Интраовариальный кровоток что это

Роль допплеровских методов в дифференциальной диагностике опухолей матки и яичников

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

С внедрением в клиническую практику новых неинвазивных методов исследования, в том числе цветового допплеровского картирования (ЦДК), стало возможным более раннее выявление опухолей 6. Этот метод является простым, доступным, высокоинформативным, позволяющим провести эхографическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников, а также различных видов онкопатологии матки 8.

A. Kurjak [11], Т. Bourne [12] одними из первых сообщили, что при проведении трансвагинальной цветовой допплерографии была обнаружена выраженная разница допплерометрических показателей в доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Данные об информативности пороговых значений индексов при проведении дифференциального диагноза доброкачественного и злокачественного новообразования остаются противоречивыми. Одни авторы [5, 10, 11] высоко оценивают их диагностические возможности, не признавая эффективности показателей скорости, другие предлагают все делать наоборот [12]. Большая группа исследователей склоняется к тому, что только комплексное использование анамнестических данных, различных ультразвуковых методов, а также биохимических онкомаркеров и маркеров ангиогенеза приводит к реальному повышению точности диагностики [7-10, 13, 14]. Тем не менее исследование кровотока в сосудах новообразований имеет свои характерные особенности, что позволяет считать метод ЦДК важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей [15].

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплера визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [4, 8, 9]. Исследование характера васкуляризации опухолей внутренних половых органов допплеровскими методами открывает большую перспективу в их неинвазивной дифференциальной диагностике по степени злокачественности, а также в прогнозировании быстроты роста опухоли [9, 10, 14].

Материалы и методы

Основными клиническими проявлениями заболевания были болевой синдром у 41 (20,5%) женщины, нарушение менструальной функции у 38 (19,0%), нарушение функции соседних органов у 5 (2,5%), и бесплодие у 8 (4%) пациенток.

Результаты исследования

Рис. 1. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при миоме, саркоме и карциноме шейки матки.

Дифференциальным диагностическим критерием между саркомой и миомой матки в режиме ЦДК является визуализация нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов с показателями низкой резистентности как внутри, так и вокруг опухоли. Предлагается использовать пороговое значение ИР внутриопухолевого кровотока, равное 0,4, а максимальная систолическая скорость более 45 см/с.

Как и при саркоме матки у больных с раком шейки матки значения ИР в ветви маточной артерии и внутри опухоли были достоверно ниже (0,57 ± 0,14 и 0,37 ± 0,05 соответственно) как по отношению к контролю, так и к значениям, полученным при миоме матки. Скорость кровотока внутри опухоли недостоверно превышала скорость в маточной артерии (58,8 ± 8,64 против 51,9 ± 7,17 и см/с).

Сравнительная характеристика резистентности и скорости кровотока у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями на уровне эндометрия представлена на рис. 2а,б. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов [2]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эхо [6].

Рис. 2. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при гиперплазии, полипе и карциноме эндометрия, а также в трофобластических опухолях.

В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза.

Таким образом, применение допплеровских методов позволяет выявить вполне отчетливую зависимость опухолевого кровотока от клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки. Однако требуется дальнейшее изучение зависимости показателей кривых скоростей кровотока от гистологического строения и степени дифференцировки опухолей.

При допплерографической оценке патологических состояний яичников имеют большое значение такие особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности в фазу расцвета желтого тела [8].

Рис. 3. Допплерометрические показатели (ИР, ПИ, МАС) внутриопухолевого кровотока в опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников.

У женщин с фолликулярными кистами (15 наблюдений) визуализировался достаточно бедный сосудистый рисунок в стенках кисты, напоминающий интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла. Полученные значения MAC, ПИ и ИР составили 12,4 ± 3,67 см/с, 0,76 ± 0,07 и 0,52 ± 0,04 соответственно. Надежных эхографических дифференциальнодиагностических критериев между фолликулярными кистами и однокамерными гладкостенными цистаденомами при помощи допплеровских методов получено не было.

Значение допплерографии в дифференциации эндометриоидных кист или кист желтого тела и злокачественных новообразований яичников очевидно.

Эхографически опухоли представляли собой кистозно-солидные образования с множественными перегородками различной толщины и плотным компонентом средней или повышенной эхогенности (папиллярные разрастания по внутренней поверхности опухоли и на ее перегородках). Во всех наблюдениях образования содержали мелкодисперсную взвесь.

Источник

Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Однако исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом. Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [1], Б.И. Зыкиным и соавт. [2], а также М.Н. Булановым [3]. Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, что недостаточно отражено в отечественной литературе.

Материал и методы

Ультразвуковое исследование проводили на современных ультразвуковых аппаратах в комплекте мультичастотных трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин. Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка или в области трубных углов с соблюдением угла инсонации. После нахождения интересующего сосуда измеряли его внутренний диаметр. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана «Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии» [1].

После проведения цветового картирования и спектральной допплерографии в 2D режиме переходили к трехмерной реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования. С помощью прикладной программы VOCAL TM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые автоматически рассчитываются при построении гистограмм. Для корректного получения перечисленных индексов глубину сканирования подбирали таким образом, чтобы матка занимала весь экран, если необходимо, использовали масштабирование (ZOOM). Цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок. Шкалу диапазона скорости (частота повторения импульса) устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-10 см/с. С целью удаления низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда, использовали соответствующий частотный фильтр. Регулятор цветового режима настраивали на максимальное усиление, при котором на изображении не возникали случайные цветовые пятна (спекл-шум), а для повышения цветового разрешения использовали низкую частоту покадровой развертки изображения и максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта составлял 120° с шагом вращения 9-15° (рис. 1).

Рис. 1. Построение трехмерного изображения матки (угол 120° с шагом вращения 15°).

Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±σ. В тех случаях, когда данные не подчинялись нормальному распределению, они представлены как минимальное и максимальное значения, а также медианы (med, или 50-й процентиль). Для выявления различий количественных признаков между группами использовались однофакторный дисперсионный анализ и двусторонний критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p 10 лет15,4 (7,0-34,5)0,8 (0-5,7)15,9 (4,7-33,5)0,9 (0-4,3)

Диаграмма 6. Динамика максимальной артериальной скорости (V_max) у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Диаграмма 7. Динамика минимальной артериальной скорости (V_min) маточных артерий у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Динамика изменения V_mean в различные фазы менструального цикла и постменопаузальном периоде представлена на диаграмме 8.

Диаграмма 8. Динамика средней скорости кровотока (V_mean) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).

Диаграмма 9. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

При сравнении показателей овуляторного цикла с поздней пролиферативной фазой выявлена достоверная разница (p 10 лет0,92±0,080,95±0,082,26±0,882,41±0,79

Диаграмма 13. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

Диаграмма 14. Динамика пульсационного индекса (РI) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

В табл. 5 представлены значения индекса резистентности, полученные при допплерометрии миометрия и эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу цикла.

Диаграмма 20. Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) во II фазу овуляторного и ановуляторного менструального цикла (med).

Кровоснабжение матки зависело также от возраста женщины. Наибольшие показатели ИАП во все фазы менструального цикла отмечались в возрасте 26-30 лет, после 35-летнего возраста они резко снижались (p 0,05*Перименопауза1,2 (0,2-2,5)> 0,05**Менопауза от 2 до 5 лет1,2 (0,3-2,3)> 0,05Менопауза от 5 до 10 лет0,9 (0,3-1,7)0,05Менопауза > 10 лет0,8 (0,2-1,5)> 0,05

Диаграмма 22. Динамика индекса артериальной перфузии (ИАП) матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Обсуждение

Менструальный цикл представляет собой сложную единую функционирующую систему циклической продукции гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогестинов, индуцирующую активность аутокринных и паракринных медиаторов, других биологически активных веществ. Большое значение имеет состояние рецепторного аппарата яичников и эндометрия. Формирование пятиступенчатой кольцевой системы, состоящей из коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников (и других эндокринных желез), органов-мишеней, взаимозависимо определяет циклическую выработку определенных гормонов. Импульсная секреция гонадотропинов, имеющая различный характер в разные фазы цикла, обусловлена воздействием стероидов яичников посредством опиоидных пептидов. Столь сложная, многокомпонентная, взаимообусловленная система обратной связи осуществляется нейрогуморальным путем. В свою очередь гормоны, регулирующие репродуктивную функцию, влияют на тонус сосудистой стенки, вязкость крови, что отражается на гемодинамике внутренних половых органов 6. Параметры кровотока у здоровых пациенток в разные фазы менструального цикла непосредственно связаны не только с выработкой в определенном соотношении центральных и периферических половых гормонов, но и со всем нейроэндокринно-биохимическим комплексом женского организма.

Угасание репродуктивной функции сопряжено со множеством факторов, которые не всегда удается достоверно выявить или предвидеть. На этот процесс влияют генетическая детерминация, перенесенные или имеющиеся хронические заболевания не только гениталий, но и других органов и систем, социальная среда и др. Все эти обстоятельства, безусловно, отражаются на гемодинамических показателях внутренних половых органов женщины в различные возрастные периоды.

Регулярный 28-дневный менструальный цикл имеют менее 50% здоровых женщин, у большинства он колеблется от 25 до 31 дня [8]. Некоторая подвижность длительности регулярного менструального цикла в связи с циклическими изменениями абсолютного и относительного уровня гормонов предопределяет достаточно широкий диапазон показателей кровотока матки и придатков.

Идентификация магистральных сосудов малого таза у женщин сопряжена с определенными трудностями, связанными с вариабельностью их расположения, инкорпорирования артерий, кровоснабжающих матку и придатки, в венозные сосудистые сплетения. Тем не менее сканирование в области боковых краев матки от перешейка до трубных углов позволяет обнаружить маточные артерии у 100% женщин репродуктивного и раннего постменопаузального возраста. В случаях длительной менопаузы, особенно превышающей 15 лет, для обнаружения маточных артерий порой приходится затратить много времени, даже при использовании приборов экспертного класса, которые были применены в данном исследовании. Как было выявлено, у здоровых женщин диаметр маточных артерий колеблется от 2 до 4 мм в репродуктивном и перименопаузальном возрасте и сокращается до 1,5-2 мм в постменопаузе более 10 лет.

а) Стандартное цветовое картирование.

История исследований гемодинамики матки началась с определения скорости кровотока в маточных артериях [9]. В последующем были отмечены более высокие скоростные показатели во II фазе цикла по сравнению с I и достоверное повышение максимальной артериальной скорости в период расцвета желтого тела [1, 3, 10]. В исследовании, проведенном американскими учеными, обращает на себя внимание большой разброс систолической скорости в маточных артериях, которые колебались от 10 до 108 см/с (в среднем 36,1 см/с) [11]. Полученные нами результаты также свидетельствуют о широком диапазоне скоростей в маточных артериях. Так, минимальные значения, составляющие 12-14 см/с, отмечены не только в раннюю пролиферативную фазу, но и во II фазу овуляторного цикла. Превышение скорости 50 см/с зафиксировано не только в период расцвета желтого тела, но и в I фазе цикла. Возможно, это связано с циркадными ритмами, влияние которых приводит к максимальным значениям скорости кровотока ранним утром с максимальным снижением в полдень и поздно вечером [12]. Следует отметить, что на скорость кровотока существенное влияние оказывает угол инсонации, который не всегда удается соблюдать в связи с извитым ходом маточных артерий и их индивидуальным расположением, что приводит к погрешности скоростных показателей до 40% [13]. В некоторой степени нивелировать эту погрешность можно с помощью коррекции угла сканирования (Angle) в допплеровском режиме.

PI при гинекологических обследованиях применяется реже, чем IR. В первую очередь следует отметить трудоемкость использования данного индекса. Так, получить четкий, без акустических помех спектр кровотока в радиальных и нижележащих артериях в связи с малым диаметром сосудов удается крайне редко. Это обстоятельство вынуждает вручную проводить трассировку спектра кровотока, занимающую много времени, что приводит к погрешности показателей, достигающей 25-33% [2]. Однако в маточных артериях несложно получить четкий спектр, позволяющий применять автоматическую трассировку кривой скорости кровотока, и быстро получить все скоростные показатели и индексы периферического сопротивления.

На показатели пульсационного индекса влияют не только максимальная и минимальная скорость, но и средняя скорость кровотока, которая чем выше, тем ниже PI. За 1-2 дня до овуляции происходит резкое снижение PI с 2,75 до 1,19 [10, 13], что подтверждается нашими результатами достоверного изменения PI между поздней пролиферативной и ранней секреторной фазой цикла. Отсутствие существенных различий между контрлатеральными артериями в скоростных показателях и индексах периферического сопротивления в зависимости от наличия или отсутствия с одноименной стороны желтого тела в яичнике подтверждает факт гуморального влияния гормонов на перфузию матки в отличие от заинтересованных артерий яичников [6, 7].

С окончанием менструальной функции в маточных артериях снижаются максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока. Приближение конечнодиастолической скорости к нулю влияет на IR, который стремится к 1,0. Вопреки данным литературы о повышении PI в постменопаузе [1, 13], собственные результаты свидетельствуют о том, что этот индекс является достаточно стабильным в течение 10 лет после прекращения менструации. Достоверное снижение его наблюдается в группе женщин с менопаузой более 10 лет только по сравнению с перименопаузой. Следует отметить, что из исследования исключались пациентки, получавшие заместительную гормональную терапию, но мы не учитывали такие факторы, как прием лекарственных препаратов, влияющих на состояние сосудистой стенки, вязкость крови и др.

Нам не удалось найти данных об объемном кровотоке матки в отечественной литературе, за рубежом имеются лишь единичные публикации по этой теме [14, 15]. Отчасти это связано с тем, что для расчета приходится вручную пользоваться трудоемкой формулой, включающей диаметр маточных артерий и среднюю скорость кровотока.

Расчеты показывают, что от ранней пролиферативной фазы к овуляции объемный кровоток в совокупности по двум артериям повышается более чем в 2 раза, в среднем с 22,2 до 47,5 мл/c. Весь период функционирования желтого тела этот показатель сохраняется на уровне около 50 мл/c и резко снижается к менструации (см. диаграмму 16). Как следует из работы K. Hoyt и соавт. [15], которые проводили параллельные обследования одних и тех же пациенток на 5 современных приборах, получена минимальная ошибка (r² > 99,1%) измерений между 3 независимыми исследователями. Авторы учитывали объемный кровоток в минуту, но мы полагаем, что лучше использовать показатель, соответствующий миллилитрам в секунду, а не в минуту, учитывая тот факт, что пациентки, как правило, волнуются при посещении врача, в связи с чем у них регистрируется тахикардия, доходящая до 100 уд/мин, что, несомненно, искажает истинный результат.

Гемодинамика матки у здоровых пациенток связана с их возрастом. Между 25 и 30 годами происходит максимальное кровенаполнение во все фазы цикла и соответственно являются максимальными показатели ИАП. Более молодые женщины, а также в возрастной группе от 30 до 35 лет имели объемный кровоток и ИАП значительно меньше, чем 25-30-летние. Выявленные закономерности могут быть причиной меньшего количества благополучного наступления и течения беременности у юных пациенток, а также у женщин старше 30 лет. После 35 лет перфузия матки существенно снижается, приближаясь по своим показателям к перименопаузальному периоду, что существенно осложняет реализацию генеративной функции и может явиться фоном для возникновения миомы матки [8, 17, 18].

Литература

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Источник

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАРУШЕНИЙ ОВАРИАЛЬНОГО ЦИКЛА

Резюме. Представлены возможности ультразвукового метода исследования с применением допплеровского картирования в диагностике нарушений овариального цикла. Приведены данные эпидемиологии бесплодных браков. Показана высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике причин бесплодия.

Высокая частота расстройств менструальной функции, которые в структуре гинекологической патологии составляют 60–70%, обусловливает
актуальность диагностики нарушений менструального цикла. Нарушение овариального цикла часто является причиной бесплодия, которое в настоящее время стало острейшей проблемой для всех стран. По данным ВОЗ, количество бесплодных супружеских пар ежегодно увеличивается на 10 млн. Частота бесплодия супружеских пар с каждым годом растет, негативно влияет на генофонд Украины. В структуре причин бесплодия в Украине нарушения овариального цикла составляют 35,8%, что свидетельствует об актуальности поиска методов диагностики этой патологии (Чайка В.К. и соавт., 2004).

К нарушениям овариального цикла относятся синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдром истощения яичников (СИЯ), отсутствие доминантного фолликула, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (LUF-синдром), недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, мультифолликулярные яичники, синдром гиперстимуляции яичников. Наиболее распространенной патологией являются СПКЯ и СИЯ.

СПКЯ — это патология структуры и функции яичников, основными проявлениями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. СИЯ характеризуется вторичной аменореей с вегетативно-сосудистыми нарушениями у женщин в среднем в возрасте до 38 лет с ранее нормальной менструальной и генеративной функцией. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи — до 10% (Жмакин К.Н., 1980; Манухин И.Б. и соавт., 2003).

В диагностике нарушений овариального цикла значительную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрическим картированием.

Для оценки морфофункционального состояния яичников УЗИ начинают с определения их величины. В репродуктивный период размеры яичников варьируют в зависимости от фазы менструального цикла, однако максимальная длина в норме не превышает 40 мм, ширина — 30 мм, толщина — 25 мм. При этом объем составляет не более 9–10 см3. Допустимая разница между объемами правого и левого яичников достигает в среднем 9–9,5% (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998).

Эхографическое сканирование яичников позволяет наиболее точно и неинвазивно оценить динамику развития фолликулярного аппарата, определить момент овуляции, стадии формирования желтого тела.

Появление совокупности вышеперечисленных признаков связывают с выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что свидетельствует о возможности наступления овуляции. Вместе с тем наличие данных эхографических признаков не позволяет точно предсказать время овуляции, а лишь свидетельствует о ее приближении и вероятном наступлении в течение 24 ч.

В целом ультразвуковая эхография позволяет в динамике оценить морфологические изменения овулирующего яичника. Однако для полноценного анализа его функционального состояния необходимо исследование яичникового кровотока с помощью цветовой и импульсной допплерографии, так как адекватный уровень артериальной перфузии обеспечивает необходимые условия для роста, созревания фолликула и адекватного синтеза половых гормонов.

Изменения, происходящие в овулирующем яичнике, прямо коррелируют с динамикой внутрияичникового кровотока в течение всех фаз менструального цикла.

В норме перифолликулярный кровоток начи-
нает регистрироваться в фолликулах диаметром более 10 мм с 8–10-го дня 28-дневного менструального цикла. Динамика изменений допплерометрических показателей в данных сосудах может служить критерием для оценки роста, созревания фолликула и его овуляции. К примеру, пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) перифолликулярных артерий овулирующего яичника постепенно снижаются с 1,59 и 0,55 в фазу ранней пролиферации до 1,18 и 0,48 в преовуляторный период. При этом максимальная скорость кровотока (МСК) значительно возрастает приблизительно за 29 ч до разрыва фолликула с 13–14 см/с до 20–25 см/с. Выраженные изменения перифолликулярного кровотока связаны с пиком ЛГ и свидетельствуют о зрелости фолликула и приближении овуляции.

Далее, в течение 4–5 дней после овуляции (период расцвета желтого тела), высокая МСК и самый низкий ИР (0,44) сохраняются. Однако к концу менструального цикла сосудистая резистентность внутригонадного кровотока постепенно возрастает и возвращается к уровню ранней пролиферативной фазы. Об этом свидетельствует повышение ИР в среднем до 0,50.

Следует отметить, что в последние годы с развитием методов вспомогательных репродуктивных технологий исследователями предпринята попытка оценить функциональную зрелость фолликула перед введением разрешающей дозы хорионического гонадотропина (ХГ) у пациенток с бесплодием, исходя из гемодинамических показателей перифолликулярного кровотока. Так, несмотря на установленную прямую корреляцию между размером фолликула и МСК, не выявлено взаимосвязи между скоростью перифолликулярного кровотока и частотой наступления беременности. Также не подтвердилось прогностическое значение показателей перифолликулярной гемодинамики для оценки зрелости яйцеклетки. Однако для определения времени введения разрешающей дозы ХГ исследователи предложили использовать индекс перифолликулярной васкуляризации (общее число фолликулов/число фолликулов с перифолликулярным кровотоком), который коррелировал с количеством аспирированных яйцеклеток (Федорова Е.В., Липман А.Д., 2003).

Вместе с тем доказана прямая зависимость максимальной скорости перифолликулярного кровотока как косвенного показателя степени зрелости яйцеклетки с частотой успешного развития беременности. МСК более 10 см/с достоверно увеличивала качество полученных эмбрионов и их имплантацию. Во многочисленных исследованиях также подтверждены высокое качество и хорошая способность к оплодотворению яйцеклеток, полученных из обильно васкуляризированных фолликулов.

LUF-синдром. Факт персистенции доминантного фолликула устанавливается на основании данных динамического УЗИ в течение периовуляторного периода менструального цикла. Данный синдром характеризуется прогрессивным ростом доминантного фолликула до состояния преовуляторного с дальнейшим сохранением таких размеров и формы до конца второй фазы цикла. При этом лютеинизация неовулировавшего фолликула проявляется утолщением и повышением эхогенности его стенки на фоне циклических изменений толщины и эхогенности эндометрия, характерных для двухфазного цикла.

При допплерометрическом исследовании у пациенток с LUF-синдромом регистрируют бедный сосудистый рисунок вокруг фолликула наряду с отсутствием динамических изменений интраовариального кровотока в периовуляторный период. При этом высокий ИР (более 0,50) и низкая скорость перифолликулярного кровотока во вторую фазу соответствуют показателям ранней фолликулярной фазы менструального цикла.

Основными ультразвуковыми признаками НЛФ следует считать отсутствие характерного гетерогенного изображения внутренней структуры желтого тела и истончение стенки. Однако ряд исследователей предлагают использовать уменьшение толщины эндометрия во вторую фазу цикла в качестве единственного надежного критерия диагностики НЛФ в В-режиме.

СИЯ характеризуется уменьшением размеров матки и яичников. У большинства пациенток отсутствует изображение фолликулярного аппарата. При цветном допплеровском картировании внутрияичниковый кровоток не визуализируется либо выявляются единичные цветовые сигналы с низкой скоростью кровотока и ИР более 0,60.

Традиционно критериями ультразвуковой диагностики СПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2 до 8 мм. Строму при СПКЯ описывают как утолщенную с повышенной эхогенностью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип СПКЯ.

В клинической практике при СПКЯ достаточно часто величина яичников не отличается от нормальной или даже меньше нормы. Поэтому данный эхографический критерий нельзя считать высокоспецифичным для диагностики СПКЯ. Равным образом, оценка другого дополнительного признака — утолщения и повышения эхогенности стромы — носит субъективный характер. По всей видимости, измерение объема стромы яичника при трехмерном сканировании может позволить более точно оценить строение измененной гонады.

Следует отметить, что при динамическом УЗИ в течение менструального цикла в поликистозных яичниках не визуализируются доминантный фолликул и желтое тело. При цветовом допплеровском картировании выявляют богатый интраовариальный кровоток уже на 3–5-й день менструального цикла, тогда как в норме до 8–10-го дня сосуды стромы не визуализируются.

По данным допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при СПКЯ по сравнению с физиологическим менструальным циклом ПИ повышается, причем возрастание данного показателя в этих сосудах прямо коррелирует с уровнем андростендиона в крови.

Следует отметить, что степень выраженности всех вышеописанных гемодинамических изменений при СПКЯ определяется уровнем тонической гиперсекреции ЛГ и соответствующим изменением соотношения ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Поэтому чем выше показатели сосудистой резистентности интраовариального и маточного кровотока у пациенток со СПКЯ, тем более выражены эндокринные расстройства и тяжелее степень нарушений менструального цикла.

Эхографическая картина мультифолликулярных яичников характеризуется наличием множественных (обычно более 10) эхонегативных включений диаметром 5–10 мм в нормальных или несколько увеличенных в размерах яичниках. Как правило, при динамическом наблюдении в течение нескольких менструальных циклов отмечается нормализация эхографической картины. Чаще всего мультифолликулярная трансформация визуализируется в пубертатный период, в случае гормональной контрацепции, нестойкой ановуляции, хронических воспалительных заболеваний и других состояний. При этом отсутствуют клинические и лабораторные признаки СПКЯ.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой информативности УЗИ, особенно с применением допплерометрического картирования, в диагностике нарушений овариального цикла, что позволяет широко использовать данный метод для исследования причин бесплодия и контроля его лечения.

Адрес для переписки:

Шевчик Елена Евгеньевна

03115, Киев, просп. Победы, 119

Научный центр радиационной медицины АМН Украины, поликлиника радиационного регистра, отделение диагностики

ЕХОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ ПОРУШЕНЬ ОВАРІАЛЬНОГО ЦИКЛУ

Шевчик Олена Євгеніївна, Кокоткова Т Ф

Резюме. Наведені можливості ультразвукового методу дослідження з використанням допплєрівського картування в діагностиці порушень оваріального циклу. Наведені дані епідеміології безплідніх шлюбів. Показана висока інформативність ультразвукового дослідження в діагностиці причин безпліддя.

Ключові слова:безпліддя, порушення оваріального циклу, ультразвукове дослідження, допплєрівське картування

SONOGRAPHIC CRITERIA OF OVARIAN CYCLE DISTURBANCES

Shevchik E E, Kokotova T F

Summary. The possibilities of ultrasonic method along with Doppler mapping in diagnostics of ovarian cycle disturbances are presented in the article. Data on the infertile marriage epidemiology are given. A high diagnostic value of ultrasonic research in diagnostics of the infertility reasons is demonstrated.

Key words: infertility, ovarian cycle disturbance, ultrasonic research, Doppler mapping

Источник