доктор царенко кто такой на самом деле
Царенко рассказал, как за девять месяцев эпидемии изменился подход к лечению коронавируса. Если весной медики считали COVID-19 болезнью подавленного иммунитета, то теперь концепция состоит в «дозированном подавлении иммунитета», чтобы перевозбужденная иммунная система не навредила пациенту.
Заместитель главврача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52 Москвы Сергей Царенко рассказал, как за девять месяцев эпидемии изменился подход к лечению коронавируса. Если весной медики считали COVID-19 болезнью подавленного иммунитета, то теперь концепция состоит в «дозированном подавлении иммунитета», чтобы перевозбужденная иммунная система не навредила пациенту.
Об эволюции методов лечения коронавируса Царенко рассказал у себя в фейсбуке. Доктор объяснил, что опирается на собственный опыт работы в основном с реанимационными, но также с амбулаторными и дистанционными пациентами.
По его словам, как только представление о ковиде поменялось, врачи стали реже применять антибиотики и начали смелее использовать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры).
Легкое течение болезни
Если температура не выше 37,5 и СРБ менее 30, то можно говорить о легком течении. Основу лечения в этом случае будут составлять иммуносупрессоры и противовирусные препараты.
1. Врач не рекомендует сбивать температуру парацетамолом, чтобы не стирать картину болезни и понаблюдать за ее динамикой: «Если болезнь будет протекать в легкой форме, то она снизится сама. Если лекарства подобраны правильно, то температура не будет высоко повышаться».
2. Если больному менее 30 лет, у него нет сопутствующих заболеваний и ожирения, его можно оставить дома. Рекомендуется пить много жидкости и ходить по квартире, чтобы избежать возможного тромбоза.
3. Пациентам в возрасте от 30 до 50 лет назначить плаквенил (гидроксихлорохин) как слабый и достаточно безопасный иммуносупрессор. Начать с нагрузочной дозы 800 мг/сут, продолжить в дозе 400 мг/сут. Пациентам с болезнями сердца, особенно пожилым (50-60 лет) давать без нагрузочной дозы. Больным старше 60 лет лучше не назначать.
5. Проводить КТ при легкой форме нет необходимости.
Среднетяжелое течение болезни
При такой форме заболевание стремится выйти на пик к 7-10 суткам. В этот момент иммунитет может сильно активизироваться. Если с помощью врача пациент не преодолеет этот пик благополучно, болезнь может прогрессировать. При среднетяжелом течении температура повышается до 37,5-38 в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение суток и (или) СРБ становится более 30 мг/л.
1. Проводят контроль состояния легких при помощи компьютерной томографии.
2. Если поражение незначительное (КТ-1), возможна домашняя терапия плаквенилом и фавипировиром. При сопутствующих заболеваниях могут госпитализировать.
3. При КТ-2 в ход идут более мощные иммуносупрессоры: кортикостероиды и препараты моноклональных антител (ингибиторов цитокинов). Лучше перевести пациента в стационар.
4. Через 3-4 дня КТ повторяют. Если антицитокиновая терапия оказывается неэффективной (сохраняется высокая температура, растет СРБ, динамика КТ отрицательная), больного оставляют в больнице как тяжелого пациента.
Кадр программы «Вечер с Владимиром Соловьевым» на «России 1»
Тяжелое течение болезни
1. Если у тяжелого пациента в больнице КТ-2 и более степени, особенно при наличии «матовых стекол», СРБ более 50 мг/л и температура выше 38,5, показано применение ингибиторов интерлейкина-6: Актемра (тоцилизумаб), Артлегия (олокизумаб), Илсира (левилимаб), Кевзара (сарилумаб).
2. В качестве дополнения к биологической терапии используются кортикостероиды и цитостатики.
4. При признаках бактериальной суперинфекции (положительный посев крови, наличие гнойной мокроты) применяются антибиотики.
Царенко отмечает, что при лечении на дому «нет обязательных назначений антибиотиков, антикоагулянтов, витаминов и прочего». Но и только по факту пребывания в больнице антибиотики назначать не стоит, полагает врач.
Антикоагулянты следует назначать только пациентам с онкологическими заболеваниями, тяжелым сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и флеботромбозами в анамнезе. Но в стационаре они обязательны.
Кадр видео: YouTube / Фонд «Вольное дело»
Реаниматолог – о новом штамме ковида: «Умрут двое из каждых 100 человек»
Профессор Сергей Царенко на закрытой лекции для медиков рассказал всю правду о летальности и осложнениях коронавируса
Чем опасен дельта-штамм
Царенко рассказывает о том, что, начиная с весны текущего года, резко изменилась клиническая картина заболевания.
– Не хочу показаться Кассандрой, но о том, что меняется клиническая картина заболевания и, возможно, это связано со структурой вируса, я, как и некоторые мои коллеги, писали еще в декабре прошлого года. Эти изменения кого-то застали врасплох, у кого-то вызвали чувство уныния, а у кого-то, как у вашего покорного слуги, появилось упорное желание с этим что-то сделать, – рассуждает врач.
По его словам, клиническая картина поражения дельта-штаммом отличается от исходных (уханьского или итальянского первой волны, английского штамма второй волны и не дошедшего до нас южноафриканского) тем, что дельта-штамм вызывает более быстрое поражение легких, и больные от КТ-1 (условное обозначение при воспалении легких до 25% – прим. автора) до КТ-4 (условное обозначение при воспалении до 100% – прим. автора) часто проходят за считаные дни. При этом диагностика носит смазанный характер.
– Если раньше мы наблюдали человека, находящегося на амбулаторном лечении, и видели, что он прекращает лихорадить, у него снижается С-реактивный белок (маркер при острых фазах воспалительных процессов – в сыворотке крови здорового человека он отсутствует, повышен у 60% пациентов с COVID – с первых дней заболевания, с его уровнем связаны объем и тяжесть воспаления легких – прим. автора), то это говорило об одном — человек выздоравливает. Но сейчас это не так. На фоне умеренной гипертермии (температура тела 37 градусов с небольшим) с вроде бы положительной динамикой С-реактивного белка у больного продолжает прогрессировать поражение легких, – продолжает Сергей Царенко.
Вывод специалиста: «Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность».
«Двое из ста обязательно умрут»
Врач-реаниматолог сетует на то, что наработанные в первые волны пандемии успешные алгоритмы лечения не так эффективны, как раньше. Особенно это касается антицитокиновых (блокирующих чрезмерно сильный иммунный ответ организма на инфекцию – прим. ред.) препаратов.
– Если прошлой весной можно было разделить флакон «Актемры» пополам между двумя пациентами и обоих вылечить, то сейчас приходится использовать большие дозы препаратов, которые при этом еще находятся в определенном дефиците, – говорит Сергей Царенко.
Врач приводит следующие неблагоприятные симптомы:
• Высокая лихорадка (+38,5 и выше) на протяжении 2 суток и более.
• Любое повышение температуры более трех суток.
• Любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее.
• Любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет).
• Одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30%.
Эти симптомы, по словам Царенко, являются показаниями для экстренной госпитализации.
– Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного, – продолжает реаниматолог.
Однако картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн: 80% заразившихся переносят вирус бессимптомно или в легкой форме, 15% — среднетяжелые формы заболевания, 5% – тяжелые формы.
По наблюдениям врача, состояние больного может непрерывно ухудшаться, с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности.
– 100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах. Летальность среди всех, нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7-8%). Летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%. Летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70–90%. Иными словами, умрут двое из каждых 100 человек, – заключает специалист.
Пост-ковид: «Всплеск аутоиммунных заболеваний»
Сергей Царенко рассказывает, с чем могут столкнуться переболевшие коронавирусом пациенты.
– В начале пандемии нам казалось, что у больного две дороги — либо он умрет, либо окончательно и бесповоротно выздоровеет. Но, оказалось, что ковид имеет последствия. Выздоровевшие пациенты часто страдают от грубой астенизации (болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью – прим. ред.), часто длительной — это выводит их из душевного, социального и профессионального равновесия. При этом возможны необратимые рубцовые изменения легочной ткани, в том числе прогрессирующие. Легкие как бы зарастают «белыми участками», которые приводят к тяжелой дыхательной недостаточности.
Кроме того, наблюдается всплеск аутоиммунных заболеваний.
– К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии, – заключает Сергей Царенко.
«Антиковидная плазма не работает»
Методы лечения коронавируса, по словам Царенко, также претерпели много изменений.
– Несмотря на определенный негативизм, которое испытывает медицинское сообщество по поводу этиотропной терапии (лечение антибактериальными препаратами – прим. ред.), я должен сказать, что этиотропная терапия новой коронавирусной инфекции все-таки существует. Это не многочисленные рекламируемые препараты. На первой линии доступности — ремдесивир и фавипиравир, препараты применяются курсами. Я не считаю, что это какая-то «золотая пуля», но умеренная эффективность при среднетяжелых формах все-таки у них существует. Поэтому, когда участковый врач приносит пациенту «Коронавир», а какой-нибудь умник, уже появился термин «знакомый доктор», говорит: «Не пей эту фигню, у тебя сядет печень» – это, мягко говоря, некорректно. Никаких грубых изменений печени не существует, – рассказывает коллегам Царенко.
Врач также констатирует, что эффективные противовирусные препараты, которые сейчас будут внедряться в клиническую практику, — импортные препараты.
– Мы с вами догадываемся, какие сложности у России будут с их получением. Тем не менее, это работающие средства. Это моноклональные антитела, непосредственно блокирующие экспрессию вируса. Их надо применять рано, пока высока вирусная нагрузка. Препараты вводятся однократно и пока оставляют у врачей хорошее впечатление. Клинический опыт небольшой, часть препаратов пока вообще не зарегистрированы в России. Еще неплохой эффект дает «Ковид-глобулин», препарат, который получен в результате очистки ковидной плазмы.
А вот от использования антиковидной плазмы у пациентов врачи 52-й московской больницы отказались, поскольку ее эффективность в последнее время сменилась нейтральным эффектом, либо даже антиэффективностью.
– Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное.
«Колоссальные расходы на лекарства»
По словам эксперта, мейнстрим лечения ковида — антицитокиновые препараты.
– Печаль заключается в том, что больных стало больше, а препаратов меньше. Для адекватного купирования цитокинового шторма одному больному требуется уже больше количества препаратов. Это требует колоссальных расходов, нагрузка на систему здравоохранения крайне высока. Доза препаратов определяется клинической картиной. Я своим молодым врачам говорю: «Выключи в своей голове калькулятор». Или у тебя нет препаратов, поэтому ты их не ввел в достаточном количестве, либо ты рано испугался. Если у пациента С-реактивный белок и температура не снизились в ближайшие день-два, значит ты недостаточно активен с точки зрения иммуносупрессивной терапии. Тут не тот случай, когда ты однократно ввел препарат и ждешь. Пока ты ждешь, медленно и печально снижается С-реактивный белок. Хороший результат достигается, когда больной не дошел до КТ-2 (50% поражения легких) и КТ-3 (75% поражения легких).
В качестве базовой терапии врач советует всем больным давать ингибиторы янус-киназ (особый фермент, синтезирующийся в печени – прим. ред.). Это не самые эффективные, но действенные препараты. Их применение ограничиваются только стоимостью — 50 тысяч рублей за упаковку для одного больного.
– Кортикостероиды — препараты не первой линии, и даже не второй. У них есть единственное преимущество — они дешевые, а потому доступные. Но! Нужно понимать, что применять их можно только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов, как вспомогательные препараты в средних или малых дозах. Пожалуйста, не применяйте кортикостероиды на амбулаторном этапе. Если больной на догоспитальном этапе начнет ухудшаться, а вы назначите ему кортикостероид, то вы можете не заметить, как он будет ухудшаться, у него как бы начнет снижаться С-реактивный белок и температура. Но когда он окончательно ухудшится, он поздно приедет в больницу, и лечение начнется слишком поздно, – предупреждает известный реаниматолог.
Ситуация с антибиотиками, говорит он, еще более неоднозначная.
– Мы в своей больнице очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока. Выяснилось, что при самостоятельном дыхании они нужны реже, чем их обычно назначают. Поэтому мы применяем антибиотики только при положительной гемокультуре (бактериологический посев крови, который позволяет выделить болезнетворные микроорганизмы из исследуемого образца биологического материала – прим. ред.) у пациентов, то есть, если из крови высеивается клебсиелла, мы ее лечим, если нет — то антибиотики не используем, – уточняет Царенко. – Более того, повторный рост С-реактивного белка и температурные реакции могут быть проявлением нарастающего поражения легких, требующих усиления иммуносупрессии, а совсем не назначения антибиотиков. Как это очень часто делается в клинической практике — с потерей времени и отсутствием эффекта. Единственное железное показание для назначения антибиотиков — это перевод пациента на ИВЛ.
Рассекречен доклад о коронавирусе с закрытого форума реаниматологов
Профессор Царенко: «Если иммунитет стерильный, прививка не нужна»
О стерильном и нестерильном иммунитете, о том, кому и какими вакцинами от коронавируса следует прививаться, говорили на днях российские анестезиологи и реаниматологи на съезде своей федерации в Москве. Один из самых компетентных врачей по лечению от COVID-19, доктор медицинских наук, профессор МГУ им. Ломоносова Сергей Царенко рассказал о самых актуальных проблемах лечения ковида в третью волну пандемии и дал советы, как избежать заражения.
В первую очередь Сергей Васильевич отметил, что пока все говорят о третьей волне COVID-19, в Москве, похоже, наступила уже четвертая волна.
За почти полтора года медики выработали определенный подход к лечению больных с коронавирусной инфекцией, но теперь, с приходом нового Дельта-штамма, требуется некий его пересмотр.
«С весны этого года резко изменилась клиническая картина, и это все связали с Дельта-штаммом. О том, что это произойдет, мы говорили еще в декабре прошлого года, и вот эти изменения настали», – сказал доктор. Затем он привел основные признаки отличия нового штамма от предыдущих — уханьского и английского, которыми заражались россияне.
Во-первых, Дельта-штамм вызывает более быстрое поражение легких: «Больные от КТ-1 до КТ-4 проходят в течение считанных дней (если их не лечить)».
Во-вторых, диагностика болезни носит смазанный характер: «Если в первую волну многие из нас четко знали, что, если человека перестало лихорадить, значит, он выздоравливает, то сейчас это не так. Очень часто на фоне как бы умеренной температуры (к примеру, 37 с небольшим) и вроде бы с положительной динамики С-реактивного белка (он показывает наличие воспалительного процесса — Авт.), у больного продолжает прогрессировать поражение легких.
Сейчас можно быть спокойным только в том случае, если С-реактивный белок находится в норме в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях – все смазано, и клиническая картина может ухудшаться с нарастанием дыхательной недостаточности».
В-третьих, наработанные в первую и вторую волну алгоритмы лечения сейчас демонстрируют пониженную эффективность: «Взять, к примеру, антицитокиновые препараты. Если прошлой весной можно было разделить флакон актемры пополам между двумя пациентами, то сейчас требуются большие дозы препарата».
Царенко добавил, что любые сопутствующие заболевания – от гипертонии до перенесенного инсульта, трансплантированных органов – это факторы серьезного прогноза и ухудшения состояния пациента. «Одышка, учащение дыхания — это уже поздний симптом, говорящий о поражении около 30% легких, а также о том, что время для своевременной госпитализации упущено. Болеют и умирают по-прежнему в основном пожилые, но в эту волну у нас появились и пациенты от 18 до 30 лет».
«Двое из 100 умирают»
По тяжести заболевания ковидом больные распределились следующим образом: 80% — бессимптомные легкие формы, не требующие госпитализации, 15% – среднетяжелые формы, требующие госпитализации, 5% — тяжелые формы.
«Состояние больного может ухудшаться уже после попадания в стационар, – говорит профессор, – отсюда вытекает сложность последующего взаимодействия с родственниками, которые порой упрекают нас, говорят: «Он пришел к вам своими ногами, а сейчас в реанимационном отделении!». Увы, но именно с такими пациентами бывает связан рост летальности.
Мы уверены: 100 процентов больных с ИВЛ умирать не должны. Тем не менее двое из каждых ста человек умирает. Это аргумент тем людям, которые до сих пор раздумывают, надо ли прививаться. Ковид намного хуже, чем обычная простуда».
Последствия болезни
Третьей распространенной проблемой после перенесенного коронавируса является всплеск аутоиммунных заболевания, что не удивительно. Любая красная волчанка, по сути, не очень отличается от ковида — это тоже атака иммунитета против своего организма, гипериммунная ситуация.
Четвертым тревожным фактором является мультисистемный воспалительный синдром у детей. Большинство наших детей вирус все-таки щадит, но уже накапливается группа, страдающая этим синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие достаточно мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии».
Лечить больных начинают моноклональными антителами
Сергей Царенко отметил, что несмотря на негативизм, который испытывает медсообщество по поводу терапии такими средствами, как ремдесивир и фавипировир, они находятся на первой линии доступности и пока применяются в больницах. «Я не считаю, что это золотая пуля, но тем не менее при среднетяжелых формах эффект от них существует. Если специалист в клинике назначает эти препараты, а какой-нибудь «знакомый доктор» говорит: «Не пей эту фигню, у тебя сядет печень», – это некорректные вещи. Никаких таких последствий не существует».
Что касается использования плазмы переболевших, по поводу нее доктор сказал следующее: «Мы давно отказались от такой плазмы при уровне заболевания с КТ-2 и выше. Ее эффективность изменилась, видимо, за счет того, что антитела, появившиеся против предыдущих штаммов, уже не так работают против новых штаммов. Отношусь к ней сдержанно-положительно. Хотя среди моих коллег есть и те, кто отрицает ее».
«Мы очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока»
Доктор Царенко отметил, что мейнстримом в лечении тяжелых форм ковида являются антицитокиновые препараты, но «печаль в том, что болезней стало больше, а препаратов меньше». Что касается применения антибиотиков, по поводу них Сергей Васильевич пошутил: «Мы очень любим антибиотики в своей больнице и бережем их как зеницу ока. При самостоятельном дыхании они нужны гораздо реже, чем их назначают. Мы назначаем антибиотики только при положительной гемокультуре (бактериальном заражении организма) и после перевода пациента на ИВЛ».
Что касается респираторной поддержки пациентов, профессор отметил две крайности — ранний перевод на ИВЛ и длительное использование неинвазивных способов респираторной поддержки (через маски): «Истина – посредине. Дело в том, что и неинвазивные способы могут быть повреждающими».
Вакцины
Они делятся на три типа: инактивированные (классические), векторные традиционные и векторные-РНК-вакцины и пептидные. Надо честно говорить, что они стоят и какая их эффективность. Если не будем честными, то нам и верить не будут.
Принцип любой векторной вакцины в том, что имеется вектор («ракета-носитель»), на который прикреплен антиген. Это «устройство» заражает эпителиальную клетку, и через некоторое время у вакцинированного возникает иммунный ответ как на вектор, так и на антиген».
Как устроен отечественный «Спутник V»
«Спутник V» устроен из двух частей — праймера и бустера. Праймер — это аденовирус человека А26 (вектор). В нем сделано две модификации. Первая: обрезаны органы размножения, и поэтому он не воспроизводит себя, вторая: в аденовирус вставлен кусочек ДНК с S-белком коронавируса. В результате через три недели у 70 процентов вакцинированных возникает антительный ответ на аденовирус и на S-белок. Этого маловато, и чтобы повысить эффективность вакцинации, проводится бустеринг (усиление).
Для этого берется уже другой аденовирус — А5 (чтобы антитела против А26 не помешали А5 проникнуть в эпителиальную клетку). В него тоже внедрена ДНК с S-белком. Таким образом, в эпителиальную клетку дважды презентуется S-белок, в результате чего антитела появляются уже у 92-х процентов привитых».
Иностранные векторные вакцины
«Вакцины «Джонсон и Джонсон» (США) и «Конвиденция» (Китай) — это то же самое, что наш «Спутник Лайт» (то есть, праймер «Спутника V»). Эффективность их тоже 70 процентов, как у половинки «Спутника V».
Вакцина от компании «АстраЗенека» создана на аденовирусе обезьян. Создатели хотели, чтобы он лучше проникал в клетку, опасаясь, что с вектором А26 или А5 люди уже встречались раньше. Ее эффективность оказалась 92%, как и у нашего «Спутника V» при двукратном введении».
Как устроены РНК-вакцины
«Берется вектор, только на этот раз он представляет собой липидный комплекс (взвесь капелек жира), в котором растворяется матричная РНК. Эффективность такой вакцины – выше 92% после двух введений (как у «Пфайзера», так и у «Модерны»).
ЭпиВакКорона (новосибирский вектор)
«Разработчики взяли S-белок коронавируса и раскрошили его на части. Из 20 таких частей, кусочков пептидов, взяли всего три и смастерили трехмерную конструкцию при помощи белка сверчка. По сути, такая вакцина лучше переносится, но менее эффективна по сравнению с теми, в которых используется целый S-белок. И чем дальше будет меняться вирус, тем меньше будет антительный ответ у такой вакцины».
Инактивированные вакцины
«Это «КовиВак» (НИИ им. Чумакова) и «Синофарм» (Китай). Для их создания взяли живой вирус, денатурировали его при помощи химического вещества, – появился частично поврежденный вирус. Его и вводят в организм. По данным китайцев, после такой вакцины антительный ответ появляется у 55% привитых, наши про эффективность «КовиВака» пока молчат.
Если мы понимаем, как работает иммунитет, после введения инактивированных вакцин антитела формируются на искаженный S-белок, и поэтому они оказываются менее эффективными, когда сталкиваются с живым S-белком. Это нормально, любая инактивированная вакцина менее эффективна, чем векторная. Вспомните, сколько раз нас прививали от полиомиелита».
Стерильный иммунитет
Меньшим или нестерильным иммунитетом обладают люди, у которых антител к коронавирусу уже немного, они не защищают от заражения, но в ходе болезни организм вновь наращивает их количество за счет предшествующего контакта с антигенами вируса. «Такой человек заболеет не тяжелой формой COVID-19, если не столкнется с особо сильным штаммом».
Если у предыдущих версий короны инкубационный период был около двух недель, и за это время иммунитет успевал «проснуться», то Дельта-штамм ускоряется до 3-4 дней. За это время, если у человека мало антител, он успевает заболеть».
Почему заболевают вакцинированные?
По словам доктора медицинских наук, это происходит, во-первых, если не хватило времени на формирование антительного ответа (3 недель после бустера), во-вторых, если антительный ответ успел упасть или вовсе не поднялся до должного уровня (часто это касается пожилых, организмы которых могут не вырабатывать антитела должным образом, и потому им надо прививаться чаще).
Большинство же привитых все-таки болеют легко, так называемым «вакцинным насморком». И это — их дополнительный шанс добрать антительный ответ.