История болезни что туда входит

Медицинские интернет-конференции

Языки

Исторические аспекты формирования современной истории болезни

Экажева Ш. М.
Научный руководитель – к.м.н., ассистент Воротникова Н.А.

Резюме

В статье рассматриваются исторические факты зарождения и формирования основного медицинского документа врача – истории болезни с ХVIII в. до наших дней, от момента создания цедулей, «лазаретных книг», «скорбных листов» до электронной версии истории болезни.

Ключевые слова

Статья

Цель исследования. Изучить идею возникновения, этапы становления первичного документа «История болезни» с ХVIII в. до настоящего времени.

Материалы и методы. Проведена работа с монографическими литературными источниками и периодическими медицинскими изданиями в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.

Результаты. Первые упоминания о записях больных в книгах или особых картах «цедулах» встречаются в законоположениях Петра I (Морской устав Петра I, 1720 г.). В 1762 г. архивист Я.Ф. Моисей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарях, как поступать при отправлении своей должности» ввел ведение «лазаретных книг», «скорбных листов» (истории болезни). Основоположником широкого введения историй болезни (ИБ) в практику является Я.В. Виллие – русский военный врач, лейб-хирург российского императорского двора (20 августа 1806 г.).

Основное отличие от «скорбных листов» начала ХIХ века заключалось в том, что теперь название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались на русском. К концу ХIХ века практика ведения ИБ прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Существенный вклад в совершенствование ведения ИБ отечественные видные клиницисты: М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др., которые предложили научные схемы обследования больного, системы построения диагноза, комплексный подход к лечению пациента. М.Я. Мудров за свою практическую деятельность лично написал более 20 тыс. историй болезни и назвал такой клинический архив «сокровищем». Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. ИБ стали называть «Картой стационарного больного». В Украине приказом от 26 июля 1999 г. № 184 история болезни была переименована в «Медицинскую карту стационарного больного». Большая часть рабочего времени врачей уходила на оформление данной документации, в связи с чем далее последовала рекомендация по внедрению протокольной формы ведения ИБ с использованием диктофонного метода, но это не имело продолжительного успеха на практике, метод оказался трудоемким. Позже предложено использование шаблонов ИБ, но это приводило к «выпадению» ряда полезной информации о больном. В России с 1 января 2008 г. апробируется «Электронная история болезни», которая соответствуют рекомендациям национального стандарта “Электронная история болезни. Общие положения” (ГОСТ Р 52636—2006): в настоящее время это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Внедрение Медицинской информационной системы (МИС) помогает избавиться от повторного ввода данных, ускорить доступ к необходимой информации, повысить качество медицинской документации, устранить избыточность назначений, снизить вероятность врачебной ошибки, повысить прозрачность деятельности медицинских учреждений и эффективность принимаемых управленческих решений.

Выводы:

Источник

Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой

Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке

Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.

Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.

По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.

Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».

Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.

Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.

В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.

Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.

Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.

Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».

Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь

Источник

История болезни

Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра факультетской терапии

студентка 4 курса 12 группы

Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:

-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

-осложнения: ДН I, кровохарканье.

история болезнь эпикриз диагноз

1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович

3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)

4) место жительства: пер. Партизанский, д.10

5) место работы: пенсионер

6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.

7) дата выписки: 7.02.14г.

8) кем направлен: СМП

9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония

10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

II. Основные жалобы пациента

Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.

Система органов пищеварения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет.

Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.

Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.

Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.

Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.

Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.

VII. Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Оволосение: соответствует полу и возрасту.

Ногти: изменение формы в виде «часовых стёкол», прозрачные, ровная поверхность.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный

Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.

Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.

Веки: отёков, опущения, дрожания нет.

Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.

Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Динамический осмотр грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.

Высота стояния верхушек лёгких спереди

Высота стояния верхушек лёгких сзади

Ширина полей Кренига

Подвижность нижних краёв лёгких

Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.

Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.

Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости:

IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины

V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

IVм/р, у левого края грудины

V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии

Система органов пищеварения

Исследование живота в вертикальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), стрий, сыпи, пигментации нет. Рубец в правой подвздошной области.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование живота в горизонтальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Нижн. край VI ребра

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

на 2 см ниже реберной дуги

Передней срединной линии

на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левой парастернальной линии

край реберной дуги

Измерение высоты печеночной тупости по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Определение размеров печени по Курлову по:

Правой медиоклавикулярной линии

Передней срединной линии

Левой реберной дуге

Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.

Источник

История болезни что туда входит

Фамилия, имя и отчество больного.

Дата и время поступления в клинику.

Диагноз: а) при поступлении.

б) клинический диагноз.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

Источник