дисторсия левого голеностопного сустава что это такое
Дисторсия левого голеностопного сустава что это такое
Растяжение связок — самое частое повреждение голеностопного сустава, с которым больные обращаются в отделение неотложной помощи, при лечении которого, возможно, допускается самое большое число ошибок. Как ни странно, большинство врачей неотложной помощи имеют весьма ограниченное представление о простом растяжении, несмотря на то что эта патология встречается чаще любого другого вида повреждений конечностей. Растяжение является результатом инверсии или эверсии стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания.
Инверсионные (варусные) повреждения составляют до 85% всех растяжений связок голеностопного сустава. Существует определенная последовательность повреждения структур в зависимости от нарастания действующей силы. Первой при инверсионном воздействии страдает передняя таранно-малоберцовая связка, затем происходит разрыв пяточно-малоберцовой связки и, наконец, задней таранно-малоберцовой связки. При подошвенном сгибании передняя таранно-малоберцовая связка оказывается в плоскости, перпендикулярной действию инверсионной нагрузки на голеностопный сустав.
Последовательность повреждения структур голеностопного сустава при инверсионной и эверсионной травме 
Эверсионные (вальгусные) повреждения голеностопного сустава встречаются значительно реже и, как правило, чаще заканчиваются отрывом медиальной лодыжки, а не разрывом прочной и эластичной дельтовидной связки. При продолжающемся воздействии вслед за вышеуказанными повреждениями происходит разрыв передней таранно-малоберцовой связки и межкостной перепонки.
Самым частым инверсионным повреждением голеностопного сустава является растяжение связок, а самым частым эверсионным — перелом латеральной лодыжки. Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.
Классификация растяжений голеностопного сустава
Растяжения связок голеностопного сустава делят на повреждения I, II и III степени в зависимости от клинических проявлений и нестабильности сустава, которую определяют посредством нагрузочных проб. Диагностика степени разрыва связки является основой последующего адекватного лечения простого растяжения. Повреждения I степени диагностировать несложно; трудно разграничить повреждения II и III степени.
При растяжении I степени функция голеностопного сустава не нарушена, больные редко нуждаются во врачебном наблюдении и обычно лечатся сами дома. Припухлость голеностопного сустава у них небольшая или отсутствует вообще, так же как и боль при движениях в обычном объеме, и лишь незначительная боль появляется при нагрузочной пробе в направлении движения повреждающей силы, обычно инверсии.
Классификация растяжений связок голеностопного сустава
I. Растяжение связок голеностопного сустава I степени:
— Функциональных нарушений нет или они минимальные
— Больной способен нагружать конечность
— Отечности нет или она минимальная
— При пальпации поврежденной связки болезненность незначительная
— Нет несвойственных этому суставу движений
— Незначительная боль при нагрузке
II. Растяжение связок голеностопного сустава II степени:
— Умеренная степень функциональных нарушений
— Припухлость или местное кровоизлияние
— Появление боли сразу же после повреждения
— Отрывной перелом, заметный на рентгенограмме
— Боль при нагрузке от умеренной до сильной
— Боль при нормальных движениях
III. Растяжение связок голеностопного сустава III степени:
— Положительная нагрузочная проба
— Значительные функциональные нарушения
— Сопротивление пассивным движениям в стопе
— Разлитая отечность и болезненность при пальпации
— При полном разрыве боли может не быть
— Появление припухлости яйцевидной формы через 2 ч после повреждения
Растяжение II степени обычно трудней поддается диагностике из-за частичного разрыва связки. Степень разрыва может варьироваться от повреждения несколько волокон до разрыва связки почти на всю толщину. Больной отмечает умеренную припухлость, в анамнезе прослеживается боль в суставе в момент травмы, в то время как при повреждении I степени больной может и не подозревать, что у него растяжение до следующего дня или в течение некоторого периода покоя.
Растяжение II степени чревато многими осложнениями, включая вероятность расслабления связочного аппарата с рецидивами растяжения, что в конечном итоге ведет к нестабильности сустава.
Растяжение III степени диагностируется легко, поскольку здесь налицо полный разрыв связки. Часто бывает трудно дифференцировать тяжелое растяжение II степени от растяжения III степени без соответствующих нагрузочных проб и артрографии. Боль в этом случае может быть незначительной или отсутствовать совсем, но пострадавший нередко не может наступать на ногу. При пальпации голеностопного сустава обычно отмечают отечность и болезненность.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Повреждение связок голеностопного сустава
Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.
МКБ-10
Общие сведения
Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.
Причины
Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.
Патанатомия
Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.
По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.
Классификация
Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:
Симптомы повреждения связок
Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.
При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.
Лечение повреждения связок
Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.
Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.
При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.
Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.
Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.
Артрит голеностопного сустава
Голеностоп – это очень загруженный сустав, поражается он достаточно часто, как при травмах, так и при различных заболеваниях. Артрит голеностопного сустава может развиваться по разным причинам, но в итоге при длительном течении и отсутствии адекватной терапии всегда приводит к инвалидности. Из этой статьи вы узнаете о симптомах артрита голеностопа и его лечении.
Общие сведения о заболевании
Голеностопный сустав – это подвижное соединение, образующееся тремя костными структурами: головками большеберцовой и малоберцовой костей голени и таранной костью стопы. Справа и слева от таранной кости располагаются костные возвышения – лодыжки. Особенность сустава является его устойчивость к внешним воздействиям, в этом он гораздо превосходит коленный сустав. Он имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию и защищен связками, прочно удерживающими его в нужном положении.
Артрит голеностопного сустава развивается в любом возрасте. У детей это преимущественно ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), у женщин – ревматоидные поражения, у мужчин – реактивный артрит.
Причины
Причины развития артрита голеностопного сустава разные. Очень часто суставное воспаление развивается после перенесенной травмы. Закрытая травма сопровождается асептическим воспалением, которое может пройти самостоятельно.
Причиной развития гнойного артрита голеностопа и стопы –последствия попадания в суставную полость кокковой инфекции после открытых травм, оперативных вмешательств или внутрисуставных инъекций. Иногда причиной патологического процесса является перенесенная некоторое время назад половая или кишечная инфекция. Такой артрит называют реактивным, и он имеет наследственную предрасположенность. Еще одно заболевание, имеющее генетическую основу – ревматоидный артрит, механизм развития которого связан с аутоиммунными процессами (аллергией на собственные ткани больного). Инфекционный артрит развивается на фоне специфических инфекций: бруцеллеза, сифилиса, гонореи, туберкулеза. Голеностоп при этом поражается относительно редко, обычно при гонорее.
Причиной артрита могут быть также псориаз, подагра, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), соединительной ткани и др.
Для наследственной патологии характерно наличие пусковых (триггерных) факторов, дающих толчок началу заболевания. Это перенесенные инфекции, переохлаждения, стрессы, наличие очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, лишняя масса тела, малоподвижный образ жизни, тяжелые физические нагрузки, неблагоприятные условия жизни. Есть и профессиональные вредности. Риск развития артрита голеностопа повышается у лиц таких профессий, как танцоры, грузчики, спортсмены-тяжелоатлеты, военные некоторых родов войск и др.
Симптомы артрита голеностопного сустава
Несмотря на значительное отличие в течении разных клинических форм болезни, у них имеется и много общих симптомов, по которым можно заподозрить артрит стопы или голеностопа. Стоит обратить на них внимание.
Первые признаки
При остром течении артрита голеностопного сустава возникают сильные боли в голеностопе и стопе, припухлость тканей, покраснение кожи и повышение температуры над местом воспаления. Иногда страдает общее состояние больного: появляется лихорадка, озноб, недомогание. С такими жалобами пациенты сразу же обращаются к врачу. При проведении адекватного лечения воспалительный процесс почти всегда удается вылечить. Если не лечить, то воспаление стихает, переходит в хроническое и постепенно приводит к нарушению функции конечности.
Гораздо сложнее обстоят дела с хроническими артритами стопы и голеностопа. Они начинаются постепенно, незаметно. Больной не всегда обращает внимание на такие «мелочи», как умеренные болевые ощущения в голеностопе и стопе, скованность движений по утрам и не сразу обращается за медицинской помощью. Обычно это происходит гораздо позже, когда появляются более характерные признаки болезни.
Явные симптомы
Со временем симптомы артрита голеностопного сустава приобретают постоянный нарастающий характер. Усиливаются боли, которые часто беспокоят по ночам и утром. Утренняя скованность движений продолжается не менее получаса и этот период нарастает. Отечность в области больных суставов, лодыжек и всей стопы может быть настолько значительной, что нога не вмещается в привычный вид обуви. Появляется хруст в суставах.
Артрит голеностопного сустава может иметь прогрессирующее постоянное или волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Явные симптомы заболевания заставляют пациента обращаться к врачу. Но происходит это уже не на начальной стадии.
Чем опасен артрит голеностопа и стопы
Болезнь опасна тем, что часто протекает незаметно и приводит к полной утрате суставной функции, то есть, человек становится инвалидом. Опасны также и острые гнойные осложнения артрита голеностопного сустава.
Стадии
Выделяют несколько стадий развития болезни. Воспалительный процесс при этом развивается постепенно, переходя в дегенеративно-дистрофический:
Возможные осложнения
Если артрит голеностопного сустава не лечить или лечить самостоятельно домашними средствами, то возможно развитие следующих осложнений:
Клинические типы артритов голеностопа
Заболевание протекает по-разному в зависимости от вызвавшей его причины. По этому признаку выделяют несколько клинических типов артрита. В области голеностопа чаще всего развиваются: посттравматический (в том числе гнойный), ревматоидный, реактивный, ювенильный идиопатический, псориатический и подагрический артриты.
Посттравматический
Асептический артрит после травмы может протекать незаметно и проходить самостоятельно. Но иногда он осложняется присоединением гнойной инфекции. Об этом свидетельствует резкий подъем температуры тела, озноб, недомогание в сочетании с отеком, покраснением и выраженной болезненностью в области голеностопа. Осложнения: распространение гнойного процесса на окружающие ткани и по кровяному руслу на весь организм.
Иногда посттравматический артрит голеностопного сустава изначально протекает хронически при наличии незначительного, но постоянного травмирующего фактора. Часто это происходит у лиц таких профессий, как танцовщики, грузчики и спортсмены-атлеты. Осложнения: постепенная утрата функции, вывихи.
Ревматоидный (РА)
Воспаление носит аутоиммунный характер. Пусковым фактором обычно является какая-то перенесенная инфекция. Артрит суставов стопы и голеностопа развивается через некоторое время после перенесенного заболевания, переохлаждения или сильного стресса у генетически предрасположенных людей. Распространенное заболевание, болеют чаще женщины среднего возраста.
Характерно постепенное начало с симметричным поражение обоих голеностопов. Самыми первыми проявлениями являются утренняя скованность движений в голеностопе и стопе, небольшая болезненность. Болезнь развивается медленно, но неуклонно прогрессирует. Боли усиливаются, появляются отеки в области пораженного сустава. Покраснение кожи встречается гораздо реже, при остром течении заболевания.
Атрофируются мышцы в районе голеностопа, ослабевают связки, развивается плоскостопие, поражаются мелкие суставчики пальцев ноги, происходит их деформация с отклонением стопы кнаружи. На последней стадии появляются подвывихи голеностопа и суставчиков стопы. Заболевание протекает длительно, хронически, приводит к деформации конечности, утрате ее функции и инвалидности.
Реактивный (РеА)
Эта клиническая форма болезни развивается в течение месяца после перенесенной половой или кишечной инфекции. Болеют чаще мужчины, имеющие наследственную предрасположенность к заболеванию.
РеА начинается остро, с лихорадки, озноба, болезненного отека и покраснения голеностопа. Присоединяются характерные симптомы артрита стопы и околосуставных тканей – энтезиты. Развивается подпяточный бурсит с сильными болями в пятке и ступнях, воспаляется и отекает 1-ый палец стопы. Наступать на ногу невозможно из-за боли. Болезнь может продолжаться от 3 месяцев до года и более. Длительное хроническое течение с нарушением функции нижних конечностей характерна для урогенетального вида РеА.
Одним из подвидов заболевания является болезнь Рейтера, при которой воспалительный процесс развивается одновременно в уретре, голеностопах и конъюнктиве глаз. Болезнь часто протекает хронически.
Подробнее про реактивный артрит читайте в этой статье.
Ювенильный идиопатический (ЮИА)
Развивается ЮИА у детей и подростков до 16 лет. Сюда входят все артриты неуточненного происхождения, а также ревматоидный, реактивный, псориатический и другие хронически протекающие артриты.
Голеностоп и стопа поражаются часто, протекает болезнь, как остро, так и хронически. При этом конечность быстро начинает отставать с росте, появляется деформация мышц, слабость связок, что часто приводит к возникновению вывихов и подвывихов стопы.
Псориатический (ПсА)
Развивается обычно через несколько лет после появления первых кожных симптомов. Но иногда первым проявлением заболевания является воспаление суставов.
Голеностопы при ПсА поражаются часто. Воспаление начинается в одном голеностопе, затем поднимается вверх, как по лестнице, и захватывает колено. Часто одновременно поражаются мелкие дистальные суставчики пальцев рук и ногти. Начало ПсА острое, с высокой температурой, отеком и покраснением тканей над пораженными участками. Течение волнообразное: рецидивы сменяются ремиссиями. Со временем это приводит к нарушению функции голеностопа.
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Лечение повреждения связок голеностопного сустава
Повреждению чаще всего подвергаются наружные связки голеностопного сустава. Это происходит при неловком движении, при ходьбе по неровной поверхности, когда стопа подворачивается внутрь и сгибается в направлении подошвы. В этом случае может повреждаться связка между таранной и малоберцовой костями или связка между пяточной и малоберцовой костями.
Различают три степени повреждения связок голеностопного сустава:
При первой степени повреждения связки голеностопного сустава пациент жалуется на несильные боли при ходьбе, прощупывании связки или голеностопного сустава. В области прикрепления связки появляются отек и припухлость. При ходьбе пациент ощущает боли, однако сама функция ходьбы не нарушается. Вторая степень повреждения или частичный разрыв связки характеризуется распространением отека на переднюю и наружную поверхность стопы.
Боли при прощупывании сильные, особенно в месте надрыва связки. Ходьба может быть затруднена из-за болевого ограничения движений в голеностопном суставе, которые еще более усиливаются при движении. При первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава на рентгеновских снимках не обнаруживают отклонений. При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава пациента беспокоят сильные боли при попытке наступить на поврежденную ногу. Отек, припухлость и кровоизлияние выражены значительно и распространяются по всей поверхности стопы, захватывая даже подошвенную ее часть. Ходьба резко затруднена и очень болезненна.
При полном отрыве связки иногда вместе со связкой отрывается и кусочек костной ткани, к которому связки прикрепляется. Этот участок кости виден на рентгеновском снимке. В качестве первой помощи при повреждении связок голеностопного сустава накладывается тугая давящая повязка и поверх нее холод. Это помогает остановить кровотечение в местах разрыва и уменьшить отек и подвижность связки.
Лечение повреждений связок голеностопного сустава.
При первой степени повреждения рекомендуется ношение давящей повязки на срок до 2 недель. Через два-три дня от момента повреждения назначается физиотерапевтическое лечение (переменное магнитное поле, ванны, аппликации парафина и озокерита, массаж). Выздоровление наступает через две недели.
При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава, когда связка полностью оторвана от места ее прикрепления, пациента необходимо госпитализировать в травматологическое отделение стационара. На сустав накладывается закрытая гипсовая повязка на две недели. Затем повязку модифицируют, для того чтобы можно было ее снимать при проведении физиотерапевтических процедур, массажа.
Лечение в этом случае длится около одного месяца. После повреждения связок пациент должен в течение двух месяцев носить восьми образную марлевую повязку или специальный поддерживающий сустав голеностопник для профилактики повторного разрыва в месте заживления связки.
Реабилитация при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н.ПРИОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ЛОБАЧЕВСКОГО»
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ «СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ»
Федеральные клинические рекомендации
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (2015)
Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава. Описаны основные этапы реабилитации данной категории пациентов. Указаны конкретные сроки назначения физических упражнений. Даны рекомендации по программе реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях стационара. Приведены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских сестер по массажу, постовых медицинских сестер.
Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.
Диагностические принципы КР:
— состояние после повреждений капсульно-связочных структур голеностопного сустава.
Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны при лечения всех больных при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава.
Противопоказания к применению КР:
Противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни, острые инфекционные и септические процессы, кома и другие состояния с нарушением сознания.
Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска
Материально-техническое обеспечение КР:
— перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера государственной регистрации или иного разрешающего документа, организации-изготовителя, страны производителя; все задействованные в КР средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке.
При проведении реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями локтевого сустава используют:
— ортезы для фиксации и ограничения амплитуды движений в голеностопном суставе.
— аппараты для изометрической, изокинетической тренировки, стабилограф, мини-батут, бегущая дорожка, велотренажер, акватренажеры,
— аппараты для УВЧ, магнитотерапии, УЗТ, электростимуляции мышц.
— зал ЛФК для групповой и индивидуальной лечебной гимнастики,
— комплект оборудования для ЛФК,
— аппараты для механотерапии,
— оборудование для тренировки с биологической обратной связью (БОС).
— лечебный бассейн или гидрокинезотерапевтические ванны
— оборудование для аппаратного и подводного массажа.
Медицинская реабилитация
Целью реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003) является восстановление:
· функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ)
· возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
· социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ)
2. Реабилитация при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава
Среди повреждений мягкотканных структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата.
Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела голеностопного сустава. Для их сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у лиц, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание связок. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3—4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту, возникновению и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.
Методика ЛФК состоит из 3 периодов: иммобилизации (до 3—4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3—4 мес).
В период иммобилизации выполняются общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5—7 с. Выполняют активные упражнения для здоровой ноги и рук. Делается акцент на тренировке антигравитарных мышц (трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра, ягодичных, стабилизаторов позвоночника). В связи с тем, что в течение определенного времени больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры (костыли, трость), проводится тренировка мышц плечевого пояса и верхних конечностей (трехглавых мышц плеча и сгибателей пальцев кисти). Выполняют упражнения с эспандером и отягощением (гантели).
При выраженном отеке стопы и голени назначается магнитотерапия, УВЧ. После купирования боли в первые дни после травмы, через 3-5 дней для профилактики гипотрофии и улучшения кровотока проводится электростимуляция мышц голени.
После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим — ограничение нагрузки на поврежденную ногу. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный ортез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Больной должен ходить с помощью костылей, а в конце периода — с опорой на трость. При обучении и тренировке в ходьбе с помощью костылей следят за тем, чтобы стопа была слегка развернута кнаружи относительно оси движения (норма 10-15 град.). На начальном этапе длина шага должна составлять примерно половину обычного. Необходимо восстановить перекат стопы, что обеспечивает равномерность нагрузки на опорную поверхность. Это позволяет избежать «припадания» на травмированную ногу (хромота). После закрепления навыка ходьбы, постепенно увеличивают длину шага до нормального, темп ходьбы не должен увеличиваться выше среднего. Дистанция ходьбы также постепенно возрастает, но ее увеличение не должно вызывает появление отека стопы и боли.
В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, — приведение и супинация стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, даются упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц — активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого, в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.
Специальные упражнения для укрепления мышц стабилизаторов голеностопного сустава:
1 упр. Исходное положение (ИП) сидя, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу (стопа с установкой подошвенного сгибания около 110 град.). Отведение стопы. Голень не ротируется кнаружи. Повторить 8-10 раз.
2 упр. ИП сидя, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу с небольшим подошвенным сгибанием, на передних отделах стоп закреплены полоски резины (эспандер). Отведение обеих стоп с растягиванием эспандера, удержание в крайнем положении до 5 с. Повторить 8-10 раз.
3 упр. ИП сидя, аналогично упр. 1. У наружного края стопы груз до 2 кг. Отодвигание груза кнаружи. Пятки соединены вместе, голени не разворачивать кнаружи. Повторить 8-10 раз.
4 упр. ИП лежа на боку на кушетке, колено полусогнуто, стопа с небольшим подошвенным сгибанием на весу, пятка ее опирается внутренней поверхностью на кушетку. Отведение стопы (приподнимание вверх). Повторить 10-12 раз.
Аналогичные упражнения можно выполнять с противодействием эспандера или подвешенного к стопе груза до 1 кг.
При выполнении ранее описанных движений нужно следить за сокращением малоберцовых мышц по их сухожилиям. Угол подошвенного сгибания стопы подбирают так, чтобы не включались мышцы синергисты. При недостаточном подошвенном сгибании эту функцию выполняют разгибатели пальцев и передняя большеберцовая мышца.
Для физических упражнений в воде используется ножная или гигиеническая ванна. Температура ее должна быть не выше 35°С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедура заканчивается лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещается небольшой груз и стопа фиксируется в данном положении на 5—7 мин.
Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике. В связи с тем, что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа — курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.
После 6 нед. после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используются ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуется ходьба с нагрузкой на наружный отдел стоп.
В этом периоде (примерно через 2,5 мес.) можно назначать упражнения на ножных тренажерах, в т.ч. с обратной связью по силе и вращающему моменту (изометрическая и изокинетическая тренировка). Для восстановления координации движений рекомендуются тренировка на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Эффективна также тренировка с помощью стабилометра (обратная связь по проекции общего центра тяжести). Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки. В первое время желательно дозировать осевую нагрузку. Для этого могут использоваться бегущие дорожки с системой подвески или с пневморазгрузкой. В комплекс реабилитационных мероприятий можно включать кроме плавания в бассейне, ходьбы в воде с разной степенью погружения и тренировку на акватренажерах (бегущая дорожка, велосипед и т.п.).
При сохранении контрактуры голеностопного сустава более 2,5 – 3 мес. Назначается механотерапия на аппарате маятникового типа или с электроприводом (режим пассивных движений с заданной амплитудой). После восстановления амплитуды движений следует приступить к тренировке мышц-стабилизаторов голеностопного сустава по ранее описанной программе и восстановление мышечного баланса, а также восстановление стереотипа локомоций возрастающей степени сложности (ходьба, бег, прыжки и т.п.).
3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава используется комплекс клинических и инструментальных методов, а также опросники для оценки качества жизни и др..
В настоящее время наиболее популярен аналогичный вопросник E.M. Roos (2001), созданный с целью оценки состояния пациентов с ортопедическими заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Он состоит из 42 вопросов, сгруппированных в 5 модулей: боль (9), другие симптомы (7), повседневная двигательная активность (ПДА) (17), занятия спортом (5) и вопросы о качестве жизни пациентов с патологией стоп и голеностопного сустава (4). Каждый вопрос имеет 5 вариантов оценки параметра. Общее значение находится в пределах от 0 до 100, где больший результат соответствует лучшей функции.
Шкала результатов оценки стопы и голеностопного сустава (FAOS)
Дата ___ /___ /_____ Дата рождения ___ /___ /_____
Имя ________________________________________________
ИНСТРУКЦИИ. Ответьте, что Вы думаете о состоянии Ваших стоп. Данная информация поможет нам отследить изменения в Вашем состоянии, связанном со стопами, и понять уровень ограничения повседневной двигательной активности.
Дайте ответ на каждый вопрос (поставьте галочку в одной из клеток). Если Вы не уверены, какой точно выбрать ответ, постарайтесь выбрать наиболее близкий вариант.
Выберите один вариант ответа, наиболее точно отражающий Ваше состояние за последнюю неделю.
Боль
Б1. Как часто у Вас болят стопы \ голеностопные суставы?
Никогда
Раз в месяц
Раз в неделю
Ежедневно
Постоянно
Насколько сильной была боль в стопе \ голеностопном суставе в течение последней недели при выполнении следующих движений?
Б2. Скручивание или повороты, стоя на неподвижных стопах
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б3. Полное разгибание стопы (в сторону подошвы)
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б4. Полное сгибание стопы (в сторону тыла стопы)
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б5. Ходьба по ровной поверхности
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б6. Подъем и спуск по лестнице
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б7. Во время сна, лежа в кровати
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б8. В положении сидя или лежа
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Б9. В положении стоя
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
Другие симптомы (за последнюю неделю)
С1. Опухают ли у Вас стопы\ голеностопные суставы?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
С2. Слышите ли Вы скрежетание, щелчки или какие-либо другие звуки при движении в стопе \ в голеностопном суставе?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
С3. Подворачиваете ли Вы при опоре стопу, оступаетесь или чувствуете, что стопа Вас «не слушается» при движениях?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
С4. Можете ли Вы полностью разогнуть стопу (в сторону подошвы)?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
С5. Можете ли Вы полностью согнуть стопу (в сторону тыла стопы)?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
Тугоподвижность
Следующие вопросы необходимы для определения степени тугоподвижности суставов стопы и голеностопных суставов в течение последней недели. Тугоподвижностью называется ограничение или невозможность совершения быстрых движений в суставах.
С6. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах сразу после пробуждения утром?
Нет проблем
Не сильно
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
С7. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах после пребывания в положении сидя, лежа или после отдыха днем?
Нет проблем
Не сильно
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
Повседневная двигательная активность
Следующие вопросы касаются функциональных ограничений в двигательной сфере. В данном случае имеются в виду Ваши возможности по самообслуживанию. Для каждого из следующих заданий укажите, пожалуйста, насколько трудно было для Вас его выполнение в течение последней недели в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе.
А1. Спускаться по лестнице вниз
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А2. Подниматься по лестнице вверх
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А3. Вставать из положения сидя
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А4. Стоять
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А5. Наклоняться к полу \ поднимать что-либо с пола
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А6. Ходить по ровной поверхности
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А7. Садиться \ выходить из машины
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А8. Ходить в магазин
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А9. Надевать носки \ чулки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А10. Подниматься с кровати
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А11. Снимать носки \ чулки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А12. Лежать в постели (переворачиваться, сохранять определенное положение коленных суставов)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А13. Забираться \ выбираться из ванны
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А14. Сидеть
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А15. Пользоваться туалетом
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А16. Выполнять тяжелую работу по дому (передвигать тяжелые коробки, мыть полы и др.)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
А17. Выполнять легкую работу по дому (готовить еду, вытирать пыль и др.)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
Спорт и развлечения
Следующие вопросы касаются Ваших физических возможностей при выполнении интенсивных нагрузок. Ответы на вопросы должны учитывать, насколько трудно было для Вас выполнение задания в течение последней недели, в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе.
СП1. Приседание на корточки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
СП2. Бег
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
СП3. Прыжки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
СП4. Скручивание или повороты, стоя на неподвижной стопе, на стороне повреждения
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
СП5. Опускаться, стоять или вставать с коленей
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
К1. Как часто Вы испытываете болевые ощущения в стопе / голеностопном суставе?
Никогда
Раз в месяц
Раз в неделю
Каждый день
Постоянно
К2. Пришлось ли Вам поменять что-либо в своем привычном образе жизни для того, что бы избежать повреждений Ваших стоп \ голеностопных суставов?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Полностью
К3. Насколько Вы обеспокоены отсутствием уверенности в состоянии Ваших стоп \ голеностопных суставов и их нормальном функционировании?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
К4. В целом, насколько большие трудности Вы испытываете из-за Ваших стоп \ голеностопных суставов?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
Приведенная система оценки достаточно четко соответствует рекомендованной ВОЗ МКФ. Кроме того, помимо суммы баллов, как рекомендуют разработчики, она позволяет вычислять средний балл и определять интегральный показатель в баллах. При оценке менее 3 баллов – декомпенсация, от 3 до 4 баллов – субкомпенсация, более 4 баллов – компенсация функции стопы и голеностопного сустава. При необходимости могут дополнительно использоваться и иные показатели в виде равновзвешенных шкал. Например, результаты мануального мышечного тестирования мышц-стабилизаторов голеностопного сустава.
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено.
Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в клиниках Москвы и Нижнего Новгорода за последние 20 лет в процессе реабилитации более 500 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет.
Информация
Источники и литература
Информация
экспертная группа по медицинской реабилитации Минздрава России,
экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier, SAGE и статьи в рецензируемых отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)