Инфильтрат в брюшной полости на узи что это

Инфильтрат

Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.

Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:

В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.

Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.

Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.

Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.

Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.

Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.

Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.

Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.

Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.

Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).

Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.

Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).

Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.

Источник

Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Материалы и методы

Результаты

На основе наших наблюдений выявлены следующие сонографические особенности острого панкреатита:

Изменения непосредственно в поджелудочной железе:

Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.

Рис. 2. Острый панкреатит, повышение эхогенности поджелудочной железы (по сравнению с эхогенностью печени).

Изменения в брюшной полости, являющиеся косвенными признаками острого панкреатита и относящиеся к его осложнениям:

Рис. 3. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).

Рис. 4. Расширенные петли тонкого кишечника до 3,5 см, заполненные жидким содержимым на фоне свободной жидкости в брюшной полости.

Рис. 6. Инфильтрат в проекции большого сальника с анэхогенным включением до 4 см (абсцедирование).

Восходящий медиастенит, отмечаемый другими авторами, нами не наблюдался.

Разрывы псевдокист поджелудочной железы при ультразвуковой диагностике наблюдались у 2 больных (0,7%).

Кровоизлияние в псевдокисту поджелудочной железы с формированием организованной гематомы (рис. 9) отмечено у 1 пациента (0,35%).

Рис. 10. Атипично расположенная псевдокиста поджелудочной железы (парадуоденально) в виде анэхогенного образования округлой формы с четкими контурами, однородной структурой, размером до 4,5 см, расположенного рядом с двенадцатиперстной кишкой.

Разрывы селезенки вследствие портальной гипертензии (нами не наблюдались).

Рис. 11. Левосторонний панкреатогенный паранефрит, визуализирующийся в виде жидкостного образования, окружающего почку со всех сторон. Поперечный срез.

Заключение

Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая диагностика должна быть обязательным элементом диагностического алгоритма у больных острым панкреатитом. Для повышения диагностической ценности эхографии необходима определенная последовательность в выполнении ультразвукового исследования: детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов; осмотр плевральных полостей и полости перикарда на наличие выпота; детальный осмотр внутри- и внепеченочных желчных протоков; прицельный осмотр сосудов системы воротной вены; исследование забрюшинного пространства; динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ определяется степенью тяжести заболевания и вероятностью развития осложнений).

Для улучшения получаемых результатов УЗИ могут быть рекомендованы следующие технические приемы:

Литература

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Источник

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Особенности оперативного лечения у больных, перенесших плотный аппендикулярный инфильтрат

Козлов В.В., Гнилосыр П.А., Хмара М.Б., Горфинкель И.В., Панютин К.С., Багдян А.К., Агапов Г.Г.

Резюме

В статье изучены и проанализированы данные историй болезни пациентов с подозрением на острый аппендицит в период с 2016 по 2017 год в ГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева. Проведен детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма, показаны исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярный абсцесс.

Ключевые слова

Статья

Введение

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [1].

Запоздалая госпитализация пациентов, а так же диагностические оши­бки на догоспитальном этапе приводят к развитию осложнений.

Аппендикулярный инфильтрат является одним из видов осложнения острого аппендицита, возникающего на 3–4-е сутки от начала заболевания, частота которого колеблется в довольно широких пределах от 0,2 до 5,8 %[2–4].

Цель исследования — показать возможные исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярый абсцесс.

Задачи:

1. Провести исследование историй болезни пациентов с подозрением на ОА в период с 2016 по 2017 год.

2. Выявить больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат.

3. Провести детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма.

4. Рассмотреть случаи с аппендикулярным абсцессом.

Материал и методы

Изучены и проанализированы результаты обследования и лечения пациентов с подозрением на ОА, госпитализированных в 1 ГКБ с 2016 по 2017 год. С предварительным диагнозом острый аппендицит поступило 406 пациентов.

В ходе клинических и лабораторно-инструментальных обследований у 209 пациентов данный диагноз был исключен. Из них у 114 в процессе динамического наблюдения и дообследования (ОАК, УЗИ). 95 пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия, при этом у 40 была выявлена гинекологическая патология и больные продолжили лечение в условиях гинекологического отделения. Тогда как у 55 была выявлена другая причина (кишечная колика, мезаденит, колит).

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с OA про­водился согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому аппендициту (27января 2015 года). Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности забо­левания с проявлением онкологической настороженности. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диа­гностическая тактика.

При физикальном обсле­довании у данных больных было выявлено плотное образование и боль с отчетливой локализацией в правой подвздошной области.

Лабораторные исследования включали выполнение обя­зательного общеклинического анализа крови с выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), биохимического анализа крови, С-реактивного белка, коагулограммы и общего анализа мочи.

Неинвазивные инструментальные методы обследования, включали обязательное выполнение УЗИ органов брюшной полости, при котором определялись размеры инфильтрата, исключалось наличие жидкостных образований. Приме­нение контрольных УЗИ в ходе лечения больных с плотным АИ позволяло определить динамику размеров инфильтрата, при клинических признаках абсцедирования своевременно подтвердить диагноз. Плотный инфильтрат визуализировался у больных в виде образования неправильной формы с неоднородной эхо- структурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований.

КТ или МРТ выполняли с целью уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ и МРТ не использовали.

Ирригоскопию выполняли больным с плотным АИ в поздние сроки лечения для исключения онкологических и воспали­тельных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний правых отделов толстой кишки.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенного исследования показал, что основной причиной развития аппендикулярного инфильтрата являлось позднее обращение пациентов за медицинской помощью. У больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат длительность заболевания составляла более 72 часов.

В диагностике плотного аппендикулярного инфильтрата данные клинического обследования являлись основными. На основании данных анамнеза (длительность заболевания более 3 суток) и резуль­татов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, отри­цательные аппендикулярные симптомы), у 17 пациентов был выставлен предва­рительный диагноз плотного АИ, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден.

Больным с диагностированным плотным АИ оперативное лечение не проводилось, была назначена консервативная терапия. Пациентам назначали антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения с метронидазолом в условиях хирургического отделения. В первую неделю назначали местное применение холода до нормализации температуры, затем применяли физиотерапевтические методы. Контроль за эффективностью терапии осущест­вляли с помощью 4 часовой термометрии, динамики общего анализа крови, УЗИ.

В 10 случаях на фоне лечения отмечалось положительная динамика, инфильтрат уменьшился в размере, отмечалось нормализация температуры с субфебрильной до нормальных цифр. При динамическом УЗИ регистрировалось уменьшение размеров инфильтрата. Он постепенно терял свою неоднородность и восстанавливал нормальную структуру участвующих в его формировании образований.

У 7 пациентов на фоне лечения произошло абсцедироваиие инфильтрата. У данных больных отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, нарастание лейкоцитоза. УЗИ критерием являлась совокупность гипоэхогенной инфильтрации тканей с жидкостными прослойка­ми вокруг утолщенного аппендикса и следами жидкости в правой подвздошной области.

Эти пациенты в срочном порядке были оперированы. В 6 случаях выполнено оперативное вскрытие и дренирование аппендикулярного гнойника по Пирогову. В 1 случае гнойник был вскрыт через брюшную полость в связи с медиальным расположением червеобразного отростка.

Все пациенты с плотным инфильтратом и после вскрытия абсцесса были выписаны в удовлетворительном состоянии. Больным при выписке была рекомендована плановая аппедэктомия по поводу хронического аппендицита.

При этом из 17 человек обратилось лишь 10. 2 человека обратились в экстренном порядке в связи с повторным появлением болей в правой подвздошной области. У данных пациентов наблюдалась клиника местного перитонита, они были оперированы в экстренном порядке. В 1 случае диагностирован интрооперационно гангренозный аппендицит. В другом случае диагностирован гангренозный аппендицит с периаппендикулярным гнойником и выраженный спаечный перипроцес.

В плановом порядке обратилось 8 человек. Данным пациентам была выполнена плановая аппендэктомия. В 5 случаях выполнена типичная аппендэктомия без технических сложностей. В червеобразном отростке обнаруживались различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. В 1 случае отросток был представлен из 2 фрагментов, причем один из них располагался ретроперитонеально. В другом случае отросток стоял из 2 фрагментов но оба они находились в брюшной полости. У одного пациента интрооперационно диагностирован свищ между верхушкой червеобразного отростка и подвздошной кишкой. Данному больному была выполнена аппендэктомия, резекция подвздошной кишки со свищем с наложением илео-асцендоанастомоза.

Выводы

1. Своевременно правильно поставленный диагноз позволяет в оптимальные сроки произвести оперативное лечение и избежать развитие осложнений.

2. Плотный аппендиклярный инфильтрат связан чаще всего с поздним обращением пациента.

3. При плотном АИ целесообразна консервативная терапия, в случае развития аппендикулярного абсцесса показано оперативное лечение.

4. Перенесенный ранее аппендикулярный абсцесс, как и плотный аппендикулярный инфильтрат, должен служить основанием для проведения плановой аппендэктомии.

5. У пациентов, перенесших аппендикулярный абсцесс, возможны различные интрооперационные находки, к которым должен быть готов хирург.

Литература

2) Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. Л.: Медицина, 1972. 342 с.

3) Уметалиев Ю.К. Современные проблемы диагностических решений при остром аппендиците (Обзор литературы) / Ю.К. Уметалиев, А.К. Омурканов, Р.К. Жортучиев // Медицина и фармация. 2002; 2:1:63–68.

4) 3. Prieto F.R. Defered appendectomy in a case of appendiceal mass // Cir Pediatr. 2000. 13 (1). 43.

5) Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008. – № 12. – С. 8–11.

6) Касимов Р. Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците // Военно-медицинский журнал. – 2012. – № 9. – С. 68–69.

7) Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений //Астраханский медицинский журнал. – 2014. – Т. 9. – № 2. – С. 8-14.

8) Сажин А. В., Затевахин И. И., Федоров А. В., Луцевич О. Э., Шулутко А. М., Ермолов А. С., Гуляев А. А., Прудков М. И., Лядов К. В. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. // Российское общество хирургов. – 2015. – 25 С.

Источник

Некоторые диагностические и лечебные аспекты при аппендикулярных инфильтратах

Полный текст:

Аннотация

Введение. В настоящее время аппендикулярный инфильтрат многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита и встречается пределах от 0,2 до 5,8 %. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и его осложнений, таких как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается.

Материал и методы. В статье приведены результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения 57 пациентов, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, в период 2012–2017 гг.

Результаты и обсуждение. У 32 пациентов (56,1 %) инфильтрат был выявлен интраоперационно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд-инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраоперационная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (n = 14) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии.

Заключение. Ведущим методом диагностики является диагностическая лапароскопия, которая позволяет диагностировать данное осложнение и определить тактику лечения. Хирургическая тактика была строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной, рекомендовали вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически не сложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3–4 месяца после выписки из стационара.

Ключевые слова

Для цитирования:

Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Бадретдинова Ф.Ф., Меньшиков А.М., Ибатуллин Э.Р. Некоторые диагностические и лечебные аспекты при аппендикулярных инфильтратах. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):182-187. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-182-187

For citation:

Khasanov A.G., Sufiyarov I.F., Badretdinova F.F., Menshikov A.M., Ibatullin E.R. Some Aspects of Diagnosis and Treatment of Appendicular Infiltration. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):182-187. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-182-187

Введение

В настоящее время аппендикулярный инфильтрат (АИ) многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита (ОА) и встречается пределах от 0,2 до 5,8 % 1. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и такого его осложнения, как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой [6]. Целесообразность консервативной терапии оправдывается техническими сложностями аппендэктомии из плотного инфильтрата, травматичностью вмешательства и высоким риском повреждения полых органов, формирующих его. По времени выявления данного осложнения ОА выделяют инфильтрат, выявленный до операции, и как операционная находка — файнд-инфильтрат, частота которого, несмотря на наличие эффективных способов доопера- ционной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), остается высокой и достигает 22 % всех аппендикулярных инфильтратов 10.

Если в отношении инфильтратов, выявленных до операции, все более-менее понятно и многие согласны с тактикой консервативного лечения, то именно АИ, выявленные во время операции по поводу ОА, нередко являются предметом дискуссии. Большинство хирургов при рыхлом АИ отмечают необходимость выполнения аппендэктомии, поскольку характер инфильтрата позволяет без особых затруднений выделить червеобразный отросток. При плотном инфильтрате некоторые авторы аппендэктомию считают обязательной. Другая группа считает, что аппендэктомия при плотном инфильтрате является тактической ошибкой и объем операции должен быть минимальным и ограничиться подведением дренажей к инфильтрату 13. Проблема становится еще более актуальной, если инфильтрат осложнен разлитым перитонитом [7]. В Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита противопоказаниями к ап- пендэктомии являются аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение) и плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение). Летальность при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе составляет 1,9-9,7 % [14, 15].

Материалы и методы

Клинический материал включает 1757 больных, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы за 2012-2017 гг. Из них у 57 (3,2 %) больных был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Возраст больных от 18 до 73 лет. Средний возраст больных с аппендикулярными инфильтратами составил 32,4 ± 6,7 года. Среди больных лица женского и мужского пола были приблизительно одинаковы (соответственно 27 и 30 человек). У 32 (56,1 %) инфильтрат был выявлен интра- операционно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд- инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраопера- ционная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (14 чел.) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии. Во время диагностической лапароскопии был взят биопсийный материал для идентификации характера воспаления. Факторами, затрудняющими выявление инфильтрата, явились выраженный мышечный дефанс передней брюшной стенки, малые размеры, ожирение. При лапароскопии наличие рыхлого инфильтрата выявлено 12 больных, у 2 инфильтрат «деревянистой» плотности. Больные с аппендикулярными инфильтратами поступали в клинику через 3-5 суток с момента заболевания. Для визуализации острого аппендицита УЗ-исследование проводилось 52 больным используя высокочастотный линейный датчик от 7 до 12 МГц. Кроме этого, динамическое ультразвуковое исследование инфильтрата делали у тех больных, кому проводилось консервативное лечение с целью определения эффективности назначенной терапии. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум.

Результаты и обсуждение

Следует отметить, что не до конца изученными являются патогенетические аспекты формирования АИ. Почему у одних больных формируется рыхлый инфильтрат, а у других плотный или хрящевой плотности инфильтрат? Большинство авторов «рыхлый» и «плотный» инфильтрат рассматривают как единый процесс, имеющий две фазы. Фибриновые нити, выбрасываемые из сосудистого русла при воспалении, склеивают окружающие червеобразный отросток органы и ткани, формируя «рыхлый» инфильтрат. Но по мере созревания фибрина на его месте через 7-8 дней формируются соединительнотканные сращения, образуя «плотный» инфильтрат. На практике трудно заметить такую закономерность. На наш взгляд, рыхлый инфильтрат никогда не трансформируется в плотный инфильтрат, а скорее наступит абсцедирование или прогрессирование перитонита. Формирование рыхлых инфильтратов можно объяснить как проявление защитного механизма, направленного на ограничение воспалительного процесса. Развитие плотного инфильтрата принято объяснить фибринозным характером экссудативного воспаления, характеризующегося образованием экссудата, богатого фибриногеном, который в тканях превращается в фибрин. При изучении гистологических изменений биоптатов установлено, что на серозных оболочках фибринозный экссудат подвергается организации с образованием спаек между серозными листками, и массы фибрина подвергаются организации путем прорастания их грануляционной тканью (рис. 1, 2). По мере ее разрастания и созревания фибринозные массы полностью замещаются грануляционной тканью, что приводит к образованию спаек между серозными листами брюшины (рис. 3).

Рисунок 1. Пролиферация и синтез межклеточного вещества фибробластами в зоне аппендикулярного инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 1. Proliferation and synthesis of intercellular substance by fibroblasts in appendicular infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj.

Рисунок 2. Грануляции с тонкостенными сосудами и круглоклеточной инфильтрацией с примесью макрофагов, фибробластов в области инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 2. Granulations with thin-walled vessels and round cell infiltration with added macrophages and fibroblasts in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj

Рисунок 3. Грануляционная ткань в зоне инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x20

Figure 3. Granulation tissue in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 20x obj.

В этом плане подобные патологические изменения можно отнести к мезенхимальным диспротеинозам, т.е. обратимой стадии дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. При этом происходит набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Большинство больных были доставлены по линии скорой медицинской помощи с диагнозом «острый аппендицит» и/или подозрением на данную патологию. Ни в одном случае не был выставлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат». При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что больше половины (39 чел.) госпитализированных отмечали довольно типичную картину начала острого аппендицита в виде симптома Кохера или появление боли в правой подвздошной области и мезогастрии, дискомфорта, тошноты, субфебрильной температуры. В последующие дни болевой синдром сохранялся, но интенсивность его не нарастала. Некоторые больные самостоятельно принимали спазмолитики и анальгетики. Ввиду сохранения болевого синдрома в последующем обратились в поликлинику или вызывали «скорую помощь». При поступлении у большинства больных выставлен диагноз «острый аппендицит» или подозрение на «острый аппендицит». У 24 (42,1 %) был выявлен умеренно болезненный пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области и умеренное мышечное напряжение. Ввиду отсутствия клиники деструктивного аппендицита больные госпитализированы, и проводилось клинико-лабораторное динамическое наблюдение в течение 12-24 часов.

При ультразвуковом исследовании удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости, что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров, у 6 были признаки кишечной недостаточности и наличие выпота. Визуализировать измененный отросток удалось у 4 пациентов. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата появлялась эхонегативная негомогенная жидкость. У всех больных с рыхлыми инфильтратами, выявленными во время операции и диагностической лапароскопии, с некоторыми техническими трудностями выполнена аппендэк- томия с погружением культи отростка кисетным швом. Учитывая технические сложности выделения отростка, попытки выполнения лапароскопической аппендэктомии не проводились. Воспалительный процесс со стороны брюшины оценен как местный перитонит. Аппендэктомия выполнена через доступ Волковича — Дьяконова под общим обезболиванием. У всех больных правая подвздошная область дренирована через отдельный разрез. У 4 больных выявлен инфильтрат больших размеров, занимавший всю правую подвздошную область с переходом на мезогастрий, с умеренным количеством гнойного выпота. Этим больным выполнена среднесрединная лапаротомия, ревизия инфильтрата, аппендэктомия, дренирование брюшной полости и малого таза трубчатым и пленчатым дренажем.

У 19 больных с плотными инфильтратами объем операции заключался в ревизии инфильтрата без попытки выделения отростка. Этим больным выполнена новокаиновая блокада забрюшинного пространства с добавлением цефалоспоринов. К месту инфильтрата подведен пленчатый дренаж и микроирригатор для интраабдоминального введения антибиотиков в послеоперационном периоде. У двух больных при ревизии инфильтрата вскрылся аппендикулярный абсцесс. Дальнейшая ревизия инфильтрата не выполнена ввиду его плотности и опасности повреждения стенки кишки. В полость абсцесса подведен трубчатый дренаж. У большинства оперированных инфильтрат располагался медиально по отношению к слепой кишке, у 1 пациента — позади слепой кишки. При попытке мобилизации слепой кишки у данного больного вскрылся гнойник, который дренирован трубчатым дренажем через контрапертуру в поясничной области.

Больным при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) назначали покой, местно холод, антибактериальную терапию цефалоспоринами и метрагилом с последующим переводом на пероральный прием. У этих больных для ускорения рассасывания инфильтрата мы использовали ферментный препарат «Коллагеназа КК» (патент РФ № 2282454 от 27.08.2006) путем электрофореза 3-5 раз на область пальпируемого инфильтрата, который избирательно действует на коллаген — основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. В результате этого плотные спайки меняют свою фиброзную консистенцию на гелеобразную и их разделение во время последующей операции становится менее травматичным и технически более выполнимым. У 11 больных проводимая терапия оказалось эффективной, наблюдалось рассасывание воспалительного инфильтрата. У 3 больных в процессе консервативного лечения появились признаки абсцедирования. Эти больным доступом Волковича — Дьяконова произведена ревизия инфильтрата с последующим вскрытием абсцесса и дренированием трубчатым дренажем.

Средние сроки пребывания больных с инфильтратами, которым производилась аппендэктомия, составили 18,5 ± 2,3 дня. При консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата — 21,6 ± 3,4 дня. Этим больным было рекомендовано наблюдаться у хирурга по месту жительства и явиться на плановую аппендэктомию через 3-4 месяца. Однако у 2 больных через 3 недели появились признаки острого аппендицита. Больные были экстренно оперированы по поводу периаппенди- кулярного абсцесса. У обоих больных удалось выделить деструктивный отросток с последующим его удалением, и операция была завершена дренированием брюшной полости. Наступило выздоровление. У 5 больных через 3-4 месяца наблюдались клинические признаки хронического аппендицита. Этим больным выполнена плановая аппендэктомия с хорошими результатами. У всех больных удаленные отростки были обычных размеров с полной облитерацией их просвета и со значительным уплотнением стенок. Подобные макроскопические изменения, как правило, характерны для фибриноидного воспаления.

Заключение

Плотный аппендикулярный инфильтрат является локальной формой мезенхимального диспротеиноза, т.е. обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. Для улучшения дооперационной диагностики необходимо использовать диагностическую лапароскопию, которая позволяет диагностировать наличие острого аппендицита, определить характер инфильтрата и избегать ненужной лапаротомии при плотном инфильтрате. Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярно- го абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Аппендикулярный инфильтрат: диагностика и лечебная тактика. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175(5):57–62. DOI: 10.24884/0042-4625-2016- 175-5-57-62

2. Алиев С.А. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе. Хирургия. 1997;(4):48–54.

3. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астраханский медицинский журнал. 2014;9(2):8–14.

4. Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults. World J. Gastroenterol. 2013;19(25):3942–50. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.3942

5. Винник Ю.С., Замащиков В.И., Тучин В.Е. Аппендикулярный инфильтрат. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015;55(6):33–6.

6. Ion D., Serban M.B., Paduraru D.N., Nica A.E., Rahim A.M., Andronic O. Appendiceal mass — dilemmas regarding extension of the resection. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):126–30. DOI: 10.21614/ chirurgia.114.1.126

7. Костенко Н.В., Рожкова С.В., Разувайлова А.Г., Бессарабов В.Н., Цуканов Д.В., Мухамеджанов Р.Р. и др. Развитие и исходы аппендикулярного инфильтрата по данным компьютерной томографии и морфологического исследования. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;1(2):85–90. DOI: 10.25207/1608-6228- 2017-2-85-90

8. Ozdemir O., Metin Y., Metin N.O., Küpeli A., Kalcan S., Taşçı F. Contribution of diffusion-weighted MR imaging in follow-up of inflammatory appendiceal mass: Preliminary results and review of the literature. Eur J Radiol Open. 2016;3:207–15. DOI: 10.1016/j.ejro.2016.08.005

9. Pelin M., Paquette B., Revel L., Landecy M., Bouveresse S., Delabrousse E. Acute appendicitis: Factors associated with inconclusive ultrasound study and the need for additional computed tomography. Diagn Interv Imaging. 2018;99(12):809–14. DOI: 10.1016/j.diii.2018.07.004

10. Martin M., Lubrano J., Azizi A., Paquette B., Badet N., Delabrousse E. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical relevance. Emerg Radiol. 2014;22(1):7–12. DOI: 10.1007/s10140-014-1256-7

11. Murcia Pascual F.J., Garrido Pérez J.I., Vargas Cruz V., Betancourth Alvarenga J.E., Cárdenas Elías M.A., Vázquez Rueda F., et al. Conservative or early surgical management of appendiceal mass. Does it affect the appearance of complications? Cir Pediatr. 2015;28(4):184–7. PMID: 27775295

12. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/ endoskop20182423

13. Cheng Y., Xiong X., Lu J., Wu S., Zhou R., Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6:CD011670. DOI: 10.1002/14651858. CD011670.pub2

14. Кенжаев А.М. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2013;13(11):85–8.

Источник