Иваниссевича или мармара что лучше
Лечение варикоцеле оперативным путем: операции Мармара и Иваниссевича
Варикоцеле — распространенное урологическое заболевание, при котором у мужчины происходит расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика яичка. Как правило, патология возникает у мужчин, имеющих предрасположенность к варикозному расширению вен. Слабость венозной стенки обусловлена генетически, поэтому у пациентов с варикоцеле очень часто имеются сопутствующие венозные заболевания — варикозное расширение вен и геморрой.
Расширение вен яичка мешает нормальному оттоку крови, в результате со временем может возникнуть полная атрофия тестикулы. У многих мужчин с варикоцеле из-за нарушения сперматогенеза спермограмма имеет отклонения, от минимальных нарушений до полного отсутствия живых подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения. Поэтому лечение варикоцеле имеет важное значение в профилактике мужского бесплодия.
Варикоцеле нельзя вылечить консервативно, мужчине требуется операция.
Есть несколько вариантов операции:
Операция Мармара при варикоцеле
Считается самой эффективной среди возможных вариантов. По сравнению с остальными типами хирургического вмешательства отличается самым низким процентом рецидивов, минимальным числом осложнений. Это малотравматичная операция, безопасная для соседних тканей. Микрохирургическое вмешательство проводится через небольшой разрез в проекции пахового канала, мобилизует семенной канатик и перевязывает расширенные вены. Накладывается косметический шов, и уже через несколько часов пациент может идти домой.
Операция Иваниссевича
При этом варианте лечения варикоцеле рецидивы встречаются довольно часто, поэтому операция Мармара предпочтительна. Операция Иваниссевича проводится с помощью разреза в левой подвздошной области длиной около 5 сантиметров. Разрез довольно глубок и достигает стенок пахового канала. В паховом канале проходят вены и семенной канатик. Задача врача — перевязать все расширенные сосуды.
Если сравнивать операции Мармара и Иваниссевича, то первая несравнимо более эффективна и малотравматична, поэтому предпочтительна в современных реалиях. Часто пациентам приходится делать повторную операцию по лечению варикоцеле по методу Мармара, после того как неудачно была проведена операция Иваниссевича.
Лапароскопическое клипирование при варикоцеле
Лапароскопическая варикоцелэктомия имеет массу преимуществ: косметический эффект, короткий реабилитационный период и возможность быстро вернуться к привычной жизни. Но вместе с тем высок риск задеть лимфотические пути. Чтобы этого не произошло, применяется контрастирование.
Применение эндовидеохирургического метода лечения варикоцеле позволяет точно оценить количество ветвей вены яичка и пресечь их полностью, сохранив неповрежденной артерию.
Эмболизация гонадной вены
Речь идет о тромбировании поврежденной вены. Через прокол вены на бедре вводят специальный катетер, он постепенно доводится до почечной, а потом и до семенной вены. С помощью контрастирования врач определяет, какие сосуды нужно выключить. С помощью катетера вводится вещество, эмболизирующее и «выключающее» паталогически расширенные вены.
Эмболизация практически не требует восстановления, потому что вся операция проводится через небольшой прокол. Это эффективный и современный метод лечения.
Выбор метода лечения варикоцеле зависит от желания пациента, его состояния здоровья, доступности медицины. Чтобы получить лечение варикоцеле на самом высоком уровне, обратитесь в Клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии).
Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!
Варикоцеле
Рассмотрим, что представляет из себя эта болезнь, какие методы диагностики, показания к оперативному лечению и методы операций выполняемые в нашей клинике для лечения варикоцеле.
Варикоцеле (varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — называется варикозное расширение вен семенного канатика, которое является следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко.
Варикоцеле — одно из самых частых заболеваний среди мужского населения и диагностируется у всех мужчин. Причем, если взять всех мужчин с бесплодием, то варикоцеле выявляется у 40% из них. Более того, если отдельно выделить группу мужчин с так называемым вторичным бесплодием (то есть тех мужчин, от которых ранее женщины беременели, но которые в настоящее время не могут стать отцами), то окажется, что варикоцеле имеет место у 80% таких мужчин. Поскольку бесплодие в случаев является мужским, а в 20% смешанным, обследовать необходимо обоих партнеров.
Симптомы варикоцеле:
Симптоматика: само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Единственной жалобой, которая может быть — это болевой синдром в области левого яичка.
Степени варикоцеле:
Варикоцеле I степени: увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);
Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа;
Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры уменьшены;
Чаще всего, варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.
Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко приходится сталкиваться с двусторонним варикоцеле и исключительно редко варикоцеле развивается справа.
Единственный метод лечения варикоцеле — оперативный. Существует множество различных видов оперативного лечения. Но золотым стандартом во всем мире используется микрохирургическое варикоцелэктомия по технике Мармара или Голдштейна.
Лечение варикоцеле:
Консервативного лечения при этом заболевании не существует.
Показания к оперативному лечению варикоцеле:
Операции при варикоцеле:
В нашей клинике проводятся следующие виды оперативного лечения при варикоцеле: операция Иваниссевича, операция Мармара, операция Голдштейна.
Операция Иваниссевича:
Данный вид оперативного лечения проводится как под местной, так и под внутривенной анестезией. Выполняется разрез брюшной стенки в правой подвздошной области параллельно паховому каналу длиной После рассечения апоневроза двумя зажимами раздвигаются мышцы, брюшина отводится в сторону, выделяется, перевязывает и пересекается яичковая вена и по возможности все ее ветви. Рана ушивается послойно, на рану ассептическая повязка.
Операция Иваниссевича является самой травматичной из всех методов лечения варикоцеле. Частота рецидивов заболевания при операции Иваниссевича достигает 40%. Это связано с тем, что при этой операции хирург имеет возможность осмотреть яичковую вену на очень небольшом ее протяжении, и любая веточка, отходящая выше или ниже, останется незамеченной. Так же велика вероятность осложнений в виде водянки (гидроцеле) яичка.
Операция Иваниссевича — единственная операция, на проведение которой может рассчитывать мужчина, обращаясь к услугам государственной медицины
Операция Мармара: (микрохирургическое варикоцелэктомия из субингвинального доступа)
Как и операция Иваниссевича выполняется как под местной, так и под внутривенной анестезией. После обработки производится разрез кожи в паховой области (субингвинальный доступ), в последующем выделяется семенной канатик из окружающих тканей и берется на ранорасширитель Фарабефта, с использованием бинокулярных луп 3,5х производится микродиссекция семенного канатика с помощью микрохирургического инструментария (наружная и внутренняя фасции семенного канатика вскрываются в продольном направлении; выделяется яичковая артерия/артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной. Все вены лигируются нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резецируется (вены диаметром менее 1 мм коагулируются и пересекаются). В результате — семенной канатик содержит в себе яичковую артерию/артерии, семявыносящий проток с его артерией и веной и лимфатические сосуды. Контроль гемостаза. Семенной канатик погружается в операционную рану на свое ложе. Рана ушивается, на кожу асептическая повязка.
Данная операция является менее травматичной т.к. не происходит рассечения мышц, частота рецидива и осложнений минимальны.
Операция Мармара считается золотым стандартом в лечении варикоцеле.
Операция Голдштейна:
Микрохирургическая варикоцелэктомия по методике Голдштейна выполняется по аналогии с операцией Мармара, за исключением того, что сначала в операционную рану пальцем из мошонки вывихивается яичко с последующей ревизией вен губернакулюм, их коагуляцией или лигированием (в зависимости от размера) нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резекцией, все венозные коллатерали наружной семенной вены также пересекаются (так как примерно в 10% причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс). Яичко возвращается в мошонку. В дальнейшем техника схожа с техникой операции Мармара.
Варикоцеле — симптомы, лечение операция при варикоцеле у мужчин
Варикоцеле — расширение вен семенного канатика, при котором нарушается отток венозной крови от яичка. Заболевание быстро прогрессирует, что приводит к уменьшению размера пораженного яичка, нарушается выработка спермы, что приводит к бесплодию и мужскому климаксу. Единственный эффективный метод лечения — хирургическое вмешательство. Только своевременная терапия поможет избежать развития осложнений.
Классификация и степени тяжести заболевания
От варикоцеле страдает 15-19% мужчин разного возраста, патологию часто диагностируют у подростков. Из-за анатомических особенностей чаще диагностируют варикозное расширение вен яичка с левой стороны. Правосторонняя форма встречается в 5-8% случаев, двусторонняя — 2-10%.
Варикоцеле подразделяют на 3 гемодинамических типа. Реносперматический — наблюдается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка. Илеосперматический — обратный ток крови происходит из подвздошных сосудов в вены яичка. Смешанный — комбинация симптомов обоих типов болезни.
Варикоцеле развивается из-за дисфункции клапанов вен семенного канатика. Из-за нарушения обратного тока повышается венозное давление, стенки сосудов расширяются, постепенно образуются выступающие узлы.
Причины развития первичного варикоцеле:
Провоцирующие факторы — повышение внутрибрюшного давления при запоре, поднятии тяжестей, длительном пребывании в вертикальном положении.
Вторичное варикоцеле возникает при наличии объемных новообразований в почках, органах малого таза, забрюшинном пространстве. Из-за опухолей нарушается отток крови из вен семенного канатика.
При нулевой и первой стадии клинические проявления заболевания отсутствуют. Патологию выявляют во время профилактического осмотра.
Симптомы второй стадии:
При третьей стадии боль становится хронической, не зависит от физических нагрузок, усиливается по ночам. Мошонка увеличена, асимметрия сильно выражена, проступают многочисленные венозные узлы.
Что делать при варикоцеле
Диагностикой заболевания занимается хирург-флеболог, но первоначальный диагноз может поставить уролог. Врач проводит осмотр, собирает анамнез, обращает внимание на недавние травмы поясничного отдела. Во время внешнего осмотра можно выявить и расширенные вены, узлы, дряблое пораженное яичко.
Пальпацию обязательно проводят в горизонтальном, вертикальном положении и при натуживании. Если расширенные вены определяются только слева в положение лежа, врач диагностирует первичное варикоцеле. Расширение вен справа или с обеих сторон в горизонтальном положении —проявление симптоматической формы заболевания.
Чтобы выявить или исключить наличие объемных образований, назначают УЗИ почек и органов брюшной полости. Тромбоз сосудов, патологии, которые вызывают вторичное варикоцеле выявляют при помощи КТ, МРТ. Совершеннолетним пациентам назначают спермограмму — при варикозе часто наблюдается снижение активности и уменьшение количества жизнеспособных сперматозоидов.
Дополнительные методы диагностики — термометрия, УЗИ мошонки, теплография, допплерография. Для определения эффективной тактики лечения проводят контрастные исследования. До, во время и после операции делают антеградную венографию.
Всегда ли нужна операция при варикоцеле?
Лечение варикоцеле проводят только хирургическое, никакие консервативные методы не помогут избавиться от болезни. Оперативное вмешательство необходимо при гипертрофии яичка, выраженной боли в мошонке, бесплодии.
Методы оперативного вмешательства:
При варикоцеле нарушение сперматогенеза выявляют у 20-70% пациентов. Часто заболевание сопровождается болью различной степени интенсивности. Поскольку на начальном этапе болезнь протекает бессимптомно, важно проходить профилактический осмотр у уролога 1-2 раза в год.
Лечение варикоцеле: операции Мармара и Иваниссевича
Степени варикоцеле:
Диагностика и тактика лечения варикоцеле:
Диагностика варикоцеле в нашей клинике может включать в себя осмотр, пальпаторные тесты, ультразвуковое исследование органов мошонки, допплерографию сосудов, спермограмму. Такое обследование позволяет со 100% достоверностью диагностировать варикоцеле, определить степень заболевания и нарушения сперматогенеза, принять решение о методе лечения.
На сегодняшний день основным методом лечения варикозно расширенных вен является хирургическое вмешательство. Показаниями к операции являются боли, не поддающиеся симптоматическому лечению, атрофия яичка и бесплодие. В некоторых случаях (1-2 степень варикоцеле, отсутствие болевых ощущений и атрофии яичка, что встречается редко) проводится терапевтическое лечение, направленное на выявление и устранение причин варикоцеле.
Обследование перед операцией:
Перед операцией пациент проходит предварительное обследование по стандарту подготовки к операции, которое назначает врач-уролог на очном приеме (клинический и биохимический анализы крови, кровь на инфекции, ЭКГ и др.). В ходе обследования исключаются возможные противопоказания к общему наркозу. Все необходимые исследования можно пройти в нашей клинике после консультации с врачом-урологом.
Операции Мармара и Иваниссевича при варикоцеле:
При варикозном расширении вен семенного канатика (варикоцеле) выполняются два основных вида операций:
Предпочтение отдается технике по Мармару, которая обладает рядом преимуществ:
Операции при варикоцеле выполняются под общим наркозом и длятся 30-40 минут. В ходе операции через небольшой разрез перевязывается и иссекается яичковая вена, что нормализует кровообращение в области мошонки. Уменьшение варикоцеле отмечается уже в первые сутки после операции. Окончательный эффект от операции проявляется через 3-6 месяцев.
Послеоперационный период:
По окончании операции пациент размещается в комфортабельной палате стационара, где под контролем анестезиологов и среднего медицинского персонала он находится до полного пробуждения от наркоза. Мы стремимся максимально сократить время пребывания в стационаре, поэтому пациент может быть выписан из клиники в день операции или на следующий день.
Дальнейшее наблюдение проводятся в амбулаторном режиме. При необходимости в послеоперационном периоде врач-уролог назначит обезболивающие препараты и антибиотики, рекомендует ношение специального белья. Швы снимаются на 7-8-е сутки. На период лечения оформляется больничный лист. После операции пациент получает подробные врачебные рекомендации по объему физических нагрузок, регулярности наблюдения у уролога и контролю сперматогенеза.
Все операции выполняются в операционном блоке нашей клиники. В ходе операции применяется микрохирургическое оборудование и инструментарий ведущих производителей медицинской техники.
Операция Мармара при варикоцеле: возможен ли лапароскопический аналог?
В процессе проведения IX Всероссийской Школы по детской урологии-андрологии, которая состоялась в формате on-line 1–2 апреля, детский уролог-андролог, проктолог, д.м.н., врач высшей категории клиники «Медицинский центр Мечников+» (Владивосток) Юрий Александрович Кравцов поделился с коллегами собственным мнением и опытом о том, возможен ли лапароскопический аналог для операции Мармара при варикоцеле.
Докладчик сообщил, что вмешательство по поводу варикоцеле остается достаточно частым впрактике детского уролога-андролога, несмотря на современную тенденцию снижения показаний к операции и переносу ее выполнения по достижении пациентом более старшего возраста. «Тем не менее потребность в оперативном вмешательстве сохраняется, а число пациентов с варикоцеле, которые оперируются в детских урологических отделениях, остается стабильно высоким», – отметил он.
Далее доктор Ю.А. Кравцов упомянул о классификации возможных методов оперативной коррекции варикоцеле. По его словам, к обструктивным методам относятся операции Иваниссевича, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, трансфеморальная эмболизация яичковой вены, микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из мини-доступа (операция Мармара). К необструктивным методикам относится формирование микрохирургических венозных анастомозов – тестикуло-нижнеэпигастрального и тестикуло-сафенного.
«Современные лапароскопические способы лечения пациентов с варикоцеле по сути являются аналогами известных открытых операций, – сообщил доктор Ю.А. Кравцов. – К примеру, лапароскопическая окклюзия яичковой вены выполняется по принципу операции Иваниссевича (1918), при которой пересекаются и лигируются яичковые вены. Такой же лапароскопический аналог существует и для операции Паломо».
Докладчик отметил, что многие методы, применяемые раньше при операции по поводу варикоцеле, уже уходят в прошлое. И затем привел материалы исследований, в которых была показана доля пациентов с рецидивами после различных способов лечения у них варикоцеле: наибольшее число рецидивов было отмечено после выполнения операции Иваниссевича (52,7%), после рентгенэндоваскулярного метода их доля составила 26,3%, после лапароскопической окклюзии – 21%. «Также известны случаи упорных рецидивов (двух- и трехкратные, по нашим данным) варикоцеле после традиционных лапароскопических операций. При этом необходимо отметить склонность к рецидивированию у пациентов с наличием синдрома аорто- мезентериальной компрессии и дисплазией соединительной ткани», – пояснил доктор Ю.А. Кравцов.
Однако, как отметил докладчик, с появлением техники операции Мармара ситуаций с рецидивами стало гораздо меньше, а те, которые все же возникали, были гораздо менее выраженными. Предложенная Мармаром операция подпаховым доступом или микрохирургическая варикоцелэктомия обрела значительную популярность в России, в т.ч. у пациентов детского возраста. «Технически правильное ее выполнение с применением оптического увеличения и микрохирургического инструментария должно, казалось бы, полностью исключить повреждение лимфатических сосудов и яичковой артерии. Тем не менее, выполняя эту операцию у пациентов- детей с начала 2000-х гг., могу сказать, что после такого вмешательства возможны (хотя и редкие) случаи атрофии яичка и проблема стойкого его отека. Кроме того, на мой взгляд и моих коллег, существует проблема идентификации артерии, которая часто бывает скрыта и малозаметна у детей. В результате для ее визуализации необходимо использовать определенные технические приемы: расширение спазмолитиками, оптическое увеличение. Но иногда эта ситуация остается неконтролируемой. Еще одной проблемой после выполнения варикоцелэктомии по Мармару может стать отек полового члена и мошонки (в частности, такая ситуация может быть связана с коронавирусной инфекцией), при котором определяются расширенные и даже тромбированные подкожные сосуды», – сказал докладчик.
Юрий Александрович рассказал об исследовании, которое было проведено на базе института хирургии Тихоокеанского государственного медицинского университета и Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи материнства и детства (Владивосток): «Целью нашей работы было улучшение результатов лечения пациентов с варикозным расширением вен семенного канатика путем разработки и внедрения в клиническую практику минимально инвазивной методики оперативной коррекции варикоцеле. У наших пациентов были проанализированы результаты лечения варикоцеле в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах по трем методикам путем физикального, спермиологического (по возможности), ультразвукового и допплерографического обследований. Были прооперированы 18 пациентов с варикоцеле 2–3-й стадий новым способом – лапароскопическим аналогом операции Мармара (ЛАМ, по этому методу авторами методики был получен патент РФ). Сущность метода ЛАМ состоит в том, что при этом сочетаются 2 оперативных подхода для лечения пациентов с варикоцеле: лапароскопическая окклюзия яичковой вены (в типичном, стандартном варианте, за исключением расширения объема резекции), затем выполняется прокол на мошонке в проекции семенного канатика и через мини-доступ проводится склеротерапия наиболее расширенной, варикозно измененной вены как в проксимальном, так и в дистальном направлениях с использованием типичных склерозантов для венозной хирургии. После склеротерапии вена перевязывается, и на этом процедура заканчивается. В группу сравнения вошли 50 пациентов с варикоцеле, оперированных методом лапароскопической окклюзии яичковой вены слева. В качестве второй контрольной группы были отобраны еще 30 пациентов с варикоцеле, оперированных способом Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия). Результаты сравнения показали высокую эффективность лапароскопического варианта операции по поводу варикоцеле, выполненной по методике ЛАМ. Следует отметить, что у этих пациентов был снижен болевой порог в ближайшие часы и дни послеоперационного периода, что было выявлено при их опросе по шкале болевых ощущений (ВАШ). Средняя протяженность койко-дня у пациентов составила 1,7, при этом у прооперированных пациентов не наблюдалось индуративного отека яичка в послеоперационном периоде».
Далее докладчик сообщил, что в период послеоперационного наблюдения (1 год) рецидивов у лиц, прооперированных с помощью методики ЛАМ, не наблюдалось. В контрольных группах рецидивы составили 2,9% (способ Мармара) и 6,3% (лапароскопическая окклюзия по Иваниссевичу).
«На наш взгляд, у предлагаемого нами способа ЛАМ существуют определенные преимущества. Во-первых, достаточно высоко и полно обеспечивается окклюзия яичковой вены на всем ее протяжении. Во-вторых, снижается риск повреждения артерий, питающих яичко. В треть их, данный способ по эффективности и малотравматичности является сопоставимым с известными современными способами оперативных вмешательств у пациентов с варикоцеле. Все это позволяет использовать способ ЛАМ наряду с другими операциями в качестве оперативного вмешательства при этом заболевании. Проведенная сравнительная оценка эффективности предлагаемого оперативного вмешательства (лапароскопическая окклюзия яичковых сосудов в сочетании со склеротерапией варикозных вен гроздевидного сплетения) подтверждает, что предлагаемая методика отвечает главным принципам детской хирургии и характеризуется малоинвазивностью и малотравматичностью, минимальной кровопотерей, невыраженностью болевого симптома после операции, эффективностью и хорошим эстетическим эффектом», – резюмировал доктор Ю.А. Кравцов.