Истмус что это в гинекологии
Хромосальпингоскопия
Хромосальпингоскопия (гидротурбация)
Хромосальпингоскопия – один из методов гидротубации – заполнения жидкостью маточных труб через полость матки.
Показания
Данный метод используют для оценки проходимости просвета маточных труб при диагностике трубного бесплодия. Кроме того, хромогидротубацию применяют для контроля эффективности лапароскопических оперативных вмешательств с целью устранения трубного бесплодия.
Методика
Суть метода заключается в заполнении матки и маточных труб красящим веществом. При этом данное вещество в норме должно вытекать в брюшную полость из фимбриального конца маточной трубы. Если же этого не происходит, труба непроходима.
В качестве красящего вещества, индикатора, используют стерильный физраствор с примесью индигокармина или метиленового синего. Исследование желательно проводить с 8-го по 24-й день менструального цикла. Наркоз не требуется, достаточно местного обезболивания.
Исследование проводится посредством двух доступов – лапароскопического и вагинального. Непосредственно перед хромосальпингоскопией пациентка опорожняет кишечник и мочевой пузырь. В околопупочной области осуществляется прокол иглой Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Далее через этот прокол вводят троакар и лапароскоп. Если помимо хромогидротубации планируются какие-либо манипуляции на трубах, делают 2 дополнительных отверстия с обеих сторон в подвздошной обл.
Наружные половые органы обрабатываются йодсодержащим антисептиком. Передняя губа наружного маточногозева захватывается и фиксируется пулевыми щипцами. Затем в просвет канала шейки матки вводится специальное устройство – маточная канюля. К внешнему концу канюли подсоединяется шприц со стерильным индикатором, который вводится в полость матки. Уже по тому, как легко продвигается поршень, можно косвенно судить о проходимости труб.
Далее под контролем лапароскопа фиксируют излияние индикатора в брюшную полость. Отсутствие поступления индикатора говорит о закупорке просвета трубы вследствие воспалительно-спаечногопроцесса. Заключительный этап – туалет брюшной полости растворами антисептиков. В ряде случаев хромогидротубация имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность. Иногда под действием проходящей жидкости спайки в трубе разделяются, и трубная проходимость восстанавливается.
Противопоказания
Выделяют следующие противопоказания к проведению хромогидротубации:
Анатомические особенности кавотрикуспидального истмуса по данным внутрисердечной эхокардиоскопии.
Вопрос качественной визуализации в интервенционной аритмологии был и остается одним из основных [9]. Кавотрикуспидальный истмус (КТИ) – одна из зон, требующая в ряде случаев более детального исследования.
У некоторых пациентов с типичным трепетанием предсердий морфология КТИ может быть сложной и может обусловливать возникновение двунаправленного блока проведения в этой зоне. Поэтому применение традиционного рентгеноскопического метода позиционирования абляционного катетера достаточно проблематично. У таких пациентов регистрируют так называемое «резистентное» трепетание предсердий, требующее длительных и часто повторных абляционных процедур. Поэтому существует необходимость применения дополнительных методов для оценки морфологии КТИ. Мировой опыт исследования морфологических особенностей КТИ достаточно невелик и представлен несколькими методами.
При аутопсии у 50 пациентов [1, 2] была исследована макро- и микроскопическая картина КТИ в трех зонах: парасептальной ((24±4) мм), центральной ((19±4) мм) и нижнелатеральной ((30±3) мм). При сравнении этих зон выявлено, что наиболее тонкий мышечный слой наблюдали в центральной части КТИ, при этом передняя часть КТИ состояла преимущественно из мышечных волокон, а задняя часть – из фиброзно-жировой ткани (у 63 % пациентов).
Правая венечная артерия была расположена менее чем в 4 мм от эндокардиальной поверхности нижнелатеральной части КТИ в 47 % случаев, а в области парасептального КТИ в 10 % случаев отмечено наличие расширения атриовентрикулярного узла в нижней части.
Для уточнения анатомических особенностей КТИ у 201 пациента была использована компьютерная томография [8]. Этот метод позволяет получить анатомическую картину области КТИ и прилегающих структур. Согласно полученным данным, КТИ характеризовался значимой вариабельностью и был классифицирован как прямой ( 5 мм), его форма и длина значительно изменялись в ходе сердечного цикла. Парасептальная зона КТИ ((20±3,5) мм) была существенно уже, чем центральная ((24±4,3) мм) и латеральная ((27±4,8 мм). Субевстахиальный карман больше 5 мм был идентифицирован у 45 % пациентов, у 24 % пациентов евстахиев гребень был толще 4 мм. Данное наблюдение иллюстрирует потенциальные трудности абляции КТИ у значительного количества пациентов и возможность их идентификации. Существенный недостаток данного метода на сегодняшний день – невозможность его применения в ходе выполнения интервенции.
Относительно дешевым, доступным и простым online методом оценки анатомии КТИ является ангиография [3, 5]. Этот метод позволяет выявлять значительную морфологическую вариабельность КТИ, деление его на гладкую часть, прилежащую к трикуспидальному клапану, и на изогнутую, формирующуюся под евстахиевым гребнем. Важным результатом исследования следует считать описание характеристик позиционирования абляционного катетера в области КТИ, зависевших от его длины и морфологии, свойств катетера и угла, образуемого катетером и КТИ.
Первые работы о потенциальных возможностях применения внутрисердечной эхокардиоскопии (ВС ЭКС) в клинической практике появились в начале 70-х годов прошлого столетия [4]. ВС ЭКС применяли для уточнения анатомических особенностей внутрисердечных структур, позиции электродов и катетеров в ходе вмешательства [6]. ВС ЭКС позволяет определить анатомические свойства КТИ (форму, длину, трабекулярность, наличие карманов и углублений) у больных в ходе проведения абляции КТИ по поводу типичного трепетания предсердий [7]. Субевстихиальный карман был обнаружен у 11 из 15 пациентов ((6±2) мм). Трабекулярность отмечена у 10 пациентов ((4,6±1,0) мм), при этом септальный отдел КТИ был менее «трабекулярным» по отношению к латеральному, однако имел более выраженные углубления и карманы. Поскольку этот метод визуализации, на наш взгляд, является эффективным, а мировой опыт применения его с целью оценки морфологии КТИ достаточно небольшой, было проведено это исследование.
Нами проведен ретроспективный анализ данных 96 пациентов (из них 54 мужчины), которые были прооперированы в клинике IKEM в течение 2006–2007 гг.. У этих пациентов в ходе выполнения катетерной абляции различных аритмий использовали метод ВС ЭКС. Измерения КТИ выполняли при условии максимального диаметра сечения трикуспидального клапана, что соответствовало центральному КТИ. Измерения проводили в середине систолы и диастолы (при полном закрытии и максимальном открытии створок трикуспидального клапана, соответственно).
Ультразвуковой датчик проводили через бедренную вену, позиционировали в нижней части правого предсердия на границе с нижней полой веной, вращали против часовой стрелки с изменением его кривизны до получения четкой картины КТИ. Оценивали такие параметры КТИ: ширина, эхоморфология, стабильность положения абляционного катетера в зависимости от морфологии истмуса. Исследование проводили с применением ультразвуковой станции AcuNav (Siemens, США) и специального внутрисердечного датчика с управляемой кривизной, изменяемой в двух проекциях.
У 6 пациентов ВС ЭКС была применена непосредственно при абляции типичного трепетания предсердий, у 2 пациентов – при невозможности достижения критериев двунаправленного блока КТИ в ходе первичной процедуры, у 4 – при рецидиве трепетания.
Результаты и их обсуждение
В результате исследований было установлено, что морфология КТИ имеет значительную вариабельность.
При детальном обследовании КТИ были определены следующие особенности:
анатомические варианты КТИ могут быть разделены на три основные группы. Эхоморфология КТИ у большинства пациентов изменялась в ходе сердечного цикла, поэтому справедливее говорить о преобладании одного из анатомических вариантов;
средняя ширина КТИ значительно отличалась у разных пациентов и зависела от антропометрических данных, фазы сердечного цикла с изменением в ходе него до 40–45 %, при этом КТИ более 30–35 мм выявляли примерно у половины пациентов;
септальная часть КТИ была более вогнутая, латеральная – более трабекулярная, большая толщина отмечена в передней части КТИ, в области трикуспидального клапана КТИ был плоским и гладким;
у 24 пациентов выявили выдающийся (более 8 мм) евстахиев гребень, а у 12 пациентов – более 10 мм, у 11 пациентов отмечено сохранение заслонки Киари;
КТИ имел углубление в средней части более 10 мм у 9 пациентов, ВС ЭКС позволила четко позиционировать абляционный катетер в «проблемном» месте КТИ и добиться двунаправленного блока проведения с элиминацией типичного трепетания предсердий
Внутрисердечная эхокардиоскопия позволяет получить детальную информацию об анатомии кавотрикуспидального истмуса и о положении абляционного катетера во время процедуры, что делает его методом выбора при использовании online.
Кавотрикуспидальный истмус по данным внутрисердечной эхокардиоскопии имеет значительную индивидуальную вариабельность по ширине и морфологии, данные изменения зависят от фазы сердечного цикла, пропорциональны росту и весу пациентов.
Внутрисердечная эхокардиоскопия может существенно облегчить катетерную абляцию при «резистентном» трепетании предсердий, когда традиционный подход не имеет успеха, и может использоваться при обучении у начинающих электрофизиологов.
Д.Е. Волков, Ю.И. Карпенко, П. Пихл, Дж. Каутцнер.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков Одесский государственный медицинский университет Клиника IKEM, Прага, Чешская республика.
Ультразвуковая диагностика истмико-цервикальной недостаточности
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
Невынашивание беременности и преждевременные роды остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей [1]. В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних преждевременных родов говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей [2]. Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % [3].
Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.
Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.
Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки [3, 5].
В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.
По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко [7], отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.
А.И. Стрижаков и соавт. [8] считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.
По данным С.Л. Воскресенского [9], изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.
Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) [10], длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).
Рис. 1. Шейка матки при трансвагинальном исследовании (норма)
Фотодинамическая терапия в гинекологии: показания, действие и результаты
Фотодинамическая терапия в гинекологии: показания, действие и результаты
Фотодинамическая терапия (ФДТ) в гинекологии применяется сравнительно недавно. Несмотря на это, процедура популярна благодаря своей безопасности. Продолжительность терапии занимает немного времени и может выполняться в амбулаторных условиях.
Фотодинамическая терапия — это высокотехнологичная методика, которую используют при лечении гинекологических патологических процессов. Для ее проведения используется специальный лазер, подающий небольшое количество излучения.
Область, на которую будет осуществляться лазерное воздействие, обрабатывают веществом, которое также может вводиться внутрь места расположения очага поражения.
Данное средство имеет название фотосенсибилизатор. Его суть заключается в одновременном поглощении и активизации ионизирующего излучения. В большинстве ситуаций подобные препараты выпускаются в виде геля, поскольку так их проще наносить на патологические области.
После взаимодействия возникает реакция, активирующая выработку кислорода внутри клеточных структур и запускающая процесс уничтожения только аномальных клеток.
ФДТ действует следующим образом – раковые клетки во влагалище, матке и шейке маточного тела уничтожаются, новообразование прекращает свой рост, активизируются естественные защитные функции человеческого организма.
Данный метод является безопасным для женского здоровья. Препараты, которые применяют в ходе проведения манипуляции, не оказывают негативного воздействия на здоровые клеточные структуры. В месте, где ранее располагалась патологическая ткань, начинает формироваться новая.
В настоящее время ФДТ в гинекологии относится к наиболее безопасным и эффективным терапевтическим методикам.
Фотодинамическая терапия осуществляется при помощи специального оборудования. Для процедуры требуются препараты-фотосенсибилизаторы и световые излучатели. Следует учитывать тот факт, что препарат необходимо подбирать под конкретный используемый прибор. Это необходимо для получения максимальной эффективности от лечения.
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются следующие типы устройств:
Вначале данные аппараты применяли только в том случае, если было обнаружено злокачественное заболевание. С течением времени область их использования стала постепенно расширяться.
Кроме того, для достижения наиболее положительного результата важно правильно подобрать и фотосенсибилизатор.
В большинстве случаев специалисты отдают предпочтение таким средствам, как:
По своему составу они различаются друг от друга.
Кроме того, наибольшей популярностью в последнее время стали пользоваться такие средства, в состав которых входит гематопорфирин, например, Фотогем. Они беспрепятственно попадают в патологические ткани, что повышает их чувствительность к излучению.
Используемые препараты проникают в организм посредством внутривенного введения. Также их могут сразу вводить в полость опухолевого образования. Максимум за 2 часа они накапливаются в пораженных тканевых структурах.
Стоит также отметить, что подобную процедуру нельзя провести в домашних условиях, поскольку для того требуется специальное оборудование, которое могут приобретать только медицинские учреждения.
В области гинекологии фотодинамическая терапия применяется в лечебных целях при диагностировании таких патологий, как:
Кроме того, показаниями к проведению ФДТ является эритроплакия, обширный кондиломатоз, образование кист, полипов, злокачественные опухоли, заражение ВПЧ.
Фототерапия может использоваться в начале развития патологического процесса, что дает возможность предупредить осложнения и предотвратить малигнизацию доброкачественных заболеваний. Благодаря такой тактике отпадает необходимость в проведении хирургического вмешательства, в результате чего эластичность шейки матки и самого маточного тела сохраняется.
Несмотря на то что фотодинамическая терапия относится к безопасным процедурам, она имеет определенные ограничения, при наличии которых от данного метода стоит отказаться.
К основным противопоказаниям относят:
Прежде чем назначать процедуру, специалист собирает всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни больной, а также проводит лабораторные исследования. При наличии перечисленных ограничений вбирается другая тактика терапевтических мероприятий.
Также стоит запомнить, что если необходимости в фототерапии нет, то делать ее не стоит, поскольку это может спровоцировать негативный эффект.
После того как пациенткой пройдет необходимое диагностическое обследование и будет поставлен окончательный диагноз, врач подбирает наиболее подходящую тактику терапевтических мероприятий и назначает дату проведения процедуры. Как правило, фотодинамическая терапия осуществляется в первые девять дней менструального цикла.
Непосредственно перед манипуляцией в организм вводится фотосенсибилизатор, который разводят физраствором.
Поскольку процедура относится к безболезненным, то введение обезболивающего средства не требуется. Чтобы препарат накопился в патологической области, необходимо подождать примерно два часа.
Время воздействия также может меняться в зависимости от того, какое именно средство используется.
В любом случае вещество не представляет угрозы для женского здоровья, и не провоцирует появление побочных реакций.
Дальнейшие манипуляции будут зависеть от месторасположения новообразования. В некоторых случаях может потребоваться расширение шейки маточного тела, в результате чего пациентка начинает испытывать неприятные ощущения.
После этого во влагалище вводят специальный светодиод, наполненный водой для принятия необходимой формы. Это нужно для того, чтобы доза облучения попала во все поврежденные полости.
В большинстве случаев, чтобы получить положительный результат, достаточно только одной процедуры. При более тяжелом течении или обширном поражении назначается от двух до четырех сеансов.
После проведения фотодинамической терапии ткани начинают восстанавливаться. Период реабилитации занимает около 60 дней.
Через 2 месяца проводят повторное обследование и разрабатывается дальнейшая тактика лечения.
На следующий день после процедуры женщину в обязательном порядке осматривает врач. Далее осмотр осуществляется каждый 30 дней в течение 3-х месяцев.
На протяжении нескольких суток специалисты советуют придерживаться определенных рекомендаций. Прежде всего необходимо ограничить просмотр телевизора и занятия за ноутбуком. Также нужно отказаться от посещения солярия и не допускать воздействия прямых лучей солнца при выходе на улицу в ясный день нужно надевать солнечные очки.
В период восстановления также назначается гормональная терапия, что способствует задержке месячных, так как в этот период их появление является нежелательным.
Также нужно помнить, что несколько дней могут отмечаться коричневые выделения из влагалища. Такое состояние считается нормальным и не требует специального лечения.
Фотодинамика в гинекологии отличается своей высокой эффективностью в терапии многих заболеваний репродуктивной системы.
Среди положительных сторон методики выделят следующие:
Среди недостатков можно выделить тот момент, что после процедуры необходимо носить солнцезащитные очки, поскольку повышенная чувствительность к свету сохраняется еще в течение некоторого времени. Кроме того, данный метод можно применять только в отношении тех новообразований, до которых будет доставать ламповый квант. Также метод является дорогостоящим.
Фотодинамическая терапия получила широкое применение в области гинекологии, поскольку позволяет вылечить даже самые запущенные заболевания. Однако, использовать такую методику можно не всегда, поскольку она имеет определенные ограничения. Также процедура дает возможность женщинам сохранить свою репродуктивную функцию.
Патология эндометрия – что это такое?
Стенка матки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Так вот слизистый слой, который выстилает полость матки, и называется эндометрием. Эндометрий в свою очередь состоит из базального и функционального слоев. Толщина первого слоя всегда одинаковая, он имеет постоянную структуру. А в функциональном слое под действием гормонов постоянно происходят изменения, благодаря которым у женщин ежемесячно возникает менструация.
Патология эндометрия – это чрезмерное разрастание клеток эндометрия, а гиперплазия эндометрия, полип эндометрия – это в свою очередь частные случаи от такого собирательного диагноза, как патология эндометрия.
Как же проявляется данная патология
Нарушениями менструального цикла: изменением характера менструаций (стали более длительными и/или обильными), задержки менструации, мажущие выделения после окончания менстурации.
У женщин более старшего возраста после прекращения менструаций могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки.
Боли встречаются нечасто, при развитии некротических процессов и воспаления.
А чаще всего, особенно в молодом возрасте, патология эндометрия протекает бессимптомно и выявляется при проведении ультразвукового исследования.
Причины патологии эндометрия чаще всего эндокринно-метаболические. То есть, с одной стороны, это гормональный дисбаланс, а с другой – нарушение обмена веществ. Например:
Первый этап: осмотр гинеколога. Не следует игнорировать этот этап, так как именно гинеколог выслушает ваши жалобы, проведет осмотр и определит дальнейшую тактику наблюдения и перечень необходимых обследований.
Второй этап: УЗИ органов малого таза. Когда женщина менструирует, то информативнее всего УЗИ проводить на 5-7 день менструального цикла, но все зависит от ситуации. И именно ваш гинеколог определит: необходимо сделать УЗИ в ближайшие дни или отложить исследование на 5-7 день цикла.
Третий этап: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки или гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Проводится после предварительного дообследования и необходимых консультаций, если есть сопутствующая патология. Гистероскопия – это один из методов обследования в гинекологии, c помощью которого врач осматривает внутреннюю поверхность матки. Чаще всего гистеросокопию выполняют при полипах эндометрия, чтобы уточнить локализацию и провести ревизию после удаления полипа.
Данный этап необходим, чтобы понять какова же гистология – какие клетки по строению в измененном эндометрии. От гистологического ответа будет зависит дальнейшая тактика вашего врача-гинеколога.
После получения результатов гистологического исследования врач определяет нужно вам принимать какие-то препараты или достаточно будет просто наблюдения в динамике. Чаще всего УЗИ-контроль проводят через 3 и 6 месяцев, но иногда сроки проведения УЗИ могут изменяться. При отсутствии патологии на УЗИ через 3 и 6 месяцев дальнейший контроль можно проводить 1 раз в год.