Грушевидная матка что это значит

Эхопризнаки аденомиоза: причины, симптомы и диагностика

Содержание:

Аденомиоз матки – гинекологическая болезнь доброкачественной природы, при которой клетки эндометрия прорастают в стенки органа, приводя к нарушению его функций и бесплодию. Точные причины патологии до сих пор не установлены, но врачами определен ряд предрасполагающих факторов, которые при стечении неблагоприятных обстоятельств могут стать пусковым механизмом развития аденомиоза. На начальных этапах развития болезнь никак себя не проявляет. Но по мере прогрессирования беспокоит ярко выраженная клиническая симптоматика, которая должна стать поводом как можно скорее посетить гинеколога и пройти комплексное обследование. Одним из методов диагностики аденомиоза выступает ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхопризнаки аденомиоза матки проявляются изменением плотности тканей органа, наличия областей с гипоэхогенностью, гиперэхогенностью и с гетероэхогенностью. Расшифровкой результатов УЗИ занимается лечащий гинеколог, который, основываясь на полученные данные, подберет максимально эффективный план терапии. Медицинский центр «Здоровая семья» оснащен высокоточным ультразвуковым диагностическим оборудованием нового поколения, с помощью которого можно определить диагнозу на самых ранних стадиях.

Что такое аденомиоз

Аденомиоз – доброкачественная гормонозависимая опухоль, образованная клетками эндометрия, которые неконтролируемо разрастаются, поражая миометрий на разную глубину. В зависимости от характера течения и вида изменений внутри стенок матки, различают следующие формы заболевания:

Очаговая. Эндометриозные ткани при очаговой форме прорастают в миометрий в виде локализовано расположенных очаговых участков.

Узловая. Для такой разновидности характерно поражение стенок репродуктивного органа клетками железистого эпителия в виде множественных узелков.

Диффузная. При диффузном аденомиозе разрастание патологических клеток происходит на разную глубину, иногда образованием свищей в области малого таза.

Диффузно-узловая. Сочетает в себе диффузную и узловую разновидности аденомиоза.

Аденомиоз протекает в 4 стадии:

Первая. Патологические процессы ограничены слизистой оболочкой миометрия, какие-либо подозрительные симптомы, указывающие на болезнь, полностью отсутствуют.

Вторая. Эндометриозные клетки распространяются на мышечные ткани репродуктивного органа, клиническая картина отсутствует или выражена слабо.

Третья. Патологический процесс поражает всю толщу мышечной стенки, вплоть до серозной оболочки. Беспокоят определенные симптомы.

Четвертая. Мышечный слой матки полностью поражен тканями эндометрия, который также может прорастать в ткани органов, расположенных по соседству. Клиническая картина ярко выражена.

Как развивается аденомиоз

Аденомиоз – одна из разновидностей эндометриоза. Чтобы разобраться в механизме патологии, важно знать строение и основные функции матки. Тело матки состоит из гладкой мускулатуры. Но самих мышечных тканей недостаточно, чтобы выносить и родить ребенка. Во время каждого менструального цикла организм вырабатывает специальный слой, к которому оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и развивается дальше. Этот слой называется эндометрием. Эндометрий, в свою очередь, состоит из 2 оболочек:

Функциональная. Предназначена для вынашивания плода.

Базальная. Оболочка, из которой произрастает функциональный слой.

Если в течение цикла оплодотворение не происходит, функциональная оболочка отторгается и покидает матку вместе с менструальным кровотечением. На следующий цикл функциональный слой образуется вновь. Но под воздействием негативных факторов происходит сбой, эндометрий повреждает базальный слой, а также мембрану и в некоторый местах начинает прорастать в тело матки. Репродуктивный орган реагирует на сбой образованием вокруг патологических очагов утолщения из мышечных волокон, пытаясь ограничить дальнейшее распространение. В результате тело матки увеличивается в размере, что приводит к нарушениям ее функционирования.

Какие особенности применения УЗИ

При подозрении на развитие аденомиоза, гинеколог, после первичного осмотра, дает направление на ультразвуковое исследование, которое проводится трансвагинальным способом. Этот метод УЗ-исследования не применяется у девочек и девушек, которые еще не живут половой жизнью.

Чтобы УЗИ было информативным и результативным, к нему нужно подготовиться. Основные правила подготовки:

За 2 – 3 дня до процедуры исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию.

Вечером, накануне исследования, выпить слабительное средство и опорожнить кишечник.

Перед манипуляциями опорожнить мочевой пузырь.

Если для трансвагинального УЗИ есть противопоказания, назначается трансабдомиальное УЗИ. Для подтверждения диагноза дополнительно могут быть назначены такие диагностические процедуры:

УЗИ матки с допплерографией, эласографией;

Проявления аденомиоза на эхограмме УЗИ

Признаки аденомиоза матки на УЗИ характеризуются заметными отклонениями от общепринятых физиологических норм. Патология лучше всего визуализируется в начале второго цикла лютеиновой фазы, когда функции эндометрия активны больше всего.

Характерные эхо-признаки аденомиоза на УЗИ:

неоднородность тканей миометрия;

смазанные границы между ростковым и мышечным слоями;

округлая форма органа;

асимметрия в толщине стенок;

наличие спиральных сосудов эндометрия в миометрии;

отклонение от норм по длине, ширине, массе более чем на 10%;

очаги уплотнений, пустот более 2 мм внутри мышечного слоя.

Аденомиоз на УЗИ проявляется изменениями плотности тканей матки, а также наличием областей с гипоэхогенностью, гиперэхогенностью, гетероэхогенностью. Также во время ультразвукового исследования выявляются патологические пятна с нарушенной плотностью размером 1 – 50 мм.

Расшифровка протокола УЗИ

Результаты УЗИ фиксируются в протоколе, который расшифрует гинеколог. Во время изучения полученных данных специалист в первую очередь уделяет внимание параметрам органа и их соответствии нормам.

Эхографические признаки отсутствия аденомиоза:

Размер – соответствует физиологическим нормам.

Толщина стенок – равномерная, симметричная.

Контуры границ между мышечным и ростковым слоем – четкие, ровные, без выпуклостей.

Структура миометрия – не измененная, однородная.

Толщина функционального слоя миометрия – соответствует фазе цикла, отсутствует деформация отражения по М-эхо.

Если же эхопризнаки аденомиоза матки визуализируются, врач оценивает форму, локализацию и стадию болезни, после чего составляет индивидуальный план лечения или назначает операцию.

Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»

Признаки развития аденомиоза на УЗИ

УЗ-признаки аденомиоза на начальных стадиях развития четко визуализируются на мониторе:

Наличие трубочек от эндометрия к миометрию.

Образование кругов или овалов, а также зазубрин в базальном слое.

Различные дефекты в эндометриальном слое.

При прогрессировании признаки аденомиоза на УЗИ становятся более выраженными:

неравномерное увеличение задней и передней стенок.

Аденомиоз как патология эндометрия

Аденомиоз матки – распространенное заболевание доброкачественной этиологии, диагностируемое у женщин детородного возраста. Патология рассматривается как одна из стадий эндометриоза. По месту локализации эндометриоз бывает:

Генитальный в свою очередь бывает внутренним и наружным. При внутреннем поражается тело матки и надвлагалищная шеечная часть. При наружном патологические процессы протекают в таких участках:

тело матки и часть шейки;

Причины развития

Первопричины развития патологии до конца так и не установлены. Но врачи выдвигают различные теории, с помощью которых пытаются объяснить этиологию и патогенез аденомиоза. Популярной теорией считается вживление отделившихся эндометриальных клеток при ретроградном забросе менструальной крови через маточные трубы.

Существуют теории, которые говорят о распространении патологических клеток гематогенным и лимфатическим путем. Генетический фактор тоже может играть существенную роль, учитывая конкордантность манифестации аденомиоза у близнецов. В поисках точной первопричины возникновения патологии проведено много медицинских исследований, но врачи так и не получили однозначного ответа на этот вопрос.

Факторы риска

К факторам риска возникновения патологии относят:

превышающий норму уровень эстрогенов;

раннее начало месячных, их обильность, продолжительность более 8 дней;

хирургическое вмешательство на матке, придатках;

злоупотребление вредными привычками;

хронические стрессы, нервные перегрузки;

неблагоприятная экологическая обстановка;

Симптомы

Признаки аденомиоза такие:

слабые или интенсивные боли внизу живота, области поясницы;

болезненный половой акт;

обильное кровотечение во время месячных;

длительные менструации – более 8 дней;

мажущие коричневые или кровавые выделения, беспокоящие до и после месячных;

Диагностика

При наличии характерных симптомов необходимо обратиться к гинекологу, который будет заниматься диагностикой и лечением патологии. Чтобы подтвердить диагноз, дается направление на комплексное обследование, результаты которого помогут определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентки.

Бимануальный осмотр

При бимануальном осмотре одна рука врача располагается на животе, другая вводится во влагалище. Процедура позволяет определить увеличение размера матки, плохую подвижность, являющуюся результатом процесса образования спаек.

Осмотр в зеркалах

Гинекологический осмотр в зеркалах предоставит специалисту информацию о наличии эндометриодных очагов во влагалище и на поверхности влагалищной шеечной части.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза – доступный, результативный, безопасный, безболезненный метод диагностики, который при подозрении на аденомиоз рекомендуется выполнять в динамике на 8 – 10 и на 20 – 24 дни цикла. Процедура поможет определить степень патологических изменений в структуре репродуктивного органа. На 1 стадии аденомиоза матка на УЗИ немного увеличена в размерах, а в проекции стенок определяются небольшие кистозные образования в диаметре до 2 – 3 мм. Наличие кистозных включений делает структуру миометрия неоднородной, ее эхогенность слегка повышена.

На 2 – 3 стадии клетки эндометрия распространяются на мышечную ткань по направлению к серозному слою, что указывает на диффузную форму патологии, которой характерны такие признаки:

неоднородная структура органа;

неравномерность толщины стенок;

линейная исчерченность срединного М-эхо, размытость его контуров;

увеличение органа в размерах.

Ультразвуковая картина в доплеровском режиме исследования

Для оценки состояния и функциональности сосудов матки во время УЗи используется режим цветового доплера. Этот вид сканирования позволяет врачу увидеть кровоток и обнаружить признаки аденомиоза.

При поражении стенок матки патологическими клетками эндометрия во время УЗИ-допплерографии может быть определено незначительное повышение сопротивляемости сосудов и усиление кровотока в участках, пораженных заболеванием.

Возможные диагностические ошибки

Узловую форму аденомиоза можно спутать с саркомой матки, но злокачественное новообразование отличается характерной гиперваскуляризацией в режиме ЦДК с низкорезистентным типом кровтока. Врач УЗИ, проводящий исследование пациентке с подозрением на аденомиоз, обязан уметь распознавать клинические признаки всех существующих гинекологических патологий и владеть исчерпывающей информацией об эхографической картине каждой. Это поможет избежать ошибок и неточностей в постановке диагноза, а аткже не допустить развития серьезных осложнений, связанных с отсутствием своевременного лечения.

Стоимость лечения аденомиоза матки

В многопрофильном центре «Здоровая семья» цены на лечение аденомиоза консервативны и доступны всем пациентам, нуждающимся в профессиональной медицинской помощи.

Чтобы уточнить стоимость лечения аденомиоза и записаться на прием к специалисту многопрофильной клиники «Здоровая семья», позвоните по номеру +7 (495) 185 93 07 либо закажите обратный звонок. Как только администраторы увидят ваш запрос, они сразу свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.

Источник

Патология полости матки

Матка — это мышечный орган грушевидной формы, располагающийся в малом тазу. Матка представлена тремя слоями — внутренний (эндометрий, слизистая полости матки), средний (миометрий, мышечный слой матки), наружный (серозный, висцеральная брюшина, покрывающая матку со стороны брюшной полости).

Матка состоит из тела и шейки. Тело матки сообщается с влагалищем через цервикальный канал шейки и с брюшной полостью — через маточные трубы. Из всех трех слоев циклические изменения претерпевает только внутренняя оболочка тела матки — слизистая полость (эндометрий).

Эндометрий делится на 2 слоя — функциональный (верхний) и базальный (нижний). В первый день менструации происходит резкое снижение уровня прогестерона и отторжение функционального слоя эндометрия, что проявляется менструальным кровотечением.

В первой фазе менструального цикла (с 1 по 14-16 день цикла) под действием эстрадиола происходит пролиферация (утолщение) эндометрия до 11-13 мм. При достижении меньшего размера эндометрия наступление беременности маловероятно или в последующем приводит к угрозе прерывания беременности. После овуляции и в силу меняющегося гормонального фона на прогестероновый происходит созревание эндометрия и подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

При наступлении беременности под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ) происходит дальнейшее функционирование эндометрия с целью обеспечения эмбриона питательными веществами. В случае отсутствия беременности происходит отторжение эндометрия.

Существуют определенные пределы толщины эндометрия для каждого дня менструального цикла. В случае толщины эндометрия меньше нормы можно говорить о тонком эндометрии (гипотрофии эндометрия), при увеличении размера толщины эндометрия можно говорить о патологическом утолщении эндометрия (гиперплазии эндометрия). В норме толщина эндометрия в первые 2 дня после окончания менструации должно быть не более 3 мм, а в периовуляторные дни — не менее 10 мм.

Как врожденные аномалии развития матки, так и приобретенные заболевания полости матки являются причиной бесплодия.

К таким аномалиям развития и заболеваниям относятся следующие заболевания:

Вышеперечисленные патологии встречаются в 10 % случае бесплодия и невынашивания беременности.

Маточное бесплодие связано с наличием патологии не только в эндометрии, но и в миометрии (мышечной слое матки).

Наиболее частые причины маточного бесплодия

Патология полости матки выявляется и лечится методом гистероскопии. Этот метод делится на два вида:

К диагностической гистероскопии относится офисная гистероскопия, не требующая общей анестезии и проводящаяся амбулаторно. Стоимость операции по удалению полипа и миомы матки зависит от выбранной методики лечения, количества и размеров миом матки, их локализации, сопутствующей патологии и многих других факторов.

Источник

Грушевидная матка что это значит

При ультразвуковом исследовании органов женского малого таза используется два основных доступа: трансвагинальный и трансабдоминальный, но возможно и трансректальное исследование. Трансвагинальное (чрезвлагалищное) исследование производится у пациенток живущих половой жизнью и не имеющих противопоказаний к использованию данного доступа. Трансабдоминальное исследование проводится через переднюю брюшную стенку конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (100-300 мл) у пациенток не живших половой жизнью, либо при невозможности выполнения исследования вагинальным доступом. При высоко квалифицированном (экспертном) исследовании используются оба датчика. Разновидностью трансвагинального исследования является транслабиальный доступ при котором трансвагинальный (эндокавитальный, микроконвексный) датчик устанавливается в предверие влагалища. Транслабиальный доступ позволяет оценить влагалище, уретру, прямую кишку.

Ультразвуковое исследование нормальной матки включает оценку следующих параметров:

Во фронтальной плоскости определяют: срединное положение матки, отклонение вправо или влево.

Рис. Варианты расположения матки в сагиттальной плоскости сканирования

Однако, в ряде случаев, матка может изменять свое положение в зависимости от расположения датчика в малом тазу.

Различают 3 основных анатомических варианта расположения трансвагинального датчика:

Помимо этого трансвагинальное сканирование возможно из положения в боковом своде, средней трети и предверия влагалища.

Расчет объема матки может выполняться двумя методами:

1. По формуле Стрижакова-Давыдова:

V = (L+W+H) 3 : 60,79

2. По формуле: V=АхВхСх0,5

5. Состояние миометрия. В норме миометрий визуализируется как гипо или изоэхогенная структура с мелко или среднезернистой неоднородностью.

В некоторых случаях удается визуально дифференцировать мышечные слои миометрия (надсосудистый, сосудистый, подсосудистый). Границей между надсосудистым и сосудистым слоями миометрия являются аркуатные вены. Сосудистый слой миометрия (циркуляторный) является наиболее развитым мышечным слоем. Надсосудистый и подсосудистый слои (продольные) менее развиты, их толщина составляет 4-6 мм.

При ряде диффузных изменений миометрия (внутренний эндометриоз, фиброматоз, миометрит) удается отчетливо визуализировать слои миометрия.

Помимо анатомической оценки строения миометрия немаловажно уметь оценивать сократительную активность миометрия. Оценка включает в себя определение выраженности сократительной активности, а также тип сократительной деятельности.

Наибольшую сократительную активность миометрий проявляет во время месячных и в периовуляторный период.

По типу сокращений можно выделить:

Атонический тип — отсутствие сократительной активности миометрия. От симметричного спастического отличается отсутствием разницы толщины эндометрия в разные моменты ультразвукового исследования.

Толщина эндометрия измеряется в срединной сагиттальной плоскости сканирования на уровне верхней или средней трети полости матки (замер производится от базального слоя эндометрия одной стенки до базального слоя противоположной стенки) вдоль передне-заднего размера матки в месте его наибольшей толщины.

При измерении совокупной толщины листков эндометрия (толщины эндометрия) обращают внимание на симметричность их толщины.

В норме толщина переднего и заднего листков эндометрия одинаковая. Однако при ряде состояний патологии эндометрия возможна различная толщина листков эндометрия.

Перспективным методом более точной количественной оценки эндометрия считается расчет объема эндометрия, который может быть рассчитан двумя методами:

Измерение объема эндометрия с помощью 3D реконструкции свидетельствует о том, что эти результаты составляют около 75% от вычисленного по формуле линейных размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (Озерская И.А., 2013).

Табл. Показатели объема эндометрия (5, 50, 95-й процентиль, Озерская И.А. 2013)

Помимо толщины оценивается функциональное состояние эндометрия, изменяющееся в зависимости от дня менструального цикла. Выделяют 4 основных типа эхографической визуализации состояния эндометрия, соответствующих физиологическим процессам в течении менструального цикла.

Табл. Оценка состояния эндометрия по шкале Grade.

Накануне месячных (за 1-2-3 дня до начала десквамации) в структуре эндометрия на границе базального и функционального слоев эндометрия начинает визуализироваться тонкий гипоэхогенный слой параллельный базальному.

Озерская И.А. «Эхография в гинекологии». Издательский дом Видар-М, 2013, С-43.

Кровоснабжение матки.

На современных ультразвуковых сканерах в режиме ЦДК возможна визуализация сосудистого русла на протяжении от маточных артерии и вены до уровня спиралевидных артерий.

В связи с извитым ходом сосудов кровоснабжающих матку и придатки не всегда имеется возможность соблюсти угол инсонации, в связи с чем для оценки гемодинамического состояния органов малого таза применяются уголнезависимые индексы. Наиболее часто при оценке органов женского малого таза используются индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI).

Индекс резистентности (RI) расчитывается по формуле:

Пульсационный индекс (PI) рассчитывается по формуле:

Перспективным методом исследования маточного кровотока считается оценка объемного кровотока (Vvol). Объемный кровоток показывет количество протекающей по сосуду крови за единицу времени и рассчитыватся по формуле:

Vvol = Vmean x S,

Площадь сосуда рассчитывается по формуле:

S = πd 2 : 4,

Vvol = Vmean x d 2 x 0,785

Единицей измерения Vvol является мл/сек.

Используя значения суммы объемного кровотока в обеих маточных артериях и значение объема матки можно рассчиталь индекс артериальной перфузии матки (ИАП), отражающий количество поступающей крови в одну секунду в 1 см 3 тела матки.

ИАП = (V_{volМАправая} + V_{volМАлевая}) : V_матки

Ультразвуковые сканеры с режимом 4D позволяют оценивать следующие дополнительные параметры кровотока:

Артериальное кровоснабжение матки:

Спектр артериальной кривой скорости кровотока маточной артерии имеет острый систолический пик и конечно-диастолическую скорость. В пролиферативной фазе более чем у 90% женщин определяется глубокая дикротическая (протодиастолическая) выемка, которая может достигать нулевой (базовой) линии. В секреторной фазе протодиастолическая выемка выражена гораздо меньше вплоть до полного исчезновения.

Диаграмма. Динамика максимальной скорости кровотока (Vmax) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика минимальной скорости кровотока (Vmin) в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели максимальной (Vmax), минимальной (Vmin) и средней (Vmean) артериальной скорости в маточных артериях (50-й процентиль), (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика RI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика PI маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели RI и PI в маточных артериях (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели RI в артериях матки у женщин репродуктивного возраста (Озерская И.А. 2013).

Рис. Динамика изменений показателей пиковой систолической скорости кровотока (Vmax) в сосудах матки в течение овуляторного менструального цикла.

Табл. Показатели скорости кровотока в венах тела матки (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика объемного кровотока (Vvol) маточных артерий в зависимости от возраста женщин (Озерская И.А. 2013).

Табл. Показатели объемного кровотока (Vvol) и ИАП матки (50-й процентиль, min и max) (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки в I фазе менструального цикла (Озерская И.А. 2013).	Диаграмма. Динамика ИАП матки во II фазе овуляторного и ановуляторного менструальных циклов (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном периоде (Озерская И.А. 2013).

Диаграмма. Динамика ИАП матки в зависимости от возраста женщин в репродуктивном периоде (Озерская И.А. 2013).

Венозная система матки.

Вены матки залегают рядом с соответствующими артериями и имеют однонаправленное с артериями расположение.

Существует три основных анатомических пути оттока венозной крови от матки и яичников:

II. От маточно-влагалищного венозного сплетения, которое частично располагается по боковым краям матки между листками широкой связки и далее через маточные вены во внутренние подвздошные вены.

III. Часть крови от маточно-влагалищного венозного сплетения поступает в пузырно-маточное венозное сплетение и далее во внутренние подвздошные вены.

Спектр кровотока в ванозных сплетениях монофазный, скорость кровотока не превышает 10 см/сек.

Помимо этого маточно-влагалищное венозное сплетение имеет анастамозы со срамным сплетением и сплетением прямой кишки.

Маточные вены имеют диаметр 5-6 мм и впадают во внутренние подвздошные вены. В маточные вены впадают анастамозирующие между собой венозные сплетения малого таза. Характер кровотока в маточной вене монофазный или двузфазный (за счет передачи пульсационной волны от рядом расположенной маточной артерии. Скорость кровотока в маточной вене не превышает 15 см/сек.

Аркуатные вены имеют нормальный диаметр 0,5-2 мм. Спектр кровотока в аркуатных венах монофазный.

Схема. Артериальное и венозное кровообращение матки и придатков.

Схема. Венозное кровообращение женского малого таза.

Паравезикальные и парауретральные венозные сплетения.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0,9 до 1,0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

Клип. Кровоснабжение миометрия и эндометрия.

1. Маточная артерия

2. Аркуатные артерии

3. Радиальные артерии

4. Базальные артерии

5. Спиральные артерии

Ультразвуковое исследование яичников включает оценку следующих параметров:

2. Форма. Обычная форма яичника овоидная, но бывают и другие (округлая, неправильная, веретеновидная).

5. Капсула яичника в норме визуализируется как тонкая, линейная, эхогенная структура по наружнему контуру яичника толщиной до 1 мм. Далеко не всегда удается эхографически визуализировать капсулу яичника. Условиями для ее визуализации при ультразвуковом исследовании являются: наличие свободной жидкости по периферии яичника, приближенное к сканирующей поверхности датчика расположение яичника, отсутствие повышенного газообразования в толстом кишечнике.

6. Оценка фолликулярного аппарата. В норме в яичнике от 6-8 до 20 фолликулов, визуализируемых при ультразвуковом исследовании. Подсчету подлежат фолликулы начиная с диаметра 3 мм. При ультразвуковом исследовании фолликулярного запаса яичников необходим подсчет общего количества фолликулов в яичнике. Методика ультразвуковой оценки фолликулярного аппарата путем подсчета количества фолликулов в одном скане недостоверна, поскольку распределение фолликулов по ткани яичника неравномерное. Поэтому более достоверно производить подсчет общего количества визуализируемых фолликулов.

В репродуктивном возрасте в норме суммарно фолликулы занимают немногим более 1/3 объема яичника.

В нейтральном периоде при минимальном влиянии гормонов строма яичников гипоэхогенная, однородная, фолликулы не визуализируются.

Клип, рисунок. Строение яичника.

Шейка матки.

На начальном этапе исследования определяется форма шейка матки которая может быть цилиндрической, конической или неправильной.

Существует два варианта измерения длины шейки матки:

При обычном стандартном ультразвуковом исследовании органов женского малого таза измерение размеров шейки матки не производится.

Следующим этапом исследования оценивают строение шейки матки.

В сосудистом рисунке шейки матки можно выделить 5 уровней организации:

Фиксирующий аппарат внутренних женских половых органов.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит из подвешивающего, закрепляющего и поддерживающего аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

Подвешивающий аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 см, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые являются продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшинно) и направляются сначала кнаружи, почти горизонтально, а затем кпереди и книзу, к боковой стенке таза, забрюшинно. На своем пути круглые связки пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную связку с проходящей в ней облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды с отходящими от них нижними надчревными сосудами, а затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorium ovarii, dextrum et sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (a. et v. ovaricae) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium, dextrum et sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-гладкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) представляет собой систему «зон уплотнения», составляющих основу (скелет) связок, находящихся в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза. Зоны уплотнения состоят из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон. В закрепляющем аппарате различают следующие части:

— переднюю часть (pars anterior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. vesicouterina s. ve-sicocervicalia);

— среднюю часть (pars media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (ligg. cardmalia);

— заднюю часть (pars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (ligg. sacrouterine).

Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

Кардинальные связки матки, ligamenta cardljialla uteri, представляют собой по существу основание широких маточных связок. Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae).

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Оценка свободной жидкости в полости малого таза.

Свободную жидкость в полости малого таза оценивают как количественно в мл, так и характеризуя количество по степеням (незначительное, небольшое, умеренное, большое).

Кроме того оценивается гомогенность жидкостного компонента.

Ультразвуковую анатомию матки и яичников целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день).

Фаза десквамации (28-4 день цикла).

Эндометрий: во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Яичники: во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Фаза ранней пролиферации (5-7 дни цикла).

Эндометрий: имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия.

Яичники: визуализируемую часть фолликулярного аппарата яичников представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов.

Фаза средней пролиферации (8-10 день).

Яичники: в одном из яичников, реже в обоих, появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они, достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Фаза поздней пролиферации (11-14 дни).

Яичники: доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм и более, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции.

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Фаза ранней секреции (15-18 дни).

Эндометрий: характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

Яичники: в месте овуляции формируется желтое тело диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности. Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

Фаза средней секреции (19-23 дни).

Яичники: для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Фаза поздней секреции (24-27 дни цикла).

Яичники: «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется. При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока.

Источник