Индекс линдегарда что это
Транскраниальная допплерография
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В большинстве случаев диагностического использования ультразвуковой допплерографии её следует проводить вместе с транскраниальной допплерографией. Исключение из этого правила составляют лица с недостаточно выраженными или вовсе отсутствующими «височными» окнами, а также больные, у которых осуществление транскраниальной допплерографии невозможно по другим причинам (7-12% общего количества обследуемых). Во всех ситуациях, требующих верификации, а также определения характера патологии, приведшей к формированию допплерографических изменений, показано проведение дуплексного сканирования либо других диагностических процедур, референтных по отношению к ультразвуковой допплерографии.
Показания к проведению транскраниальной допплерографии
Методика проведения транскраниальной допплерографии
При транскраниальной допплерографии эхолокации доступны средние (сегменты Ml, реже М2), передние (сегменты А1 и А2), задние (сегменты Р1 и Р2) мозговые артерии, интракраниальный отдел внутренней сонной артерии, основная артерия, интракраниальные участки позвоночной артерии (сегменты V4), а также прямой синус, вены Розенталя и вена Галена. Возможна также регистрация спектров потоков из других, более мелких артерий и вен, но при этом не существует методов подтверждения правильности их локации. Непосредственная локация соединительных артерий виллизиева круга также принципиально невозможна.
В большинстве отделов кости черепа имеют значительную толщину и непроницаемы для ультразвуковых волн даже с низкими частотными характеристиками (1-2,5 МГц). В связи с этим для локации кровотока в интракраниальных сосудах используют определённые зоны, называемые ультразвуковыми «окнами». В этих областях кости черепа более тонкие, либо в них существуют естественные отверстия, через которые ультразвуковой луч может беспрепятственно попадать в полость черепа. Большую часть интракраниальных сосудов, принципиальная возможность локации которых не вызывает сомнений, исследуют при положении датчика над чешуёй височной кости. При этом лоцируют внутреннюю сонную артерию, переднюю, среднюю и заднюю мозговые артерии (так называемое височное ультразвуковое «окно», или височный акустический доступ). Другие окна локализованы в области краниовертебрального сочленения (субокципитальное ультразвуковое «окно», таким способом лоцируют сегменты V4 позвоночной и основной артерии), над затылочным бугром (трансокципитальное «окно», прямой синус) и в области орбиты (трансорбитальное «окно», глазная артерия, внутренняя сонная артерия в интракраниальном отделе).
Для подтверждения правильности эхолокации используют комплекс признаков: глубину залегания сосуда, направление кровотока в просвете сосуда по отношению к сканирующей плоскости датчика, а также реакцию кровотока в просвете на компрессионные пробы. Последние предполагают кратковременную (в течение 3-5 с) компрессию просвета общей сонной артерии над устьем (либо дистальнее) на стороне локации. Падение давления в просвете общей сонной артерии дистальнее места компрессии и замедление либо полное прекращение кровотока в нём приводят к одновременному снижению (прекращению) потока в лоцируемом участке средней мозговой артерии (сегменте Ml либо М2). Кровоток в передней мозговой артерии (А1) и задней мозговой артерии (Р1) при компрессии общей сонной артерии зависит от строения виллизиева круга и функциональной состоятельности передних и задних соединительных артерий соответственно. При отсутствии патологии кровоток в соединительных артериях (при их наличии) в покое может отсутствовать, быть двунаправленным либо ориентированным в сторону одной их соединяемых артерий, что зависит от уровня давления в их просветах. Кроме того, длина соединительных артерий и крайняя вариабельность расположения не позволяет для подтверждения правильности эхолокации использовать косвенные признаки, приведённые выше. Поэтому для определения функциональной состоятельности (а не анатомического наличия или отсутствия) соединительных артерий виллизиева круга также используют компрессионные пробы. Основные диагностические ограничения транскраниальной допплерографии связаны с принципиальной невозможностью визуализации сосудистой стенки и сопряжённым с этим предположительным характером качественных интерпретаций получаемых данных, сложностями в коррекции допплеровского угла при «слепой» локации потоков в интракраниальных сосудах, а также с существованием множественных вариантов строения, отхождения, расположения интракраниальных артерий и вен (частота в популяции достигает 30-50%), при которых ценность признаков, позволяющих верифицировать правильность эхолокации, снижается.
Интерпретация результатов транскраниальной допплерографии
В случаях со значительным увеличением внутричерепного давления (до уровня, сравнимого с артериальным либо превышающего его) развивается гемодинамическая ситуация, характеризующаяся значительным снижением либо полным прекращением артериального притока к мозгу («церебральный циркуляторный арест»), приводящая к смерти мозга. При этом допплеровский спектр кровотока из интракраниальных артерий получить не удаётся (либо лоцируется двунаправленный поток с резко сниженной скоростью), в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий усреднённая по времени линейная скорость кровотока редуцирована либо равна нулю. Целесообразность исследования с использованием ультразвуковой допплерографии кровотока в экстракраниальных (внутренних яремных) венах до настоящего времени не определена.
Индекс линдегарда что это
ВСА – внутренняя сонная артерия
ОСА – общая сонная артерия
НСА – наружная сонная артерия
НБА – надблоковая артерия
ПА – позвоночная артерия
ОА – основная артерия
СМА – средняя мозговая артерия
ПМА – передняя мозговая артерия
ЗМА – задняя мозговая артерия
ГА – глазничная артерия
ПКА – подключичная артерия
ПСА – передняя соединительная артерия
ЗСА – задняя соединительная артерия
ЛСК – линейная скорость кровотока
ТКД – транскраниальная допплерография
АВМ – артерио-венозная мальформация
БА – бедренная артерия
ПКА – подколенная артерия
ЗБА – задняя большеберцовая артерия
ПБА – передняя большеберцовая артерия
PI – пульсационный индекс
RI – индекс периферического сопротивления
SBI – индекс спектрального расширения
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы
(УЗДГ МАГ)
I . Введение.
В настоящее время церебральная допплерография стала неотъемлемой частью диагностического алгоритма при сосудистых заболеваниях головного мозга. Физиологической основой ультразвуковой диагностики является эффект Допплера, отрытый австрийским физиком Кристианом Андреасом Допплером в 1842 году и описанный в работе “О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах”.
В клинической практике впервые эффект Допплера был использован в 1956 г. Satomuru при проведении ультразвукового исследования сердца. В 1959 г. Franklin использовал эффект Допплера для изучения кровотока в магистральных артериях головы. В настоящее время существует несколько ультразвуковых методик, в основе которых лежит использование эффекта Допплера, предназначенных для исследования сосудистой системы.
Ультразвуковая допплерография, как правило, используется для диагностики патологии магистральных артерий, имеющих относительно большой диаметр и расположенных поверхностно. К ним относятся магистральные артерии головы и конечностей. Исключение составляют интракраниальные сосуды, которые также доступны исследованию при применении импульсного ультразвукового сигнала низкой частоты (1-2 МГц). Разрешающая способность данных ультразвуковой допплерографии ограничивается выявлением: косвенных признаков стенозов, окклюзий магистральных и интракраниальных сосудов, признаков артерио-венозного шунтирования. Обнаружение допплерографических признаков тех или иных патологических признаков служит показанием для более детального обследования пациента – дуплексного исследования сосудов или ангиографии. Таким образом, ультразвуковая допплерогафия относится к срининговому методу. Несмотря на это, ультразвуковая допплерография широко распространена, экономична и вносит весомый вклад в диагностику заболеваний сосудов головы, артерий верхних и нижних конечностей.
Специальной литературы по ультразвуковой допплерографии достаточно, однако большая часть в ней посвящена дуплексному сканированию артерий и вен. В данном пособии описывается церебральная допплерография, ультразвуковое допплеровское исследование конечностей, методика их проведения и применение в диагностических целях.
II . Физические принципы допплерографии.
Ультразвук – волнообразное распространяющееся колебательное движение частиц упругой среды с частотой свыше 20 000 Гц. Эффект Допплера заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся тел по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала. Ультразвуковой допплеровский прибор представляет собой локационное устройство, принцип работы которого заключается в излучении зондирующих сигналов в тело пациента, приеме и обработке эхосигналов, отраженных от движущихся элементов кровотока в сосудах.
Из этого уравнения следует, что увеличение линейной скорости кровотока по сосудам пропорционально скорости движения частиц и наоборот. Нужно отметить, что прибор регистрирует только допплеровский сдвиг частот (в кГц), значения же скорости вычисляются по допплеровскому уравнению, при этом скорость распространения ультразвука в среде принимается как постоянная и равная 1540 м / сек, а первичная частота излучения соответствует частоте датчика. При сужении просвета артерии (например, бляшкой) – скорость кровотока возрастает, тогда как в местах расширения сосудов она будет снижаться. Разница частот, отражающая линейную скорость движения частиц, может быть отображена графически в виде кривой изменения скорости в зависимости от сердечного цикла. При анализе полученной кривой и спектра потока возможна оценка скоростных и спектральных параметров кровотока и вычисление ряда индексов. Таким образом, по изменению “звучания” сосуда и характерным изменениям допплеровских параметров можно косвенно судить о наличии в изучаемой области различных патологических изменений, таких как:
2.1. Характеристика датчиков для допплерографии.
Широкий спектр ультразвуковых исследований сосудов современным допплеровским прибором обеспечивается за счет применения датчиков различного назначения, отличающихся между собой характеристиками излучаемого ультразвука, а также конструктивными параметрами (датчики для скрининговых обследований, датчики со специальными держателями для мониторинга, плоские датчики для хирургических применений).
III. Ультразвуковая допплерография МАГ.
3.1. Анализ показателей допплерограммы.
Кровоток в магистральных артериях имеет ряд гидродинамических особенностей, в связи с чем, выделяют два основных варианта потока:
Допплерограмма – графическое отражение допплеровского сдвига частот во времени – имеет две основных составляющих:
При проведении спектрального допплеровского анализа оцениваются качественные и количественные параметры. К качественным параметрам относятся:
К количественным параметрам относятся:
1. Скоростные характеристики потока определяются по огибающей кривой. Выделяют:
где V 1, V 2 – средняя линейная скорость кровотока в парных артериях.
2. Уровень периферического сопротивления – результирующее вязкости крови, внутричерепного давления, тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной сосудистой сети – определяется по значению индексов:
Межполушарная асимметрия уровней периферического сопротивления характеризуется трансмиссионным пульсационным индексом (ТПИ) Lindegaard :
где ПИ пс, ПИ зс – пульсационный индекс в средней мозговой артерии на пораженной и здоровой стороне соответственно.
3. Индексы кинематики потока косвенно характеризуют потерю потоком крови кинетической энергии и тем самым свидетельствуют об уровне “проксимального” сопротивления потоку:
— Индекс подъема пульсовой волны (ИППВ) определяется по формуле:
Где Т о – время начала систолы,
Т с – время достижения пиковой ЛСК,
Т ц – время, занимаемое сердечным циклом;
4. Допплеровский спектр характеризуется двумя основными параметрами: частотой (величина сдвига линейной скорости кровотока) и мощностью (выражается в децибеллах и отражает относительное количество эритроцитов, движущихся с данной скоростью). В норме подавляющая часть мощности спектра приближена к огибающей скорости. При патологических состояниях, приводящих к турбулентному потоку, спектр “расширяется“ – возрастает количество эритроцитов, совершающих хаотическое движение или перемещающихся в пристеночные слои потока.
Состояние допплеровского спектра может быть определено с помощью индекса расширения спектра (ИРС) (стеноза) Arbelli :
где Fo – спектральное расширение в неизменном сосуде;
Fm – спектральное расширение в патологически измененном сосуде.
Систоло-диастолическое отношение. Это отношение величины пиковой систолической скорости кровотока к конечно-диастолической скорости кровотока, является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. Одной из наиболее частых патологий, приводящих к изменению данной величины, является артериальная гипертензия.
5. Реактивность сосудов. Для оценки реактивности сосудистой системы головного мозга используется коэффициент реактивности – отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула. В зависимости от природы способа воздействия на рассматриваемую систему регуляторные механизмы будут стремиться вернуть интенсивность мозгового кровотока к исходному уровню, либо изменить ее, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования. Первое характерно при использовании стимулов физической природы, второе – химической. Учитывая целостность и анатомическую и функциональную взаимосвязанность составляющих системы кровообращения, то при оценке изменений параметров кровотока по интракраниальным артериям (по средней мозговой артерии) на определенный нагрузочный тест необходимо рассматривать реакцию не каждой изолированной артерии, а двух одноименных одновременно, и именно на этом оценивать тип реакции.
В настоящее время существует следующая классификация типов реакций на функциональные нагрузочные тесты:
Однонаправленная положительная реакция соответствует удовлетворительной величине церебрального резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная – сниженной (или отсутствующей).
Среди функциональных нагрузок химической природы наиболее полно отвечает требованиям функционального теста ингаляционная проба с вдыханием в течение 1-2 мин газовой смеси, содержащей 5-7% СО2 в воздухе. Способность мозговых сосудов к расширению в ответ на вдыхание углекислого газа может резко ограничиться или вовсе утрачиваться, вплоть до появления инверсированных реакций, при стойком снижении уровня перфузионного давления, возникающем, в частности, при атеросклеротическом поражении МАГ и, особенно, несостоятельности путей коллатерального кровоснабжения.
В противоположность гиперкапнии гипокапния вызывает сужение как крупных, так и мелких артерий, однако не приводит к резким изменениям давления в микроциркуляторном русле, что способствует поддержанию адекватной перфузии мозга.
В качестве тестов миогенной направленности используют: тест кратковременной компрессии общей сонной артерии, сублингвальный прием 0,25 – 0,5 мг нитроглицерина, орто- и антиортостатические пробы.
Методика исследования цереброваскулярной реактивности включает в себя:
а) оценку исходных значений ЛСК в средней мозговой артерии (передней, задней) с двух сторон;
б) проведение одной из вышеперечисленных функциональных нагрузочных проб;
в) повторную оценку через стандартный интервал времени ЛСК в исследуемых артериях;
г) вычисление индекса реактивности, отображающего положительный прирост параметра усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока в ответ на предъявляемую функциональную нагрузку.
Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты используется следующая классификация типов реакций:
Рис.1. Допплерограмма ОСА в норме.
Для допплерограммы ОСА характерно высокое систоло-диастолическое отношение (в норме до 25-35%), максимум спектральной мощности у огибающей кривой, имеется четкое спектральное “окно”. Отрывистый насыщенный среднечастотный звук, сменяющийся длительным низкочастотным звуком. Допплерограмма ОСА имеет сходство с допплерограммами НСА и НБА.
ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. ВСА является наиболее крупной ветвью ОСА и лежит чаще всего сзади и латерально от НСА. Нередко отмечается извитость ВСА, она может быть одно и двусторонней. ВСА, поднимаясь вертикально, достигает наружного отверстия сонного канала и проходит через него в череп. Варианты ВСА: одно- или двусторонняя аплазия или гипоплазия; самостоятельное отхождение от дуги аорты или от плечеголовного ствола; необычно низкое начало от ОСА.
Исследование проводится в положении больного лежа на спине у угла нижней челюсти датчиком 4 или 2 МГц под углом 45–60 градусов в краниальном направлении. Направление кровотока по ВСА от датчика.
Нормальная допплерограмма ВСА: быстрый крутой подъем, заостренная вершина, медленный пилообразный плавный спуск. Систоло-диастолическое отношение около 2,5. Максимум спектральной мощности – у огибающей, имеется спектральное “окно”; характерен дующий музыкальный звук. 
Рис.2. Допплерограмма ВСА в норме.
Анатомия надблоковой артерии и методика исследования.
Надблоковая артерия (НБА) является одной из конечных ветвей глазничной артерии. Глазничная артерия отходит от медиальной стороны передней выпуклости сифона ВСА. Она входит в глазницу через канал зрительного нерва и на медиальной стороне делится на свои конечные ветви. НБА выходит из полости орбиты через лобную вырезку и анастомозирует с надглазничной артерией и с поверхностной височной артерией, ветвями НСА.
Исследование НБА проводится при закрытых глазах датчиком 8 МГц, который располагается у внутреннего угла глаза в направление к верхней стенке глазницы и медиально. В норме направление кровотока по НБА к датчику (антеградный кровоток). Кровоток в надблоковой артерии имеет непрерывную пульсацию, высокий уровень диастолической составляющей скорости и непрерывный звуковой сигнал, что является следствием низкого периферического сопротивления в бассейне внутренней сонной артерии. Доплерограмма НБА типична для экстракраниального сосуда (имеет сходство с допплерограммами НСА и ОСА). Высокий крутой систолический пик с быстрым подъемом, острой вершиной и быстрым ступенчатым спуском, сменяющийся плавным спуском в диастолу, высокое систоло-диастолическое отношение. Максимум спектральной мощности сосредоточен в верхней части допплерограммы, вблизи огибающей; спектральное “окно” выражено. 
Рис.4. Допплерограмма НБА в норме.
Форма кривой скорости кровотока в периферических артериях (подключичная, плечевая, локтевая, лучевая) существенно отличаются от формы кривой артерий, снабжающих мозг. В силу высокого периферического сопротивления этих сегментов сосудистого русла практически отсутствует диастолическая составляющая скорости и кривая скорости кровотока располагается на изолинии. В норме кривая скорости кровотока периферических артерий имеет три компонента: систолическую пульсацию, обусловленную прямым кровотоком, обратный кровоток в период ранней диастолы, связанный с артериальным рефлюксом, и небольшой положительный пик в период поздней диастолы после отражения крови от створок аортального клапана. Подобный тип кровотока называется магистральным. 
Рис. 5. Допплерограмма периферических артерий, магистральный тип кровотока.
3.3. Анализ потоков допплерографии.
На основании результатов анализа допплерографии можно выделить основные потоки:
1) магистральный поток,
2) поток стеноза,
3) поток шунта,
4) остаточный поток,
5) затрудненная перфузия,
6) паттерн эмболии,
7) церебральный ангиоспазм.
1. Магистральный поток характеризуется нормальными (для конкретной возрастной группы) показателями линейной скорости кровотока, резистивности, кинематики, спектра, реактивности. Это трехфазная кривая, состоящая из систолического остроконечного пика, ретроградного пика, возникающего в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана и третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы, и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана. Магистральный тип кровотока характерен для периферических артерий.
2. При стенозировании просвета сосуда (гемодинамический вариант: несоответствие диаметра сосуда нормальному объемному кровотоку, (сужение просвета сосуда более 50%), что встречается при атеросклеротических поражениях, сдавлении сосуда опухолью, костными образованиями, перегибе сосуда) вследствие эффекта Д. Бернулли возникают следующие изменения:
3. При шунтирующих поражениях сосудистой системы головного мозга – относительном стенозе, когда возникает несоответствие объемного кровотока нормальному диаметру сосуда (артерио–венозные мальформации, артериосинусные соустья, избыточная перфузия,) допплерографический паттерн характеризуется:
5. Затрудненная перфузия – характерна для сосудов, сегментов расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гидродинамического эффекта. Отмечается при внутричерепной гипертензии, диастолической вазоконстрикции, глубокой гипокапнии, артериальной гипертензии. Харарктеризуется:
7. Церебральный ангиоспазм – возникает в результате сокращения гладкой мускулатуры церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени, артериальной гипо и гипертензии, дисгормональных нарушениях и др. заболеваниях. Характеризуется высокой линейной скоростью кровотока, преимущественно за счет систолической составляющей.
В зависимости от увеличения показателей ЛСК выделяют 3 степени тяжести церебрального ангиоспазма:
легкая степень – до 120 см/сек,
средняя степень – до 200 см/сек,
тяжелая степень – свыше 200 см/сек.
Увеличение до 350 см/сек и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.
В 1988 г. К.Ф. Линдегард предложил определять соотношение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии и одноименной внутренней сонной артерии. По мере нарастания степени церебрального ангиоспазма меняется соотношение скоростей между СМА и ВСА (в норме: V cma/Vвса = 1,7 ± 0,4). Этот показатель также позволяет судить о выраженности спазма СМА:
легкая степень 2,1-3,0
средняя степень 3,1- 6,0
тяжелая более 6,0.
Значение индекса Линдегарда в диапозоне от 2 до 3 может оцениваться как диагностически значимое у лиц с функциональным вазоспазмом.
Допплерографический мониторинг этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику ангиоспазма, когда ангиографически он может быть еще не обнаружен, и динамику его развития, что позволяет проводить более эффективное лечение.
Пороговое значение пиковой систолической скорости кровотока для ангиоспазма в ПМА по данным литературы составляет 130 см/c, в ЗМА – 110см/c. Для ОА разными авторами были предложены разные пороговые значения пиковой систолической скорости кровотока, которые варьировали от 75 до 110 см/c. Для диагностики ангиоспазма основной артерии берется соотношение пиковой систолической скорости ОА и ПА наэкстракраниальном уровне, значимое значение = 2 и более. В таблице 1. приведена дифференциальная диагностика стеноза, ангиоспазма и артериовенозной мальформации.