Индекс эванса что это
Индекс эванса что это
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нормотензивная гидроцефалия (НТГ)
2. Синонимы:
• Идиопатический синдром гидроцефалии у взрослых
3. Определение:
• Вентрикуломегалия на фоне нормального давления СМЖ, обусловленная измененной ликвородинамикой
2. КТ признаки нормотензивной гидроцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентрикуломегалия, закругление передних рогов боковых желудочков, отсутствие пропорциональной атрофии извилин (несоответствие «желудочки-борозды»)
о Может наблюдаться перивентрикулярное снижение плотности мозговой ткани в лобных, затылочных областях (отражает транспендимальный ток СМЖ)
о Истончение мозолистого тела (неспецифический признак)
о Расширение базальных цистерн и сильвиевых борозд
3. МРТ признаки нормотензивной гидроцефалии:
• Т1-ВИ:
о Расширение боковых желудочков с закруглением их передних рогов
о Умеренное расширение третьего желудочка, относительно нормальные размеры четвертого желудочка
о ± потеря сигнала за счет эффекта потока в области сильвиева водопровода
• Т2-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от мозговой ткани перивентрикулярных отделов, преимущественно спереди от лобных рогов или позади затылочных рогов боковых желудочков (трансэпендимальный ток СМЖ)
о У 50-60% пациентов имеются поражения в перивентрикулярном и глубоком белом веществе:
— Более часто, большая выраженность по сравнению с сопоставимой по возрасту группой контроля
— Благоприятный исход после шунтирования, эти изменения не должны быть критерием отказа пациентам в оперативном лечении
• Расширение базальных цистерн, сильвиевых борозд
• Расширение зрительного и воронкообразного углублений передних отделов третьего желудочка и смещение гипоталамуса книзу
• Локальная выпуклость крыши боковых желудочков
• Прогиб кверху мозолистого тела (возможна его компрессия серпом мозга)
• Потеря сигнала за счет эффекта потока в области сильвиева водопровода:
о Отражает повышение скорости тока СМЖ через водопровод:
— При использовании технике компенсацией ликворотока быстрым спин-эхо степень выраженность этого эффекта может быть уменьшена
• Кортикальные и субкортикальные лакунарные инфаркты (базальные ганглии, внутренняя капсула)
• Диффузионно-тензорная МРТ:
о ↑ значений фракционной анизотропии (ФА) в области заднего бедра внутренней капсулы
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18F-ФДГ: снижение регионарного мозгового метаболизма
• ОФЭКТ: ↓ мозгового кровотока у пациентов с НТГ
• Цистернография с In-111 ДТПК:
о Выраженный желудочковый рефлюкс, с отсутствием потока в конвекситальных отделах (24-48 часов)
о Высокая частота ложноположительных результатов
5. Данные других методов исследования:
• Фазо-контрастная кино-МРТ:
о Исследование ликворотока с кардиосинхронизацией для выявления повышения его скорости («гипердинамический» поток)
о Ударный объем в сильвиевом водопроводе (УОВ): отсутствие корреляции между УОВ и тяжестью симптоматики
о Также улучшение у некоторых пациентов с нормальными значениями ликворотока
• Мониторинг ВЧД: амплитуда волны > 9 мм рт. ст. коррелирует с когнитивным улучшением после шунтирования
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с исследованием ликворотока
о Полезно выполнение КТ
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) визуализируются локальные выпуклости крыша боковых желудочков, который были недавно описаны.
(Справа) 24-часовая мультипланарная цистернография с In-111 ДТП К: у пациента с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) радиофармпрепарат выявляется в боковых желудочках на фоне его отсутствия в конвекситальных отделах. В норме на момент 24-х часов в конвекситальных отделах должно наблюдаться движение радиофармпрепарата.
в) Дифференциальная диагностика нормотензивной гидроцефалии:
2. Болезнь Альцгеймера:
• Деменция в сочетании с отсутствием пропорционального нарушения походки
• Расширение парагилпокампальныех борозд, малые размеры гиппокампов, расширение борозд больших полушарий
3. Мультиинфарктная деменция (МИД):
• Множественные инфаркты при диагностической визуализации
4. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Болезнь Бинсвангера):
• Непрерывная необратимая ишемическая дегенерация перивентрикулярного и глубокого белого вещества
• Протяженные гиперинтенсивные поражения в перивентрику-лярном и глубоком белом веществе, расширение желудочков по данным МРТ:
о Отражает микроинфаркты и демиелинизацию
1. Общие характеристики нормотензивной гидроцефалии:
• Этиология:
о Патогенез нормотензивной гидроцефалии (НТГ) плохо изучен о 50%: идиопатический характер
о 50%: другой характер (например, после субарахноидального кровоизлияния, менингита, нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы)
о Возрастные изменения процесса образования/абсорбции СМЖ:
— Повышенное сопротивление к оттоку СМЖ
— Возможно усиление этих процессов при нормотензивной гидроцефалии (НТГ)
о Дисфункция ликвородинамики:
— Снижение абсорбции через арахноидальные ворсинки
— Компенсаторный ликвороток в перивентрикулярное белое вещество
— Транскапиллярная резорбция СМЖ
о НТГ: уменьшение CBF, изменение резорбции СМЖ на фоне отсутствия повышения его давления:
— Объем головного мозга увеличивается в систолу, вызывая смещение СМЖ
— Потеря податливости паренхимы, изменение вязкоупругих свойств стенок желудочков
— Повышение количества интерстициальной жидкости
— Эффект пульсационного давления направлен на желудочки
— Эффект «водяного молота»
— В дальнейшем НТГ может быть осложнена микроангиопатией (включая венозную недостаточность), атрофию
о Ведущая теория: недостаточная венозная податливость верхнего сагиттального синуса обусловливает угнетение пульсации СМЖ и ее абсорбцию арахноидальными грануляциями
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расширение желудочков, нормальное давление СМЖ
• Растяжение и дисфункция перивентрикулярного белого вещества:
о Неадекватная перфузия без формирования инфаркта
3. Микроскопия:
• Фиброз паутинной мозговой оболочки (50%)
• Перивентрикулярная мозговая ткань:
о Нарушение целостности эпендимальной выстилки о Отек, дегенерация нейронов и глиоз
• Паренхима больших полушарий головного мозга:
о Практически в 50% случаев значимой патологии не выявляется
о 20% случаев: нейрофибриллярные клубки, другие изменения, характерные для болезни Альцгеймера
о 10% случаев: артериосклероз, ишемическая энцефаломаляция
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 65 лет с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) наблюдается расширение височных рогов боковых желудочков, а также эффект потери сигнала за счет эффекта потока (гипоинтен-сивный сигнал) в области сильвиева водопровода, обусловленный гипердинамическим ликворотоком.
(Справа) Фазоконтрастная кино-МРТ, исследование ликворотока: повышение скорости ликворотока через расширенный сильвиев водопровод. Кроме того, динамика ликворотока через сильвиев водопровод выражена в большей степени, чем через цистерны, где сигнал, свидетельствующий о высоких скоростях, не наблюдается. Также в область исследования случайно попали задние мозговые артерии, где также определяется кровоток.
д) Клиническая картина:
1. Проявления нормотензивной гидроцефалии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неоднородный синдром (классическая клиническая триада = деменция, апраксия походки, недержание мочи)
о Нарушение походки: нарушение работы постуральных и локомоторных рефлексов на фоне отсутствия первичного чувствительно-двигательного дефицита
о Дисфункция мочевого пузыря: частота мочеиспускания с затруднением торможения опорожнения мочевого пузыря
о Деменция: апатия или амотивация, дневная сонливость, психомоторная заторможенность
• Клинический профиль:
о Обратимая причина деменции
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто: пациенты > 60 лет
о Идиопатическая форма НТГ: тенденция к проявлению у пожилых людей
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о НТГ является причиной около 5-6% случаев деменции
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование когнитивных и двигательных нарушений, акинетический мутизм, возможен летальный исход
• Потенциально обратимая причина деменции при шунтировании
4. Лечение нормотензивной гидроцефалии:
• Люмбальная пункция (ЛП) в большом объеме (также известная как «тап тест») имеет высокую положительную прогностическую ценность:
о Тест используется для оценки реакции пациентов на удаление определенного количества СМЖ
о Необходим врачебный осмотр пациента до и после ЛП
о Обычно при «тап тесте» удаляют 30-50 мл СМЖ и наблюдают изменение походки и когнитивных функций у пациента в период от 30 минут до четырех часов после процедуры
• Ликворошунтирование показано пациентам, у которых имеется ответ на ликвородренаж или пациентам с ликвородинамическими показателями, характерными для НТГ
• Недавние исследования показали положительный эффект эндоскопической стомия III желудочка
• Предикторы положительного ответа на шунтирование остаются неточными
• После наложения шунта результаты операции вариабельны:
о Клинический ответ на шунтирование наблюдается в 29-90% случаев
о Нарушение походки-клиническим симптом, реакция которого в ответ на хирургическое вмешательство наиболее вероятна
о Неравномерная выраженность перивентрикулярных гиперинтенсивных поражений являются ключевыми обратимыми MPT-изменениями со стороны белого вещества
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Является ли причиной расширения желудочков исключительно атрофия?
• Задача диагностики = выявление НТГ, отвечающей на шунтирование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциации НТГ от других типов деменции может быть полезно определение внутрижелудочкового уровня лактата
ж) Список литературы:
1. Bradley WG Jr: CSF Flow in the Brain in the Context of Normal Pressure Hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. 36(5):831-838, 2015
2. Ringstad Get al: Aqueductal Stroke Volume: Comparisons with Intracranial Pressure Scores in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015
3. Chotai S et al: External lumbar drain: A pragmatic test for prediction of shunt outcomes in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Surg Neurol Int. 5:12, 2014
4. Torsnes L et al: Treatment and clinical outcome in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus-a systematic review. Dan Med J. 61(10): A4911, 2014
5. Virhammar J et al: Preoperative prognostic value of MRI findings in 108 patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol. 35(12):2311-8, 2014
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2019
Индекс эванса что это
Запись на консультацию
8 (495) 523-01-12
8 (495) 523 03 15
8 (985) 477-29-91
Балашихинский диагностический центр
Основное место работы.
Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.
На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.
Возможность быстро провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.
Режим работы
ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00
8-800-550-50-30
запись на портале госуслуг
Поликлиника №4 | г.Балашиха
Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»
В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.
Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.
Режим работы
ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи
Самые популярные материалы сайта
Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.
Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.
Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.
Индекс эванса что это
Запись на консультацию
8 (495) 523-01-12
8 (495) 523 03 15
8 (985) 477-29-91
Балашихинский диагностический центр
Основное место работы.
Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.
На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.
Возможность быстро провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.
Режим работы
ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00
8-800-550-50-30
запись на портале госуслуг
Поликлиника №4 | г.Балашиха
Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»
В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.
Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.
Режим работы
ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи
Самые популярные материалы сайта
Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.
Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.
Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.
Применение ТАП-ТЕСТА в диагностике нормотензивной гидроцефалии
Заболевание было описано впервые в 1965 г. S. Hakim и R. D. Adams. [1,3]. Является вариантом открытой гидроцефалии. Для данного заболевания характерно медленное расширение желудочковой системы при нормальном давлении цереброспинальной жидкости. Это приводит к развитию триады симптомов (триада Хакима-Адамса). К ним относятся нарушение ходьбы, деменция и недержание мочи. [1].
Этиология. Выделяют первичную и вторичную нормотензивную гидроцефалию. В первом случае выявить причин развития заболевания не удается. Такие пациенты составляют от половины [1,2] до одной трети [3] случаев. Вторичная гидроцефалия является следствием субарахноидального кровоизлияния (30J, менингита(15%), черепно-мозговой травмы (10%), нейрохирургических операций. [3].
Патогенез. В основе заболевания формирование дисбаланса между секрецией и резорбцией цереброспинальной жидкости, нарушение ликвородинамики. В результате увеличивается объем ликворного пространства, уменьшается объем мозговой ткани [2]. Это приводит к необратимым ишемическим и дегенеративным белого и серого вещества головного мозга. При этом характерно преобладание лобного характера неврологических нарушений. Считается, что это связано с преимущественным расширением передних рогов боковых желудочков, что приводит к сдавлению глубинных отделов лобных долей, передних отделов мозолистого тела, двигательных путей, связывающих кору с нижними конечностями, разобщением базальных ядер с фронтальной корой, дисфункцией лобных долей, нарушением сенсомоторной интеграции. [1]. В некоторых случаях наблюдается снижение поступления крови в головной мозг. [2].
Клиническая картина. В клинике заболевания характерно постепенное развитие классической триады симптомов (нарушение ходьбы, деменция и недержание мочи) в течение нескольких месяцев или лет [1,3]. Однако после черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния возможно появление симптомов в первые дни и недели. [1].
Первыми признаками заболевания обычно появляются нарушения ходьбы. Походка замедляется, затем становится неустойчивой, возможны падения. Далее проявляется апраксия ходьбы (неуверенность при стоянии и ходьбе, затрудненное начало движения). При этом лежа и сидя пациент легко имитирует движения ходьбы, а в вертикальном положении это мгновенно утрачивается. Сила в конечностях не нарушена. [1]. Может выявляться постуральный тремор, акинетико-ригидный синдром (феномен «застывания»). Это сближает заболевание с ригидной формой болезни Паркинсона (данный диагноз часто выставляется первоначально). Однако при обследовании ригидность мышц не выявляется. Иногда встречается псевдобульбарный синдром. [2].
Для когнитивных нарушений характерен лобно-подкорковый характер, развиваются обычно на фоне уже существующих моторных проявлений. [1]. Проявляются выпадения кратковременной и долговременной памяти, дезориентированность во времени. Пациенты с трудом излагают свой анамнез. Возникают проблемы в планировании, сосредоточении, абстрактном мышлении, нарушения семантической памяти. Оскудевает эмоциональная сторона, появляются апатия, благодушие. Нередки явления агнозии (нарушение различных видов восприятия: зрительного, слухового, тактильного). Замедляется скорость психических процессов и психомоторных реакций. Степень нарушений когнитивных функций различна. [2].
Нарушение функции тазовых органов на ранних этапах выявляется при активном расспросе – учащенное мочеиспускание и никтурия. Далее появляются императивные позывы и затем недержание мочи. При прогрессировании когнитивных нарушений пациенты теряют критику к данной проблеме и относятся к ней индифферентно. [1,2].
Диагностика. Диагноз ставится на основании триады симптомов с расширением желудочковой системы при нормальном уровне внутричерепного давления.
2)наличие характерной рентгенологической картины НТГ, которая включает сочетание следующих признаков:
В постановке диагноза также используется проведение люмбальной пункции с опредением давления ликвора. Давление ликвора остается нормальным при данном заболевании [1,2].
Кроме того, проводится ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST). Его также называют тестом Миллера-Фишера, люмбальным или спинальным тестом. Проводится следующим образом: производится люмбальная пункция с выведение 30-50 мл ликвора. До и после выполнения пробы проводят видеозапись походки. Проба считается положительной, если после эвакуации ликвора отмечается значимое улучшение походки или других симптомов. Положительная проба подтверждает диагноз нормотензивной гидроцефалии. Пока окончательно не решено, когда и как оценивать результаты этого теста. В основном оценка производится через 1 сутки. При нормотензивной гидроцефалии после такой процедуры походка и когнитивные функции временно улучшаются. Однако K. Kang и соавт. (2013) описали пациента, у которого через 1 сутки отклика не было, но улучшение наступило через 7 суток. [2]. Степень улучшения состояния пациента после проведения теста совпадает с эффектом шунтирующей операции. Считается даже кратковременное уменьшение проявлений хоть одного из симптомов заболевания благоприятным прогностическим признаком. [1].
Важно отметить, что по данным некоторых авторов даже при отсутствии положительного эффекта от тап-теста, шунтирующие операции имели значительный положительный результат. [4, 5, 6].
В послеоперационном периоде необходимо комплексное реабилитационное лечение.
Индекс эванса что это
Ведущим методом диагностики хронической дизрезорбтивной гидроцефалии является КТ головного мозга. Патогномоничными признаками хронической дизрезорбтивной гидроцефалии по данным КТ являются:
1. Симметричное расширение желудочковой системы головного мозга с преимущественным баллонообразным расширением передних рогов боковых желудочков, исчезновение «талии» у передних рогов. Степень расширения желудочковой системы определяют путем расчета вентрикулокраниальных индексов (ВКИ) по общепринятой методике.
Вентркуолокраниальный индекс (ВКИ) 1 рассчитывают как отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Верхняя граница для ВКИ 1 улиц моложе 60 лет составляет 26,4%; старше 60 лет — 29,4%.
Вентркуолокраниальный индекс (ВКИ) 2 вычисляют как отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. ВКИ2 для пациентов моложе 36 лет равен 16%; от 36 до 45 лет — 17%; от 46 до 55 лет — 18%; от 56 до 65 лет — 19%; от 66 до 75 лет — 20%; старше 76 лет — 21%.
2. Появление перивентрикулярного снижения плотности мозгового вещества — перивентрикулярного лейкоареоза (ПЛ). В распространенности ПЛ выделяют 3 стадии. На первой стадии, соответствующей появлению первых симптомов заболевания, очаги ПЛ локализуются только вокруг верхушек передних рогов боковых желудочков наподобие «кисточек на ушах рыси». Во вторую стадию очаги ПЛ располагаются вокруг передних, задних и нижних рогов боковых желудочков.
И наконец, на более поздней, третьей стадии, которая соответствует далеко зашедшим случаям дизрезорбтивной гидроцефалии, обширные очаги ПЛ прилегают ко всем участкам желудочковой системы (передние рога, тела, задние и нижние рога боковых желудочков, перивентрикулярная область III и IV желудочков).
3. Сужение и отсутствие визуализации субарахноидальных щелей головного мозга.
Дополнительными методами диагностики хронической дизрезорбтивной гидроцефалии являются:
1. МРТ головного мозга. Помимо расширенных желудочков с пери-вентрикулярным лейкоареозом, при МРТ определяются еще два признака, патогномоничных для хронической ГЦФ: сужение парагиппокампальных щелей без признаков атрофии гиппокампа и истончение валика мозолистого тела.
2. Фазоконтрастная МРТ головного мозга. Проведение фазоконтрастной МРТ позволяет выявить так называемый неэффективный ток ЦСЖ по водопроводу мозга, состоящий в снижении MP-сигнала в области сильвиева водопровода, который коррелирует с пульсацией волн ЦСЖ. Доказана корреляция между снижением «знака неэффективного тока ЦСЖ по водопроводу мозга» и послеоперационным исходом. Улучшения после имплантации шунта у таких больных достигают в 88% случаев.
3. Оценка результатов tap-теста. Для прогнозирования исхода заболевания после ликворошунтирующей операции широко применяют tap-тест (tap — от англ. «водопроводный кран, бочонок»), при котором после одной или нескольких поясничных пункций с выведением не менее 40 мл ЦСЖ оценивают степень регресса клинических проявлений водянки. Положительный результат теста позволяет с большой долей вероятности прогнозировать выздоровление больного после имплантации шунта. Однако отрицательный тест не исключает улучшения после операции.
Модификацией процедуры является установка наружного поясничного дренажа с пассивным выведением ЦСЖ в течение 10 дней в закрытую систему при отрицательном результате стандартного tap-теста. Считается, что при данном варианте теста его чувствительность и специфичность достигают 95-100%. Однако применение наружного поясничного дренирования ограничивается риском инфицирования и развития вторичного менингита. Следует отметить, что давление ЦСЖ при развитии дизрезорбтивной гидроцефалии не выходит за пределы нормы (выше 200 мм вод. ст.), а у ряда больных может оставаться пониженным в течение всего периода заболевания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021