Интактные коронарные артерии что это
Ишемия у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий: что это и как лечить?
Известно, что до 70% пациентов, которым выполняется коронароангиография из-за жалоб на стенокардию, не имеют обструктивного поражения коронарных артерий. Наличие симптомов ишемии у пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий получило название INOCA (ischemia with non-obstructive coronary arteries).
В октябрьском номере Европейского журнала сердца (European Heart Journal) эксперты Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) опубликовали консенсусный документ, посвященный диагностике и ведению пациентов с INOCA. Далее мы кратко приведем основные положения этого документа.
1. Существенная часть пациентов с жалобами на стенокардию и доказательствами ишемии миокарда не имеют обструктивного поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии.
2. Распространенность INOCA у пациентов с жалобами на стенокардию, которым выполняется коронароангиография, составляет 50-70% у женщин и 30-50% у мужчин.
3. Механизмами INOCA и ее симптомов являются микроваскулярная дисфункция и/или вазоспазм коронарных артерий.
4. Частота нежелательных исходов, а также выраженность ухудшения качества жизни у пациентов с INOCA сопоставимы с таковыми у больных с обструктивным поражением коронарных артерий.
5. INOCA часто остается не диагностированной, что приводит к не назначению терапии у таких пациентов.
6. Для верификации ишемии у пациентов с INOCA может быть использован ряд неинвазивных диагностических тестов, в том числе трансторакальная допплеровская эхокардиография, эхокардиография с использованием контрастных веществ, позитронная эмиссионная томография, магнитно резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
7. С целью дифференцировки вазоспастической стенокардии, микроваскулярной стенокардии и некардиогенной боли в груди во время диагностической коронароангиографии должны выполняться фармакологические тесты с измерением характеристик кровотока в коронарных артериях.
8. Подходы к терапии INOCA требуют дополнительных исследований. Каждый пациент должен быть консультирован по факторам риска, их коррекции, а также фармакотерапии в соответствии с действующими рекомендациями.
9. В настоящий момент идет исследование WARRIOR, целью которого является определение необходимости терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и статинами у пациентов с INOCA.
10. Для пациентов с вазоспастической стенокардией в качестве первой линии антиангинальной терапии должны использоваться блокаторы кальциевых каналов (затем возможно добавление нитратов и никорандила).
11. Для пациентов с микроваскулярной стенокардией (механизм – микрососудистое ремоделирование) в качестве первой линии антиангинальной терапии должны использоваться бета-адреноблокаторы (затем возможно добавление блокаторов кальциевых каналов, никорандил, ранолазин и усиленная наружная контрпульсация).
12. В качестве препаратов, уменьшающих интенсивность симптомов у пациентов с INOCA, могут использоваться трициклические антидепрессанты в низких дозах.
Kunadian V, et al. European Heart Journal. 2020;41(37):3504–3520.
Синдром Х в кардиологии («микроваскулярная стенокардия»)
Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Приблизительно у 10–20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Кардиальный синдром Х – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).
Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:
• с типичными загрудинными болями;
• с положительными нагрузочными тестами;
• с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;
• с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.
В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).
Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.
Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.
Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми».
Причины кардиального синдрома Х:
Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания:
• увеличенная симпатическая активация;
• дисфункция эндотелия;
• структурные изменения на уровне микроциркуляции;
• изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.);
• повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
• хроническое воспаление;
• повышенная жесткость артерий и др.
Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.
Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.
Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:
В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.
В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются:
• типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
• преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
• положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
• отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
• повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
• ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.
Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.
При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:
• пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
• пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:
— мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.);
— нервно-психические причины (тревожно–депрессивный синдром и др.);
— желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.);
— легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
— латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.
Лечение кардиального синдрома Х:
Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.
Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β–адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1–адреноблокатора празозина, L–аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из–за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.
Прогноз.
Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, инфаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95–97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.
Интактные коронарные артерии что это
Одним из критериев для определения показаний к реваскуляризации миокарда являются данные инвазивной коронароангиографии, и перед клиницистами стоит задача отбора больных на данное исследование с последующим определением стратегии лечения. Для этого разработаны диагностические алгоритмы, отраженные в международных рекомендациях. Однако реальная клиническая практика показывает, что эффективный отбор организовать не удается, существует заметная разница в частоте выявления интактных коронарных артерий (КА) в разных клиниках и регионах. Цель исследования — проанализировать случаи выявления интактных КА в клиниках разного уровня подчинения (федерального и муниципального). Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 184 историй болезни пациентов, госпитализированных с подозрением или с ранее установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) с целью дообследования в клиники Кемеровского кардиологического центра с сентября по ноябрь 2017 г., у которых не выявлено окклюзионно-стенотическое поражение КА. В зависимости от госпитальной базы обследуемых больных были сформированы две группы: 1-я группа — пациенты клиники НИИ КПССЗ (n=100), 2-я группа — больные МБУЗ ККД (n=84). Результаты. При проведении плановой коронароангиографии частота выявления интактных КА не различалась в клиниках различного уровня подчинения (федерального и муниципального) и составила около 25% в обоих случаях. Среди больных с интактными КА в учреждениях разного уровня подчинения не было различий по исходной предтестовой вероятности ИБС (53,5 и 51,5%, р=0,664) и частоте проведения нагрузочных тестов (4,0 и 10,7%, р=0,076). Около трети пациентов 1-й группы и половины 2-й группы были госпитализированы в Кемеровский кардиологический центр по инициативе кардиолога (р=0,013), в 39 и 50,1% случаев направлены терапевтом (р=0,115), в 19 и 3,6% — фельдшером (р=0,001), в 15 и 2,4% случаев не удалось идентифицировать специалиста (р=0,003). В федеральном центре чаще показанием было обследование больных перед операцией по поводу порока сердца (16,0 и 1,2%, р
Если для больных с острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) существуют четкие алгоритмы терапии, определены показания для различных стратегий лечения, выработаны соответствующие организационные формы (например, инициатива Stent for life, фармакоинвазивный подход, региональные сосудистые центры) [1—3], то для больных стабильной ИБС неясных вопросов гораздо больше. В современных рекомендациях указывается на целесообразность выполнения коронарной реваскулязации при стабильной ИБС при наличии лимитирующих ишемических симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии, коронарной анатомии высокого риска и стресс-теста высокого риска [4]. Однако исследования и анализы, посвященные эффективности реваскуляризации миокарда по трем основным показаниям, дали противоречивые результаты, как отмечено Л.Л. Берштейном и соавт. [5]. Ситуация усугубляется тем, что многие действующие рекомендации основываются на устаревших данных, а некоторые выработаны на основе обсервационных исследований и подгрупповых анализов рандомизированных контролируемых исследований с надежной методологией. Соответственно, проблема медикаментозной терапии в сочетании с реваскуляризацией или без нее у пациентов со стабильной ИБС и умеренной/тяжелой ишемией в кардиологическом сообществе остается нерешенной [6]. В настоящее время проводится крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ISCHEMIA (NCT01471522) с включением 8 тыс. пациентов, которое должно ответить на многие неясные вопросы [7].
Одним из критериев для определения показаний к реваскуляризации миокарда являются данные инвазивной коронароангиографии (КАГ), и перед клиницистами стоит задача отбора больных на данное исследование с последующим определением стратегии лечения. Для этого разработаны соответствующие диагностические алгоритмы, отраженные в международных рекомендациях [4, 8]. Однако реальная клиническая практика показывает, что эффективный отбор организовать не удается — по данным национального регистра США необструктивные поражения коронарных артерий (КА) выявляются в 58,4% случаев проведения плановой инвазивной КАГ [9]. В то же время существует заметная разница в частоте выявления интактных коронарных артерий в разных клиниках [10, 11] и регионах [12]. Понимание причин этих различий поможет разработать мероприятия по снижению высокой частоты необструктивных поражений К.А. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого был анализ случаев выявления интактных КА в клиниках разного уровня подчинения (федерального и муниципального).
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов 730 плановых КАГ у больных, госпитализированных с подозрением или с ранее установленным диагнозом ИБС с целью дообследования в клиники Кемеровского кардиологического центра с сентября по ноябрь 2017 г. Из этого числа в клинике НИИ КПССЗ (федерального подчинения) выполнено 388 КАГ, в 100 (25,7%) случаях выявлены интактные КА. В клинике МБУЗ ККД выполнено 342 КАГ, интактные КА выявлены у 84 (24,6%) больных. Для дальнейшего анализа были выбраны истории болезни пациентов, у которых не выявлено окклюзионно-стенотического поражения КА. В зависимости от госпитальной базы обследуемых больных были сформированы две группы: 1-я группа — пациенты клиники НИИ КПССЗ (n=100), 2-я группа — больные МБУЗ ККД (n=84). При анализе учитывались основные клинико-анамнестические данные, факторы риска атеросклеротического поражения, наличие атеротромботических событий в анамнезе, сопутствующая патология, результаты инструментальных методов обследования. Всем больным перед КАГ в обязательном порядке выполняли электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, а при наличии показаний (клинических проявлений) данный метод использовали для верификации атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и брюшной аорты. С целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления признаков скрытой коронарной недостаточности (СКН) по месту жительства выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия) и суточное мониторирование ЭКГ. Дополнительно, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [4], произведен расчет претестовой вероятности (ПТВ) наличия поражения коронарного русла. Проведен анализ профиля специалистов амбулаторного звена, направляющих на КАГ, а также показаний для этой инвазивной процедуры.
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 10.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию χ 2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ, UQ]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при р 0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. АГ — артериальная гипертензия; КАГ — коронароангиография; ИМ — инфаркт миокарда; ПАБ — периферический артериальный бассейн; ЧКВ — чрескожное вмешательство; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша. Инфаркт миокарда (в анамнезе прослеживался в 9 случаях среди пациентов 1-й группы и в 10 — среди больных 2-й группы (р=0,518). При этом чрескожным вмешательствам (ЧКВ) чаще подвергались пациенты 1-й группы — 8% против 2,4%, хотя данные и не достигли статистической значимости (р=0,093). Признаки дислипидемии преобладали у больных 2-й группы и составили 50% в целом по группе (р=0,002). Артериальная гипертензия была отмечена у большинства обследованных пациентов (82 и 98,8%) и встречалась достоверно чаще во 2-й группе (р 
Таблица 2. Характеристика стенокардии в выделенных группах Примечание. КАГ — коронароангиография; ПТВ — предтестовая вероятность; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша. Отмечено, что типичная стенокардия прослеживалась несколько чаще по отношению к атипичной стенокардии и кардиалгии в обеих группах (39 и 36,9%). При этом значимых межгрупповых различий по каждому виду болевого синдрома в грудной клетке выявлено не было (р>0,05). С учетом имеющихся данных рассчитана предтестовая вероятность атеросклеротического поражения коронарного русла. Средний показатель ПТВ в группах составил 53,5 и 51,5% соответственно (р=0,664).
По результатам ЭхоКГ (табл. 3)
Таблица 3. Результаты коронароангиографии и эхокардиографии Примечание. ВЭМ — велоэргометрия; КАГ — коронароангиграфия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЭхоКГ — эхокардиография; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша. также не отмечено достоверных межгрупповых различий показателей фракции выброса левого желудочка и зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р>0,05). Среди нагрузочных тестов предпочтение отдавалось велоэргометрии (см. табл. 3), поскольку это один из самых доступных скрининговых методов выявления СКН на амбулаторном этапе. Велоэргометрия проводилась довольно редко в обеих группах (4 и 10,7%), при этом положительный результат теста на СКН был отмечен у 6 из 9 больных 2-й группы (р=0,006).
При изучении профиля специалиста, определившего показания к выполнению плановой КАГ, отмечено (табл. 4),
Таблица 4. Профиль специалиста, направившего на коронароангиографию Примечание. КАГ — коронароангиография; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша. что треть пациентов 1-й группы и половина 2-й группы были госпитализированы в Кемеровский кардиологический центр по инициативе кардиолога (р=0,013), в 39 и 50,1% случаев были направлены терапевтом (р=0,115), в 19 и 3,6% — фельдшером (р=0,001), в 15 и 2,4% случаев не удалось идентифицировать специалиста (р=0,003).
Анализ показаний для проведения плановой КАГ (табл. 5)
Таблица 5. Показания к коронароангиографии Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; КАГ — коронароангиография; НРиП — нарушения ритма и проводимости; ПАБ — периферический артериальный бассейн; ЭКГ — электрокардиограмма; НИИ — Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; ККД — Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша. выявил, что в обеих группах преобладают лица с подозрением на ИБС, имеющие болевой синдром грудной клетки — 44 и 61,9% соответственно, р=0,015. Значительную часть больных, подвергшихся КАГ, составили пациенты с нарушениями ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия высокого класса градации) — 24 и 31% соответственно (р=0,291). Поскольку больные с пороками сердца (приобретенные, врожденный) подвергались хирургическому вмешательству на базе НИИ, то и предоперационную подготовку, включающую проведение КАГ, чаще проходили там же (16% против 1,2% соответственно; р