Ирунин или итраконазол что лучше
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Опыт применения препарата Ирунин (итраконазол) в лечении хронического кандидозного вульвовагинита
Опыт применения препарата ирунин (итраконазол) в лечении хронического кандидозного вульвовагинита
Кулинич С.И., Свердлова Е.С., Кузьмина Е.А., Покиньчереда Т.В.
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования врачей
Резюме
Лечение хронического кандидозного вульвовагинита итраконазолом эффективный и безопасный метод. Тридцать женщин со средним возрастом 28±3, 4 года болели кандидозом от 3 до 5 лет, имели от 2 до 4 эпизодов в течении года. Изучена микроскопия влагалищного мазка с окраской по Грамму, измерены pH влагалищного биотопа с помощью тест-полоски pH-balance Premium Diag-nostics (Германия), вульво-вагино-кольпоскопия на аппарате Sensitec-2006. Для лечения кандидоза применен итраконазол (ирунин) в трех режимах. Результат исследования: полная эрадикация микроорганизмов (лабораторное излечение) получена у 86,6% больных, т.к. у 4 больных имели место микст-инфекции со сдвигом pH в щелочную сторону, что отрицательно сказывается на эффективности антимикотической терапии.
Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, pH-метрия биотопа влагалища, итроконазол.
Кандидоз – инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное грибами рода Candida, поражает почти все органы и системы человека (1, 2, 3) и практически наблюдается хотя бы один раз в жизни у всех женщин.
Грибы рода Candida относятся к условно патогенным микроорганизмам и, следовательно, способны вызывать развитие патологического процесса в острой, хронической формах или существовать как бактерионосительство в нормальном биотопе. Патогенность Candid обусловлена способностью к адгезии к слизистым влагалища, кишечника, полости рта, бронхов, а также кожным покровам с дальнейшей инвазией в глубину тканей (4).
Способность к инвазии различна у представителей различных видов Candida: наиболее высока у C.albicaus, C.dubliniensis, меньшая у C.glabrata. Вирулентность Candida заключается в быстром формировании нитей псевдомицелия, внутривидовой изменчивости в зависимости от генотипа (3) склонностью к хронизации и высокой частотой рецидивирования. Именно кандидозный вульвовагинит в большинстве стран мира занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. В последние 10 лет распространенность кандидоза увеличилась почти вдвое и составляет в настоящее время 30-45% (3).
Лечение кандидозного вульвовагинита остается актуальной задачей в связи с недостаточной эффективностью многих методов терапии, непереносимостью препаратов.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности препарата Ирунин (итраконазол) в лечении хронического кандидозного вульвовагинита.
Материалы и методы исследования: было обследовано 30 женщин в возрасте от 20 до 37 лет (28,5+3,4 г.), имеющих от 2 до 4 эпизодов кандидозного вульвовагинита в течение года. Все больные ранее получали достаточное количество антимикотиков, рецидивы заболевания имели место через 2-4-6 месяцев. Критерии включения: хронический вульвовагинит, рецидивирующие или вялотекущие формы заболевания. Критерии исключения: острые и хронические (в стадии обострения) заболевания органов малого таза; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); период беременности и лактации; иммунодефицитные состояния (ВИЧ, туберкулез, послеоперационный период и др.). Изучен анамнез жизни, заболевания, жалобы больных, проведены оценка клинической картины, микроскопии влагалищного мазка с окраской по Граму, измерение рН влагалищного биотопа с помощью тест-полоски PH-balance Premium Diagnostics (Германия), бимануальный осмотр больных, вульво-,вагино-,кольпоскопия на аппарате Sensitec 2006.
Для лечения кандидоза был выбран препарат ирунин (итраконазол), поскольку в соответствии с критериями NCCLS основные выделенные штаммы C. albicans наиболее чувствительны к итраконазолу (99,4% штаммов). О клинической эффективности лечения судили по динамике следующих показателей: клинических симптомов заболевания, лабораторных данных, состоянии биоценоза влагалища, количества рецидивов заболевания при 6 месячном мониторинге. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа (программа Microsoft Excel 7,0) с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп. Анализ проводился с использованием программы Statistica 6,0.
Результаты исследования. При первичном осмотре основными жалобами являлись зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов – у 28 (93,3%) пациенток; обильные «творожистые» выделения – у 26 (86,6%), умеренные – у 4 (13,3%); диспареуния – у 22 (73,3%); дизурические проявления – у 19 (63,3%). В 100% случаев отмечались клинические проявления в виде гиперемии и отёка вульвы и влагалища. Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Грамму, показала, что у 26 женщин (86,6%) диагностирован классический вариант кандидозного вульвовагинита, а у 4 (13,3%) – сочетанная форма кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза. У 26 (86,6%) пациенток рН влагалищного биотопа был в пределах нормы (3.8-4.4), у 4 (13,3%) – сдвинут в щелочную сторону (5.0 – 5.5). При кольпоскопии у всех пациенток (100%) были обнаружены признаки кандидозной инфекции.
Известно, что при вагинальном кандидозе белый налет значительно затрудняет осмотр. После удаления выделений шейка матки сохраняла яркую гиперемию с явлениями лихенизации. На экзоцервиксе определялись множество поверхностных дефектов эпителия, между которыми были видны белые неснимаемые налеты в виде островков. При большем увеличении (в 15 – 20 раз) установлено, что основу белого островка составлял субстрат из грибов, внедрившихся в сквамозный эпителий. Обработка 5% уксусом не изменяла вид язвочек и белых включений, плоский эпителий слегка белел за счет сосудистой реакции. Проба Шиллера давала пятнистую окраску. При рецидивирующем кандидозе были типичны скопления белых подслизистых вкраплений в основном в третьей зоне экзоцервикса с одновременным белым творожистым налетом на поверхности влагалища.
В процессе изучения терапевтической эффективности оценивались безопасность и переносимость препарата Ирунин на основе регистрации нежелательных явлений. Побочные реакции в виде жжения в области вульвы и влагалища были отмечены у 1 (3,3%) пациентки, носили легкий характер и не потребовали отмены препарата и назначения дополнительной терапии.
Выводы: препарат Ирунин (итраконазол) является эффективным и безопасным средством лечения хронического кандидозного вульвовагинита с минимальным процентом побочных реакций. На эффективность лечения и продолжительность ремиссии влияет сочетание кандидоза и бактериального вагиноза, что можно определить с помощью рН-метрии влагалищного биотопа; кислая реакция среды влагалища сохраняется у 90% больных, при превалировании бактериального вагиноза рН сдвигается в щелочную среду, что отрицательно сказывается на эффективности антимикотической терапии. При сочетанной инфекции до начала лечения кандидоза необходимо пролечить выявленные проявления бактериального вагиноза, а вторым этапом – антимикотическая терапия, что приводит к полной и более быстрой эрадикации кандидозной инфекции.
Ирунин или Итраконазол: что лучше, описание препаратов и аналогов
Ирунин или Итраконазол, что лучше? Чтобы ответить на этот вопрос, следует изучить подробно состав препаратов, их фармакологическое действие на организм и знать, чем они отличаются друг от друга.
p, blockquote 1,0,0,0,0—>
Оба средства представляют собой медикаменты противогрибкового действия. Основное действующее соединение в обоих препаратах является одинаковым. Отличие заключается только в компонентах выполняющих вспомогательную роль в организме при проведении медикаментозной терапии.
p, blockquote 2,0,0,0,0—>
В чем отличие между препаратами?
Активным компонентом обоих медпрепаратов является итраконазол. Поэтому механизм воздействия на организм пациента у обоих медикаментов является сходным. Активное соединение воздействует на клеточную оболочку микотической клетки, в результате негативного воздействия происходит достаточно быстрая гибель патогенов.
p, blockquote 3,0,0,0,0—>
Описание Итраконазола является сходным с аннотацией, прилагаемой к Ирунину. Отличием между ними является наличие у первого препарата большего числа противопоказаний, которые требуется учитывать при назначении лекарства для лечения и проведении медикаментозной терапии грибкового заболевания, так Итраконазол запрещен для использования пациентами пожилого возраста.
p, blockquote 4,0,0,0,0—>
Помимо этого Ирунин изготавливается в двух формах, одна из них является идеальной для проведения терапии вагинального кандидоза. Преимуществом Итраконазола перед Ирунином является его стоимость, она более чем на 100 рублей ниже.
p, blockquote 5,0,0,0,0—>
Состав и особенности применения Итраконазола
Медикамент реализуется в виде капсул, покрытых оболочкой на основе желатина. Окраска может отличаться и зависит от изготовителя.
p, blockquote 6,0,0,0,0—>
Медсредство реализуется в контурных упаковках, вложенных в картонную тару и снабженных аннотацией. В упаковке может быть от 1 до 5 пластин с ячейками для таблеток. Помимо этого, осуществляется реализация медикамента в пластиковых банках, содержащих 100 капсул.
p, blockquote 7,0,0,0,0—>
Химический состав Итраконазола
В одном драже имеется итраконазол в качестве основного химсоединения, в количестве 100 мг.
p, blockquote 8,0,0,0,0—>
Состав и количество дополнительных компонентов отличается в зависимости от производителей.
p, blockquote 9,0,0,0,0—>
Капсулы содержат помимо активного соединения следующие вещества:
p, blockquote 10,0,0,0,0—>
Желатиновая капсула с крышкой красного цвета состоит из:
p, blockquote 11,0,0,0,0—>
В капсулах с крышкой оранжевой окраски присутствуют следующие компоненты:
p, blockquote 12,0,1,0,0—>
В составе крышечки имеются желатин, вода, диоксид титана и краситель.
p, blockquote 13,0,0,0,0—>
Если капсулы имеют синего цвета крышку, то в качестве ингредиентов медикамента, выполняющих вспомогательную роль, используются:
p, blockquote 14,0,0,0,0—>
В основе оболочки желатин, диоксид титана и индигокармин в качестве красителя.
p, blockquote 15,0,0,0,0—>
Особенности проведения терапии Итраконазолом
Медрепарат предназначен для медикаментозного лечения инфекционных патологий, возникновение которых спровоцировано чувствительными к основному веществу грибками.
p, blockquote 16,0,0,0,0—>
Рекомендуется использовать медикамент при выявлении онихомикозов, спровоцированных дерматофитами или дрожжеподобными грибами. Помимо этого средство показывает высокую степень эффективности при терапии заражений кожи и слизистых, а также при диагностировании розового лишая и грибкового кератита.
p, blockquote 17,0,0,0,0—>
Отличные результаты медикамент показывает при лечении микозов таких, как гистоплазмоз, системный аспергиллез и кандидоз и некоторых других редких системных инфекций.
p, blockquote 18,0,0,0,0—>
Абсолютными противопоказаниями Итраконазола являются:
p, blockquote 19,0,0,0,0—>
Относительными противопоказаниями являются:
p, blockquote 20,0,0,0,0—>
Капсулы лекарства принимаются внутрь, сразу после приема еды. Лечение онихомикозов проводится по одной из существующих схем терапии:
p, blockquote 21,0,0,0,0—>
Непрерывная схема предполагает прием медсредства по 200 мг в сутки на протяжении трех месяцев. Пульс-терапия предполагает прием медикамента по 200 мг в сутки на протяжении недели, после чего устраивается трехнедельный перерыв. При повреждении ногтевых пластин на пальцах рук используются два курса, а при развитии инфекционного процесса на ногтях пальцев ног – три.
p, blockquote 22,0,0,0,0—>
Оценить результативность терапии можно только через 6-9 месяцев по окончании лечебного курса, это связано с замедленным выводом итраконазола из толщи ногтевой пластины.
p, blockquote 23,0,0,0,0—>
Побочные воздействия и передозировка от использования медикамента
При приеме медпрепарата у больного возможно развитие большого количества побочных эффектов. Со стороны гепато-билиарной системы вероятно появление обратимого повышения количества печеночных ферментов, развитие признаков гепатита, в редких случаях может фиксироваться тяжелое токсикопоражение ткани печени, которое формируется на фоне прогрессирования острой печеночной недостаточности. Токсическое поражение может закончиться летальным исходом.
p, blockquote 24,1,0,0,0—>
Достаточно часто больные жалуются, при проведении лечения медсредством, на появление головных болей и головокружений, у них может фиксироваться развитие периферической нейропатии.
p, blockquote 25,0,0,0,0—>
Со стороны иммунитета может наблюдаться возникновение анафилактических, анафипактоидных и аллергореакций на компоненты лекарства.
p, blockquote 26,0,0,0,0—>
Кожные покровы могут реагировать на составляющие препарата кожной сыпью, появлением чувства зуда, крапивницей, появлением отечности и повышенной светочувствительности кожи.
p, blockquote 27,0,0,0,0—>
Дополнительно у больных могут фиксироваться в качестве побочного эффекта гипокалиемия, отек легких и развитие сердечной недостаточности.
p, blockquote 28,0,0,0,0—>
Данные о последствиях передозировки отсутствуют. В случае приема повышенной дозы препарата проводится промывание желудка и принимается активированный уголь.
p, blockquote 29,0,0,0,0—>
Специальный антидот не разработан.
p, blockquote 30,0,0,0,0—>
Химсостав препарата и особенности терапии Ирунином
Ирунин – современный и высокоэффективный противогрибковый препарат. Медикамент производится в двух разновидностях – капсульная форма и таблетированная. При микотическом повреждении ногтевых пластин и кожных покровов применяется капсульная форма средства.
p, blockquote 31,0,0,0,0—>
Капсула имеет оболочку, основу которой составляет желатин, окрашена в желтый цвет. Реализация препарата осуществляется в упаковках содержащих 6, 10 и 14 капсул. Каждая упаковка снабжается инструкцией по применению лекарства.
p, blockquote 32,0,0,0,0—>
Стоимость медсредства зависит от объема упаковки и региона реализации на территории Российской Федерации. Цена за одну минимальную упаковку колеблется в районе 370 рублей.
p, blockquote 33,0,0,0,0—>
В состав Ирунина в капсульной форме входят:
p, blockquote 34,0,0,0,0—>
Ирунин назначается для лечения микотических поражений кожи, слизистой и волос. Применяется также для терапии онихомикоза, кандидоза и всех видов лишая.
p, blockquote 35,0,0,0,0—>
Схема проведения лечебных мероприятий при онихомикозе совпадает со схемой применения Итраконазола. Длительность курса во многом зависит от глубины и степени прогрессирования поражения микотической инфекцией.
p, blockquote 36,0,0,1,0—>
Ирунин является запрещенным медикаментом к назначению при беременности и грудном вскармливании, так как в результате проведенных специальных исследований доказано его тератогенное влияние на развивающийся плод.
p, blockquote 37,0,0,0,0—>
Не используется медпрепарат для лечения микотических инфекций в возрасте до трех лет. Прием лекарства не совместим с употреблением спиртных напитков. Это связано с тем, что этиловый спирт усиливает токсическое воздействие на итраконазол, являющегося основным действующим соединением.
p, blockquote 38,0,0,0,0—>
Отличием Ирунина от Итраконазола является наличие у первого меньшего количества побочных эффектов. Основными негативными явлениями являются:
p, blockquote 39,0,0,0,0—>
Помимо этого возможна утрата волос, появление чувства зуда, формирование на кожных покровах высыпаний и развитие аллергических реакций.
p, blockquote 40,0,0,0,0—>
Аналоги и заменители Ирунина и Итраконазола
Ирунин и Итраконазол являются медикаментами, у которых имеется около 30 заменителей по фармакосвойствам и химсоставу.
p, blockquote 41,0,0,0,0—>
К наиболее дорогим относятся Орунгал, Микосист, Орунгамин и Итразол. Что лучше Орунгал или Ирунин может определить только лечащий врач. Но стоит заметить, что стоимость Орунгала на территории РФ составляет около 3200 рублей за 14 капсул.
p, blockquote 42,0,0,0,0—>
Микосист отличается от Ирунина основным действующим компонентом. В аналоге это вещество представлено флуконазолом. Микосист также является значительно более дорогим препаратом. Его стоимость в среднем по России составляет около 750 рублей за упаковку, содержащую 7 таблеток.
p, blockquote 43,0,0,0,0—>
Наиболее дешевыми представителями заменителей и аналогов являются:
p, blockquote 44,0,0,0,0—>
В одной ценовом диапазоне с Ирунином находится Румикоз.
p, blockquote 45,0,0,0,0—>
Что лучше выбрать Румикоз или Ирунин, зависит от типа инфекционного процесса. Оба препарата имеют одинаковое основное химсоединение и отличаются только дополнительными компонентами. Однако, Румикоз признан более эффективным медсредством при терапии кандидоза и лишая. Поэтому если выявлены указанные патологии, то предпочтение следует отдать аналогу Ирунина.
p, blockquote 46,0,0,0,0—>
Судя по большинству имеющихся отзывов, врачи и пациенты большее предпочтение отдают при выборе между Итраконазолом и Ирунином последнему. Это связано с тем, что это лекарство обладает меньшим количеством противопоказаний и побочных эффектов. А также немаловажным фактором является его более низкая стоимость.
p, blockquote 47,0,0,0,0—>
Прежде чем определиться какому препарату при проведении терапии грибкового заболевания отдать предпочтение следует посетить дерматолога и провести комплекс исследований. Это позволит врачу точно определить диагноз и выбрать наиболее оптимальный препарат для максимально действенного медикаментозного лечения недуга.
p, blockquote 48,0,0,0,0—> p, blockquote 49,0,0,0,1—>
[poller_master poll_id=’1′ extra_class=’opros’]
Современные методы лечения онихомикоза
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую з
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].
Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].
Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.
Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].
Лечение
Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.
Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.
Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.
В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).
 |
| Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований) |
Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).
Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.
Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.
Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).
Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.
Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.
Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).
Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).
Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.
Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.
Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.
Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.
При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.
При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).
Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.
Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.
Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.
Литература
Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург