если повышен гликированный гемоглобин что делать
Гликированный гемоглобин и его норма
Гликированный гемоглобин – это один из показателей биохимического анализа крови. Позволяет выявить среднее значение уровня сахара в крови за последние три месяца. В анализах может обозначаться как HbA1C или A1C.
Знать его значение важно для того, чтобы своевременно выявить сахарный диабет,контролировать течение заболевания и эффективность применяемой терапии.
Кому и как часто нужно сдавать кровь на гликированный гемоглобин
Исследование крови на гликированный гемоглобин дает основные сведения о состоянии и намного удобнее иных анализов, позволяет выявить несоблюдение режима питания и плохой контроль сахара со стороны пациента.
Результат выражается в процентах. Например, уровень может быть 6,5%. Цифра показывает долю гемоглобина, соединившегося с глюкозой, то есть гликированного. Токсины, образующиеся в результате реакции в избытке, дают осложнения на почки, органы зрения и нижние конечности. Оставшиеся 93,5% вещества остаются свободными и продолжают доставлять кислород в ткани.
Для выявления гестационного диабета у беременных не подходит, так как показывает повышение сахара с опозданием. Анализ показан женщинам, планирующим рождение ребенка.
Всем здоровым людям по достижении 45 лет измерять показатель гликированного гемоглобина достаточно один раз в три года. Это позволит выявить диабет II типа на ранней стадии.
До 45 лет регулярная сдача анализа нужна при нахождении в группе риска:
По ожирению или нахождению на учете по излишней массе тела.
При малоподвижном образе жизни.
Если среди близких родственников есть страдающие сахарным диабетом.
При обнаружении толерантности к глюкозе или уровне гликированного гемоглобина более 5,7%.
При наличии диагноза артериальная гипертензия.
Если в период беременности был гестационный диабет.
Присутствует уменьшение чувствительности к инсулину.
При высоком риске развития сахарного диабета сдавайте анализ на установление уровня гликированного гемоглобина не режеодного раза в год.
При хорошо контролируемом течении, когда показатель удается удерживать на уровне не более 7%, анализ сдают раз в 6 месяцев.
На начальных этапах терапии и при изменении схемы лечения HbA1C контролируют ежеквартально.
Лицам старше 60 лет нужно сдавать анализ ежегодно, а при ухудшении зрения и общего самочувствия, подозрении на сахарный диабет – безотлагательно.
Какой уровень HbA1C считается нормой
Официальные нормы показателя одинаковы как для мужчин, так и для женщин. Не зависит он и от возраста с небольшими исключениями.
Нормальнымсчитается уровень гликированного гемоглобина до 5,7%. Лучшим считается показатель 5,5%.
Нахождение результата в диапазоне 5,7%-6,4% свидетельствует о риске развитиясахарного диабета II типа. В данном случае важно принять меры для снижения вероятности заболеть, проконсультироваться у врача. При уровне до 6% обязателен переход на низкоуглеводную диету.
Показатель 5,6-5,9% считается слегка повышенным, какие-либо симптомы нарушения обмена углеводов отсутствуют, но может присутствовать лишний вес.
При уровне HbA1C в пределах 6,1-6,4% некоторые специалисты уже ставят диагноз пред диабет и назначают лечение. Если пустить развитие болезни на самотек, то в течение 6-10 лет появятся проблемы с почками, зрением и ногами. Риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания в таком случае повышается на 25%. Преддиабетическое состояние требует перехода на здоровый образ жизни.
По результату анализа, показавшему HbA1C более 6,5% возможен сахарный диабет, но требуются дополнительные исследования для подтверждения диагноза. Как правило, он подтверждается. Цифра 6,5-7,5% свидетельствует о патологии средней тяжести.
Для лиц с сахарным диабетомрекомендовано поддерживать показатель на уровне до 7%. Однако удерживание цифры в пределах 5,5-5,7% продлит жизнь и поможет избежать инвалидности.
Показатель от 8% свидетельствует о плохом контроле и стремительном развитии осложнений, вплоть до потери сознания и комы.
Установление и поддержание HbA1C в норме важно для снижения развития опасных осложнений:
Инфаркта и инсульта.
Диабетической ретинопатии или нейропатии, поражения почек.
Как правильно сдавать анализ на гликированный гемоглобин
От пациента не требуется особой подготовки перед походом в лабораторию. Данный анализ необязательно сдавать натощак, можно перекусить и попить воды. Кровь берут из вены, а результат выдают на следующий день.
Если анализ сдается для выявления всех биохимических параметров крови, то принимать пищу перед сдачей не следует.
Чтобы получить достоверный результат, сдавайте кровь на исследование в независимой лаборатории, которая занимается диагностикой, но не лечением, и заинтересована в честном результате.
На показатель гликированного гемоглобина влияют имеющиеся заболевания и состояния, об их наличии в обязательном порядке нужно сообщить врачу на приеме.
Цифра может получиться завышеннойпри железодефицитной анемии. Занизитьреальный уровень могут:
кровотечения, которые были недавно или возникают периодически;
недавнее переливание крови;
некоторые болезни, например, гемолитические анемии различного генеза.
К сожалению, на протяжении длительного периода гликированный гемоглобин может быть выше нормы, но без проявления симптомов. Поэтому важно регулярно сдавать кровь на анализ и поддерживать показатель на уровне 5,5-5,7% как женщинам, так и мужчинам любого возраста.
Официальная медицина не признает опасность результата в пределах 6%. Но людям, желающим прожить дольше, лучше начинать лечение диабета в легкой форме. Результат свыше 6,5% дает право врачу ставить точный диагноз.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Проблемы с гликированным гемоглобином: продукты и необходимые изменения режима (2021-03-30 15:18:47)
Проблемы с гликированным гемоглобином: продукты и необходимые изменения режима
Что делать, чтобы постепенно привести в норму этот параметр?
1. Во-первых, вместе с врачом ищите первопричину. Возможно, какое-то хроническое заболевание запустило этот процесс гликирования. Обязательно разберитесь.
2. Худейте. Опыт и исследования говорят о том, что это лучший способ нормализовать гликированный гемоглобин. Конечно же, для тех, у кого вообще есть лишний вес.
Как только ткани начинают активно использовать глюкозу, она перестает гонять по крови так долго и в таком количестве, повреждая ее частицы. Добивайтесь того, чтобы все питательные вещества шли не в жир, а в ход. Утилизируйте сахар. Внизу будут все ссылки на исследования, ибо это важно.
Вы знаете, это практика. Моя личная практика и практика коллег (я всегда собираю обратную связь): сахар снижается приблизительно за год у тех, кто соблюдает дефицит калорий и тренируется под присмотром. Подумайте об этом.
Вам не нужно бояться того, что вы будете как-то не так выглядеть среди «качков». Вы спасаете сейчас буквально свою жизнь. Обратите внимание именно на упражнения с отягощениями: их отсутствие превращает вас в метаболического нездорового человека.
Поставьте задачу: более 150 минут тренировок в неделю суммарно! Это не сверхусилия, поверьте.
4. Бросайте курить. Если кто-то все еще не бросил. Курение всегда чуть ухудшает показатели как гликированного гемоглобина, так и глюкозы натощак. Курящий диабетик радует своего врача еще меньше, чем некурящий.
5. Спите и восстанавливайтесь. Ниже приведу исследования, которые говорят о том, что увеличение продолжительности сна всего на час может дать вам выигрыш на целую единицу гликированного гемоглобина.
А еще позднее время отхода ко сну связано с худшей ситуацией с сахаром в крови.
8. Уберите весь сахар и переработанные углеводы. Все, абсолютно все, что вызывает скачки сахара, должно быть устранено. Я бы сюда добавила еще срывы и любовь к большим разнообразным порциям.
9. Клетчатка. Она помогает контролировать уровень сахара в крови. Ягоды, овощи, орехи, зелень, авокадо, отруби.
10. Средиземноморская диета или палео. Лучшее, что вы можете выбрать для хорошего контроля сахара в крови и мягкого дефицита калорий без голода и мучений.
Рыба, нежирный сыр (фета), свежие овощи, оливковое масло, орехи отлично снижают уровень гликированного гемоглобина.
11. Вода. Регулярное потребление чистой воды положительно влияет на ситуацию с гликированным гемоглобином.
12. Кисломолочные продукты с пробиотиками. Было несколько исследований на эту тему, определенные штаммы (l.fermentum) снижают гликированный гемоглобин.
13. Горький шоколад. Примерно 25 граммов в день тоже благотворно сказываются на ситуации с гликированным гемоглобином. Но контроль необходим.
Как вы понимаете, организм не любит вечно сходить с ума и выдавать дикие показатели. Если вы хотя бы на год уйдете от вредной еды, начнете высыпаться, введете посильные тренировки и научитесь есть не до полного растяжения желудка, результаты вам очень понравятся.
А чистая вода, квадратик шоколада в качестве десерта, зеленый чай, чеснок, кисломолочные продукты будут дополнительным подспорьем.
Что такое гликированный гемоглобин и какая его норма
Многие люди не знают, для чего сдают гликированный гемоглобин. На самом деле это важный показатель, с помощью которого можно отслеживать развитие сахарного диабета. По такому коэффициенту несложно обнаружить заболевание на самых ранних стадиях, и начать лечение.
Что значит гликированный гемоглобин?
Часто даже люди, имеющие диабет, не знают, что это за гликированный гемоглобин. Все очень просто. Когда человек употребляет углеводы, сахара попадают в кровь. Они проходят сквозь мембрану эритроцитов. Их аминокислоты вступают в реакцию с сахарами, образуют гликированный гемоглобин. Соединение очень стабильное, его концентрация сохраняется на протяжении 120 суток, после чего эритроциты разрушаются.
Гликированный гемоглобин есть у всех людей. Разница между здоровыми и лицами с диабетом только в его концентрации. Этот показатель отображает, насколько правильно в организме проходят процессы углеводного обмена. Если есть сбои и уровень сахара повышен, то и показатель будет больше нормы.
Эти цифры можно использовать для обнаружения скрытого диабета, ведь параметр отображает уровень сахара не в конкретный момент, когда его легко понизить, а за 3 месяца. Он важен во время лечения, для отслеживания состояния пациента.
Поэтому, что такое гликированный гемоглобин в анализе крови, должен знать каждый человек, особенно те, кто уже находятся в группе риска или больны диабетом.
Как правильно сдать кровь на гликированный гемоглобин?
Какой-либо специфической подготовки анализ на гликированный гемоглобин не требует. Его сдают утром, кровь забирается из вены. Повлиять на результаты могут болезни щитовидной железы, систематический прием витаминов, анемия.
Съеденная пища результат не искажает, ровно, как и алкоголь, стрессы накануне, ОРВи и грипп.
Какая норма гликированного гемоглобина?
Чтобы не ухудшить свое состояние, нужно знать не только, что означает гликированный гемоглобин в крови, но и знать свою норму.
Показатель зависит от возраста:
У здорового ребенка показатель такой же, как и у взрослых. Его нормальные рамки от 4,5 до 6%. Если обнаружены отклонения от указанных норм, необходимо дополнительно пройти обследование, чтобы установить, почему уровень сахара в крови повышен. Обычно при показателях 6,1-6,4% (врачи называют это состояние преддиабетом) контроль здоровья нужно усиливать.
Если никаких подозрений на диабет нет, то достаточно проходить такую проверку 1 раз в 2-3 года. Если показатель зафиксирован на повышенном уровне, это значит, что проверку нужно проходить каждый год. В зависимости от развития заболевания, врач может порекомендовать пациенту с диабетом сдавать анализ каждые 3 или 6 месяцев.
Какая норма для диабетиков?
Для врачей показатель гликированного гемоглобина может сказать о многом. Определение его уровня обеспечивает более тщательный контроль сахара и коррекцию диеты, схемы лечения, дозировки лекарств. Для тех, у кого диагностирован диабет, нормой является уровень менее 8%. Параметр, который выше этого значения, говорит о возможности серьезных осложнений. Но и слишком резко понижать его нельзя, будет только хуже, т.к. организм уже привык к высокой концентрации глюкозы.
В молодом возрасте нужно стремиться удерживать его в рамках 6,5-7%, в среднем от 7 до 7,5%, после 50 следить, чтобы показатель не был выше 7,5-8%.
Как снизить уровень гликированного гемоглобина?
Следует помнить, что определяет гликированный гемоглобин, чтобы привести эти цифры в норму. Он показывает средний уровень глюкозы на протяжении 3 месяцев, а не в конкретный момент времени. Поэтому данный показатель в домашних условиях можно снизить только за счет уменьшения лишнего веса и улучшения обмена веществ.
А для этого нужно:
Зная, что показывает гликированный гемоглобин в анализе крови, можно следить за своим здоровьем и самочувствием. Это касается как здоровых людей, так и диабетиков.
Гликозилированный гемоглобин
Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в крови больной может проводить самостоятельно (портативными глюкометрами) или в лаборатории.
Характеристика показателя
Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам β-цепей глобина гемоглобина А1 и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4 до 6%, у больных сахарным диабетом его уровень в 2-3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии).
Образовавшийся HbA1 cаккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень гликемии пациента за 60-90 дней до исследования [2, 3].
Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня гликемии пациента 12. Результаты исследований, проведенных DCCT в 90-х годах, послужили основанием для подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при мониторинге больных сахарным диабетом.
Стандартизация методов исследования гликозилированного гемоглобина
В начале 90-х годов не существовало межлабораторной стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина, что снижало клиническую эффективность использования данного теста 15. В связи с этим Американская Ассоциация клинической химии в 1993 году сформировала подкомитет по стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина. В результате его работы была разработана Национальная программа по стандартизации исследований гликозилированного гемоглобина (NGSP). Производителей тест-систем для измерения гликозилированного гемоглобина обязали проходить строжайшую проверку на соответствие результатов с данными, полученными референсными методами DCCT. В случае положительного результата проверки производителю выдается «сертификат соответствия DCCT». Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует всем лабораториям пользоваться только тестами, сертифицированными NGSP [7].
При выборе лабораторией анализатора для исследования гликозилированного гемоглобина преимущество должно отдаваться анализаторам на основе референсного метода DCCT, каким является жидкостная хроматография. Использование стандартизированных методов исследования дает лаборатории возможность получать результаты, которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью референсных методов и опубликованными DCCT. Такое сравнение максимально повышает достоверность результатов исследований.
Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал в своей работе результаты исследований, полученные только в тех лабораториях, которые проводят исследование гликозилированного гемоглобина методами сертифицированными NGSP.
Исследование концентрации HbA1c в лабораториях Ассоциации «Ситилаб»
Оценка среднего содержания глюкозы в крови
Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала клиническую значимость показателя HbA1c, как оценку средней концентрации глюкозы в крови (за 60-90 дней). В этих исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно). Полученный профиль сопоставляли с уровнемHbA1c. В течение 9 лет было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена линейная зависимость среднего содержания глюкозы и уровня HbA1c:
Средняя концентрация глюкозы (мг/100 мл)=30,9 х (HbA1c)-60,6, где:
Проще говоря, изменение HbA1c на 1% соответствует изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7 ммоль/л).
Примечание: Указанная взаимосвязь была получена при исследовании концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в сыворотке крови приблизительно на 15% выше.
Для интерпретации результатов исследований HbA1c может быть использована диаграмма (рис. 1) [11].
Рис. 1. Диаграмма контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом
Для пересчета концентрации глюкозы в мг/100 мл в единицы СИ (ммоль/л) используется следующая формула:
Глюкоза (мг/100 мл) х 0,0555 = Глюкоза (ммоль/л)
Рекомендуемая частота проведения исследования
Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует для пациентов, чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена), проводить исследование HbA1c не реже 2-х раз в год, тогда как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту обследования до 4-х раз в год [7]. В Российской Федерации, согласно Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет», исследование HbA1c должно проводиться 4 раза в год при любом типе диабета [1].
Согласно рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации, женщины, больные сахарным диабетом, в период предшествующий беременности, нуждаются в специальном режиме мониторинга. Рекомендуется снизить уровень HbA1c для создания в организме будущей матери оптимальных условий для зачатия и развития плода. В начале HbA1cнеобходимо исследовать ежемесячно. Когда при соответствующей терапии углеводный обмен стабилизируется, исследование HbA1c необходимо проводить с интервалом 6-8 недель до момента зачатия [5, 6].
Современные исследования показали, что многие пациенты не соблюдают рекомендованный интервал между исследованиями [8], однако эксперты пришли к общему мнению, что регулярные исследования содержания HbA1c существенно снижают риск развития осложнений у больных сахарным диабетом.
Интерпретация результатов исследования
Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный диабет».
Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 1 типа [1, 18]
Если повышен гликированный гемоглобин что делать
Новые возможности для диагностики,терапии и оценки рисков
канд. биол. наук В.В.Вельков
ЧТО ТАКОЕ ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН?
Белки, в том числе и гемоглобин, если их долго выдерживать в растворе, содержащем глюкозу, связываются с ней и, что принципиально, такое связывание происходит самопроизвольно – не энзиматически. Гликозилированный (или гликированный) гемоглобин (далее – HbA1c) образуется в результате такой медленной, неферментативной (неэнзиматической) реакции между гемоглобином А, содержащемся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови.
Скорость гликозилирования гемоглобина (а следовательно, его концентрация) определяется средним уровнем глюкозы, который существует на протяжении жизни эритроцита. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов – 60 суток. Есть, по крайней мере, три варианта гликозилированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c, но только вариант HbA1c количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета. Повышение концентрации глюкозы в крови значительно увеличивает ее поступление в клетки за счет инсулиннезависимых механизмов. В результате глюкоза поступает в ткани в избытке и при этом неферментативно гликозилируются следующие белки: 1) гемоглобин; 2) белки мембран эритроцитов; 3) альбумин; 4) трансферрин; 5) аполипопротеины; 6) коллаген; 7) белки эндотелия; 8) белки хрусталика; 9) некоторые ферменты (алкогольдегидрогеназа) и ряд других белков. Гликозилирование – медленная реакция; в тканях здоровых людей обнаруживаются лишь небольшие количества гликозилированных белков, но у больных диабетом именно высокий уровень гликозилирования белков приводит к серьезным осложнениям. Степень гликозилирования разных белков неодинакова и в каждом случае зависит не столько от степени повышения концентрации глюкозы, сколько от времени жизни конкретного белка, т.е. от скорости его обновления. В медленно обменивающихся («долгоживущих») белках накапливается больше модифицированных аминогрупп, в короткоживущих – меньше.
Естественно, что при присоединении глюкозы функции белка могут нарушаться из-за изменения заряда белковой молекулы, из-за нарушения ее конформации или из-за блокирования активного центра. Это и приводит к многочисленным осложнениям диабета. От того, какие именно белки и в какой степени гликозилированы и зависит, какие именно осложнения возникнут и насколько тяжелыми они будут. Кажется весьма перспективным, при гипергликемиях следовало бы измерять концентрации большого набора конкретных гликозилированных белков и, тем самым, оценивать степень риска возникновения и скорости развития соответствующих осложнений диабета. Однако такой специфический подход, пригодный для рутинной оценки индивидуальных рисков различных осложнений диабета, – дело будущего. В данный момент для обобщенных оценок таких рисков применяется измерение обобщенного показателя гипергликемии – концентрации HbA1c, но подробнее об этом – позже.
ПОЧЕМУ ИЗМЕРЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ НЕДОСТАТОЧНО ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТА И МОНИТОРИНГА ЕГО ТЕРАПИИ?
Наглядный ответ на этот вопрос представлен на рис. 3. Какой вывод о реальной компенсации диабета можно сделать, если измерение концентрации глюкозы в крови состоялось, например, в момент ее максимума? Или в момент ее минимума?
Действительно, измерение глюкозы в крови оценивает текущий (сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть: 1) от приема (или неприема) пищи; 2) от ее состава, 3) от физических нагрузок и их интенсивности, 4) от эмоционального состояния пациента, 5) от времени суток и даже 6) от погодных условий. Очевидна высокая вероятность того, что определение текущего уровня глюкозы в крови не будет отражать действительную степень компенсации сахарного диабета, а это может привести либо к передозировке лечебных препаратов, либо к неоправданному уменьшению их количества. Ценность определения гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в том, что он характеризует, как уже говорилось, средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени, то есть действительную степень компенсации сахарного диабета на протяжении последних 1–2 месяцев.
Рис. 3. Динамика концентрации глюкозы в крови на протяжении 9 недель.
Концентрация глюкозы изменяется между 7 и 12 ммоль/л. Уровень HbA1c в течение всего периода постоянен – 10%.
Ранее для выявления сахарного диабета (далее – СД), как и для контроля степени его компенсации, рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Затем было установлено, что более четкая корреляция между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования выявляется не показателями гликемии натощак, а степенью ее увеличения в период после приема пищи – постпрандиальная гипергликемия. Весьма существенно, что с ростом в мире заболеваемости диабетом показатели нормальных концентраций глюкозы постоянно снижались (см. табл. 1).
Изменение критериев СД с 1993 по 2000 г.
Период
Глюкоза натощак
Постпрандиальная глюкоза
определение НbА1с дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета.
Но этим ценность измерения НbА1с отнюдь не исчерпывается. НbА1с – это не только диагностический показатель, но и весьма достоверный предиктор целого спектра осложнений, как микрососудистых, так и макрососудистых. И чем лучше скомпенсирован диабет, о чем уверенно свидетельствовать может только уровень НbА1с, тем меньше риск развития таких осложнений диабета, как поражение глаз – ретинопатия, поражение почек – нефропатия, поражение периферических нервов и сосудов, ведущее к гангрене. В целом, уровень HbA1c показывает: 1) какой была концентрация глюкозы в предшествующие 4–8 недель, 2) какой была степень компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода, 3) каков на данный момент риск развития осложнений диабета.
Таким образом, стратегическая цель лечения СД – постоянное поддержание глюкозы в пределах нормы и тем самым предотвращение развития диабетических осложнений – может быть достигнута лишь при сочетанном определении как глюкозы в крови, так и концентрации HbA1c. Образно говоря, при терапии сахарного диабета «понижать» надо не глюкозу в крови, а гликозилированный гемоглобин!
Или, строго говоря, при лечении диабета ориентироваться следует не на уровни глюкозы натощак, а на уровни HbA1c.
ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН – ПРЕДИКТОР ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Большинство пациентов с СД умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Диабетики в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца, чем пациенты без диабета (того же возраста), и в 2–3 раза чаще подвержены инсультам. Через 9 лет после постановки диагноза СД второго типа (далее СД II) у каждого пятого пациента развиваются макрососудистые осложнения, а у каждого десятого – микрососудистые.
Более половины больных СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Даже сегодня СД все еще остается главной причиной слепоты и терминальных стадий почечных заболеваний. Нейропатии, вызванные диабетом, – основная причина нетравматических ампутаций конечностей (отметим, что гангрены развиваются не столько от нейропатии, сколько от сосудистых осложнений). В последние годы СД II становится главной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Широкомасштабные проспективные исследования четко показали: у лиц, страдающих диабетом второго типа, имеется четкая связь между уровнем гипергликемии и повышенным рисками как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений (рис. 4). В популяции среди всех диабетических осложнений ретинопатии составляют 49%; нейропатии – 40%; нефропатии – 35%, сердечно-сосудистые заболевания – 43% (рис. 5).
Рис. 4. Основные типы рисков осложнений сахарных диабетов
Но можно ли оценить риск диабетических осложнений не в популяции лиц, страдающих диабетом, а у конкретного пациента?
HbA1c – ПРЕДИКТОР ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ
В одном из недавних широкомасштабных исследований было изучено 3 642 пациента, страдающих СД. Оказалось, что практически все осложнения диабета были связаны с гипергликемией. Снижение уровня HbA1с на 1% было связано с уменьшением этих рисков на 21%. В частности, при снижении HbA1с на 1% смертность от диабета снижалась на 15–27%, смертность от инфарктов – на 8–21% и смертность от микроваскулярных осложнений – на 34–41%. Показательно, что зависимость этих рисков от уровней HbA1с имела плавный характер, пороговых значений концентрации HbA1с по отношению к указанным рискам замечено не было. В частности, не обнаружено пороговых значений HbA1с после которых резко возрастают риски прогрессирующей ретинопатии, повышенной секреции альбумина в моче, резкого утяжеления нефропатии. Нет и пороговых значений HbcA1, после которых резко повышается риск смерти от макроваскулярных заболеваний, …Беда подступает постепенно. Существенно, что связь между повышенными уровнями HbcA1 и указанными рисками является достоверной и после поправки на такие традиционныефакторы риска, как возраст, пол, систолическое кровяное давление, концентрации липидов, курение и альбуминурия. В целом, у мужчин и женщин в возрасте от 45 до 79 лет повышение уровня HbA1c на 1% связано с повышением риска общей смертности на 20–30%. Причем эта закономерность не зависела от наличия диабета.
Более того, показано (с учетом поправки на другие факторы риска), что HbA1c – это также предиктор общей смертности пациентов с недиабетическими заболеваниями почек. Очевидно, что измерение уровней HbA1c может быть важным для стратификации популяции, согласно риску общей смертности. Такой вывод подтвердился и в недавнем исследовании 3710 японцев, выживших после атомной бомбардировки. Согласно уровням их HbA1c, эти лица были разделены на следующие группы:
1) нормальный уровень HbA1с – от 5 до HbA1c – ПРЕДИКТОР ФАТАЛЬНЫХ И НЕФАТАЛЬНЫХ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА
Оказывается, что повышенные уровни HbAlc предсказывают сердечно-сосудистые риски у лиц, как страдающих диабетом, так и не имеющих его (рис. 6). Хотя, разумеется, у лиц, страдающих диабетом, эти риски значительно выше, чем у недиабетиков. Особо следует подчеркнуть, что повышение рисков инфарктов начинается уже с концентраций HbAlc, которые обычно считаются нормальными – 5,5%.
Рис. 6. Относительные риски смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от повышенных уровней HbAlc. (ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца)
Причина этого пока не ясна. Что же касается рисков микрососудистых осложнений, то при достижении значений HbAlc выше 9% они возрастают быстрее, чем сердечно-сосудистые риски (рис. 7).
Рис. 7. Связь инфарктов миокарда и микрососудистых заболеваний с уровнями HbAlc
В общем, повышение уровня HbA1с на 1% связано с повышением риска фатальных и нефатальных инфарктов на 14% (рис. 8).
Рис. 8. Зависимость риска фатальных и нефатальных инфарктов миокарда от уровней HbA1с
В 2004 г. были обобщены результаты 10 различных исследований (мета-анализ), в которых представлены данные историй болезни около 7 500 лиц с СД II. Было выявлено, что повышение HbA1c на 1% связано с повышением риска сердечных приступов или инсультов на 18%. Однако риск заболеваний периферических сосудов при повышении уровня HbA1c на 1% повышался на 28%. Аналогичные результаты были получены и при исследовании лиц с СД I типа, но эти данные оказались статистически недостоверны. В целом, данные о связи между повышенными уровнями глюкозы в крови и сердечно- сосудистыми рисками находят все большее подтверждение. Существенно, что такаясвязь наблюдается даже при тех уровнях глюкозы, которые ниже критических значений, при которых принято диагностировать диабет.
В недавнем исследовании (2004 г.) изучалась связь между уровнем HbA1c и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет у 4 662 мужчин и 5 570 женщин (возраст 45–79 лет), как страдающих, так и не страдающих диабетом. За эти 6 лет зарегистрировано 806 сердечно-сосудистых событий и 521 летальный исход. У мужчин повышение уровня HbA1c на 1% связано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий на 21% и риска общей смертности – на 22% и на 28% у женщин (после поправки на традиционные факторы сердечно-сосудистого риска). В отличие от уровня HbA1c наличие диабета не являлось достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий или смерти. Даже после исключения из анализа больных с уровнем HbA1c не ниже 7% или лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией увеличение уровня HbA1c на 1% сочеталось с повышением риска ишемической болезни сердца на 40%, сердечно-сосудистых событий – на 16%, риска общей смертности – на 26%. Согласно устоявшимся представлениям об атеросклерозе, одна из ведущих причин его возникновения и развития – патологические изменения метаболизма холестеринов, связанных с липопротеинами низкой и высокой плотности, и триглицеридов. Поэтому вопрос, есть ли связь между уровнями HbA1c и концентрациями холестеринов, связанных с липидами низкой и высокой плотности, весьма закономерен. Ответ, который был на него получен, впечатляет.
HbA1c И АТЕРОСКЛЕРОЗ
Изучалось 2 060 лиц с диабетом. Определялась корреляция между уровнями HbA1c, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), толщиной интима / медиа сонной артерии и традиционными кардиорисками. Оказалось, изменения концентраций Х-ЛПНП и Х-ЛПВП и триглицеридов действительно тесно связаны с изменениями HbA1c.Обнаружена также связь между увеличением толщины интима / медиа и уровнями HbA1c. После поправки на традиционные факторы кардиорисков стало ясным, что связь между изменениями концентраций HbA1c и указанными показателями рисков сердечно-сосудистых заболеваний имеет линейный характер. Принципиально, чтокардиориски начинают возрастать даже при концентрациях HbA1c, меньших, чем 7%, а именно этот уровень HbA1c считается нормальным при терапии гликемий. Однако для лиц, не страдающих диабетом, зависимость между уровнями HbA1c и кардиорисками оказалась более сложной. При уровнях HbA1c ниже 4,6% четкой корреляции между HbA1c и кардиорисками нет. Но уже при уровне 4,6% и выше наблюдается повышение кардиорисков даже после поправки на другие факторы риска ССЗ. Авторы делают парадоксальный вывод: у лиц, не страдающих диабетом, так называемые «нормальные» уровни HbA1c (находящиеся между 4,6 и 6,0%) связаны с рисками сердечно-сосудистых заболеваний. Означает ли это, что для лиц, не страдающих диабетом, «нормальные значения» концентрации HbA1c должны находиться ниже 4,6%? Ответа пока нет. Таким образом, HbA1c – это независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диагностированным или недиагностированным диабетом. Следовательно, тест на HbA1c должен быть добавлен к тестам, оценивающим сердечно-сосудистые риски. Однако повышенные уровни HbA1c – это не только указание на повышенный риска ССЗ, но и показатель, позволяющий судить о количестве коронарных сосудов, пораженных стенозом. У больных СД II, страдающих сердечной болью, проводили ангиографию и одновременно определяли уровни HbA1c. Оказалось, что при Hb A1c – 6,68% стенозы в сосудах не обнаруживались, при Hb A1c – 8,0% поражен один сосуд, при Hb A1c – 8,83% – два сосуда, а при Hb A1c – 10,40% стенозом были поражены 3–4 сосуда. Авторы делают вывод: «Чем выше уровень HbA1c – тем больше поврежденных коронарных сосудов». Действительно, атеросклероз – первая причина смертности от диабета второго типа, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у диабетиков в 2 – 4 раза выше, чем у недиабетиков. Каким образом гипергликемия приводит к атеросклерозу? Одна из главных причин атеросклероза – повышенные уровни Х-Л ПНП. Тогда закономерно ожидать, что уровень Х-ЛПНП в плазме диабетиков будет выше, чем у недиабетиков. Увы, это не так. В реальности, концентрации Х-ЛПНП в плазме диабетиков такие же, как в норме. Тем не менее, терапия статинами, снижающими уровень холестерина, снижала у таких больных сердечно-сосудистые риски даже в тех случаях, когда уровни холестерина были нормальными и/или когда у таких пациентов не было предшествующих сердечно-сосудистых событий. Можно ли попытаться объяснить этот парадокс? Как уже говорилось, неэнзиматическому гликозилированию могут подвергаться любые белки. И аполипопротеин В – основной белок «атерогенного» Х-ЛПНП в том числе? Именно так. Действительно, оказалось, что Апо В у лиц, страдающих диабетом 2 типа, гликозилирован в большей степени, чем у недиабетиков. Более того, частицы Х-ЛПНП, выделенные из плазмы диабетиков, оказались более чувствительны к окислению, что значительно повышало их атерогенный потенциал. Уже давно было известно, что гликозилирование Х-ЛПНП значительно замедляет скорость катаболизма этих крайне атерогенных частиц. Отметим, что при повышенной концентрации глюкозы гликозилируется большое количество и других белков, как свободно циркулирующих в крови, так и связанных с различными компонентами сосудистой системы. Такие гликозилированные белки могут приводить к широкому спектру различных патологий, и можно надеяться, что в будущем будут разработаны методы определения конкретных гликозилированных белков и будет установлена их связь с различными типами патологий. Гликозилированные гемоглобин и Х-ЛПНП – это только «верхушка айсберга», образованного избыточными концентрациями глюкозы в крови.
В общем, у диабетиков Апо В-100 гликозилирован в два раза интенсивнее, чем у недиабетиков, и, таким образом, гипергликемия связана с повышенным гликозилированием Х-ЛПНП и повышенной интенсивностью его окисления, что делает Х-ЛПНП более атерогенным. Однако повышенные уровни HbA1с связаны не только с повышением атерогенности Х-ЛПНП. Показано, что повышение HbA1с и продолжительность диабета положительно связаны с повышенными триглицеридами, что согласуется с тем, что больные с нарушенной регуляцией уровня глюкозы имеют также и высокий уровень триглицеридов – феномен, который часто связан с инсулинрезистентностью. Итак, повышенные концентрации HbA1с – это также указание: 1) на высокую вероятность того, что у пациента высокий уровень гликозилированного Х-ЛПНП, подверженного интенсивному окислению и поэтому более атерогенного, и 2) на высокие уровни триглицеридов.
ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН –ПРЕДИКТОР ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ
То, что у лиц, страдающих диабетом, повышен риск ишемических инсультов – факт хорошо известный. Действительно, недавно была убедительно показана связь между инсультами и уровнями HbA1c у лиц, страдающих СД II. Оказалось, что у лиц, у которых произошли фатальные инсульты, HbA1c был более высокий, чем у тех, кто пережил инсульт. Является ли их причиной длительная гипергликемия? Есть ли связь между уровнями HbA1c и уровнями риска инсультов? Для ответа на эти вопросы концентрации HbA1c измеряли у 167 лиц, перенесших инсульт, у 680 лиц, не имевших инсульта и диабета, и у 1 635 лиц, страдавших диабетов, 89 из которых перенесли инсульт. Была обнаружена четкая взаимосвязь между повышенными уровнями HbA1c и повышенными рисками инсультов в последующие 8–10 лет. Авторы убеждены, что хронически повышенная гликемия может принимать участие в возникновении и развитии инсультов как у лиц, страдающих диабетом, так и у лиц, его не имеющих. Разумеется, у диабетиков риск инсультов гораздо выше, чем у тех, кто диабета не имеет. Наибольший риск имеют лица, у которых HbA1c выше 6,8%, что в 4 раза превышает риск инсультов у лиц без диабета, у которых уровни HbA1с ниже 4,7%. Существенно, что данное повышение рисков инсультов сходно с повышением риска сердечно-сосудистых событий у лиц с повышенными концентрациями HbA1с. Особо отметим, что при повышении уровней HbA1с и соответствующими повышениями кардиорисков и рисков инсультов пограничных значений концентраций HbA1с, которые бы отделяли риски, связанные с диабетом, от рисков, с диабетом не связанных, обнаружено не было. По мнению авторов, взаимосвязь между повышенными кардиорисками и повышенным HbA1с обусловлена скорее гликемическим статусом, нежели диагностированным диабетом как таковым.
В целом, риск ишемических инсультов возрастает с повышением концентрации HbA1с как у лиц, страдающих диабетом, так и у недиабетиков: у лиц, страдающих диабетом, риск инсультов в 4 раза выше, чем у недиабетиков.
Следовательно повышенный уровень HbA1с – это независимый фактор риска инсульта как у лиц, страдающих диабетом, так и у недиабетиков.
HbA1c – ПРЕДИКТОР ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Гликозилированный гемоглобин не просто метаболически нейтральный индикатор уровня гипергликемии. В результате гликозилирования гемоглобин превращается в причину весьма опасных патологий. Обладая повышенным сродством к кислороду, HbA1c вызывает снижение поступления кислорода в ткани. В итоге происходят: 1) гипоксия периферических тканей, 2) частичное шунтирование кровотока и 3) нарушение метаболизма в различных тканях. Но гликозилируется, как уже говорилось, не только гемоглобин.
Гликированный альбумин имеет нарушенную способность транспортировать билирубин, жирные кислоты, некоторые лекарственные препараты, в т.ч. и гипогликемические пероральные препараты. Также происходит накопление гликозилированного альбумина в базальных мембранах капилляров – причем степень накопления гликозилированного альбумина в базальных мембранах пропорциональна степени его гликозилирования и, следовательно, тяжести гипергликемии. Особое сродство имеет гликозилированный альбумин к капиллярам почечных клубочков.
Гликозилирование коллагена ведет в итоге, к гликозилированию базальных мембран, что снижает трансмембранный транспорт. Наиболее опасным является гликозилирование мембран клубочков почек. Гликозилированный коллаген приобретает способность связываться с гликозилированным и негликозилированным альбумином и с иммуноглобулином G, что вызывает избыточное образование иммунных комплексов. Присоединение альбумина повышает толщину базальных мембран, а иммуноглобулин образует повреждающий мембрану комплементный комплекс. Более того, повышение уровня гликозилированного коллагена ведет к уменьшению его растворимости и эластичности, а также к снижению его чувствительности к протеолитическим ферментам. Это вызывает преждевременное старение и нарушение функции соответствующей ткани или органа, стимулирует образование контрактур, часто сопутствующих сахарному диабету. В целом, при сахарном диабете гликозилированию подвергаются практически все белки и в результате:
Повышенные уровни HbA1с предсказывают, по крайней мере, 4 типа микрососудистых осложнений (рис. 9).
Сравнительно недавно показано, в частности, что при СД II (изучено 3 834 лиц) повышение уровня HbA1c было весьма сильно связано с риском заболеваний периферической сосудистой системы и, что важно, независимо от таких факторов риска, как повышенное систолическое давление, пониженный уровень Х-ЛПВП, курение, предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, дистальная нейропатия и ретинопатия. Повышение HbA1c на 1% было связано с повышением риска заболеваний периферической сосудистой системы на 28%. А согласно данным трех независимых широкомасштабных исследований, снижение концентрации HbA1c на 1% приводило к значительному снижению риска ретинопатий, нефропатий, нейропатий и сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 2).
Снижение рисков микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета при снижении концентрации HbA1c на 1%