсутствовал, в то время как ксилометазолин, оксиметазолин и трамазолин продолжали действовать [12].
Показания
Побочные эффекты
Воздействие на сердечно-сосудистую систему
Больные нередко отмечают, что применение сосудосуживающих препаратов вызывает у них ухудшение общего состояния, головную боль, сердцебиение и т. д. Данные литературы также дают основания предположить, что длительное, а иногда даже ситуационное применение деконгестантов, в первую очередь нафазолина, в меньшей степени — оксиметазолина, может сопровождаться головной болью, вызванной сегментарным спазмом сосудов головного мозга [18, 19], и даже приводить к ишемическим и геморрагическим инсультам головного мозга [20, 21].
Назальные деконгестанты длительного действия (ксилометазолин, оксиметазолин) обладают низкой биодоступностью, и лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток. Исследования с меченым радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что этот препарат практически не обладает системным действием. Концентрации современных топических деконгестантов в плазме настолько малы, что их невозможно определить аналитическими методами. Напротив, нафазолин, по-видимому, обладает существенным резорбтивным действием, однако сведения о его биодоступности и концентрациях в сыворотке крови отсутствуют. Неизвестно также, с чем связан возможный системный эффект нафазолина: с непосредственной абсорбцией со слизистой оболочки полости носа или всасыванием проглоченной части препарата в желудке.
Действие на сосудистую систему полости носа
Все топические сосудосуживающие препараты в той или иной степени способны вызывать развитие тахифилаксии или синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате снижение тонуса α-адренорецепторов сохраняется на фоне приема этих препаратов спустя длительное время после того, как прекратила действовать причина ринита [22]. Длительное (свыше 10 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность и позднее изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т. е. развитие медикаментозного ринита.
Короткие курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [23]. Однако у лиц с уже существующей назальной гиперреактивностью даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами может приводить к развитию медикаментозного ринита. В патогенезе этого заболевания в данном случае могут в различной степени участвовать два механизма:
— увеличение объема крови в кавернозной сосудистой сети носовых раковин;
— отек интерстициального слоя слизистой оболочки.
Считается, что первый механизм присутствует у здоровых людей и носит обратимый характер. Развитие второго механизма возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегетососудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости.
Действие на функцию мерцательного эпителия
Помимо регуляции тонуса и кровенаполнения сосудистой системы полости носа вазоконстрикторы могут косвенно воздействовать на функции других структурных элементов слизистой оболочки, в частности на двигательную активность мерцательного эпителия. Целый ряд экспериментальных работ показал, что большинство деконгестантов замедляют частоту биения ресничек [24, 25], хотя результаты исследований часто противоречат друг другу. Одно из таких исследований, проведенное на культуре клеток мерцательного эпителия человека, показало выраженное снижение частоты биения ресничек под действием нафазолина и оксиметазолина, в то время как ксилометазолин и фенилэфрин были практически лишены такого эффекта [26]. При помощи электронной микроскопии были продемонстрированы выраженные изменения ультраструктуры мерцательного эпителия полости носа вплоть до слущивания клеток с базальной мембраны после семидневного использования 1% раствора эфедрина. Для сравнения: аналогичный курс лечения 0,025 и 0,05% растворами оксиметазолина не вызывал заметных изменений в клетках мерцательного эпителия [27].
Развитие подобных побочных эффектов может быть связано с цилиотоксическим эффектом не самого деконгестанта, а бензалкония хлорида — консерванта-антисептика, который входит в состав большинства топических назальных аэрозолей. Ряд исследований показал, что нанесение бензалкония хлорида на слизистую оболочку полости носа вызывает раздражение, гиперсекрецию и замедление мукоцилиарного транспорта [28, 29]. Ощущение жжения и явления раздражения в полости носа были значительно сильнее у пациентов, которые получали оксиметазолин с добавлением консерванта (бензалкония хлорида), и статистически значимо уменьшались у больных, получавших препарат в чистом виде [30—32]. Еще одно исследование показало, что растворы ксилометазолина и оксиметазолина с добавлением этого консерванта значительно снижают частоту биения ресничек слизистой оболочки носа, в то время как деконгестант в чистом виде такого действия не оказывает [33].
Однако мнение о побочных эффектах бензалкония хлорида на сегодняшний день далеко не однозначно. Среди 18 работ (14 in vivo и 4 in vitro), в которых исследовали побочные действия препаратов, содержащих бензалкония хлорид в концентрациях от 0,00045 до 0,1%, 8 не выявили сколько-нибудь его заметного действия на функции слизистой оболочки полости носа. Остальные 10 исследований показали, что эти препараты вызывают дегенеративные изменения в слизистой оболочке (а именно действуют на мукоцилиарный транспорт, частоту биения и строение ресничек, вызывают деструкцию эпителия) и способствуют развитию медикаментозного ринита, но статистически достоверные различия между самим препаратом и плацебо были получены только в 2 из них. Примечательно, что в обеих этих работах изучались препараты оксиметазолина [34].
Выраженный негативный эффект нафазолина (нафтизина) на морфологическое строение и функции слизистой оболочки полости носа был недавно продемонстрирован в условиях эксперимента и в клинических исследованиях. В этой работе было показано, что у больных с вазомоторным ринитом, применявших нафтизин в течение месяца, время транспорта сахарина составило в среднем 18,5 мин, а у лиц со стажем использования этого препарата 20 лет и более — 49,7 мин (считается, что при показателе 40 мин и более мукоцилиарный транспорт в полости носа практически не работает). Экспериментальные исследования на мышах показали, что нафтизин вызывает выраженные нарушения полости носа, которые к 6-му месяцу приводят к полипозным изменениям слизистой оболочки и полной утрате ее защитных функций [35]. Следует также помнить, что в отличие от других вазоконстрикторов в двух основных брендах нафазолина (нафтизин и санорин) в качестве консерванта используется не хлорид бензалкония, а борная кислота.
Важную роль в плане профилактики побочных эффектов играет выбор формы выпуска препарата, при этом самой неудачной формой являются носовые капли. В отсутствие дозатора простое вливание лекарственного средства пипеткой не дает никакой возможности контролировать количество введенного в полость носа препарата, так как бóльшая часть его немедленно попадает в носоглотку, ротоглотку и проглатывается. Это не только снижает эффективность препарата, но и значительно повышает риск развития системных побочных реакций. Исследования показали, что по данным риноманометрии дозированный спрей ксилометазолина с помпой значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли [36].
Не менее важное значение имеет концентрация используемого раствора. Проведенные исследования показали, что 0,1 и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазоконстрикторным эффектом [37], поэтому начинать лечение предпочтительнее с более низкой концентрации препарата (предназначенной для детей) и только при недостаточной ее эффективности переходить на стандартную взрослую форму.
Системное токсическое действие вазоконстрикторов чаще проявляется в детском возрасте. Деконгестанты следует с особой осторожностью назначать детям младше 2 лет, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозами в этой возрастной группе невелик. Среди всех назальных деконгестантов производные имидазолина короткого действия (в частности, нафазолин) оказывают наиболее выраженные нежелательные топические и системные эффекты. Отравление препаратами нафазолина является одной из самых частых причин госпитализации детей в токсикологические отделения. Причинами развития системного токсического эффекта у детей являются превышение разовой дозы и кратности приема препаратов, применение лекарственных средств с концентрацией, адаптированной под более старший возраст, нестандартизированные методы их использования, такие как промывание носа методом перемещения раствором деконгестанта и даже его прием внутрь [38].
Во многих странах препараты нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, при этом подчеркивается, что в возрасте от 2 до 6 лет нужно использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05 и 0,1% концентрациях. С учетом этого использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно [39].
Сведения о тератогенном эффекте топических назальных деконгестантов отсутствуют, но ввиду повышенной предрасположенности беременных к развитию синдрома тахифилаксии применение у них сосудосуживающих препаратов должно быть ограничено минимально возможными дозами и сроками [40].
Заключение
Длительное и бесконтрольное использование назальных деконгестантов приводит к развитию побочных эффектов и медикаментозной зависимости. Эти побочные эффекты в большей степени присущи деконгестантам короткого действия (нафазолин). Наиболее безопасным препаратом этой группы в свете проведенных исследований представляется ксилометазолин. Для уменьшения риска развития побочных эффектов и тахифилаксии следует не превышать длительность рекомендованных курсов лечения, использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля, а не капель, а также сочетать лечение деконгестантами с промыванием полости носа изотоническим раствором.
Конфликт интересов отсутствует.
Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.Л.
Сбор и обработка материала, написание текста: А.В.
О деконгестантах
Топические, или местные, деконгестанты, — это группа сосудосуживающих препаратов, активно использующихся при лечении насморка и его осложнений. Буквальный перевод этого термина: de — приставка, означающая «снижение», congestion (англ.) — «отечность, застой». Под воздействием деконгестантов происходит сужение просвета кровеносных сосудов, снижается кровенаполнение и уменьшается секреция (выделение) носовой слизи, что способствует уменьшению отека, заложенности носа и облегчению носового дыхания. Большинство деконгестантов относится к категории средств безрецептурного отпуска, что сделало их чрезвычайно популярными среди потребителей.
Механизм действия традиционных деконгестантов
Под воздействием активного компонента сосудосуживающего препарата (деконгестанта) сужается просвет кровеносных сосудов и снижается отек слизистой оболочки, что способствует облегчению носового дыхания. В то же время деконгестант способен оказывать нежелательное побочное действие на слизистую оболочку: вызывать ее сухость и приводить к ослаблению движения специальных «ресничек», очищающих слизистую оболочку от бактерий, вирусов и других инородных частиц.
Показания к применению сосудосуживающих средств
Деконгестанты используются в качестве вспомогательных средств при подготовке к диагностическим процедурам и в первые дни после проведения хирургических вмешательств на полости носа. Деконгестанты должны применяться с учетом возрастных особенностей.
Риномарис ® — деконгестант нового поколения
Риномарис ® — это деконгестант нового поколения, в состав которого кроме ксилометазолина (одного из наиболее эффективных и безопасных сосудосуживающих средств), входит натуральная морская вода. Под воздействием ксилометазолина за счет быстрого сужения кровеносных сосудов происходит уменьшение отека и облегчение дыхания, а морская вода предотвращает застой слизи и распространение вредных микроорганизмов в соседние с носом полости — слуховую трубу и придаточные пазухи, уменьшая таким образом риск осложнений насморка (отита и синусита).
Риски применения топических деконгестантов и возможная альтернатива
1 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва
2 АО «Аквион», г. Москва
Ключевые слова: деконгестанты, ринит, дети, эфирные масла, пластырь-ингалятор «Дыши»
Keywords: decongestants, rhinitis, children, essential oils, Dyshi inhalation patch
Резюме. Для лечения острого риносинусита традиционно используются топические деконгестанты. Несмотря на высокую эффективность, применение топических деконгестантов сопряжено с рядом побочных эффектов и нежелательных явлений: цито- и цилиотоксическое действие, системные симпатомиметические эффекты, синдром «рикошета», медикаментозный ринит. Отравления деконгестантами составляют в среднем 20-25% всех медикаментозных интоксикаций; почти все отравления регистрируются среди детей раннего и младшего школьного возраста. Одним из альтернативных вариантов симптоматического лечения острого ринита является ингаляция эфирными маслами. Рассмотрены фармакологические и терапевтические эффекты эфирных масел, вопросы безопасности и преимущества применения эфирных масел ингаляционным методом. В обзоре приведены результаты клинических исследований комплекса эфирных масел в составе пластыря-ингалятора «Дыши» в лечении и профилактике острого инфекционного ринита/ринофарингита, острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей. Отмечена безопасность и синергическая активность компонентов комплекса, что делает его применение более эффективным в клинической практике. Рассмотрен реабилитационный потенциал комбинации эфирных масел.
Summary. Topical decongestants traditionally have been used to treat acute rhinosinusitis. Despite the high efficiency, the use of topical decongestants is associated with a number of side effects and undesirable phenomena: cyto- and ciliotoxic effects, systemic sympathomimetic effects, rebound syndrome, rhinitis medicamentosa. Decongestant poisoning accounts for an average of 20-25% of all drug intoxication, almost all poisoning is recorded among children of early and primary school age. One of the alternative options for symptomatic treatment of acute rhinitis is inhalation of essential oils. The pharmacological and therapeutic effects of essential oils, safety issues and advantages of using essential oils by inhalation are considered. The review presents the results of clinical studies of a complex of essential oils in the composition of the path inhalation «Dyshi» in the treatment and prevention of acute infectious rhinitis / rhinopharyngitis, ARI of the upper respiratory tract in children. The safety and synergistic activity of the components of the complex is noted, which makes its use more effective in clinical practice. The rehabilitation potential of the combination of essential oils is considered.
Для лечения острого риносинусита традиционно используются топические деконгестанты. Однако длительное применение этих средств сопровождается серьезными побочными реакциями. Кроме того, у детей раннего и младшего школьного возраста высока частота отравлений при передозировке сосудосуживающих средств. Альтернативным способом лечения острого ринита является ингаляция комплекса эфирных масел, позволяющая снизить кратность и продолжительность применения деконгестантов.
При острых респираторных инфекциях поражение слизистой оболочки полости носа встречается более чем в 70% случаев, при этом практически всегда происходит вовлечение в воспалительный процесс околоносовых пазух. Ввиду этого состояние, сопровождаемое заложенностью носа и обильным отделяемым из носа, описывается термином «острый риносинусита Наиболее часто при этой патологии назначаются назальные деконгестанты/антиконгестанты (от лат. congectus – полный, объемный). К ним относятся симпатомиметики и селективные α-адреномиметики. Местное введение таких препаратов в носовую полость возбуждает постсинаптические α1-адренорецепторы, высвобождает норадреналин, ослабляет кровоснабжение слизистой оболочки, что приводит к уменьшению выраженности отека [1].
Риски, сопряженные с применением топических деконгестантов
Несмотря на высокую эффективность, применение топических деконгестантов сопряжено с рядом нежелательных явлений, таких как цито- и цилиотоксическое действие, системные симпатомиметические эффекты, синдром «рикошета», медикаментозный ринит. Основными причинами нарушения мукоцилиарного клиренса выступают длительное применение и введение избыточного количества препарата, т. е. такого, которое превышает необходимое для уменьшения отека слизистой оболочки носа и ликвидации обструкции. Длительность введения деконгестантов должна ограничиваться 5-7 днями, более длительное применение может привести к парезу сосудов слизистой оболочки полости носа, а бесконтрольное использование – к развитию медикаментозного ринита [2]. Закономерным последствием введения любого деконгестанта является смена сосудосуживающего эффекта усилением притока крови к слизистой оболочке носа (реактивной гиперемией) и возобновлением выделения секрета. Это влечет за собой развитие тахифилаксии – постепенного уменьшения эффекта от применения местных антиконгестантов. При длительном использовании сосудосуживающих средств возможны нарушение нормального функционирования реснитчатого слоя и атрофия слизистой оболочки носа. Разные представители этой группы препаратов отличаются по степени выраженности системного действия и, следовательно, по частоте системных нежелательных эффектов: повышения нервно-мышечной возбудимости и/или артериального давления, нарушения сна, головной боли, раздражительности, тремора, снижения аппетита.
Отравления местными деконгестантами
По данным А.Ф. Фадеева и В.И. Демченко, в последние годы отмечается увеличение частоты токсических реакций после применения сосудосуживающих средств по сравнению с другими лекарственными веществами [3].
Сосудосуживающие капли, оказывающие местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и входящие в список препаратов для безрецептурного отпуска, вследствие этого традиционно считаются относительно безвредными. Низкая информированность населения о побочном действии местных деконгестантов, широкая их доступность, отсутствие должного контроля со стороны медицинских работников при назначении этих препаратов увеличивают частоту возникновения токсических реакций.
Отравления деконгестантами составляют в среднем 20-25% всех медикаментозных интоксикаций, причем ежегодно их частота увеличивается. Почти все отравления регистрируются у детей раннего и младшего школьного возраста. Более частую интоксикацию у детей обусловливает незрелость процессов обратного нейронального захвата адреномиметиков в пресинаптических окончаниях и недостаточная активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации препарата в крови и возникновению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6-8 годам жизни, поэтому у детей старшего возраста и взрослых признаки передозировки деконгестантами наблюдаются реже [4]. Основной причиной отравления детей деконгестантами является передозировка, вызванная бесконтрольным применением или использованием «взрослых» концентраций препарата. Поскольку относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно больше, чем у взрослых, при попадании на нее «стандартного» количества сосудосуживающего средства грудной ребенок получает дозу в 30 раз выше в пересчете на 1 кг массы тела, чем взрослый человек [2]. Более высокая частота отравлений отмечается в осенне-зимний период и совпадает с подъемом заболеваемости респираторными инфекциями.
Отравление деконгестантами имеет двухфазное течение. В 1-й фазе отмечается общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. Наблюдаются умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда) и повышение артериального давления. При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивается 2-я фаза с типичными симптомами отравления: мышечной гипотонией, усугублением бледности кожных покровов, снижением температуры тела, брадикардией и др.
Обилие побочных эффектов, риски, связанные с длительным или частым применением деконгестантов, объясняют стремление минимизировать их использование в педиатрической практике.
Альтернативные пути лечения ринита и риносинусита
Один из альтернативных вариантов симптоматического лечения острого ринита – ингаляция эфирных масел. Использование фитопрепаратов, особенно эссенциальных масел, является давней медицинской традицией. В последние десятилетия интерес к изучению свойств растительных эссенций и патентованию препаратов прогрессивно растет [5]. Актуальность проблемы обостряется из-за снижения чувствительности возбудителей к противомикробным препаратам. Перекрестная резистентность, приводящая к появлению патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и ограничивающая возможности лечения, стимулирует научное сообщество к поиску альтернатив. Эфирные масла и их компоненты имеют серьезные перспективы благодаря антимикробной эффективности и способности к модуляции генов, участвующих в механизмах формирования устойчивости [6].
В экспериментальной работе Y. Lai и соавт. оценили фармакологические эффекты стандартизованных эфирных масел на первичных культурах эпителия верхних дыхательных путей человека по влиянию на транспорт электролитов, частоту биений ресничек, гидратацию поверхности дыхательных путей и скорость переноса слизи. Базолатеральное применение стандартизированных эфирных масел стимулирует как отток хлоридов, так и частоту биений ресничек, что приводит к синергическому эффекту, резко увеличивая скорость мукоцилиарного транспорта. Эти данные in vitro обосновывают клиническую эффективность фитофармацевтических препаратов при респираторных воспалительных заболеваниях [7].
В недавно опубликованный систематический обзор были включены 13 из 914 публикаций, посвященных изучению терапевтических свойств эфирных масел. Как наиболее важные иммунофармакологические механизмы рассматривались регуляция выработки цитокинов, ингибирование накопления активных форм кислорода, инактивация миграции эозинофилов, ремоделирование дыхательных путей и легочной ткани, модуляция экспрессии гена FOXP3, регуляция воспалительных клеток в дыхательных путях и уменьшение выброса медиаторов воспаления [8]. Кроме того, в этом метаанализе выделены 4 работы, посвященные применению эфирных масел растительного происхождения и родственных им активных соединений при бронхиальной астме, которые подтвердили эффективность и хорошую переносимость этого вида лечения. Оказалось, что эфирные масла обладают потенциальной терапевтической активностью в отношении астмы, модулируя высвобождение провоспалительных (TNF-α, IL-1β, IL-8), Th17 (IL-17), антивоспалительных (IL-10), Th1 (IFN-γ, IL-2, IL-12) и Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13) цитокинов и подавляя накопление воспалительных клеток. Необоснованные опасения по поводу частоты развития аллергических реакций при использовании фитопрепаратов, в том числе в ингаляционной форме, могут быть развеяны многочисленными исследованиями с участием группы пациентов с фоновыми аллергическими заболеваниями. Воздействие летучих органических соединений и терпенов, содержащихся в эфирных маслах, было оценено у пациентов с брохиальной астмой, сделан вывод о хорошей клинической переносимости [9]. В отечественных работах, посвященных использованию препаратов на основе эфирных масел, также не обнаружены побочные эффекты у пациентов с аллергией. В частности, у детей, на протяжении 30 дней получавших ингаляции с отечественным препаратом – композицией эфирных масел «Дыши», в том числе у детей с аллергическими заболеваниями в анамнезе, не регистрировались побочные реакции и нежелательные эффекты [10]. Зарубежные коллеги также делятся опытом применения летучих соединений растительного происхождения у пациентов с аллергией и/или астмой для дезинфекции воздуха в помещении. Обследование этих пациентов с измерением фракции выдыхаемого оксида азота, оценкой функции легких с провокацией метахолином (PD20), а также с помощью опросника по контролю астмы не выявило различий по всем параметрам после вдыхания летучих растительных масел в течение 1 мес [11].
Ингаляционное применение эфирных растительных масел имеет ряд преимуществ:
Применение растений, обладающих лечебными свойствами и наиболее часто используемых для создания препаратов, регламентировано рядом документов, в том числе стандартами оказания медицинской помощи. Зафиксированы положительные результаты лечения и профилактики острых респираторных заболеваний под действием фитонцидов в составе аэрозолей эфирных масел, особенно масла мяты и эвкалипта. Детям с патологией носоглотки и гипертрофией лимфоидной ткани рекомендуются ингаляции с настоем эвкалипта [12]. Коллектив Научно-исследовательского института лекарственных и ароматических растений разработал и апробировал специальные фитомодули для образовательных учреждений, в каждый из которых входит мята [13].
По данным научной литературы, наиболее выраженным доказанным эффектом в отношении возбудителей синусита обладают лавандовое и мятное эфирные масла и их основные компоненты [14]. Обосновано также включение левоментола в состав ингаляторных средств, поскольку стимуляция холодовых рецепторов верхних дыхательных путей при вдыхании паров ментола снижает ощущение дискомфорта и тем самым облегчает носовое дыхание [15]. Согласно выводам научного исследования D. Thakur и соавт., масло перечной мяты является одним из наиболее изученных: хорошо известен механизм действия компонентов, при этом эффект проникновения масел к респираторным путям усиливается благодаря присутствию терпеновых компонентов, содержащихся в хвойных маслах [16].
Несомненно, синтетические аналоги, имитирующие ароматы растений, не могут проявлять такие яркие лечебные свойства. Только натуральные эфирные масла, причем выделенные из конкретных сортов каждого представителя растительных семейств, обладают доказанным эффектом [17, 18].
Одним из перспективных средств, используемых в комплексной терапии ринита, является такое медицинское изделие, как пластырь-ингалятор «Дыши» (АО «АКВИОН»), предназначенный для ингаляционного пассивного введения ароматических веществ в полость носа при вдохе.
Состав, которым пропитан пластырь, содержит композицию природных эфирных масел: мятного, эвкалиптового, пихтового, лавандового, терпентинного, а также левоментол. Эти натуральные летучие масла обладают противовирусными, антибактериальными, противовоспалительными, болеутоляющими и тонизирующими свойствами. Масла, потенцируя действие друг друга, придают превосходство всей фитокомбинации. Активные компоненты эфирных масел – флавоноиды, фенилпропаноиды, монотерпены и полиненасыщенные омега-6-жирные кислоты.
Пластырь-ингалятор «Дыши» удобен в применении: достаточно наклеить его на одежду в области грудной клетки ребенка или рядом с местом сна (например, на изголовье кровати). После удаления защитного покрытия эфирные масла испаряются с поверхности пластыря в течение 8 ч.
Опыт применения пластыря-ингалятора в клинической практике
В исследовании, проведенном Е.И. Даниловой и соавт., была продемонстрирована выраженная клиническая эффективность пластыря-ингалятора «Дыши» при использовании в комплексной терапии острых респираторных заболеваний у детей. Отмечено сокращение потребности в сосудосуживающих средствах на 48%. Применение пластыря способствовало уменьшению заложенности носа: у детей исследуемой группы (с применением пластыря «Дыши») на 6-й день лечения выраженность затруднения носового дыхания была в 1,5 раза ниже, чем на фоне стандартной терапии. В процессе наблюдения за пациентами отмечалось сокращение частоты ночного и дневного кашля в 1,9-2,1 раза на 6-й день лечения в группе применения пластыря «Дыши» по сравнению с контрольной группой [19].
Э.Э. Локшина и соавт. оценили безопасность, переносимость и терапевтическую эффективность пластыря-ингалятора «Дыши» при лечении острого респираторного заболевания у детей. Назначение пластыря-ингалятора «Дыши» с первых дней болезни способствовало купированию ряда местных и общих симптомов. Улучшение носового дыхания с первых часов наблюдалось в 90% случаев, при этом 75% детей не нуждались в дополнительном назначении сосудосуживающих препаратов в течение дня. У подавляющего числа детей (95%) отсутствовала необходимость в использовании сосудосуживающих препаратов на ночь, что обеспечивало спокойный сон пациентам и их родителям. Быстрая ликвидация катаральных симптомов, полное устранение общих симптомов наблюдалось у 95% пациентов к 7-му дню ингаляций эфирных масел с помощью пластыря «Дыши». При этом в контрольной группе через 1 нед наблюдения только 20% пациентов почувствовали облегчение [20].
Достоверное снижение потребности в назначении сосудосуживающих препаратов на фоне применения пластыря-ингалятора «Дыши», отмеченное в клиническом исследовании Н.Э. Бойковой [21], уменьшало лекарственную нагрузку на пациента и количество нежелательных явлений.
Проведенное на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова изучение эффективности и безопасности пластыря-ингалятора «Дыши» в терапии острого инфекционного ринита/ринофарингита у детей продемонстрировало статистически значимое различие в суммарной оценке качества сна по сравнению с контрольной группой уже на 3-й день использования. За период наблюдения у 10% пациентов группы контроля сформировались осложнения ринита, чего не отмечалось в группе, применяющей пластырь «Дыши». Дети, использовавшие пластырь-ингалятор, раньше контрольной группы возобновили посещение образовательных учреждений [22].
Во всех вышеуказанных исследованиях пластырь-ингалятор «Дыши» хорошо переносился детьми, не было зафиксировано аллергических и других побочных реакций при использовании пластыря. Родители и дети отмечали, что пластырь удобен в применении, поскольку не требует применения аппаратуры для ингаляций. Такой неинвазивный и бесконтактный метод может быть рекомендован в составе терапии острых респираторных инфекций у детей, поскольку облегчает течение риносинусита.
Реабилитационный потенциал комбинации эфирных масел
Важно отметить также реабилитационную составляющую ингаляторного применения фитотерапевтических средств. Такой результат воздействия эфирных масел получен при профилактическом применении с целью регенерации слизистой оболочки полости носа и восстановления ее функциональной активности [23]. По данным ринограммы, на фоне ароматерапии у 66,7% дошкольников наблюдалась положительная динамика: снижалось количество лейкоцитов, уменьшалось количество нейтрофилов и клеток с признаками активного фагоцитоза. Данные динамического контроля патологических симптомов со стороны носоглотки свидетельствовали о том, что значимый реабилитационный результат ароматерапии был достигнут уже к концу 1-го месяца наблюдения.
Кроме местного восстанавливающего действия, натуральные эфирные масла оказывают влияние на адаптационные возможности организма в целом. Механизм этого явления был подробно изложен в публикации Д.Д. Панкова [24], посвященной оздоровлению часто болеющих детей. Даже в острой фазе респираторного заболевания при попадании на слизистую оболочку полости носа молекулы эфирных масел воздействуют на рецепторы обонятельного нерва, которые, в свою очередь, откликаются биоимпульсом, устремляющимся по обонятельному нерву в лимбическую систему [25]. Лимбическая система запускает вегетативные и соматические реакции, обеспечивающие адекватное приспособление организма к внешней среде: адаптацию и сохранение гомеостаза. Таким образом, предпочитая вместо симптоматических сосудосуживающих препаратов для снятия отека носовой полости именно натуральные ингаляционные масла, мы обеспечиваем одновременно санацию и стимуляцию слизистой оболочки носовой полости. Такой щадящий и физиологичный подход не только оказывает местное положительное воздействие, но и повышает сано-генетическую активность организма и снижает вероятность рецидивов респираторных инфекций.
Заключение
Входящий в состав пластыря-ингалятора «Дыши» комплекс натуральных эфирных масел, обладающих противовирусным, антисептическим и тонизирующим действием, предупреждает развитие насморка на ранних стадиях, снимает отек носовой полости, уменьшает потребность в сосудосуживающих препаратах. Вдыхание паров эфирных масел, не требующее закапывания или впрыскивания в носовую полость, не раздражает и не сушит слизистую оболочку носа, обладает низкой реактогенностью. Безопасность и удобство применения облегчают заботу врача и родителей о здоровье подопечных.