Инфильтрация что это в онкологии расшифровка
Инфильтрат
Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.
Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:
В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.
Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.
Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.
Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.
Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.
Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.
Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.
Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.
Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.
Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).
Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.
Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).
Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.
Воспалительный инфильтрат
Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона», «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опускают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои инфекции с признаками серозного воспаления околочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лечению.
Что провоцирует / Причины Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования показали, что у 37 % больных был травматический генез заболевания, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в остальных случаях инфильтраты возникали после различных инфекционных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.
Симптомы Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических отделах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания.
Диагностика Воспалительного инфильтрата:
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в подвисочной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного инфильтрата обнаруживают типичные для пролиферативной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, обилие которых характеризует гнойное воспаление.
В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрожжевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими изменениями. Можно предположить, что длительная фаза продуктивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциациями, отражающими возможные явления дисбактериоза.
Лечение Воспалительного инфильтрата:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Воспалительный инфильтрат:
Рак шейки матки
Вам поставили диагноз: рак шейки матки?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкогинекологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией д.м.н., профессора Елены Новиковой и отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба под редакцией д.м.н., профессора Марины Киселёвой.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак шейки матки
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Гинекологическое отделение
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Введение
Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.
Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.
Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.
На приеме у гинеколога проводится осмотр в зеркалах влагалищной порции шейки матки.
Шейка матки в зеркалах
Статистика (эпидемиология) рака шейки матки
Выделяют следующие гистологические типы:
1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
ороговевающая;
неороговевающая;
веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.
Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.
Стадии и симптоматика рака шейки матки
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.
Причины возникновения и факторы риска рака шейки матки
В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.
Скрининг рака шейки матки
Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.
Диагностика рака шейки матки
Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.
Профилактика рака шейки матки
Хирургическое лечение рака шейки матки
Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии
Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.
Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.
Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала
• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения
Лучевая терапия рака шейки матки
Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.
Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.
Лекарственное противоопухолевое лечение рака шейки матки
Роль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.
Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.
К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.
Лекарственное противоопухолевое лечение
Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.
Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.
Клинический пример:
В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.
После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.
Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.
Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.
Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.
Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.
Новые методы лечения рака шейки матки
Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.
ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.
Методика ФДТ шейки матки.
Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.
Особенности реабилитации рака шейки матки
Для большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.
Прогноз заболевания: рака шейки матки
Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак матки
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22
Профилактика абсцедирования воспалительных инфильтратов мягких тканей в амбулаторной хирургии
Как показывают статистические данные, из всех первичных обращений к хирургу поликлиники до 70 % приходится на гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Чаще всего по такому поводу приходят рабочие, в основном имеющие низкую
Как показывают статистические данные, из всех первичных обращений к хирургу поликлиники до 70 % приходится на гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Чаще всего по такому поводу приходят рабочие, в основном имеющие низкую квалификацию труда и неблагоприятные условия труда, или работники умственного труда, причем высококвалифицированные, которым пришлось что-нибудь сделать собственными руками. Характерной особенностью при обращении по поводу фурункула, абсцесса, гидраденита, панариция и т. п. является классическая, ярко выраженная клинически, «студенческая» картина острого гнойного воспаления мягких тканей вследствие запущенности процесса, долгого «выжидания», разнообразного, но безуспешного самолечения, уверенности в том, что «само пройдет». Как правило, такие пациенты не нуждаются в госпитализации, и тактика их лечения не вызывает каких-либо вопросов у амбулаторных хирургов. В большинстве случаев для таких пациентов вполне достаточно проведения малого оперативного вмешательства — вскрытия гнойника и санации его полости в условиях перевязочной под местной анестезией.
Анализ первичных посещений пациентов хирургического кабинета поликлиники выявляет факт преобладания обращений больных с неосложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний на поздних сроках. Основная часть больных обращалась к хирургу только на 4–5-е сутки после появления признаков местного воспаления. Сбор анамнеза и беседа с пациентом показывают, что основными причинами позднего визита больных являются неосведомленность о заболевании и его возможных осложнениях и последствиях, попытки самолечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в домашних условиях (применение мазей, компрессов, прикладывания капустного листа и т. п.), нежелание рабочих обращаться за листком временной нетрудоспособности, а также несерьезное отношение к своему заболеванию. Решению проблемы может способствовать комплекс организационных мероприятий, включающий в себя активную санитарно-просветительскую работу, своевременное выявление больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в частности профилактический осмотр на предприятиях рук рабочих на наличие микротравм и гнойных осложнений, а также повышение квалификации терапевтов поликлинического звена в вопросах диагностики и профилактики этих заболеваний.
Однако у ряда пациентов после адекватно проведенного местного лечения (вскрытия гнойно-воспалительного очага, эвакуации гнойно-некротических масс, санации и в конечном итоге полного заживления полости гнойника) возникают часто рецидивирующие фурункулы других локализаций, т. е. речь идет о фурункулезе. Хронический рецидивирующий фурункулез характеризуется вялотекущим течением с периодическими обострениями, наличием множественных очагов различной локализации, резистентностью к проводимой антибактериальной терапии. Высокий уровень заболеваемости пиодермией и фурункулезом обусловлен в первую очередь широким распространением в природе стафилококков и стрептококков, являющихся этиологическими агентами, вызывающими эти заболевания. Наиболее частый причинный агент — стафилококки (золотистый и в последнее время эпидермальный).
В патогенезе фурункулеза, помимо вирулентности и патогенности различных штаммов кокков, имеет большое значение наличие предрасполагающих сопутствующих заболеваний (в первую очередь сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, заболеваний ЖКТ и печени, астении на фоне перенесенных инфекций или операций, длительного лечения глюкокортикостероидными препаратами). В ряде работ (S. Laube) отмечено наличие аллергического компонента при фурункулезе у лиц старшего возраста, сопровождающегося повышением общего IgE.
По результатам работы, выполненной в НИИ иммунологии, фурункулез является одним из клинических проявлений так называемой спонтанной иммунологической недостаточности. В изучении возникновения и развития хронического фурункулеза, наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, большое внимание уделяется нарушению нормального функционирования и взаимодействию различных звеньев иммунной системы. Наиболее диагностически значимыми являются изменения фагоцитарного и гуморального иммунитета, а также их сочетанная патология.
В настоящее время хронический рецидивирующий фурункулез расценивается как частный случай вторичных иммунодефицитных состояний, а выявляемые иммунологические сдвиги у больных фурункулезом способствуют широкому внедрению в амбулаторную практику неспецифической иммунокоррекции. Среди иммунокорригирующих препаратов традиционно используются Тактивин, Тималин, Иммунофан. В наиболее тяжелой ситуации возможна заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения. Однако отнести проблему лечения и профилактики рецидивирующего фурункулеза к полной компетенции иммунологов не удается, так как даже после полноценного обследования иммунного статуса пациента не всегда возможно выявить какие-либо грубые отклонения от нормальных показателей. В частности, в классификации пациентов с клинико-лабораторными проявлениями иммунодефицита одна из трех групп обозначена как «лица, имеющие только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунного статуса».
Часто больные с рецидивирующими фурункулами становятся постоянными клиентами хирургических отделений, подвергаясь многочисленным оперативным вмешательствам, дающим кратковременный клинический эффект. Несомненно, такие пациенты должны быть всесторонне обследованы и при необходимости направлены к терапевту, гастроэнтерологу, ЛОР-специалисту, тем более что, по данным литературы, в 80 % случаев у них выявляются очаги хронической инфекции, локализующиеся в ЖКТ и ЛОР-органах. Таким образом, в настоящее время рецидивирующий фурункулез рассматривается не как локальное кожное воспаление, а как общесоматическое заболевание, возникающее в результате воздействия различных провоцирующих факторов, которые при наличии предрасполагающих иммунологических дефектов приводят к дебюту и хронизации пиодермии.
В зависимости от распространенности и выраженности воспалительного процесса хронический рецидивирующий фурункулез классифицируется по степени тяжести (Л. Н. Савицкая, 1987).
Легкая степень тяжести — одиночные фурункулы, сопровождающиеся умеренной воспалительной реакцией, с хорошо пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, с рецидивами 1–2 раза в год, без явлений интоксикации.
Средняя степень тяжести — одиночные или множественные фурункулы больших размеров, с ярко выраженной воспалительной реакцией с рецидивами от 1 до 3 раз в год. Иногда обострения сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангитом, кратковременным повышением температуры тела и незначительными признаками интоксикации.
Тяжелая степень фурункулеза — диссеминированные, множественные, непрерывно рецидивирующие очаги со слабой местной воспалительной реакцией, непальпируемыми или слегка пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, сопровождающиеся симптомами общей интоксикации.
Нет сомнения в необходимости воздействия на этиологический фактор заболевания. В связи с этим пациенты с хроническим фурункулезом, как правило, получают множественные и длительные курсы антибактериальных препаратов. К сожалению, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привело к распространению антибиотикорезистентных форм стафилококка. Одним из путей решения описанной сложной ситуации является подбор антибактериального препарата, к которому пока сохранена чувствительность микроорганизмов. В частности, может быть использован препарат Фуцидин, действующим веществом которого является фузидиевая кислота — антибиотическое вещество, образуемое при биосинтезе грибом Fusidium coccineum. По своей химической структуре фузидиевая кислота не относится ни к одной группе антибактериальных препаратов, являясь соединением, по строению более близким к сердечным гликозидам, стероидным гормонам и холестерину. Не проявляя активности сердечных гликозидов и гормонов, Фуцидин оказывает эффективное противомикробное действие в отношении грамположительных кокков, причем максимально — в отношении стафилококков. Видимо, нетипичное химическое строение и отсутствие широкого использования объясняют чувствительность к Фуцидину стафилококков, устойчивых к пенициллинам, аминогликозидам, макролидам и другим антибиотикам.
Фуцидин получил распространение в дерматологической практике в качестве препарата для местного лечения при фолликулитах и пиодермии. Это послужило основанием для его местного применения в амбулаторной хирургии при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей в стадии инфильтрации для предотвращения абсцедирования.
В исследование были включены 28 человек с рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Все пациенты были трудоспособного возраста, от 22 до 54 лет, средний возраст составил 32,3 ± 5,2 года, преобладали женщины (19 женщин и 9 мужчин). Все больные обратились к амбулаторному хирургу по поводу самостоятельно обнаруженного болезненного уплотнения в коже различной локализации с умеренно выраженными воспалительными признаками. У большинства пациентов (75 %) при осмотре были выявлены фурункулы в стадии воспалительной инфильтрации с локализацией на передней и внутренней поверхности бедра, на спине, на задней поверхности шеи, в подбородочной области. У 3 из этих пациентов фурункулы были множественными, с явлениями лимфангита и регионарного лимфаденита, у остальных — единичными, без выраженной воспалительной реакции, с умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов. Помимо описанных больных, в исследование вошли 4 женщины с явлениями начинающегося гидраденита подмышечной области и 3 мужчин 22–28 лет с воспалительными уплотнениями в проекции послеоперационного рубца после иссечения эпителиального копчикового хода (операции выполнялись 1–2 года назад, заживление полное, до исследования подобных жалоб не возникало).
Главным критерием отбора пациентов являлось отсутствие у них признаков абсцедирования инфильтративных очагов и, соответственно, необходимости в срочном оперативном вмешательстве. Все пациенты ранее обращались за хирургической помощью по поводу абсцедирующих фурункулов другой локализации либо подмышечных гидраденитов, в связи с которыми перенесли неоднократные вскрытия и санации гнойных очагов и курсы антибиотикотерапии. Отметим, что первичное обращение к хирургу по поводу воспалительного заболевания мягких тканей в большинстве случаев происходит в стадии ярко выраженного нагноения, когда возможности консервативных мероприятий уже неактуальны.
Пациенты с хроническим рецидивирующим фурункулезом, перенесшие ранее неоднократные хирургические манипуляции и стремящиеся избежать их повторения, обращаются к врачу, как правило, в начальной стадии гнойно-воспалительного процесса. В стадии инфильтрации можно рекомендовать обработку воспалительного уплотнения растворами антисептиков, согревающие компрессы, различные физиотерапевтические процедуры — УВЧ, лазеро- и магнитотерапию, УФ-облучение, электрофорез с антибиотиками. Обкалывание инфильтрата раствором новокаина с антибиотиками применяется в настоящее время крайне редко. Влажные компрессы могут способствовать размягчению и мацерации кожи над инфильтратом, приводящими к распространению воспалительного процесса. Физиотерапевтические процедуры безопасны и высокоэффективны, однако ежедневное их выполнение в условиях поликлиники зачастую требует больших временных затрат и поэтому не всегда приемлемы для работающих людей.
У пациентов с воспалительными инфильтратами различной локализации в качестве монотерапии применялось местное лечение препаратом Фуцидин в виде крема или мази. В проведенном в Германии исследовании была отмечена очень высокая степень проникновения действующего вещества — фузидиевой кислоты — при нанесении препарата на неповрежденную кожу, благодаря чему обеспечивался хороший локальный антибактериальный эффект в очаге воспаления. Общая антимикробная терапия в этой ситуации не применялась ввиду отсутствия клинических и лабораторных признаков общей интоксикации. Пациентам с наличием нескольких инфильтратов (от 2 до 4) с локализацией на нижних конечностях и явлениями лимфангита и пахового лимфаденита крем в небольшом количестве наносился как на область воспалительных уплотнений, так и по ходу лимфатических сосудов и в проекции паховых лимфоузлов.
Параллельно больным проводилось полноценное плановое обследование для выявления сопутствующей соматической патологии и нарушений иммунного статуса.
В результате обследования установлено, что у 1 пациентки заболевание оказалось проявлением развития сахарного диабета, у 4 пациентов выявлено нарушение толерантности к углеводам, у 5 больных при посеве из полости носоглотки был обнаружен коагулазоположительный золотистый стафилококк. Все пациенты консультированы иммунологом — грубых нарушений иммунного статуса выявлено не было, после купирования воспалительных явлений всем пациентам были назначены курсовые приемы иммунокорректоров.
При лечении Фуцидином была отмечена хорошая переносимость препарата, аллергических реакций не отмечалось. Субъективно некоторый регресс болевого синдрома и локальных воспалительных явлений пациенты наблюдали в среднем спустя 2–3 сут после начала применения препарата, однако уже спустя сутки частью больных были отмечены стабилизация прогрессивно нарастающих до этого болевых ощущений и уменьшение локальной гипертермии. Полное купирование болей и воспалительных явлений со значительным уменьшением размеров инфильтрата происходило в среднем на 4–5-е сутки использования препарата. В итоге признаки воспаления мягких тканей полностью исчезли у 25 больных (89 %) благодаря только консервативному местному лечению. Малоэффективной оказалась терапия у 3 женщин. У одной оказался впервые выявленный сахарный диабет, у другой — нарушение толерантности к углеводам; еще у одной больной в ходе динамического наблюдения было отмечено абсцедирование подмышечного гидраденита и понадобились его вскрытие и санация, а также санация носоглотки и иммунокорригирующее лечение. Первые две пациентки имели исходно множественные (в количестве 3 и 4) фурункулы в области бедер с явлениями лимфангита и полиаллергия на антибактериальные препараты. Им понадобилось хирургическое вскрытие нагноившихся фурункулов в количестве 1 и 2 соответственно, остальные инфильтраты регрессировали без остаточных явлений.
Таким образом, своевременно начатое консервативное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в инфильтративной стадии дает хороший эффект в купировании воспалительных явлений и предотвращении нагноения воспалительного инфильтрата. Важным критерием при выборе антибактериального препарата для местной терапии являются хорошая проникающая способность антибиотика, обеспечивающая его доставку к тканям в воспалительном очаге, и предполагаемая эмпирически высокая чувствительность к нему этиологического агента. Возможность избежать множественных, часто повторных, оперативных вмешательств позволяет обеспечивать хороший косметический эффект и психологический комфорт для больных, а также сохранить трудоспособность пациентов в период амбулаторного лечения.
Литература
М. А. Засорина, кандидат медицинских наук
МСЧ № 2, Москва