Истмус сердца что это
Методы верификации двунаправленного блока проведения в кавотрикуспидальном перешейке при лечении типичного трепетания предсердий
ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, 125371 Москва, Волоколамское шоссе, 91; ФГБУ Федеральный научно-клинический центр ФМБА России; МГУ им. М.В. Ломоносова
Дефиниции (определение терминов)
1. Трепетание предсердий (ТП) — правильный, регулярный, скоординированный предсердный ритм, обусловленный истмус-зависимым механизмом макро-re-entry и превышающий частотной характеристикой предсердную или внутрипредсердную тахикардию (более 200—250 в минуту) [1]. Типичное ТП является истмус-зависимым, т.е. его поддержание и/или купирование зависит от нижнего перешейка (НП).
2. Нижний перешеек (он же нижний истмус, кавотрикуспидальный перешеек, кавотрикуспидальный истмус)— зона, ограниченная устьем нижней полой вены (НПВ) и евстахиевым клапаном с одной стороны и кольцом трикуспидального клапана (ТА) с другой (рис. 1). Типичное ТП купируется при нанесении радиочастотного (РЧ) воздействия и создании блока проведения в области НП, так как последний представляет собой уязвимое звено тахикардитического цикла (рис. 2).
Рисунок 1. Анатомия зоны нижнего перешейка/истмуса.
Рисунок 2. Восстановление синусового ритма на фоне РЧА в нижнем перешейке.
Панель А — сверху вниз представлены I, II, V1-отведения поверхностной ЭКГ, каналы регистрации внутрисердечных эндограмм с электрода, позиционированного в области латеральной стенки правого предсердия (от краниальных — (HALO-p) к каудальным (HALO-d) отделам); каналы регистрации биполярных внутрисердечных эндограмм с проксимальной (Мар-р) и дистальной (MAP-d) пар абляционного электрода, расположенного в области НП; канал регистрации внутрисердечных сигналов из правого желудочка (RVA). На фоне РЧ-воздействия в нижнем перешейке типичное ТП (первые 2 комплекса слева) купируется, происходит восстановление синусового ритма (последний комплекс). Панель Б — трехмерная активационная реконструкция правого предсердия (левая косая проекция), выполненная на фоне типичного ТП с циркуляцией фронта возбуждения «против хода часовой стрелки». Точками 1,2 показаны участки нанесения РЧ-аппликаций в НП, приведшие к прерыванию цикла re-entry и восстановлению синусового ритма.
3. Бидирекционный, или двунаправленный, блок проведения в НП — это неспособность (невозможность) к распространению электрического импульса в обоих направлениях (как в септальную, так и в латеральную часть правого предсердия — ПП) через зону НП. В противовес этому однонаправленное блокирование электрического проведения в области НП, например, при стимуляции из устья коронарного синуса и обходная активация всего периметра ПП через его свод и далее в краниокаудальном направлении (сверху вниз) по свободной стенке ПП, также могут верифицироваться с помощью катетера HALO (нимб), выставленного по периметру ТК.
4. Катетер HALO (нимб) — диагностический 10- или 20-полюсный катетер, выставляемый по периметру ТА (рис. 3). Как правило, дистальные отделы катетера регистрируют электрическую активность в нижнелатеральных отделах ПП, проксимальные — в области свода левого предсердия — ЛП и верхних отделах межпредсердной перегородки (МПП). Комплексная оценка иерархии активации миокарда ПП катетером HALO позволяет верифицировать направление распространения фронта деполяризации на фоне как синусового ритма, так и стимуляции из различных отделов ПП (см. рис. 3).
Рисунок 3. Оценка последовательности предсердной активации во время предсердной стимуляции из области проксимальных отделов коронарного синуса.
Клиническая картина, классификация и диагностика мерцательной аритмии
Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.
Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.
Классификация фибрилляции предсердий.
В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.
Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.
— Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.
— Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).
— Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.
— Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
Классификация по течению и длительности аритмии
Формы ФП
Характеристика
независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП
до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток
длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)
когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)
При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).
Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом — апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.
Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]
Модифицированная оценка EHRA
Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце. К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста. Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.
Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.
Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.
Клинические проявления
Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке. Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков. Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде. Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.
Классификация трепетания предсердий
Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.
Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы. При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.
В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:
— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е. с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца. На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;
— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.
Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.
Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП. При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.
Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW). При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.
К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий. При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.
Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.
В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.
Лечение трепетания предсердий
Неотложная терапия
Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.
Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%). Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП. Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма. Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма. Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).
Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.
В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.
Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.
Постоянная медикаментозная терапия
Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок. Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства. Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.
Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий
В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.
В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий. Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом). Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ. В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.
В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.
Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ. Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ. Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.
Анатомические особенности кавотрикуспидального истмуса по данным внутрисердечной эхокардиоскопии.
Вопрос качественной визуализации в интервенционной аритмологии был и остается одним из основных [9]. Кавотрикуспидальный истмус (КТИ) – одна из зон, требующая в ряде случаев более детального исследования.
У некоторых пациентов с типичным трепетанием предсердий морфология КТИ может быть сложной и может обусловливать возникновение двунаправленного блока проведения в этой зоне. Поэтому применение традиционного рентгеноскопического метода позиционирования абляционного катетера достаточно проблематично. У таких пациентов регистрируют так называемое «резистентное» трепетание предсердий, требующее длительных и часто повторных абляционных процедур. Поэтому существует необходимость применения дополнительных методов для оценки морфологии КТИ. Мировой опыт исследования морфологических особенностей КТИ достаточно невелик и представлен несколькими методами.
При аутопсии у 50 пациентов [1, 2] была исследована макро- и микроскопическая картина КТИ в трех зонах: парасептальной ((24±4) мм), центральной ((19±4) мм) и нижнелатеральной ((30±3) мм). При сравнении этих зон выявлено, что наиболее тонкий мышечный слой наблюдали в центральной части КТИ, при этом передняя часть КТИ состояла преимущественно из мышечных волокон, а задняя часть – из фиброзно-жировой ткани (у 63 % пациентов).
Правая венечная артерия была расположена менее чем в 4 мм от эндокардиальной поверхности нижнелатеральной части КТИ в 47 % случаев, а в области парасептального КТИ в 10 % случаев отмечено наличие расширения атриовентрикулярного узла в нижней части.
Для уточнения анатомических особенностей КТИ у 201 пациента была использована компьютерная томография [8]. Этот метод позволяет получить анатомическую картину области КТИ и прилегающих структур. Согласно полученным данным, КТИ характеризовался значимой вариабельностью и был классифицирован как прямой ( 5 мм), его форма и длина значительно изменялись в ходе сердечного цикла. Парасептальная зона КТИ ((20±3,5) мм) была существенно уже, чем центральная ((24±4,3) мм) и латеральная ((27±4,8 мм). Субевстахиальный карман больше 5 мм был идентифицирован у 45 % пациентов, у 24 % пациентов евстахиев гребень был толще 4 мм. Данное наблюдение иллюстрирует потенциальные трудности абляции КТИ у значительного количества пациентов и возможность их идентификации. Существенный недостаток данного метода на сегодняшний день – невозможность его применения в ходе выполнения интервенции.
Относительно дешевым, доступным и простым online методом оценки анатомии КТИ является ангиография [3, 5]. Этот метод позволяет выявлять значительную морфологическую вариабельность КТИ, деление его на гладкую часть, прилежащую к трикуспидальному клапану, и на изогнутую, формирующуюся под евстахиевым гребнем. Важным результатом исследования следует считать описание характеристик позиционирования абляционного катетера в области КТИ, зависевших от его длины и морфологии, свойств катетера и угла, образуемого катетером и КТИ.
Первые работы о потенциальных возможностях применения внутрисердечной эхокардиоскопии (ВС ЭКС) в клинической практике появились в начале 70-х годов прошлого столетия [4]. ВС ЭКС применяли для уточнения анатомических особенностей внутрисердечных структур, позиции электродов и катетеров в ходе вмешательства [6]. ВС ЭКС позволяет определить анатомические свойства КТИ (форму, длину, трабекулярность, наличие карманов и углублений) у больных в ходе проведения абляции КТИ по поводу типичного трепетания предсердий [7]. Субевстихиальный карман был обнаружен у 11 из 15 пациентов ((6±2) мм). Трабекулярность отмечена у 10 пациентов ((4,6±1,0) мм), при этом септальный отдел КТИ был менее «трабекулярным» по отношению к латеральному, однако имел более выраженные углубления и карманы. Поскольку этот метод визуализации, на наш взгляд, является эффективным, а мировой опыт применения его с целью оценки морфологии КТИ достаточно небольшой, было проведено это исследование.
Нами проведен ретроспективный анализ данных 96 пациентов (из них 54 мужчины), которые были прооперированы в клинике IKEM в течение 2006–2007 гг.. У этих пациентов в ходе выполнения катетерной абляции различных аритмий использовали метод ВС ЭКС. Измерения КТИ выполняли при условии максимального диаметра сечения трикуспидального клапана, что соответствовало центральному КТИ. Измерения проводили в середине систолы и диастолы (при полном закрытии и максимальном открытии створок трикуспидального клапана, соответственно).
Ультразвуковой датчик проводили через бедренную вену, позиционировали в нижней части правого предсердия на границе с нижней полой веной, вращали против часовой стрелки с изменением его кривизны до получения четкой картины КТИ. Оценивали такие параметры КТИ: ширина, эхоморфология, стабильность положения абляционного катетера в зависимости от морфологии истмуса. Исследование проводили с применением ультразвуковой станции AcuNav (Siemens, США) и специального внутрисердечного датчика с управляемой кривизной, изменяемой в двух проекциях.
У 6 пациентов ВС ЭКС была применена непосредственно при абляции типичного трепетания предсердий, у 2 пациентов – при невозможности достижения критериев двунаправленного блока КТИ в ходе первичной процедуры, у 4 – при рецидиве трепетания.
Результаты и их обсуждение
В результате исследований было установлено, что морфология КТИ имеет значительную вариабельность.
При детальном обследовании КТИ были определены следующие особенности:
анатомические варианты КТИ могут быть разделены на три основные группы. Эхоморфология КТИ у большинства пациентов изменялась в ходе сердечного цикла, поэтому справедливее говорить о преобладании одного из анатомических вариантов;
средняя ширина КТИ значительно отличалась у разных пациентов и зависела от антропометрических данных, фазы сердечного цикла с изменением в ходе него до 40–45 %, при этом КТИ более 30–35 мм выявляли примерно у половины пациентов;
септальная часть КТИ была более вогнутая, латеральная – более трабекулярная, большая толщина отмечена в передней части КТИ, в области трикуспидального клапана КТИ был плоским и гладким;
у 24 пациентов выявили выдающийся (более 8 мм) евстахиев гребень, а у 12 пациентов – более 10 мм, у 11 пациентов отмечено сохранение заслонки Киари;
КТИ имел углубление в средней части более 10 мм у 9 пациентов, ВС ЭКС позволила четко позиционировать абляционный катетер в «проблемном» месте КТИ и добиться двунаправленного блока проведения с элиминацией типичного трепетания предсердий
Внутрисердечная эхокардиоскопия позволяет получить детальную информацию об анатомии кавотрикуспидального истмуса и о положении абляционного катетера во время процедуры, что делает его методом выбора при использовании online.
Кавотрикуспидальный истмус по данным внутрисердечной эхокардиоскопии имеет значительную индивидуальную вариабельность по ширине и морфологии, данные изменения зависят от фазы сердечного цикла, пропорциональны росту и весу пациентов.
Внутрисердечная эхокардиоскопия может существенно облегчить катетерную абляцию при «резистентном» трепетании предсердий, когда традиционный подход не имеет успеха, и может использоваться при обучении у начинающих электрофизиологов.
Д.Е. Волков, Ю.И. Карпенко, П. Пихл, Дж. Каутцнер.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков Одесский государственный медицинский университет Клиника IKEM, Прага, Чешская республика.