Инвазия мочевого пузыря что это такое
Каков прогноз при раке мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря составляет 3-4% от всех диагностируемых типов рака. В урологии он наиболее распространен среди всех новообразований мочевыводящих органов. Его в 4 раза чаще диагностируют у мужчин, причем большая часть из них старше 60 лет. Это связано с тем, что мужское население сталкивается с нарушениями работы мочевых протоков из-за гиперплазии предстательной железы. Еще риск развития онкологии такого вида высок при хроническом цистите.
Прогноз рака мочевого пузыря зависит от его разновидности:
Статистика результатов лечения основывается на 5-летней выживаемости. Так обозначают процент пациентов, которые прожили не менее 5 лет со дня, когда им был поставлен диагноз «рак мочевого пузыря».
Прогноз при инвазивной и неинвазивной форме рака
Еще рак делится на инвазивную и неинвазивную форму. Инвазивная сопровождается прорастанием опухоли через стенки органа с последующим переходом на соседние органы. При неинвазивном раке такого не наблюдается, поэтому заболевание имеет более доброкачественное течение. Если болезнь прогрессирует, неинвазивная форма может перетекать в инвазивную.
Прогноз при низкодифференцированном и высокодифференцированном раке
Не менее важна степень дифференцировки рака. Она определяет характер развития клеток. Так, прогноз при высокодиференцированном раке мочевого пузыря более благоприятный, чем при низкодифференцированном, поскольку клетки в пределах опухоли хорошо различимы. У них ядра правильной формы и нет структур, которые характерны для нормальной ткани.
Низкодифференцированный рак вызывает сильные изменения в структуре клеток, из-за чего иногда их даже не удается распознать. Еще для таких клеток характерна высокая скорость деления, которая дает им высокий потенциал злокачественности. По этой причине прогноз при низкодифференцированном раке хуже, чем при высокодифференцированном.
Прогноз на 1 стадии
Продолжительность жизни при раке мочевого пузыря 1 стадии шансы на выживание составляют 95%. Современные методы диагностики позволяют обнаруживать болезнь на раннем этапе. Очень часто ее выявляют именно на первой стадии, поэтому шансы на выживание остаются высокими.
На 2 стадии
На второй стадии заболевания сохраняется положительная динамика к выздоровлению, но вероятность равна уже 75%, хотя опухоль все еще остается чувствительно к лечению. Прогноз при раке мочевого пузыря 3 стадии менее благоприятный, и шансы на выживание снижаются до 35%.
На 3 стадии
Эта стадия делится еще на несколько подстадий, зависящих от того, куда стали распространяться аномальные клетки. Также третья стадия имеет важное значение. Если заболевание перейдет в четвертую, то прогноз будет крайне неблагоприятным.
На третьей стадии часто прибегают к операции по удалению мочевого пузыря, дополняя лечение химио- и лучевой терапией. Примерно в 25% случаев наблюдаются рецидивы. Но выживаемость при раке мочевого пузыря после операции выше, чем при других онкологических заболеваниях даже при запущенных формах. Прогноз благоприятнее у пациентов, которые не сталкиваются с дополнительными медицинскими проблемами.
На 4 стадии
Данные выживаемости приводятся в официальной статистике ВОЗ. В соответствии с ней самый неблагоприятный прогноз наблюдается при раке мочевого пузыря 4 стадии. При терминальной форме заболевания 5-летняя выживаемость составляет 10%, т. е. 90% больных не переступают данный рубеж.
Опухоль на четвертой стадии распространяется на соседние органы: у мужчин на предстательную железу, а у женщин во влагалище. Еще появляются метастазы в лимфоузлах, брюшной полости, тазовых костях. В связи с этим лечении чаще носит паллиативный характер и имеет целью продлить и улучшить качество жизни пациента.
Чтобы не доводить заболевание до последней стадии, стоит при появлении первых симптомов обратиться к урологу. В нашей клинике вам окажут квалифицированную помощь. Мы располагаем современными методами диагностики и лечения. Для записи на прием вы можете воспользоваться онлайн-формой или контактным номером нашей клиники.
Мышечно инвазивный рак мочевого пузыря
Около четверти пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря имеют мышечно-инвазивную форму, которая распространяется в мышечную часть стенки мочевого пузыря (T2-T4). Этот тип рака имеет более высокую вероятность распространения на другие части тела (метастазы) и нуждается в более радикальной форме лечения. Мышечно-инвазивный рак приводит к летальному исходу, если его не лечить.
Дополнительная диагностика
Компьютерная томография (КТ) особенно важна при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. С помощью компьютерной томографии всего тела можно сказать, переходит ли рак из мочевого пузыря в окружающую жировую ткань или органы, и если есть признаки распространения на отдаленные органы (метастазы ). Добавляя внутривенный контраст, который ввыделяется с мочой почками, можно визуализировать мочевой путь и выявлять рост опухоли.
Перед началом лечения важно оценить, является ли рак метастазирующим. Если КТ показывает, что рак распространился на паренхиматозные органы, кости или лимфатические узлы. Это может изменить тактику лечения.
Может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) или остеосцинтиграфия костей скелета, хотя это обычно не делается. Метастазы в кости и головной мозг редко распростараняются при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Поэтому дополнительные исследования костей и головного мозга проводится лишь при наличии определенной симптоматики, которая указывает на наличие метастазов в костях и или головном мозге. Неясные результаты могут быть также подтверждены с помощью биопсии.
Комбинация позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-сканирование, использование радиоактивного изотопа) и компьютерной томографии (ПЭТ / КТ) все чаще используется в европейских центрах, хотя это не всегда доступно во всех странах. ПЭТ / КТ может улучшить обнаружение отдаленных метастазов. Не рекомендуется для диагностики опухолей мочевого пузыря, так как выделение радиоактивного изотопа с мочой затрудняет обнаружение опухоли.
Прогноз и стратификация риска
Прогноз для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря определяется степенью опухолевого роста (стадии). Практически все инвазивные опухоли имеют высокий риск.
Рак мочевого пузыря – стадии, симптомы, диагностика
Рак мочевого пузыря — это злокачественное образование на стенке мочевого пузыря или его слизистой оболочке. Болезнь занимает третью позицию после онкоурологической патологии простаты и почек. У мужчин это заболевание диагностируется втрое чаще, чем у представительниц женского пола. Ориентировочно 79% заболевших — это люди возрастом 50-80 лет. Смертность от осложнений этой болезни невысокая — от трёх до восьми процентов (статистические данные развитых стран). Каждый год в нашей стране онкология мочевого пузыря диагностируется свыше чем у 16000 человек. Число заболевших ежегодно нарастает.
Анатомия мочевыделительной системы
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Злокачественная опухоль данного органа выявляется гистологическим исследованием, по степени дифференцировки клеток, образованию вторичных очагов (метастазов), характеру роста. Эти параметры крайне важны для планирования стратегии терапии.
Степень анаплазии делится на низко-, умеренно- и высокодифференцированные новообразования. Одну из главных ролей играет включение в опухелогенное действие разных слоёв стенки мочевого пузыря. По этой причине заболевание инвазивно в высокой или низкой стадии, или протекает поверхностно.
Рак мочевого пузыря классифицируется по международной системе ТNМ.
Рак МП: признаки
Возникновение рака на начальной стадии может никак себя не проявлять, проходить даже без слабых признаков. То есть, опухоль находится на первичной стадии развития, но пациент это никак не ощущает.
Слишком частое мочеиспускание также может быть вызвано опухолеобразованием. Когда неоплазия достаточно развита и достигает в размерах нескольких сантиметров, она уменьшает ёмкость мочевого пузыря. Поэтому в нём накапливается меньшее количество мочи, что является причиной слишком частого мочеиспускания.
На фоне развития новообразования нарастают болевые ощущения в области малого таза как во время мочеиспускания, так и в состоянии покоя. Боли зачастую тянущие и редко носят острый характер. На поздних стадиях боли могут быть интенсивными и продолжительными. Состояние усугубляется прогрессирующей анемией и вызванной ей общей слабостью.
Иногда опухоль расположена так, что она не даёт моче проходить из верхних мочевыводящих путей (затрудняется поступление мочи из почек в орган) это приводит к развитию хронической почечной недостаточности. В этом случае биохимический анализ крови покажет повышенное содержание мочевины и креатина.
Причины
Медики не пришли к общепризнанной этиологии данной болезни, но выявили источники риска, способствующие опухолеобразованию:
Редкое мочеиспускание и продолжительный стаз мочи. Повышенное содержание метаболитов в моче обладает опухолегенным действием, которое может спровоцировать злокачественное изменение переходных эпителий.
Инфекционные заболевания. Влияние папилломавирусных инфекций в качестве причины новообразований остаётся под вопросом. Из паразитарных инфекций мочеполовой бильгарциоз провоцирует активный канцерогенез.
Профессиональный фактор. Этому риску подвержены люди регулярно контактирующие с такими веществами, как производные ксилола, фенолы, фталаты, противораковые лекарства и пр. Зачастую это маляры, медработники, рабочие предприятий химического, нефтегазодобывающего и перерабатывающего сектора.
В некоторых случаях опухолеобразование может быть обусловлено генетически и вызвано наследственными факторами.
Рак МП: диагностика
Терапия
Опухолеобразование в мочевом пузыре можно условно разгруппировать.
Терапия на начальной стадии течения болезни может обойтись без хирургических методов. В этом случае применяется химиотерапия с применением одного или группы цитостатиков; лечение иммунологическими препаратами. Назначение препаратов этих групп зависит от величины, локации и прогрессии злокачественного образования.
Немышечно-инвазивный рак: лечение
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Хирургическая операция, при которой специальное оборудование вводится через уретру. Воздействие на опухоль производится путём резекции, лазером, электрокоагуляцией.
Внутрипузырная (местная) химическая терапия. Метод заключается во введение в полость органа противоопухолевого препарата. Курс местной химической терапии от 6 до 8 еженедельных внутрипузырных инсталляций. Является эффективной методикой для профилактики возобновления данного онкозаболевания.
Проникающий рак мочевого пузыря: методы терапии
Цистэктомия. Это хирургическая операция по иссечению фрагмента мочевого пузыря или органа целиком. Степень вмешательства обуславливается протеканием рака.
Радикальная цистэктомия. Методика предусматривает комплексную эктомию органов, а именно: мочевого пузыря; фрагмента серозной оболочки брюшной полости или клетчатки пристеночного пространства таза; простаты; парного органа мужской половой системы. У женщин проводится комплексная эктомия мочевого пузыря; матки и её шейки, придатков; передней стенки влагалища. Обязательной процедурой при цистэктомии является удаление тазовых лимфатических узлов.
При необходимости эктомия усиливается дистанционным или контактным лазерным лечением, химиотарапией, общей или интравезикальной терапией иммунологическими препаратами. При отказе пациента от оперативного вмешательства назначается радикальное лечение с помощью ионизированного излучения.
Рак МП: профилактические меры
Профилактика онкологии мочевого пузыря включает в себя широкий ряд мер. Это: полное исключение спиртосодержащих напитков и сигарет; повышенная физическая активность — увеличение ходьбы; здоровое питание с включением необходимого количества овощей и фруктов; исключение из рациона хлорированной воды и прочих канцерогенов; максимальное ограничение уф-излучения.
При малейших намёках на признаки заболевания, например: участилось мочеиспускание, необходимо сразу же обратиться к квалифицированному специалисту и пройти диагностическое обследование. Злокачественное новообразование необходимо выявить на ранних этапах — от этого напрямую зависит эффективность и успех лечения. Раннее диагностирование в ряде случаев помогает избежать хирургического вмешательства. Помните: рак — сложнейшее заболевание, которое необходимо выявить своевременно.
Карцинома мочевого пузыря
Карцинома мочевого пузыря – что это такое и сколько проживёт человек? Карцинома является разновидностью рака мочевого пузыря. У мужчин рак злокачественная опухоль возникает чаще, чем у женщин. Преимущественно карцинома встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Для лечения больных карциномой созданы все условия в Юсуповской больнице:
Пациенты Юсуповской больницы имеют возможность проходить сложные диагностические и лечебные процедуры в клиниках-партнёрах и на кафедрах медицинских институтов. Благодаря программам исследований, которые проводятся на базе Юсуповской больницы, пациенты могут получать лекарственные препараты, которые отсутствуют в других онкологических клиниках.
Прогноз пятилетней выживаемости улучшается при ранней диагностике заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза инвазивных карцином относят множественность поражения, размеры опухоли более трёх сантиметров, наличие фоновых изменений в виде карциномы ин ситу мочевого пузыря, что повышает риск развития рецидива. Урогенитальный рак мочевого пузыря характеризуется инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания. В таком случае прогноз особенно неблагоприятный.
Причины
Карцинома мочевого пузыря возникает под воздействием следующих повреждающих факторов:
У женщин происходит инфицирование мочевого пузыря вследствие короткой уретры, вследствие чего развивается урогенитальная карцинома мочевого пузыря.
Стадии и виды
Различают 4 стадии карциномы мочевого пузыря. О нулевой стадии онкологи говорят в том случае, когда в мочевом пузыре обнаруживаются раковые клетки, которые не фиксировались в слизистой оболочке органа. На первой стадии опухоль проникает в глубину слоёв стенки органа, но не затрагивает мышечный слой. При второй стадии новообразование поражает мышечный слой, но не прорастает в него. Третья стадия заболевания характеризуется прорастанием стенки мочевого пузыря. На четвёртой стадии карциномы опухоль прорастает все слои стенки мочевого пузыря, распространяется в окружающую орган жировую клетчатку, метастазирует в лимфатические узлы и внутренние органы.
Различают 3 степени карциномы мочевого пузыря:
Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря образуется из доброкачественных опухолей с высоким потенциалом малигнизации. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается в карциномах высокой степени анаплазии. При веретеноклеточном варианте онкологи нередко выявляют регионарные и отдаленные метастазы. В случае превалирования лимфоэпителиомоподобного варианта прогноз относительно благоприятен. Такие варианты уротелиальной карциномы, как микропапиллярная, саркомоподобная, с железистой дифференцировкой, имеют худший прогноз.
Переходно-клеточная карцинома – наиболее часто встречающийся вид рака мочевого пузыря. Опухоль развивается из клеток переходного эпителия. Агрессивным клиническим течением отличаются мелкоклеточная, перстневидноклеточная, плоскоклеточная карциномы. Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря буквально прорастает стенку органа.
Оценку степени распространённости опухоли онкологи Юсуповской больницы проводят в соответствии с классификацией по системе TNM. Чаще всего предварительную клиническую стадию устанавливают по данным цистоскопии, ультразвукового и гистологического исследования биопсийного материала.
При неинвазивных поражениях слизистой мочевого пузыря базальный слой уротелия сохраняет ровный чёткий контур. Под ним находится непрерывная базальная мембрана. В участках инвазии контур утрачивается. В области последней отмечаются явления фиброза и воспалительная инфильтрация.
Злокачественная опухоль, инфильтрирующая строму «широким фронтом», менее агрессивна, чем та, которая имеет «щупальцеобразный» рост. Выделяют и другие других формы инвазивного роста злокачественного новообразования:
Уротелиальная карцинома мочевого пузыря принципиально отличается от прогрессирующих поверхностных карцином по своим молекулярно-патогенетическим механизмам развития.
Симптомы и диагностика
Длительное время карцинома мочевого пузыря протекает бессимптомно. Типичными признаками рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, развивается дисфункция почек. Она выражается болью в поясничной области. Если новообразование блокирует уретру, процесс мочеиспускания становится весьма затруднительным.
Гематурия (появление крови в моче) бывает первой жалобой у 90% пациентов. Гематурия характеризуется наличием эритроцитов в моче. Микрогематурию обнаруживают только при проведении микроскопического исследования. Макрогематурию можно увидеть, поскольку моча приобретает красный или ржавый цвет.
Учащённое, болезненное мочеиспускание, затруднённое начало, неприятные ощущения после мочеиспускания встречаются у 25% пациентов. Отёк наружных половых органов, ног возникает при сдавливании вен лимфатических сосудов. Боль в тазу и животе наблюдается при запущенной опухоли.
Симптомы карциномы мочевого пузыря неспецифичные и встречаются при других болезнях мочевыводящих путей. Только опытный специалист определит настоящую причину присутствия крови в моче и назначит адекватное лечение. Юсуповская больница оснащена современной аппаратурой для проведения качественной диагностики. Чем раньше обнаружена болезнь, тем эффективнее будет лечение карциномы мочевого пузыря и тем лучше прогноз.
При подозрении на карциному мочевого пузыря онкологи проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:
Для оценки распространения заболевания проводят дополнительные диагностические процедуры: остеосцинтиграфию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В Юсуповской больнице существует возможность проведения всех диагностических исследований для достоверного выявления патологии мочевого пузыря с помощью новейшей аппаратуры с высокой разрешающей способностью.
Лечение
Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение карциномы мочевого пузыря. Оно включает хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Лечебную тактику определяют на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Основным оперативным вмешательством является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Его выполняют на ранней стадии заболевания. В последующем проводят иммунотерапию или лучевое лечение.
Если опухоль прорастает в большую часть стенки мочевого пузыря, хирурги выполняют радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря) с последующей пластикой (формированием искусственного мочевого пузыря из толстой или тонкой кишки). Пластическая операция позволяет восстановить мочеиспускание естественным путем. Лучевое и химиотерапевтическое лечение используют дополнительно к оперативному вмешательству для предотвращения возврата заболевания.
Внутрипузырная химиотерапия снижает риск возникновения местных рецидивов. Химиотерапевты назначают пациентам цитостатические препараты до и после оперативного вмешательства, что увеличивает безрецидивный период и является наиболее эффективным методом лечения распространённой карциномы мочевого пузыря. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций. У 40-60 % больных возникает необходимость в проведении повторного курса
Лучевая терапия помогает уменьшить размеры опухоли. Это облегчает оперативное вмешательство. Облучение опухоли выполняют при кровотечении. Радиотерапия заметно снижает боль при метастазах в костях.
По окончании лечения пациенты находятся под наблюдением онколога Юсуповской больницы. Это позволяет своевременного выявить возможный рецидив заболевания. После осмотра пациента онколог назначает общий анализ и цитологическое исследование мочи, анализ крови. При наличии показаний выполняет цистоскопию и применяет рентгенологические методы диагностики.
Профилактика
Профилактика рака мочевого пузыря включает:
Получить ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения карциномы мочевого пузыря, уточнить стоимость операции вы можете по телефону. Контакт центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю.
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
Даренков С.П. (доклад, Российское общество урологов).
Рак мочевого пузыря – самое распространенное онкологическое заболевание в урологии, после рака простаты. В западной Европе и Северной Америке диагностируется ежегодно более 18 случаев рака мочевого пузыря на 100 000 населения.
Заболеваемость раком мочевого пузыря и у нас в стране остается высокой.
Переходно-клеточная карцинома (ПКК) вывяляется в 96% опухолей мочевого пузыря. Примерно две третьих являютя неинвазивными высоко дифференцированными, папилярными образованиями, генетически главным образом характеризующиеся повреждением 9 хромосомы. Оставшееся треть раков мочевого пузыря является в большинстве низкодифференцированной ПКК с изменениями в 17 хромосоме и высокой склонностью к прогрессированию. Последние являются “убивающими” раками с наиболее неблагоприятным прогнозом, и их инвазивные формы представляют предмет нашего доклада.Уже при гистологическом подтверждении пенетрации базальной мембраны и инфильтрации собственной пластинки риск прогрессирования увеличивается шестикратно, даже при низкой градации ПКК. При клинически мышечно-инвазивном ограниченном органом заболевании более 25% пациентов имеют экстравезикальное распространение опухоли с ранним поражением региональных лимфатических узлов.
Даже если мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря гистологически определяется как ограниченный органом процесс, после радикальной цистэктомии и расширенной лимфаденэктомии, более половины пациентов в конечном счете умирают от заболевания вопреки кажущемуся полному хирургическому удалению. Следовательно благоприятный период для излечения этих опухолей ограничен и недопустимы тактические ошибки или отсрочки.
Все это подтверждает необходимость совершенствования методов лечения больных мышечно-инвазивным РМП.
Ключем к правильной тактике лечения является точная гистологическая диагностика, основанная на послойной ТУР всех видимых опухолей. Вовлечение в процесс простатической части уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин имеет важное значение для определения оперативной тактики и требует особого внимания.
Клиническое определение стадии заболевания ненадежно. Пространственное распространение опухоли, и в частности инфильтрация соседних органов или неподвижность мечевого пузыря обычно определяется опытными урологами при бимануальной пальпации под анестезией. Экстравезикальное распространение опухоли может быть диагносцировано с предельной точностью примерно в 70% при КТ и более чем в 85% при динамической МРТ с котрастным усилением. Верхние мочевые пути должны быть обследованы для исключения сопутствующей ПКК верхнего мочевого тракта, которая может иметь место более чем у 5% больных. Грудная клетка, кости и печень должны быть исследоваться на наличие метастазов.
Даже после тщательного предоперационного обследования, после радикальной цистэктомии с расширенной лимаденэктомией у половины пациентов с Т2N0M0 ПКК в итоге развивается рецидив заболевания вопреки казалось бы, радикальному удалению опухоли. Этот печальный факт подчеркивает агрессивный характер данного заболевания с быстрым метастатическим распространением.
В настоящее время существует два совершенно различных подхода к лечению мышечно-инвазивного РМП: это орган-сохраняющая тактика и орган-уносящая. В первом случае целью лечения является ликвидация новообразования консервативными или оперативными методами с сохранением функции мочевого пузыря. Во втором случае выполняется радикальная цистэктомия с различными видами отведения мочи или цистопластикой.
Идея сохранения мочевого пузыря при его новообразовании не нова. В ее основе лежит использование резекции мочевого пузыря, ТУР, химио- и лучевой терапии. Ранее эти методы использовались самостоятельно. Их эффективность была невысока. Органосохраняющие операции могут быть успешными только у тщательно отобранных пациентов.
По данным литературы 5-летняя выживаемость больных РМП, перенесших ТУР мочевого пузыря, составляет в зависимости от стадии от 4 до 36 %.
Эффективность системной химиотерапии также оставляла желать лучшего. По данным Roberts и соавт. применение метотрексата и цисплатины у пациентов с РМП в стадии Т3 и Т4 приводит к полной регрессии опухоли только у десятой части больных и у трети к частичной. Системная химиотерапия обладают токсичностью, которая является причиной различных осложнений.
По данным других исследователей почти 40 % больных, получающих системную химиотерапию, нуждаются в уменьшении начальных доз препаратов. При этом летальность после химиотерапии терапии составляет 4-23 %.
Использование радиотерапии в лечении РМП наиболее популярно в Канаде и Европе. Но использование ее как монотерапии также низкоэффективно. Ряд исследователей приводят данные о том, что 5-летняя выживаемость больных раком МП после лучевой терапии в зависимости от стадии составляет не более 60 %. К сожалению, лучевая терапия также является причиной многочисленных осложнений.
Последние 15 лет характеризуются переходом от монотерапии Р
5-летняя выживаемость больных раком МП после лучевой терапии в зависимости от стадии составляет не более 60 %
МП к комбинированным методикам лечения данной категории больных. Это привело к повышению выживаемости и возможности сохранения мочевого пузыря. Современный подход к лечению мышечно-инвазивного РМП включает ТУР опухоли МП, последующую индукционную химио- и радиотерапию. Ее результаты определяются при повторной ТУР. Больные с полной редукцией опухоли рассматриваются как кандидаты для сохранения мочевого пузыря. Им проводится консолидирующая терапия в виде повторной лучевой или химиотерапии. Пациентам с неполным ответом на индукционную терапию рекомендуется ЦЭ.
Предполагается, что недостаточная эффективность сочетанной химио-лучевой терапиии объясняется следующими обстоятельствами:
1. Резистентностью отдельных опухолевых клеток к химио-лучевой терапии;
2. изменением химиопрепаратами фенотипа, как опухолевых клеток, так и нормальных тканей, что увеличивает возможность появления новых метастазов;
3. Ни один из химиопрепаратов не способен поразить все опухолевые клетки.
Эти положения подтверждаются результатами других исследователей, согласно которым более, чем у половины больных раком МП, перенесших консервативную терапию, выявляли метастазы. Причем чаще развиваются отдаленные метастазы, чем региональные. Имеются данные, что рецидив рака МП может возникнуть и через 5 лет безрецидивного периода.
Таким образом, органосохраняющая тактика, включающая в себя ТУР опухоли и химиолучевую терапию, позволяет сохранять пузырь только у небольшой части больных с мышечно-инвазивным раком МП. Большая часть больных в дальнейшем нуждаются в спасительной цистэктомии.
Вторым и, пожалуй, основным направлением в лечении мышечно-инвазивного рака МП является орган-уносящая тактика. На протяжении последних 15-20 лет радикальная цистоэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП. В современных исследованиях радикальная цистэктомия постадийно показывает результат, стойко превышающий на 10-20% все другие методы лечения.
Исторически считается, что цистэктомия является наиболее опасным и технически сложным оперативным вмешательством в урологии. В 40-е годы XX столетия уровень летальности после цистэктомиии составлял 40-50 %, в наше время она снизилась до 1-3 %.
У данной категории больных инвазия опухоли в мышечный слой является основным и главным показанием для радикальной цистэктомии. Опоздание с правильно подобранным лечением у этих пациентов резко снижает выживаемость. Наиболее убедительным аргументом для ранней цистэктомии является значительное снижение смертности, достигнутое за последние 15 лет при использовании современной оперативной техники, улучшении предоперационной подготовки и появлении ортотопического замещения мочевого пузыря у мужчин и женщин. Смертность при цистэктомии снижена в современных работах даже у восьмидесятилетних.
Противопоказанием к ЦЭ является крайне тяжелый соматический статус пациента.
У мужчин стандартной операцией при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря является цистопростатвезмкулэктомия с тазовой лимфаденэктомией и удалением паравезикальной клетчатки. Уретрэктомия показана при инвазии опухоли в простатический отдел уретры, семявыносящие протоки или строму ПЖ.
У женщин, стандартная операция включает удаление мочевого пузыря, матки, маточных труб, яичников и передней стенки влагалища. Уретра должна обязательно удаляться при вовлечении в раковый процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. Инвазивный рак мочевого пузыря рано метастазирует в лимфатические узлы. Стандартная лимфаденэктомия заключается в удалении всех обтураторных узлов, внутренних, наружных и общих подвздошных узлов, пресакральных узлов и узлов бифуркации аорты. Латеральной границей лимфаденэктомия является генитофеморальный нерв, каудальной границей – глубокая огибающая подвздошная вена, дорзальной границей – обтураторный нерв, и краниальной границей – уровень бифуркации аорты. Ретроспективными исследованиями доказано, что степень диссекции лимфоузлов имеет влияние на выживаемость. Доказано также, что пациенты с распространенным экстравезикальным заболеванием и крупными лимфатическими узлами имеют плохой прогноз, но посредством лимфаденэктомии и радикальной цистэктомии может быть излечена часть из них. Отказ от операции из-за обнаружения крупных лимфатических узлов является неоправданным.
Если в ходе оперативного вмешательства выявлена инвазия опухоли в мочеточники, то они должны быть пересечены проксимальнее опухоли.
При раке мочевого пузыря нервосберегающая методика цистэктомии, как при радикальной простатэктомии, позволяет сохранить эректильную функцию. При ограниченном инвазивном раке Schonberg и другие смогли сохранить потенцию у 72 % пациентов. В дальнейшем обнаружены тазовые рецидивы только у 6% больных. Venn и соавт. сообщают подобные результаты при комбинации с замещающей цистопластикой, и у пациентов даже после лучевой терапии.
Однако даже после этого вида оперативного лечения около четверти пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3 умирают от рецидивов опухоли. Очевидно, что большинство из них имели метастазы. Поэтому неудивительно, что предоперационная лучевая терапия не увеличивает выживаемость пациентов по сравнению с одной цистэктомией. Напротив, сочетание цистэктомии с нео- или адъювантной химиотерапией, в ряде случаев улучшает показатели выживаемости, однако и этот вопрос остается дискутабельным.
Одним из основных вопросов, который приходится решать после радикальной цистэктомии, является отведение мочи.
Уретеросигмостомия была первым типом деривации мочи, который главным образом выполняли в первой половине века. Он был оставлен в 50-е годы, главным образом из-за развития большого количества осложнений, таких как гиперхлорэмический гипокалиемический ацидоз, пиелонефрит и малигнизации толстой кишки. В конце 20 века уретеросигмостомия начала свое возрождение в виде модификаций с формированием резервуаров с низким давлением. Эта несложная операция позволяет избежать наружных собирающих приспособлений и катетеризаций. Как бы то ни было, применение современных антибиотиков, шовного материала, анестезии, усовершенствование хирургической техники, использование профилактического антиацидозного лечения сделали уровень осложнений после этой операции сопоставимым с другими формами удерживающего отведения мочи.
В середине этого века Брикер предложил илеальный кондуит. С тех пор это одна из самых распространенных дериваций мочи. Основными преимуществами этой операции являются простота конструкции, невысокая частота послеоперационных осложнений и большой опыт применения.
В последние два десятилетия 20-го столетия был разработан метод накожного отведения мочи с ее удержанием. В 1908 году Verhoogen в Брюсселе сделал первую попытку использования илеоцекального сегмента для создания резервуара с аппендиксом, служащим для накожного выведения мочи. Gilchrist развил эту идею в 1950 году. Однако только после выдающейся работы Kock и соавторов и их публикации в Journal of Urology по настоящему было начато сражение за континентное отведение мочи.
Таким образом, выделяют три основных варианта деривации мочи после цистэктомии –
1. Наружное отведение (уретерокутанеостомия, нефростомия, создание кишечных резервуаров с формированием “сухих” и “влажных” уростом).
2. Внутреннее отведение в непрерывную кишку (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch 2)
3. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря (операции Studer, Hautman, Padovana и т.д.).
По мнению Н.А. Лопаткина Двусторонняя уретерокутанестомия даже при соблюдении всех правил ее выполнения гарантирует сохранение функции почек лишь на короткое время. Затем, как правило присоединяется или прогрессирует пиелонефрит и надвигается угроза ХПН.
В настоящее время для деривации применяют следующие виды оперативных вмешательств: Индиана, Майнц-пауч 1, Майнц-пауч 2, Studer, Hautman.
Однако наиболее популярным способ деривации мочи после радикальной цистэктомии является операция Брикера. Это самая простая и наименее склонная к осложнениям операция.
Почему при радикальном лечении рака мочевого пузыря получаютя неудовлетворительные результаты, хуже чем, при операциях по поводу опухолей других органов. Чем объяснить это. На наш взгляд операция удаления мочевого пузыря производится поздно, тогда, когда организм больного ослаблен, когда имеются тяжелые осложнения со стороны почек со значительным снижением их функции.
В проблеме цистэктомии существует своеобразный порочный круг ввиду того, что операция эта всегда предлагается и производится поздно, она дает большую смертность и частые осложнения, а эти последние, в свою очередь отпугивают больных и разочаровывают урологов.
Радикальная цистэктомия должна выполняться не как последняя надежда после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих операций, а как выполняемое по четко установленным показаниям в ранних стадиях рака мочевого пузыря по настоящему радикальное оперативное вмешательство.
Новые исследования в области биологии клетки и тканей, новые научные материалы принесли некоторые новшества в реконструктивную урологию. В будущем, например, может успешно применятся аутотрансплантация уротелиальных и мышечных клеток, поэтому показания для методов отведения мочи могут измениться.
Мы также надеемся, что в ближайшем будущем появление новых малотоксичных препаратов, появление новых методов лечения, в том числе с использование генной инженерии позволит шире шире применять орган-сохраняющие методики в лечении больных раком МП.