Инфаркт легкого что это такое и сколько проживет человек
Инфаркт легкого
Что такое инфаркт легкого
Нарушение кровообращение на одном из участков легочной паренхимы называется эмболия или легочный инфаркт. Происходит из-за закупорки артерий тромбом, причем поражаться могут как долевые и сегментарные, так и более мелкие сосуды. Чаще встречается поражение нижних долей и правого легкого. Эта патология составляет около 10-25% случаев тромбоэмболии легочной артерии, при отсутствии лечения может приводить к летальному исходу. Геморрагический инфаркт легкого вызывает ишемизация легочной паренхимы.
По степени закрытости просвета легочной артерии эмболию разделяют на:
Кроме того, инфаркт легкого классифицируется на:
Причины возникновения эмболии
Чаще всего эта патология диагностируется у лиц с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, из-за того что в ушке правого предсердия формируются тромбы, которые с током крови заносятся в артерии малого круга.
Кроме того причинами инфаркта легкого может стать:
Увеличивают риск развития заболевания такие факторы, как:
Симптомы при этой патологии
Первым признаком становится резкая боль в груди, усиливающаяся при наклоне, глубоком дыхании, кашле. При этом возможно кровохарканье или наличие прожилок крови в мокроте. Патология может давать при пальпации «острый живот».
Также у больного могут возникать:
Возможно развитие серозного или геморрагического плеврита, а также церебральных патологий, которые проявляются возникновением желтухи, обмороками и комой.
При появлении таких симптомов надо немедленно обратиться к врачу.
Как диагностировать болезнь
Диагноз инфаркт легкого ставят пульмонологи или кардиологи. Для этого больному проводится:
Терапия
При назначении лечения больному выписывают:
Чем опасен инфаркт легкого
При своевременном лечении эмболия легкого может пройти без осложнений. Их появление увеличивается при частых рецидивах ТЭЛА, отеках легкого, сердечной недостаточности, пневмонии, нагноительных процессах в легком.
Как не допустить болезнь
В качестве профилактических мер рекомендуется:
Инфаркт легкого. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Согласно существующим в современной медицине определениям, инфаркт представляет собой быстрый одномоментный очаговый некроз (гибель, отмирание) большого числа паренхиматозных, т.е. основных, функционально специализированных клеток какой-либо ткани или органа. Причиной выступает ишемия, – патологическое состояние кислородного и трофического голодания вследствие дефицита кровоснабжения. За пределами медицины наиболее известным примером такого сценария служит инфаркт миокарда, тогда как в клинической практике встречаются также инфаркты селезенки, мозга (инсульт), почек и других органов.
В силу особенностей анатомического строения и васкуляции (кровоснабжения) органов дыхательной системы человека, инфаркт легкого в большинстве случаев развивается с правой стороны и в нижних долях.
2. Причины
Непосредственной причиной легочной ишемии, ведущей к инфаркту, в 15-25% случаев выступает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В этом случае летальность, учитывая недостаточную специфику наблюдаемых клинических проявлений и сложность прижизненной диагностики ТЭЛА, может достигать 30%.
Патологической почвой служит широкий спектр сердечнососудистых заболеваний, включая инфаркты миокарда, инфекционные кардиты, васкулиты, а также тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей и таза.
Кроме того, тромбоэмболия легочных сосудов может развиться вследствие осложненных родов, переломов, различных хирургических вмешательств.
Факторами риска принято считать пожилой возраст, наследственную предрасположенность к тромбозам, прием некоторых медикаментов (в частности, гормонсодержащих противозачаточных средств), избыточную массу тела, гипертоническую болезнь и симптоматическую гипертензию, злокачественные опухолевые процессы, некоторые заболевания кроветворной системы.
3. Симптомы и диагностика
Отчетливой специфики, допускающей «диагностику с одного взгляда», инфаркт легкого не имеет. Известно, однако, что состояние больного чаще всего ухудшается внезапно или достаточно быстро. Большинство пациентов отмечают резкую боль в груди, которую легко принять за стенокардическую, повышение температуры тела до субфебрильных значений (в случае развития реактивной постинфарктной пневмонии температура может достигать 39° и более), необъяснимую одышку, учащение дыхания и пульса, цианотичную бледность кожных покровов, аритмические симптомы, резкое снижение артериального давления, тошноту, рвоту, диарею.
В тяжелых случаях указанная симптоматика может обрести формы сосудистого коллапса, острого живота, фибрилляции предсердий, нарушений высшей нервной деятельности вплоть до геморрагического инсульта, отека мозга и коматозного состояния. От трети до половины больных отмечают кровохарканье, которое при злокачественной динамике может трансформироваться в легочное кровотечение, что, впрочем, встречается редко. Инфицирование некротического очага может вылиться в гангрену, абсцесс легкого, сепсис.
Как показано выше, клиническая картина инфаркта легкого весьма полиморфна и, вместе с тем, малоспецифична, поэтому только детальный анализ клинических проявлений в сопоставлении с результатами объективных исследований позволяет заподозрить истинную причину и исключить симптоматически сходные состояния. Из инструментальных методов наибольшее значение имеют ЭКГ, различные, особенно ангиографические модификации рентгенографии с контрастным усилением, а также МСКТ, ультразвуковые исследования сердца и магистральных сосудов в допплер-режиме, сцинтиграфия легких. Назначается батарея лабораторных анализов.
4. Лечение
Первая помощь при подозрении на инфаркт легкого заключается в купировании интенсивного болевого синдрома и немедленной госпитализации больного. Далее по показаниям (и при отсутствии противопоказаний) используют антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики, гормональные вазопрессоры, поддерживающую оксигенотерапию; при обоснованном или подтвержденном подозрении на постинфарктную инфекцию применяют антибиотики широкого спектра действия в эффективных дозах. В отдельных тяжелых случаях методом выбора, не имеющим разумной жизнесохраняющей альтернативы, становится торакально-хирургическое вмешательство.
Следует подчеркнуть, что при инфаркте легкого критически важное значение имеет фактор времени. Прогноз благоприятный при своевременном обращении за помощью и применении адекватного протокола ее оказания, когда удается быстро и точно диагностировать причину и предотвратить вероятные осложнения.
Инфаркт-пневмония: симптомы, диагностика, лечение
Инфаркт-пневмония – это воспаление, возникающее после локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани. Основной причиной такого явления считается тромбоэмболия ветвей легочной артерии. При массивном распространении она приводит к моментальной смерти. При поражении мелких ветвей наблюдаются только локальные инфаркты легочной паренхимы.
Причины, по которым развивается инфарктная пневмония
Выделяют следующие состояния, провоцирующих развитие тромбов:
При наличии сопутствующих факторов, отягощающих течение основного заболевания, риск развития инфарктной пневмонии в разы увеличивается. Такими факторами выступают:
Но даже при таких состояниях тромбофлебит возникает не у каждого больного. Есть несколько причин, приводящих к такому состоянию:
В конечном счете, совокупность вышеперечисленных факторов приводит к отрыву небольших частей тромбов, которые в дальнейшем оседают в сосудах легких, что впоследствии приводит к закупорке артерии. Нарушение кровообращения в легком по причине сужения артерии приводит к инфаркту легкого.
В месте возникновения инфаркта может наблюдаться полное отсутствие поступления крови. При инфицировании такого участка различными бактериями и микроорганизмами наблюдается инфарктная пневмония.
Симптомы инфаркт-пневмонии и ее диагностика
Развитие инфаркта сопровождается появлением сильной боли в области груди. Через некоторое время появляется сухой кашель с одышкой. Также можно наблюдать мокроту с примесями крови.
При развитии инфарктной пневмонии у пациента отмечается слабость, лихорадка и тахикардия. Людям с выраженными симптомами сердечной недостаточности необходимо быть крайне внимательным к сигналам, которые подает организм, и своевременно обращаться за медицинской помощью. Пройти обследование можно в Юсуповской больнице в любое удобное время. При резком ухудшении самочувствия в больнице окажут помощь больному в любое время – 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
При присоединении плеврита выслушивается шум трения плевры. На рентгене хорошо прослеживается характерное затемнение треугольной формы с основанием к периферии легкого в базальных и средних сегментах.
При стертой клинической и инструментальной симптоматике довольно сложно отличить инфаркт миокарда и тромбоэмболию легочной артерии. Постинфарктный синдром также может включать воспалительные изменения плевры и легких. В данном вопросе важно тщательно наблюдать за динамикой электрокардиограммы.
Пневмония после инфаркта миокарда характеризуется следующими факторами:
Определить инфарктную пневмонию может только врач с высокой квалификацией, основываясь на своём врачебном опыте. Общий анализ крови не покажет каких-либо специфических особенностей, по которым можно отличить инфаркт легкого от инфаркта миокарда.
Лечение инфаркт-пневмонии
Если причиной пневмонии после перенесенного инфаркта легкого послужили тромбоэмболические осложнения, то терапию начинают с приема фибринолитических средств и антикоагулянтов.
Симптоматическое лечение подразумевает уменьшение болей путем приема анальгетиков. Этиотропное лечение предполагает курс антибиотиков в зависимости от характера возбудителя. Принцип терапии после перенесенного инфаркта миокарда основан на применении стероидных гормонов, способствующих быстрому улучшению общего самочувствия.
Назначить лечение может только опытный врач, основываясь на результатах полученных исследований, и учитывая индивидуальные особенности организма каждого пациента. Пульмонологи, кардиологи, терапевты, неврологи и другие врачи Юсуповской больницы всегда назначают курс лечения своим пациентам в индивидуальном порядке. При этом берется во внимание общее состояние больного, возрастной фактор, наличие сопутствующих заболеваний и многое другое. Доктора Юсуповской больницы ставят на ноги даже тех пациентов, от которых отказались в других медицинских центрах.
Записаться на консультацию к доктору в Юсуповскую больницу можно по телефону и заполнив форму обратной связи на сайте.
Инфаркт легкого
Инфаркт легкого – что это
Согласно статистике, инфаркт легкого составляет примерно 10-25% от всех случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Довольно часто диагноз не устанавливается при жизни пациента. Летальный исход от заболевания регистрируется по разным источникам у 5-30% больных. Риск смерти от легочной эмболии повышается, если отсутствует грамотное лечение, имеются сопутствующие фоновые патологии.
Следует отметить, инфаркт правого легкого встречается в два раза чаще, чем левого. Нижние доли органа поражаются в четыре раза чаще верхних.
Инфаркт легкого – классификация заболевания
В зависимости от того, насколько сильно закрыт просвет легочной артерии тромбоэмболом, выделяют следующие виды инфаркта легкого:
Также инфаркт легкого может быть:
Геморрагический инфаркт легкого
Тромбоэмболия легочных артерий нередко приводит к ишемизации легочной паренхимы. В результате поврежденная ткань легкого переполняется кровью, которая поступает из зон с нормальной васкуляризацией. Развивается геморрагический инфаркт легкого.
На участке воспаления создаются оптимальные условия для развития инфекции, что провоцирует возникновение симптомов инфаркт-пневмонии. Если ветвь легочной артерии перекрывается инфицированным тромбом, отмечается деструкция паренхимы, формируется абсцесс легкого.
Причины развития инфаркта легкого
Чаще всего инфаркт легкого развивается у лиц, которые страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы:
При этом тромбы формируются в ушке правого предсердия и заносятся с током крови в артерии малого круга.
Также причинами инфаркта легкого могут стать:
При этих двух заболеваниях опасными являются флотирующие тромбы, которые закреплены в дистальном отделе венозного сосуда.
К прочим причинам легочной эмболии относятся:
Риск возникновения инфаркта легкого высок у лиц старше 60 лет, а также при:
Опасными фоновыми патологиями считаются:
Признаки инфаркта легкого
Первые симптомы инфаркта легкого проявляются через два-три дня после закупорки тромбом ветви легочной артерии. Больной ощущает внезапную боль в груди, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, во время наклонов туловища. Дискомфорт в области грудной клетки объясняется реактивным плевритом на некротизированном участке легкого.
При реакции диафрагмальной плевры возможен «острый живот». У 30% больных наблюдается кровохарканье либо появляются «ржавые» прожилки в мокроте. У 2-5% открывается легочное кровотечение.
Также инфаркт легкого может проявляться:
У половины больных развивается геморрагический или серозный плеврит. Изредка возникают церебральные расстройства. Их симптомы:
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика инфаркта легкого
Диагностикой легочной эмболии занимаются пульмонологи и кардиологи. В ходе физикального исследования выявляются:
Во время ощупывания живота врач отмечает увеличение и болезненность печени.
Биохимия крови, общий анализ крови и анализ газового состава крови при инфаркте легкого показывают:
Инфаркт легкого на ЭКГ проявляется признаками перегрузки правых сердечных отделов, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ-маркеры легочной эмболии могут включать:
На УЗДГ вен нижних конечностей при инфаркте легкого диагностируется тромбоз глубоких вен. На рентгене легких в боковой и прямой проекциях просматриваются:
Ангиопульмонография при легочной эмболии выявляет сужение просвета легочной артерии из-за внутриартериальных дефектов наполнения. Для подтверждения наличия участков снижения перфузии легких применяется сцинтиграфия.
Инфаркт легкого нужно дифференцировать с:
Как лечить инфаркт легкого
Лечение инфаркта легкого у детей и взрослых предусматривает использование:
Если инфаркт легкого осложнен артериальной гипертензией, внутривенно вводятся вазопрессоры («Допамин», «Норадреналин»), «Реополиглюкин». При первых симптомах инфаркт-пневмонии назначаются антибиотики. Также пациенты с легочной эмболией нуждаются в ингаляциях кислородом через специальный назальный катетер.
Если консервативное лечение не обеспечивает улучшения самочувствия, проводится тромбоэмболэктомия из легочной артерии – кава-фильтр устанавливают в систему нижней полой вены.
Инфаркт легкого – прогноз и последствия
При грамотном лечении инфаркт легкого не представляет большой угрозы для жизни человека. Но иногда он приводит к внезапному летальному исходу.
Риск осложнений при легочной эмболии повышается при частых рецидивах ТЭЛА, тяжелой сердечной недостаточности и других серьезных заболеваниях (отек легкого, постинфарктная пневмония, нагноительные процессы в легком).
Профилактика инфаркта легкого
Профилактика инфаркта легкого проводится с учетом причин, спровоцировавших развитие болезни. Чтобы избежать легочной эмболии, кардиологии и пульмонологи рекомендуют:
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 32 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка лёгочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.
Факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.
В результате тромбоэмболии лёгочных артерий прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Симптомы ТЭЛА зависят от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстро прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
Этиология
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который развивается обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.
К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:
Оценка клинической вероятности
При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.
Анализы для диагностики ТЭЛА
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры:
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
ЭКГ при ТЭЛА
На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
УЗИ при ТЭЛА
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:
Подбор схем приёма препаратов при системном тромболизисе проводит врач, они могут отличаться в зависимости от состояния пациента.
Хирургические процедуры
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.