Импиджмент синдром голеностопа что это такое
Импиджмент синдром голеностопа что это такое
а) Терминология:
• Механическое ограничение тыльного сгибания стопы вследствие патологических изменений костей или мягких тканей
• Выделяют три типа: передний, переднемедиальный и переднелатеральный
б) Визуализация:
• Обычно диагноз ставят по результатам МРТ:
о При МРТ проявления переднемедиального и переднелатерального импиджмент-синдрома лучше всего видны в аксиальной плоскости на ППВИ или Т2 ВИ в режиме FS
о Передние остеофиты лучше видны в сагиттальной плоскости
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Неравномерное утолщение мягких тканей в переднемедиальном углу голеностопного сустава
о Возникает в результате разрыва поверхностных волокон дельтовидной связки
• Передний импиджмент-синдром:
о Передние остеофиты на нижней суставной поверхности большеберцовой или таранной кости
о При рубцевании капсулы сустава может развиваться ущемление мягких тканей
• Переднелатеральный импиджмент-синдром:
о Менисковидное образование в переднелатеральном углу голеностопного сустава
о Гипоинтенсивная зона треугольной формы в области ожидаемого расположения связки
о Возникает в результате разрыва передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС)
о Кроме того, импиджмент-синдром может развиваться в результате повреждения связки Бассетта (добавочная ПНМС)
(Левый) На рисунке показан передний отдел голеностопного сустава (стопа в положении подошвенного сгибания). В переднелатеральном углу сустава выявляется рубец, который может возникать в результате хронической травматизации передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС).
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется крупное менисковидное образование, возникшее вследствие рубцевания разорванных волокон ПТМС. Пациент обратился с жалобами на тупые боли в переднелатеральной области голеностопного сустава, ее болезненность, а также на ограничение тыльного сгибания и наружной ротации стопы. Это картина переднелатерального импиджмент-синдрома. 
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется передний остеофит таранной кости, выраженно ограничивающий объем тыльного сгибания стопы, что соответствует переднему импиджмент-синдрому голеностопного сустава. При этом в переднем отделе сустава наблюдаются истончение суставного хряща и субхондральный отек. Суставные поверхности, расположенные кзади, не изменены.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в переднемедиальном углу голеностопного сустава визуализируется рубец, препятствующий тыльному сгибанию и внутренней ротации стопы. Пациент ранее профессионально занимался гимнастикой.
в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение костных и хрящевых структур голеностопного сустава
• Тарзальная коалиция
• Гребень таранной кости
• Разрыв ПТМС
г) Клинические особенности:
• Боли, ограничение объема движения
• Ограниченный болезненный участок в области импиджмента
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2020
Импинджмент голеностопного сустава
Область голеностопа – важная часть опорно-двигательного аппарата. С помощью голеностопного сустава рационально распределяется по стопе вес тела при передвижении в вертикальном положении, обеспечивается высокая маневренность при ходьбе и беге, становятся возможными многие движения.
Различные поражения голеностопа значительно снижают уровень жизни человека, вредят его работоспособности и могут даже приводить к инвалидизации.
Одно из таких патологических состояний – импинджмент.
Импинджмент голеностопного сустава – что это
В образовании голеностопного сустава участвует сразу три костные структуры: больше- и малоберцовая кости, таранная кость. При их адекватном взаимодействии между собой пациент не замечает сбоев в работе сустава. Однако бывает и так, что край таранной кости начинает ударяться о край большеберцовой кости. Происходит это в состоянии крайнего сгибания или разгибания, и также помогает развитию этой патологии травма сочленения.
Подобное состояние в медицинской практике называют импинджмент голеностопного сустава.
Причины недуга
Ущемление капсулы сустава вместе с синовиальной оболочкой в области голеностопа, приводит к развитию импинджмента. В местах, где происходит сдавливание, начинают разрастаться остеофиты (иначе их называют костными шипами), развивается активный воспалительный процесс.
Наличие остеофитов приводит к еще большему уменьшению естественного пространства между таранной и большеберцовой костями. Как следствие, капсула сустава и синовиальная оболочка страдают еще сильнее, выраженность воспалительного процесса возрастает, усиливается болевой синдром.
Выделяют три основные причины, которые способствуют развитию патологического состояния:
Любая из причин может способствовать негативным изменения в суставе. Как следствие, человек столкнется с симптомами заболевания, и будет значительно страдать.
Типы и степени импинджмента
Выделяют два основных типа импинджмент-синдрома: передний и задний.
Передний импинджмент – это в основном следствие травматического повреждения связочного аппарата голеностопа. Любая нестабильность сочленения, даже если она выражена совсем слабо, помогает его травматизации в положении крайнего разгибания.
По статистике, от переднего импинджмента в основном страдают атлеты. У них недуг спровоцирован частой высокой нагрузкой на переднюю часть сустава, что вызывает постоянные его повреждения. В первую очередь при данном недуге уменьшается амплитуда разгибания сочленения.
Задний импинджмент часто связно с анатомическими особенностями строения голеностопа и травмами. Задний тип импинджмента характерен в основном для балетных танцоров. Ведь во время этого танца человек вынужден много ходить на кончиках пальцев, что приводит к сильному сгибанию голеностопного сустава в задней части и, как следствие, к травматизации.
О существовании заднего импинджмента часто забывается, хотя на самом деле заболевание может привести к серьезным нарушениям функции сочленения.
Недуг можно также разделить на несколько степеней:
Симптоматика
Ранняя стадия заболевания всегда характеризуется болевым синдромом. Боль характеризуется пациентами, как тупая, возникающая в основном при попытках совершить определенные движения. По мере прогрессирования патологии можно отметить также наличие следующих симптомов:
Симптоматика обычно выражена довольно сильно. В зависимости от типа болезни, боль могут усиливать просьбы согнуть или разогнуть конечность резко до предела.
Диагностика
При подозрении у пациента импинджмента голеностопного сустава, всегда врач начинает с осмотра пораженной зоны. В первую очередь он может попросить больного совершить сгибательные и разгибательные движения в суставе, чтобы оценить подвижность сочленения. При этом обязательно будет уточнено, испытывает ли пациент боли при подобных движениях. Нередко выполняется стресс-тест, при котором пациента просят сесть на корточки и спрашивают, появились ли боли. Если есть подозрение на задний тип болезни, то вместо просьбы присесть на корточки, можно услышать просьбу встать на носочки.
Пациенту обязательно назначают рентгенограмму. На рентгенологическом снимке доктор легко увидит остеофиты – костные разрастания, появившиеся из-за воспалительного процесса. Дополнительно выполняется снимок в стрессовом положении. На нем доктор определит, есть ли соударение костей.
МРТ для диагностики недуга не является обязательным исследованием. Его выполнение рекомендуется, если необходимо провести дифференциальную диагностику с другими патологиями либо в начальных стадиях патологии.
Особенности лечения
В первую очередь необходимо направить усилия на то, чтобы устранить причины болезни. В начальных стадиях используются консервативные, а при неэффективности или в поздних стадиях используются хирургические методы.
Консервативные методы
Терапию стоит начинать, как только появятся первые же симптомы патологических изменений в сочленении. Именно раннее начало лечения, уберегает от необходимости решать проблему хирургически!
В консервативную терапию включают:
Оперативное вмешательство
Сегодня можно выполнять операции при импинджменте артроскопически. Подобный подход характеризуется меньшей травматичностью и, как следствие, более быстрым восстановлением после операции.
В ходе артроскопической операции доктор выполняет удаление остеофитов, ущемляющийся мягкие ткани, которые только сильнее воспаляют поврежденный сустав. Также обрабатываются вовлеченные в патологический процесс хрящи, вымываются уже отмершие поврежденные ткани, освобождаются вовлеченные в процесс сухожилия.
Хоть артроскопия – операция, отличающаяся малой травматичностью в сравнении с открытыми операциями на суставах, но лучше обратиться к врачу с первыми же симптомами болезни и пройти консервативную терапию, чем ложиться на операционный стол!
Послеоперационная реабилитация
Реабилитация после операции влияет на то, как произойдет восстановление, и насколько эффективным окажется вмешательство в целом. В нашей клинике пациенты могут получить полный курс лечения (от обследования и операции, до реабилитации и полного восстановления). Врач берет под контроль реабилитационный процесс, и пациент, если он соблюдает все рекомендации, может не волноваться о том, что что-то пойдет не так.
Пациент получает рекомендации по лечебной физкультуре, которая поможет быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в суставе и вернуться к активной жизни. Наиболее активная реабилитация под присмотром доктора начинается после того, как будет снята фиксирующая повязка (ортез)!
Импинджмент голеностопного сустава – не важно, передний он или задний – заболевание, которое может значительно снизить качество жизни человека.
Мы рекомендуем обращаться к травматологу-ортопеду при первых же симптомах недуга, чтобы сразу взять болезнь под контроль!
Если патологию запустить, лечение окажется сложным и долгим.
Передний большеберцово-таранный импиджмент
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Передний большеберцово-таранный импиджмент
Наиболее часто данная патология связана с образованием остеофитов по передней поверхности большеберцово-таранного сустава. Помимо переднего выделяют наружный, внутренний и задний импинджмент большеберцово-таранного сустава, которые связаны с избыточным разрастанием мягких тканей по передне-наружной или задней поверхности голеностопного сустава или костными повреждениями данных областей, они будут рассмотрены отдельно. Передний большеберцово-таранный импинджмент наиболее часто встречается у рэгбистов, футболистов и танцоров.
Патогенез переднего большеберцово-таранного импинджмента связан с постоянной перегрузкой, повреждением, травмой и последующими дегенеративными изменениями приводящими к формированию механических препятствий для нормальной работы тибиотаранного сустава.
С течением времени постоянные микроповреждения приводят к разрастанию рубцовой и фиброзно-хрящевой ткани в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава, ущемление которой при тыльном сгибании стопы и приводит к боли.
Рубцовая ткань в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава
Другой причиной импиджмента могут служить остеофиты, которые постепенно растут, приводя к прогрессивному уменьшению амплитуды тыльного сгибания, а отламываясь, они оказываются в суставе, что может усугубить симптоматику, приводя к его заклиниванию и болям.
Остеофиты в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава
Отдельную роль в формировании переднего большеберцово-таранного импиджмента играет связка Бассета( передняя-нижняя-большеберцово-малоберцовая связка), так как она оказывает непосредственное давление на купол таранной кости в положении тыльного сгибания, ограничивая его смещение кпереди. При подошвенном сгибании она оказывает давление на шейку таранной кости.
Гипертрофированная связка Бассета (передняя-нижняя-большеберцово-малоберцовая связка)
Механизм повреждения при формировании большеберцово-таранного импинджмента
Классификация тибиотаранного импинджмента Van Dijk базируется на рентгенографической картине. Стадия 0 характеризует нормальную рентгенологическую картину. Стадия 1 – остеофиты не приводят к сужению суставной щели. Стадия 2 – сужение суставной щели с\без костными разрастаниями. Стадия 3 – значительное сужение суставной щели. Эта классификация позволяет прогнозировать результаты лечения. При 0-1 стадии лечением удовлетворены 82% пациентов, при 2 уже только 50%, при 3 стадии пациенты часто бывают не удовлетворены результатами, так как выраженные остеортрозные изменения сустава обуславливают сохранение болевого синдрома.
Симптомы переднего большеберцово-таранного импинджмента. Наиболее частым симптомом тибиотаранного импинджмента является боль по передней поверхности голеностопного сустава, появившаяся на фоне неоднократных его травм. При осмотре определяется боль при форсированном тыльном сгибании стопы, ограничение тыльного сгибания стопы, могут определяться отёк по передней поверхности голеностопного сустава, выпот, при этом движения в подтаранном суставе безболезненные.
Визуализация переднего большеберцово-таранного импинджмента.Рекомендовано использовать прямую, боковую и косую проекцию при выполнении рентгенографии. На рентгенограммах определяются костные шипы в области дистального отдела большеберцовой кости или по тыльной поверхности таранной кости. Косые проекции позволяют определить остеофиты по передне-медиальной поверхности. КТ и МРТ позволяют более детально оценить степень разрастания остеофитов и их локализацию.
Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции, показывающая костные разрастания в области нижнего отдела большеберцовой кости и шейки таранной кости
Если рентгенография не позволяет выявить патологии, это не значит что её нет. Костные разрастания могут просто не попасть в выполненную проекцию, а мягкотканные повреждения на рентгенографии не определяются. МРТ в подобных ситуациях позволяет не только локализовать повреждение, но также определить наличие сопутствующих изменений суставного хряща, связок, синовиальной оболочки, капсулы сустава, степень выраженности субхондрального склероза и формирование кист, что позволяет более точно планировать оперативное вмешательство.
МРТ того же пациента позволяющая не только увидеть и локализовать место расположение остеофита, но также показывающая утолщение суставной капсулы, отёк костного мозга – свидетельствующие о наличии большеберцово-таранного импинджмента.
Консервативное лечение переднего большеберцово-таранного импинджмента.
В первую очередь, консервативное, заключается в снижении нагрузки, физиотерапии, ограничении объёма движений, противовоспалительной терапии. При неэффективности консервативных мер показано удаление остеофитов, которое может быть выполнено артроскопически.
Хирургическое лечение переднего большеберцово-таранного импинджмента.
К хирургическому лечению прибегают при неэффективности консервативных мер. Целью оперативного лечения является удаление остеофитов и любой избыточной ткани, формируя пространство для нормального функционирования большеберцово-таранного сустава и препятствуя рецидиву импинджмента. Существует две принципиально отличающиеся методики – открытая и артроскопическая.
Для открытой операции используется передне-медиальный доступ, непосредственно кнутри от передней большеберцовой связки. После рассечения тыльного удерживателя разгибателей, производится тупое выделение капсулы сустава. Выполняется иссечение разрастаний синовиальной оболочки. Остеофиты на шейке таранной кости и дистальном отделе большеберцовой кости лучше всего визуализируются в положении тыльного сгибания стопы. Далее производится аккуратное удаление остеофитов, при этом тыльную артерию стопы и глубокий малоберцовый нерв лучше защитить ретрактором или любым другим подходящим инструментом. После удаления всей избыточной ткани производится послойное ушивание раны.
Для артроскопического лечения большеберцово-таранного импинджмента, в положении больного на спине выполняется два небольших доступа по передненаружной и передневнутренней поверхности в проекции шейки таранной кости. Необходимо определить расположение тыльного сосудисто-нервного пучка, так как он может быть повреждён во время выполнения доступа и самой операции. Остеофиты и разрастания соединительной ткани убираются при помощи бура и шейвера. При этом как бур так и шейвер должны постоянно находится в зоне видимости и не стоит направлять их дорсально, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.
Артроскопическая резекция связки Бассета. В случае когда интраоперационно обнаруживается избыточный контакт связки Бассета с таранной костью, на всём протяжении движений в голеностопном суставе, с повреждением суставного хряща, или подворачиванием гипертрофированной связки под передний край большеберцовой кости показано её иссечение.
При выполнении артроскопических доступов к голеностопному суставу необходимо помнить топографическую анатомию основных сосудов и нервов данной области
Удаление остеофитов при помощи бура
Осложнением оперативного лечения может стать повреждение поверхностного малоберцового нерва, вены сафены и дорсального сосудисто-нервного пучка стопы.
После операции разрешается ходьба с полной нагрузкой с иммобилизацией в жёстком ортезе на срок 2 недели. Затем проводится комплекс упражнений направленный на восстановление амплитуды движений, увеличение силы и наращивание мышечного баланса в течение 6-8 недель.
Результаты лечения во многом зависят от стадии заболевания на момент обращения. При 0-1 стадии, когда не выражен остеоартроз большеберцово-таранного сустава эффективность лечения достигает 90%, при начальных признаках остеоартроза она падает до 50%, а при выраженных изменениях составляет всего 25%.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Импиджмент-синдром голеностопного сустава
Импиджмент-синдром голеностопного сустава – это патологическое состояние, возникающее вследствие конфликта при движении суставной поверхности большеберцовой и таранной кости, а также тканей, окружающих голеностопный сустав.
Импиджмент – это соударение между костными структурами в суставе
Впервые импиджмент-синдрому голеностопного сустава было уделено должное внимание в 1957 году. Заболевание начинает развиваться после типичной хронической травмы в голеностопном суставе, когда в крайних положениях стопы (крайнее сгибание и разгибание) край большеберцовой кости соударяется с таранной костью.
Данный синдром возникает при уменьшении пространства между суставными поверхностями костей, образующих голеностопный сустав.
Причины возникновения
При импиджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава.
При постоянном импиджменте развивается воспаление и в местах соударения появляются костные шипы (остеофиты). За счет остеофитов пространство между таранной и большеберцовой костями уменьшается. Частота импиджмента возрастает, ограничение амплитуды движений становится стойким.
Передний импиджмент голеностопного сустава – это состояние, при котором происходит соударение между передним суставным краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости в положении крайнего разгибания (или крайнего тыльного сгибания).
При данном состоянии уменьшается амплитуда разгибания (или тыльного сгибания) стопы. Является следствием травм связочного аппарата голеностопного сустава. Даже небольшая нестабильность в голеностопном суставе способствует повышению травматизации. Чаще развивается у атлетов.
Задний импиджмент голеностопного сустава – это состояние, при котором происходит соударение между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости в положении крайнего сгибания.
При данном состоянии уменьшается амплитуда сгибания стопы. Чаще встречается у артистов балета.
Жалобы пациента
Заболевание на ранних стадиях проявляется разлитой тупой болью в суставе, которая усиливается при подъёме по лестнице, а также длительных нагрузках на голеностопный сустав. В поздних стадиях к боли присоединяется ограничение подвижности сустава.
Диагностика
Опытный врач-ортопед может выставить диагноз после осмотра голеностопного сустава.
При переднем импиджменте снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженной болью в положении крайнего разгибания. Стресс-тест – пациент приседает на корточки, при этом положении возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава.
При заднем импиджменте снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест – пациент встаёт на носочки, при этом положении возникает резкая боль в задних отделах голеностопного сустава.
Если после введения анестетика боль уменьшается, то это подтверждает диагноз.
Выполняется рентгенограмма сустава в двух проекциях. На обычных рентгенограммах остеофиты определяются чётко. Также выполняются боковые стресс-рентгенограммы, когда при приседании на корточки можно выявить соударение костных поверхностей в передней части голеностопного сустава, а при вставании на носки – соударение в задних структурах голеностопного сустава.
МРТ не является методом выбора для исследования импиджмент-синдрома голеностопного сустава, данный метод полезен для исключения других проблем с суставе, вызывающих боль.
Степени импиджмент-синдрома
Лечение импиджмент-синдрома
Удалить остеофиты и патологически измененную ткань капсулы сустава можно с помощью артроскопических методов или выполнив небольшой разрез. Резекция остеофитов – наиболее распространённая операция.
Оперативное вмешательство приносит значительное облегчение пациентам с данной патологией. Уменьшается боль, отёк, скованность в суставе, увеличивается амплитуда движений и двигательная активность. Пример операции можно посмотреть в данном видео.
Реабилитация
В течение 1-2 недель:
Затем проходит программа активной реабилитации. Обычно к 4-6 неделям пациенты возвращаются к своей обычной повседневной активности.