какие кожные заболевания бывают после коронавируса
Лишай «на память»: названы самые частые проблемы с кожей после COVID-19
Выпадение волос и высыпания на коже — нередкие жалобы переболевших COVID-19. Как рассказали в ГорКВД, врачи пока не установили исключительно «ковидных» кожных проблем — многие из них возникают и при других заболеваниях.
Связаны с COVID-19, но не точно
По словам дерматолога ГорКВД Елены Мошковой, до сих пор не выявлено какой-то особенной кожной сыпи, характерной только для коронавирусной инфекции.
— С учетом пока еще непродолжительного времени наблюдения за пациентами с COVID-19 и кожными проявлениями, нельзя однозначно утверждать, что есть патогномоничные кожные сыпи (однозначно описывающие определенную болезнь — прим. ред.), и по ним можно подтвердить заражение новым вирусом. Скорее, наоборот. Пациент знает, что у него в анамнезе коронавирусная инфекция, и доктор может сделать вывод, что эти кожные проявления связаны, скорее всего, с вирусным заболеванием, — рассказала «Доктору Питеру» Елена Мошкова.
Доктор назвала 5 самых частых кожных осложнений после ковида, с которыми пациенты обращаются в ГорКВД.
Розовый лишай Жибера
Проявляется округлыми шелушащимися пятнами обычно до 2 см в диаметре. Со временем центральная часть пятна бледнеет, а края остаются достаточно яркими. Пациенты могут испытывать зуд, но далеко не всегда — это индивидуально. По словам Елены Мошковой, розовый лишай Жибера может возникать не только после ковида, но и на фоне обычного ОРВИ, и в других ситуациях, когда снижается иммунитет.
Васкулит кожи
Еще одна частая проблема. Для васкулита кожи характерны геморрагические пятна, которые со временем проходят как мелкие синячки. У некоторых, чаще всего пожилых людей, могут возникать на коже участки некроза — омертвевших клеток.
— Коронавирус, вызывающий COVID-19, тропен (предпочитает — прим. ред.) к рецепторам сосудов. Поэтому неудивительно, что могут поражаться и сосуды кожи, часто на кистях и стопах. Однако диагноз «васкулит» существовал в дерматологии и до ковида, — добавляет врач.
Высыпания
У переболевших встречаются также токсико-аллергические высыпания. Однако, по словам Елены Мошковой, у большинства пациентов с такими проблемами врачам точно не удается установить — это следствие COVID-19 или реакция на прием лекарств при лечении вирусного заболевания.
Кроме того, болевшие с высокой лихорадкой могут страдать от обычной потницы — она часто проходит сама, но в некоторых случаях могут потребоваться специальные препараты для уменьшения зуда. После перенесенной коронавирусной инфекцией врачи также наблюдают у пациентов высыпания по типу крапивницы — как правило, на коже ладоней. По словам Елены Мошковой, с крапивницей надо все-таки дойти до врача — он проведет дифференциальную диагностику, потому что ее можно спутать с вариантом васкулита кожи.
Редкие, но без залысин
Переболевшие ковидом идут в ГорКВД не только с сыпью и пятнами на коже. И мужчин, и женщин часто беспокоит еще одна постковидная проблема — выпадение волос, о чем не раз писал «Доктор Питер». Волосы начинают выпадать не сразу, а только спустя несколько месяцев после болезни. Как уточняют врачи, волосяной покров редеет, но залысины не формируются.
— Основная причина — нарушение кровообращения кожи головы из-за поражения сосудистых стенок. Плюс к этому свою лепту вносит стресс, сопутствующая интоксикация, медикаметозная терапия заболевания. И при неблагоприятных условиях нарушается чередование фаз активности и покоя волосяных фолликул. Это происходит независимо от тяжести ковида — все индивидуально, — объясняет Елена Мошкова.
По словам врача, обычно со временем кровоснабжение кожи головы восстанавливается и густота волос приходит в норму. Ускорить решение помогает и полноценное питание. Однако консультация трихолога в этой ситуации может быть не лишней, особенно если проблема слишком заметна.
Проявления коронавируса: какие высыпания на коже должны насторожить
Маргарита Гехт,
ведущий дерматолог фонда «Дети-бабочки»
Кожные симптомы у людей с коронавирусом проявляются по-разному. Некоторые указывают на более мягкое течение COVID-19, а другие служат маркером тяжелого варианта болезни. Знание кожных проявлений при COVID-19 поможет раньше диагностировать инфекцию и правильно оценивать риски каждого пациента.
Что известно о кожных симптомах коронавируса
Пока нет окончательных суммированных данных о дерматологических проявлениях COVID-19 со всего мира, но есть информация из Китая, Испании, Англии и США. В этих странах исследования проводились на базе национальных медицинских центров, в которых лечили пациентов с коронавирусом, — всего врачи описали более 350 случаев COVID-19 c кожной симптоматикой.
Первые исследования из центрального Китая говорили о том, что кожные заболевания у пациентов с COVID-19 встречаются редко. Среди первых 1099 человек, зараженных в Ухане, только у двоих пациентов наблюдались кожные симптомы (0,2%).
Первыми поражения кожи заметили у пациентов отделений интенсивной терапии, что не удивительно: к ним приковано более пристальное внимание врачей.
Сейчас появился специальный онлайн-реестр по дерматологии нового коронавируса, где все страны могут делиться зафиксированными случаями кожных проявлений COVID-19. Его основная цель — быстро и качественно собрать медицинские сведения, которые помогут в лечении заболевания.
Как отличить разные виды высыпаний
Для того чтобы перейти к клиническим формам кожных проявлений коронавируса, нужно сначала разобраться в дерматологической терминологии. Высыпания различаются между собой, но под каждым из них подразумевается некий морфологический элемент, который мы видим на коже.
К морфологическим элементам, характерным для COVID-19, относятся:
Частые кожные проявления при COVID-19
Самый распространенный вариант кожных проявлений нового коронавируса — эритематозно-отечные очаги. Это пятна разного диаметра и всевозможных оттенков красного. Они не чешутся, но пораженная кожа на ощупь становится теплой или даже горячей.
«Розовые» высыпания — шелушащиеся пятна овальной формы чаще всего располагаются на боковых поверхностях туловища и могут доставлять дискомфорт из-за зуда.
Кожные проявления встречаются не хаотично: многие из них характерны для определенной возрастной группы пациентов или тяжести течения болезни.
Тяжелое течение COVID-19
Акро-ишемия поражает кончики пальцев, подушечки стоп или кожу пяточной области. Тяжелое течение COVID-19 может привести к гиперкоагуляции — чрезмерному сгущению крови. Она с трудом проходит по кровеносным сосудам, особенно мелким — капиллярам и венулам, что приводит к их повреждениям, застоям крови и образованию кровяных сгустков — тромбов.
Самые тяжелые и сложные пациенты — это те, у кого помимо кончиков фаланг синюшнюю окраску кожных покровов имеют и слизистые (так называемый цианоз).
Высыпание по типу крапивницы (уртикарной сыпи) может появиться раньше «классических» симптомов коронавируса в виде кашля и лихорадки. У детей крапивница появлялась в 19% случаев от общего числа зараженных коронавирусом и была связана с более тяжелым течением заболевания, чем у других сверстников. Но не каждая уртикарная сыпь — проявление COVID-19. В этом случае на вирус может указать повышенная температура, которая не характерна для обычной крапивницы.
Чаще всего у пациентов с новым коронавирусом встречается макулопапулезная или пятнисто-папулезная сыпь. Она длится около девяти дней с момента появления и поражает преимущественно бедра, предплечья и плечи.
Средняя тяжесть COVID-19
Сыпь, напоминающую ветрянку, исследователи связывают с промежуточной тяжестью течения коронавируса. Чаще всего такой симптом проявляется у пациентов среднего возраста.
Как и в случае с ветрянкой, сыпь представляет собой мелкие одинаковые пузырьки, которыми усыпана кожа туловища. Но истинная ветряная оспа и подобная ей вирусная экзантема появляются только после контакта с тем, кто уже заражен этими инфекциями.
В случае с COVID-19 такая сыпь длится около десяти дней и исчезает вместе с остальными симптомами, а иногда и раньше них.
Легкая форма COVID-19
Высыпания на пальцах рук и ног, похожие на обморожения, могут появиться при легком течении коронавируса у детей или молодых людей. Средний возраст заболевших с высыпаниями по типу обморожения — 14 лет. Это проявление врачи нашли у 25 пациентов в Испании и 11 детей в на севере Италии. У них не было ни типичных для коронавируса симптомов, ни объективных причин обморожения, а результат анализа на COVID-19 был положительным.
При высыпании по типу обморожения над поверхностью кожи появляются пятна ярко-красного цвета с розово-фиолетовым оттенком. Пораженные участки, как правило, расположены асимметрично, а после выздоровления симптомы безо всякого лечения проходят, не оставляя шрамов.
Сыпь с петехиями, мелкими точечными кровоизлияниями, как и с пурпурной сыпью, не поражала кожу ладоней и стоп, не было проявления и на слизистой полости рта. Не всегда такой симптом свидетельствует о коронавирусе, его могут вызвать и другие инфекционные заболевания или реакция на лекарства. Отличить их помогут биохимические анализы крови и вирусологическое исследование.
Из 27 детей с легкой формой заболевания у двоих развилось таргетоидное (целевое или кольцевое) поражение, напоминающее многоформную эритему. В этом случае округлые пятна имеют красный центр с везикулой, напоминающий мишень. Эти высыпания могут быть сгруппированы между собой. Такая симптоматика характерна для простого герпеса, но никто из заболевших им не страдал.
При таргетоидных поражениях есть три цветовые зоны: темный центр с волдырем или корочкой, бледно-розовая приподнятая из-за отека поверхность вокруг и ярко-красное внешнее кольцо. Таргетоидные поражения появляются на любом участке тела, включая слизистые оболочки, например губы.
Кожные проявления во время пандемии COVID-19 привлекают все большее внимание, поскольку они могут быть полезны для ранней постановки диагноза, особенно у детей и пожилых людей.
Если вы заметили у себя или своего ребенка высыпания, вспомните, не контактировали ли вы с людьми, больными ветрянкой или другими инфекциями с характерной сыпью. Не может ли это быть проявлением аллергии на продукты, косметику или чистящие средства. Если нет, сразу обращайтесь к дерматологу, который точно установит диагноз и назначит лечение.
COVID по коже: симптомами коронавируса могут быть семь видов сыпи
Пандемия коронавируса — серьезный вызов для специалистов по кожным инфекциям, сообщили ученые из многих стран. COVID-19 вызывает различные внешние проявления, которые требуют детального изучения. Российские врачи рассказали «Известиям» о семи видах высыпаний, которые могут быть связаны с патогеном. В некоторых случаях это первый сигнал заражения SARS-CoV-2, поэтому дерматологам необходимо особенно внимательно относиться к своим пациентам в период пандемии. Кроме того, более серьезные кожные проявления отмечены при тяжелом течении болезни, то есть их можно использовать и для диагностики стадии заболевания.
Внешние проявления
Ученые кафедры дерматологии и аллергологии Государственной клиники Дрездена опубликовали статью, в которой сообщили, что пандемия коронавирусной инфекции — серьезный вызов для специалистов. Как сказано в публикации, в литературе встречается много данных о кожных симптомах, хотя их специфичность для COVID-19 пока не доказана. Также исследователи обращают внимание на то, что из-за эпидемии стало крайне затруднительно лечить пациентов с воспалительными заболеваниями — например, псориазом.
«Хотя COVID-19 и не является кожным заболеванием, он оказывает огромное влияние на дерматологию», — сказано в статье.
Действительно, литература описывает различные внешние проявления у пациентов с коронавирусной инфекцией, сообщил «Известиям» и. о. директора Института биомедицинских систем и биотехнологий Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого (СПбПУ) Андрей Васин.
— В случае коронавирусной инфекции может наблюдаться гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (низкомолекулярные информационные растворимые белки, обеспечивающие передачу сигналов между клетками. — «Известия»), что приводит к разбалансировке воспалительного ответа, — отметил эксперт. — А это, в свою очередь, может провоцировать развитие тех или иных кожных проявлений.
Однако это только один из возможных механизмов развития кожных симптомов, причин может быть множество, и их необходимо изучать более углубленно.
Семь видов патологий
Ранее специалисты из Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии, РНИМУ им. Пирогова и РУДН изучили патологии кожи, связанные с коронавирусной инфекцией. В целом их можно разделить на семь категорий, сообщила «Известиям» доцент кафедры кожных и венерических болезней факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН Ольга Жукова.
— Первая группа — это ангииты кожи (воспаления стенок сосудов, которые проявляются как волдыри, геморрагические пятна различной величины, воспалительные узелки и бляшки —«Известия»), — сообщила специалист. — Они обусловлены непосредственно короновирусной инфекцией, на фоне которой происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими в крови иммунными комплексами.
Вторая группа — папуло-везикулезные высыпания. Такие поражения всегда харатектризуются острыми клиническими симптомами, обычно они плотно покрывают всё тело. Ярким примером такой сыпи могут быть прыщи при ветрянке. При коронавирусе это больше похоже на потницу, которая возникает на фоне высокой температуры с многодневным повышенным потоотделением у пациентов.
К третьей категории кожных проявлений специалисты относят розовый лишай и папуло-сквамозные сыпи (воспалительные заболевания кожи, характеризующиеся красными или розовыми папулами и бляшками, покрытыми чешуйками (к этой группе относится псориаз. — «Известия»).
— Они представляют собой инфекционно-аллергические поражения кожи, ассоциированные с COVID-19 инфекцией, — пояснила Ольга Жукова. — Клинической особенностью розового лишая при короновирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» — самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза.
К четвертой категории специалисты отнесли кореподобные сыпи, к пятой — токсидермии. Это высыпания напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией. Они возникают вследствие индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов. В шестую группу кожных проявлений коронавируса ученые включают крапивницу — в некоторых случаях она может быть предвестником начала COVID-19.
К последней, седьмой категории можно отнести трофические изменения тканей лица, которые возникают у пациентов на ИВЛ из-за длительного лежания на животе.
Диагноз на пальцах
Несмотря на такое многообразие клинических проявлений, утверждать, что их вызывает именно патоген Sars-CoV-2, а не сопутствующие заболевания, пока нельзя. Необходимы дальнейшие исследования. Кожные проявления могут быть связаны и с применением лекарственных препаратов для лечения коронавируса. В таких случаях необходимо определить, на какой препарат возникла данная реакция и отменить его, рассказал «Известиям» ассистент центра постдипломного медицинского образования Института медицины и психологии В. Зельмана НГУ, врач дерматовенеролог-онколог Наталья Шепилова.
— При данных кожных проявлениях врач дерматолог должен тщательно собрать анамнез и заподозрить существование у пациента коронавирусной инфекции, особенно если при этом есть или были симптомы ОРВИ. Также при нетипичной клинической картине других кожных заболеваний — таких, например, как розовый лишай Жибера с отсутствием типичной материнской бляшки, тоже необходимо исключить инфекцию COVID-19, — пояснила эксперт.
По словам Натальи Шепиловой, кожные симптомы можно использовать для диагностики стадии заболевания. Некоторые ученые уже предложили проводить оценку вирусной нагрузки и коррелировать это с появлением дерматологических симптомов, так как отмечают более серьезные кожные проявления при тяжелом течении коронавирусной инфекции.
Ранее испанские специалисты описали такой специфический кожный симптом, как «ковидные пальцы». Как рассказали российские дерматологи, внешне эта патология может походить на механическую травму или обморожение. При этом пациенты отрицают возможность таких повреждений. Как пояснила Наталья Шепилова, вероятнее всего, это особая форма ангиита кожи, которая чаще всего имеет инфекционно-аллергическое происхождение и является одним из признаков инфекции COVID-19.
Какие кожные заболевания бывают после коронавируса
Информация об отзыве статьи направлена во все базы данных, где индексируется журнал «Клиническая дерматология и венерология».
Введение
В настоящее время основным документом, который определяет тактику диагностики, профилактики и лечения COVID-19 на территории Российской Федерации, являются временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (вер. 6 от 28.04.20) Министерства здравоохранения Российской Федерации [1]. Материалы рекомендаций базируются на данных ВОЗ, ведущих центров США, Китая и Европы, сведениях отечественных и зарубежных ученых, а также регламентирующих документов Минздрава России и Роспотребнадзора.
В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания постоянно дополняются и обновляются. Наиболее распространенным клиническим проявлением COVID-19 является двусторонняя пневмония, у 3–4% пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Специалистами, оказывающими медицинскую помощь инфицированным COVID-19 больным, выявляются новые симптомы полиорганного поражения, включая поражения кожного покрова.
В связи с этим нами представлены основные сведения о новой коронавирусной инфекции COVID-19 с преимущественным акцентом на клинические характеристики и особенности поражений кожи и слизистых оболочек при этом заболевании.
Общие сведения о COVID-19
Первые сведения о новой коронавирусной инфекции появились в декабре 2019 г., когда заболевание было диагностировано у населения КНР (г. Ухань, провинция Хубэй). В начале 2020 г. (11.02.20) ВОЗ определила название новой коронавирусной инфекции — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), а Международный комитет по таксономии назвал возбудителя инфекции «SARS-CoV-2а».
Деятельность ВОЗ и платформа клинических данных по COVID-19 (08.04.20)
С целью регистрации клинических данных больных COVID-19 ВОЗ разработана глобальная платформа: «Платформа клинических данных по COVID-19», 08.04.20 [2, 3]. Планируется, что государства, участвующие в Международных медико-санитарных правилах (ММСП, 2005 г.), будут предоставлять анонимизированные сведения пациентов или лиц с подозрением на COVID-19. Это необходимо для регистрации и проведения поддерживающих информационных, противоэпидемических и клинических мероприятий странам, в которых зарегистрирована COVID-19. Согласно поставленным задачам, планируется организация группы клинических консультантов для оценки данных, полученных посредством глобальной платформы ВОЗ. Клинические данные платформы необходимо будет вносить в индивидуальную карту регистрации (ИКР).
ИКР содержит 3 блока, и блок 1 заполняется в день госпитализации, в котором среди признаков и симптомов при госпитализации наряду с достаточно хорошо описанными на сегодня симптомами включены такие как кожная сыпь и кожные язвы.
Таким образом, в настоящее время в связи с продолжающейся пандемией COVID-19 в клинической симптоматике болезни появляются новые симптомы полиорганного поражения, включая поражения кожного покрова.
1. Этиология и патогенез
Коронавирусы (Coronaviridae) относятся к семейству РНК-содержащих вирусов, которые могут инфицировать человека и некоторых животных.
Новый коронавирус SARS-CoV-2 — это одноцепочечный РНК-содержащий вирус семейства Coronaviridae, линии Beta-CoV B. Новый вирус включен во II группу патогенности наряду с другими вирусами этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV). Предполагают, что SARS-CoV-2 — это рекомбинантый вирус, занимающий промежуточное положение между коронавирусом летучих мышей и другим коронавирусом с неизвестной таксономией. Имеются данные, что генетические структуры SARS-CoV-2 и SARS-CoV близки примерно на 79%.
2. Эпидемиология
Первые данные о заболевании COVID-19 зарегистрированы в период декабрь 2019 г. — март 2020 г. в КНР. Начиная с января 2020 г. появились сведения о заболевших в других странах мира, а с февраля 2020 г. выявлены случаи COVID-19 в Южной Корее, Иране, Италии, Испании и США и позднее практически по всему миру.
Пандемия, вызванная COVID-19, объявлена ВОЗ 11 марта 2020 г.
Основным источником инфекции является больной человек, включая нахождение в периоде инкубации.
Пути передачи:
— воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре);
— фекально-оральный (возможный, но не доказанный).
Факторы передачи:
— воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом.
Иммунитет
На сегодняшний день точные сведения о длительности и напряженности иммунитета при инфекции, вызванной SARS-CoV-2 отсутствуют. Известно, что при инфекциях, которые вызваны другими коронавирусами, иммунитет нестойкий и возможно повторное инфицирование.
SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. №66).
3. Краткая клиническая характеристика COVID-19
Определение случая заболевания и диагностика COVID-19 проводятся согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Министерства здравоохранения Российской Федерации (вер. 6, 28.04.20).
Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. В начале инфицирования SARS-CoV-2 повреждает клетки с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE2). Эти рецепторы имеются на клетках респираторного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Показано, что альвеолярные клетки II типа (AT2) легких являются первочередными при проникновении SARS-CoV-2, что обусловливает развитие пневмонии. В настоящее время патогенетические механизмы коронавирусной инфекции продолжают изучаться.
Инкубационный период 2–14 сут, в среднем 5–7 сут.
Клинические особенности
Типичны клинические симптомы острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ):
— повышение температуры тела (>90%);
— кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%);
— ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).
Возможны боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Одышка тяжелой степени развивается к 6–8-му дню от начала заражения.
Одними из первых симптомов регистрируются миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Эти признаки отмечаюся в начале заболевания и в случаях без лихорадки.
Клинические варианты и проявления COVID-19
— ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
— пневмония без дыхательной недостаточности;
— пневмония с ОДН (острая дыхательная недостаточность);
— ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром);
— септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.
4. Клиническая характеристика кожных проявлений инфекции COVID-19
Известно, что вирусные инфекции, такие как корь, краснуха и лихорадка Денге, характеризуются типичными кожными высыпаниями — вирусными экзантемами. Исходя из патогенеза развитие как экзантемы, так и энантемы связаны с ответом на воздействие возбудителя, токсинов и метаболитов возбудителя в виде реализации нескольких механизмов, к которым относятся [4]: 1) расширение капилляров; 2) стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий; 3) некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи; 4) дистрофические изменения клеток (баллонная дистрофия); 5) формирование воспаления (серозного, гнойного, серозно-геморрагического).
В настоящее время имеется ряд клинических исследований, описывающих поражения кожи при COVID-19. Первое описание поражения кожи при COVID-19 было опубликовано итальянским дерматологом S. Recalcati, в котором приведены данные о кожном варианте манифестации новой инфекции [5]. В этом исследовании у 18 (20,4%) больных COVID-19 наблюдались высыпания на коже, при этом у 8 больных кожный процесс манифестировал в дебюте заболевания. Из 18 больных COVID-19 у 14 высыпания были представлены эритематозными элементами, у 3 — распространенными уртикарными элементами и у 1 — везикулярной сыпью, имитирующей ветряную оспу. Высыпания локализовались преимущественно на коже груди, зуд был выражен слабо или отсутствовал.
По мнению тайваньских исследователей C. Su, C. Lee, на сегодня основной задачей клиницистов является дифференциальная диагностика поражений кожи при COVID-19 от других инфекционных экзантем, а также целого ряда дерматозов [6]. В исследовании этих авторов из 148 больных были исключены 60 человек, которые до заболевания COVID-19 принимали новые лекарственные препараты, и поэтому имевшиеся кожные симптомы могли свидетельствовать о лекарственной аллергической реакции. Среди кожных проявлений у 20,4% от всех остальных пациентов были диагностированы эритематозная сыпь, диффузная крапивница и везикулезные высыпания, аналогичные таковым при ветряной оспе. При этом авторы предложили проводить оценку вирусной нагрузки и корреляции с появлением кожных симптомов.
По данным китайских специалистов W. Guan и соавт., кожные высыпания наблюдались у 0,2% больных COVID-19 [7]. В данном исследовании отсутствует детальное описание симптомов поражения кожи и критериев их диагностики. Однако, несомненно, этот процент может быть значительно выше при проведении дифференциальной диагностики непосредственно врачом-дерматовенерологом.
По мнению испанского дерматолога A. Estébanez и соавт., одними из первых симптомов тяжелого течения COVID-19 могут быть эритема и крапивница, однако автор не уточняет — являются ли данные симптомы поражения кожи первичными или индуцированы лекарствами и представляют собой проявления токсидермии [8]. Вместе с тем имеются данные о первичной кожной манифестации COVID-19 в виде петехиальной сыпи и острого геморрагического отека младенцев (acute hemorrhagic edema of infancy) [9].
Ангииты кожи
Несмотря на обособленное выделение акродерматита в качестве своеобразной формы ангиита, имеющей сугубо проксимальную приуроченность высыпаний, в настоящем разделе считаем необходимым привести наши наблюдения типичных ангиитов кожи, возникающих непосредственно на фоне инфекции COVID-19. Как известно, ангииты кожи это группа воспалительно-аллергических заболеваний, в клинической и патоморфологической симптоматике которых первоначальным и ведущим звеном является неспецифическое поражение дермо-гиподермальных кровеносных сосудов разного калибра. Патогенез в большинстве случаев иммунокомплексный (поражение сосудистых стенок иммунными депозитами с инфекционными, медикаментозными и другими антигенами). Высыпания располагаются, как правило, на коже нижних конечностей — голеней, бедер и ступней, реже — ягодиц, предплечий, кистей. В тяжелых случаях возможно универсальное распространение сыпи.
Под нашим наблюдением находилась 92-летняя больная инфекцией COVID-19 с папуло-некротическим ангиитом кожи (рис. 1, a и б). Папулезные и папуло-пустулезные элементы появились у пациентки при поступлении в стационар по поводу развившейся вирусной пневмонии. Дальнейшая эволюция морфологических элементов приводила к формированию папуло-некротических высыпаний, в том числе с формированием геморрагических корок.
Рис. 1. Папулонекротический ангиит кожи у 92-летней больной (а и б).
Fig. 1. Papulonecrotic skin angiitis in a 92-year-old patient (a and b).
У 80-летнего пациента с 40% поражением легких на 11-й день нахождения в стационаре возникла петехиальная сыпь в области голеней (рис. 2). Нами пациент был осмотрен спустя еще несколько дней на этапе значительного улучшения со стороны общего состояния. На момент осмотра высыпания находились в стадии регресса и были представлены мелкими точечными гемосидериновыми пятнами, что позволяло судить о наличии соответствующего ангиита кожи — пигментной пурпуры.
Рис. 2. Пигментная пурпура как следствие разрешения мелкопетехиальной сыпи у 80-летнего пациента.
Fig. 2. Pigmented purpura as a result of resolution of a petechial rash in an 80-year-old patient.
У 74-летнего пациента также с пневмонией мы наблюдали полиморфный дермальный ангиит (рис. 3), который, впрочем, был отмечен при поступлении, но при этом его прогрессирование совпало с усилением тяжести коронавирусной инфекции, что в очередной раз подтверждает прямую зависимость прогредиентного течения ангиитов от фонового инфекционного процесса. В соответствии с устоявшимися представлениями в российской дерматологии полиморфный дермальный ангиит характеризуется наличием различных морфологических элементов — пятен, папул, пустул, эрозий, корок и др.
Рис. 3. Полиморфный дермальный ангиит у 74-летнего пациента.
Fig. 3. Polymorphic dermal angiitis in a 74-year-old patient.
Острый макулярный (пятнистый) ангиит кожи нижних конечностей в сочетании с геморрагическими элементами, расцененный нами также как полиморфный ангиит, развился у 59-летнего больного на фоне резкого повышения температуры до 38–39 °С (рис. 4, а и б). Пациент находился в отделении реанимации на ИВЛ с поражением легких более чем на 75%.
Рис. 4. Острый полиморфный дермальный ангиит у 59-летнего пациента.
Fig. 4. Acute polymorphic dermal angiitis in a 59-year-old patient.
Предварительный анализ анамнеза и динамики клинической картины кожного патологического процесса у больных короновирусной инфекцией позволяет предположить, что в отличие от классического течения при наличии COVID-19 инфекции у пациентов отмечается острое начало ангиитов кожи с неуклонным прогрессированием и определенной корреляцией с тяжестью основного заболевания. Исключением, пожалуй, можно считать геморрагический ангиит, развитие которого, по наблюдениям рутинной дерматологической практики, происходит быстро в ответ как на инфекционные агенты, так и на лекарственные препараты. Безусловно, в случае развития геморрагического ангиита при короновирусной инфекции также следует ожидать его острого начала.
Так, таиландский врач B. Joob и нигерийский доктор V. Wiwanitkit сообщили о появлении петехиальной сыпи у больного, инфицированного COVID-19, в дебюте заболевания в сочетании с тромбоцитопенией, позже у пациента появились респираторные симптомы [10].
Под нашим наблюдением находился 80-летний мужчина с петехиальной и экхиматозной сыпью, имеющей густое расположение на коже живота, на кистях и нижних конечностях (рис. 5, а—в). Поражение кожи развилось в 1-ю неделю от начала коронавирусной инфекции и сопутствующей терапии. Системное назначение глюкокортикостероидов привело к быстрому регрессу кожного процесса, из чего следует заключить, что в совокупности всех клинических характеристик и ответа на проводимую гормональную терапию у пациента имел место геморрагический ангиит кожи, имеющий инфекционно-аллергическую природу.
Рис. 5. Геморрагический ангиит у 80-летнего пациента на коже живота (а), кистей (б) и нижних конечностей (в).
Fig. 5. Hemorrhagic angiitis in an 80-year-old patient on the skin of the abdomen (a), hands (b) and lower limbs (c).
Врачи из США F. Manalo и соавт. описали появление ливедо ангиита у 2 больных, инфицированных COVID-19 [11]. У 1-го пациента сетчатое ливедо появилось на 7-й день болезни и регрессировало через 19 ч. Появление сыпи сопровождалось слабостью и гематурией. Гематурия разрешилась в течение 1 сут. У 2-й пациентки ливедо появилось на 10-й день после лабораторного подтверждения COVID-19, к моменту появления сыпи пациентка выздоровела. В обоих случаях ливедо располагалось унилатерально.
Акродерматит (акроангиит)
Одним из наиболее частых кожных проявлений инфекции COVID-19, по многочисленным наблюдениям, представляется так называемый акродерматит. A. Estébanez и соавт. приводят описание 28-летней больной с жалобами на сухой кашель, заложенность носа, утомляемость, миалгии и артралгии без повышения температуры тела, ДНК-анализ на коронавирус положительный [8]. Учитывая легкое течение болезни, пациентка была изолирована в домашних условиях. Через 4 дня появились диарея, агевзия и аносмия. В последующие дни пациентка отмечала улучшение самочувствия, но сохранялись постоянный сухой кашель, потеря вкуса и аносмия. Из лекарственных препаратов первые 4 дня принимала парацетамол. Через 13 дней после тестирования (через 10 дней после последней дозы парацетамола) пациентка отметила появление зудящих очагов гиперемии на коже обеих пяток. При осмотре на коже обеих пяточных областей наблюдались сливающиеся эритематозно-желтоватые папулы. При детальном расспросе пациентка отрицала механическую травму (ношение тесных носков, обуви или любое местное давление), которое могло явиться причиной появления высыпаний. Проведенная топическая терапия кортикостероидами без положительного эффекта. Через 3 дня было отмечено уплотнение очагов, появился зуд. Дифференциальная диагностика осуществлялась с крапивницей, ангиитом, идиопатическим подошвенным гидраденитом и нейтрофильным дерматозом.
Кувейтские дерматологи A. Alramthan и W. Aldaraji также представляют клинические наблюдения появления акрально расположенных высыпаний у 2 больных 27 и 35 лет с ведущим симптомом в виде кожной сыпи [12]. Кожный процесс был представлен папулами пурпурно-красного цвета, расположенными на дорсальной стороне пальцев кистей. У одной из этих больных в дополнение к папулам определялась диффузная эритема кожи I пальца левой кисти. Обе пациентки были обследованы на COVID-19 методом ПЦР, а также проведена рентгенография, так как накануне появления сыпи вернулись из эпидемиологически неблагоприятной зоны. Согласно результатам исследования, пациентки были COVID-19 позитивны, но без признаков пневмонии.
Итальянские детские дерматологи из города Бари F. Mazzotta и T. Troccili также сообщают о нескольких десятках случаев акрально расположенных высыпаний у детей и подростков без респираторной симптоматики [13]. Поражения кожи были представлены красно-пурпурными папулами, трансформировавшимися в геморрагические пузыри, которые, ссыхаясь, образовывали черноватую корку. Так же как и предыдущие авторы, дерматологи обращают внимание на рост числа больных с акроишемией во время эпидемии COVID-19. В этом исследовании, на основании собственных наблюдений и данных зарубежных исследователей о том, что коронавирусная инфекция у детей протекает в легкой форме, а в ряде случаев бессимптомно, авторы выдвинули гипотезу, что COVID-19 приводит к формированию акроваскулита. Кожный процесс протекает доброкачественно и полностью разрешается в течение 14–20 дней.
Наибольшее количество фотодокументированных случаев кожных проявлений инфекции COVID-19 (375 личных наблюдений врачей больниц Мадрида, Барселоны и других городов Испании) представлено в объемном электронном атласе C. Galván Casas и соавт. [14]. Авторы именуют выявленный акродерматит «псевдообморожением», но в целом речь, безусловно, идет об акральных формах ангиитов (васкулитов) кожи или, как мы уже указывали, об акродерматите.
Под нашим наблюдением также находился 63-летний пациент с коронавирусной инфекцией, у которого болезненные гиперемированные очаги (по типу «псевдообморожения») сформировались на стопах в области суставов между первыми пальцами и плюсневыми костями (рис. 6).
Рис. 6. Акродерматит («псевдообморожение») у 63-летнего пациента.
Fig. 6. Acrodermatitis («pseudo-frostbite») in a 63-year-old patient.
Следует отметить, что ангииты кожи зачастую имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной, этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. Таким образом, возможно, акродерматит у COVID-19 позитивных пациентов — своеобразная форма ангиита кожи, являющаяся одним из признаков этой инфекции.
Гипотеза формирования ангиита в формате акроангиита, являющегося кожным симптомом коронавирусной инфекции, соотносится с данными врачей из Гонгконга X. Yao, T. Li и соавт. о том, что при патоморфологическом исследовании аутопсийного материала дегенерация и некроз паренхиматозных клеток и образование гиалинового тромба в мелких сосудах определяется как в легочной ткани, так и в коже, сосудах и других органах больных инфекцией COVID-19 [15].
В качестве примера акральной локализации ангиита кожи (акроангиита) приводим наблюдение 58-летнего мужчины c обширным вирусным поражением легких, находящегося на ИВЛ. Высыпания на коже появились в процессе лечения и коррелировали с тяжестью основного заболевания. Пятнистые элементы ярко-розового цвета были густо рассеяны в области лодыжек, на тыльных поверхностях стоп и пальцев (рис. 7).
Рис. 7. Пятнистая эритематозная сыпь на стопах у 58-летнего пациента.
Fig. 7. Maculoerythematous rash on the feet in a 58-year-old patient.
К еще одной сравнительно редкой форме ангиита кожи относится его уртикарный вариант. В связи с этим в подтверждение уже неоднократно упомянутых данных о частоте акральной локализации поражений кожи при коронавирусной инфекции приводим сведения о пациентке, страдающей COVID-19 инфекцией, заболевание которой манифестировало кожной сыпью и артралгией [16]. Высыпания были представлены зудящими уртикарными элементами, расположенными преимущественно на коже лица, кистей и стоп. Представленное наблюдение свидетельствует о дебюте уртикарного ангиита, спровоцированного коронавирусной инфекцией.
Папуло-везикулезные высыпания
Широко цитируемые данные популярного испанского атласа C. Galván Casas и соавт. свидетельствуют о том, что пузырьковые высыпания при COVID-19 инфекции встречаются у 9% осмотренных пациентов с кожными проявлениями [14]. При этом, по данным авторов, преимущественной локализацией является кожа туловища. A. Marzano и соавт. из различных городов Италии на основании осмотра 22 пациентов с коронавирусной инфекцией представили совместные данные о наличии у них папуло-везикулезных высыпаний, схожих с таковыми при ветряной оспе [17]. Наши наблюдения подтверждают вышеуказанные клинические особенности подобной сыпи при COVID-19 инфекции. Так, у 71-летнего мужчины за 2 нед до осмотра на фоне нарастания симптомов заболевания (повышение температуры тела, слабость, кашель, одышка) отмечалось появление высыпаний, не сопровождающихся субъективными ощущениями (рис. 8, а и б). Из анамнеза также известно, что папулезные и папуло-везикулезные высыпания возникли до момента госпитализации и лечения, что исключает токсидермический генез сыпи и указывает на ее появление в связи с началом COVID-19 инфекции. Распространение кожного процесса пациент связывал с обильным потоотделением. При осмотре на коже туловища — груди, животе, спине и на боковых его поверхностях — наблюдалась обильная сыпь, состоящая из папул с эрозиями на поверхности (как следствие разрушения пузырьковых элементов), а также единичными сохранившимися везикулами в разных местах указанных локализаций. На фоне лечения в стационаре отмечалось улучшение кожного процесса в виде прекращения появления новых элементов, частичного регресса высыпаний.
Рис. 8. Папулезная и папуло-везикулезная сыпь у 71-летнего пациента на спине (а), боковой поверхности туловища (б).
Fig. 8. Papular and papulo-vesicular rash in a 71-year-old patient on the back (a), lateral surface of the trunk (b).
У наблюдаемой нами 51-летней женщины менее обильная папуло-везикулезная сыпь располагалась главным образом на коже спины и ее возникновение пациентка также связывала с обильным потоотделением на фоне субфебрилитета.
У 46-летней пациентки с подтвержденной COVID-19 инфекцией и двусторонней пневмонией немногочисленные папуло-везикулезные элементы, напротив, располагались в области груди (рис. 9). Появление сыпи отметила после повышения температуры тела, сопровождающегося потливостью.
Рис. 9. Папулезная и папуло-везикулезная сыпь у 46-летней пациентки (фото м.н.с. МНПЦДК С.И. Артемьевой).
Fig. 9. Papular and papulo-vesicular rash in a 46-year-old patient (photo made by S.I. Artemieva, Junior Research Associate, Moscow Center of Dermatovenerology and Cosmetology).
В плане дифференциальной диагностики папуло-везикулезной сыпи с локализацией на коже верхней части туловища следует помнить о возможности развития Malassezia-folliculitis (фолликулит, вызванный сапрофитным грибом Malassezia furfur), который представлен зудящими розово-красными с синюшным оттенком папулами и/или папуло-везикулами, быстро трансформирующимися в папуло-пустулы, имеющими перипилярную локализацию (рис. 10).
Рис. 10. Malassezia-folliculitis у 35-летней пациентки без соматической патологии (фото из личного архива проф. Н.Н. Потекаева).
Fig. 10. Malassezia-folliculitis in a 35-year-old patient without somatic pathology (photo from the personal archive of Prof. N.N. Potekaev)
Диагностика этого грибкового заболевания осуществляется путем выявления спор гриба в ходе рутинного микроскопического исследования содержимого элементов. К провоцирующим факторам в возникновении Malassezia-folliculitis относятся повышенная потливость, снижение напряженности уровня иммунитета, а также прием антибактериальных препаратов. Таким образом, появление сыпи Malassezia-folliculitis может быть следствием как угнетения общего состояния организма пациента, так и побочным эффектом приема антибиотиков.
Папуло-сквамозные высыпания и розовый лишай
Упомянутый выше инфекционно-аллергический генез кожных сыпей при вирусных инфекционных заболеваниях, например ОРВИ, в полной мере относится и к природе возникновения папулезных и папуло-сквамозных поражений кожи при инфекции COVID-19. Одним из таких папуло-сквамозных дерматозов, зачастую ассоциированных с вирусной инфекцией, является розовый лишай Жибера. В связи с этим необходимо принять во внимание мнение французских специалистов A. Sanchez и соавт. о том, что большинство пациентов с тяжелыми случаями COVID-19 демонстрируют высокий уровень провоспалительных цитокинов и связанных с инфекцией биомаркеров, а кожные симптомы могут быть вторичным результатом иммунного ответа организма человека против вируса [18]. Примечательно, что у наблюдаемых авторами пациентов высыпания также отличались от классического розового лишая отсутствием начальной «материнской» эритематозной бляшки с чешуйчатым воротничком. Таким образом, данную своеобразную форму розового лишая можно отнести к категории паравирусных дерматозов, а практические врачи должны быть осведомлены об этой новой клинической ассоциации.
В то же время в испанском атласе, включающем 375 наблюдений, представлено значительное количество наблюдений вполне типичного розового лишая у COVID-19-инфицированных пациентов [14]. К одному из ключевых диагностических признаков этого дерматоза относится характерное расположение папуло-сквамозных элементов по линиям Лангера (рис. 11).
Рис. 11. Розовый лишай. Типичная клиническая картина (фото предоставлено в.н.с. МНПЦДК, к.м.н. М.А. Кочетковым).
Fig. 11. Pityriasis rosea. Typical clinical picture (photo made by M.A. Kochetkov, Candidate of Medical Science, Principal Research Associate, Moscow Center of Dermatovenerology and Cosmetology).
Кореподобная сыпь
M. Hunt и C. Koziatek из американской клиники в Нью-Йорке сообщают о случае COVID-19 инфекции у 20-летнего пациента, манифестирующей лихорадкой и распространенной кореподобной сыпью, локализовавшейся на коже туловища и конечностей, исключая лицо [19]. Высыпания имели пятнисто-папулезный характер, сопровождались болезненностью, но зуд при этом отсутствовал, что, по мнению авторов, согласуется с характеристиками вирусных экзантем. Группа французских врачей F. Amatore и соавт. приводят описание манифестации инфекции COVID-19 у 39-летнего пациента в виде единственного клинического симптома — «фебрильной» сыпи [20]. Высыпания клинически характеризовались эритематозными отечными папулами и кольцевидными бляшками, которые локализовались на коже верхних конечностей, груди, шеи, живота и ладоней, без поражения лица и слизистых оболочек. Гистологически изменения были неспецифичны и аналогичны таковым при вирусных экзантемах: выявлялись поверхностные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты без эозинофилов, отек сосочкового слоя дермы, спонгиоз, экзоцитоз лимфоцитов, единичные участки дискератоза в базальном слое. Испанские врачи M. Avellana и соавт. описывают возникновение кореподобной сыпи у 32-летней пациентки с COVID-19 на 6-й день от начала заболевания с типичными клиническими симптомами лихорадки, сухого кашля, миалгии и астении [21]. Распространенные петехиальные и макулопапулезные высыпания на эритематозном фоне сопровождались зудом и локализовались на коже волосистой части головы, лица, шеи, груди, живота, ягодиц, конечностей, включая ладони и подошвы. Течение кожного процесса характеризовалось усилением зуда на фоне регресса интенсивности эритемы, а на 4-е сутки было отмечено шелушение, и высыпания регрессировали бесследно.
Под нашим наблюдением находилась женщина 53 лет, у которой диссеминированная пятнисто-папулезная сыпь розово-красного цвета, напоминающая таковую при кори, развилась на 7-й день заболевания, захватив кожу туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 12).
Рис. 12. Кореподобная макуло-папулезная сыпь у 53-летней пациентки.
Fig. 12. Morbilliform maculopapular rash in a 53-year-old patient.
Токсикодермии
Безусловно, приведенные выше клинические примеры кожных сыпей, развившихся на фоне COVID-19 инфекции, не исключают возможности возникновения токсидермических реакций в ответ на терапию хинолоновыми, противовирусными, антибактериальными и другими препаратами. В качестве примера приведем наблюдение 83-летней пациентки, поступившей в стационар в тяжелом состоянии и с 75% поражением легких. На фоне комбинированной терапии развилось обширное поражение кожи, захватившее всю поверхность туловища с переходом на плечи и ягодицы (рис. 13, а—в). Сыпь представляла собой эритематозные пятна синюшно-розового цвета, сливающиеся в обширные очаги. Часть элементов имела кольцевидные очертания, что придавало поражению кожи сходство с многоформной экссудативной эритемой, при которой, как известно, в основе патологического процесса лежат инфекционно-аллергические и токсико-аллергические факторы.
Рис. 13. Токсидермия у 83-летней пациентки с элементами сыпи многоформной экссудативной эритемы.
Fig. 13. Toxidermia in a 83-year-old patient with elements of a rash of multiforme exudative erythema.
Причинами заболевания чаще всего являются вирусная, стрептококковая и микоплазменная инфекции, а также лекарственная непереносимость. Назначение парентеральных глюкокортикостероидов нашей пациентке быстро привело к регрессу высыпаний, что, тем самым, не позволяет исключить природу лекарственной непереносимости в возниковении поражения кожи.
Так называемую двустороннюю подмышечную пурпурозную сыпь, выделенную испанскими исследователями в обособленную группу кожных проявлений коронавирусной инфекции, в определенной степени можно рассматривать как одно из ее проявлений [14], но, с нашей точки зрения, это поражение кожи с характерной локализацией скорее следует отнести к аллергическим (токсидермическим) лекарственным реакциям. Такое суждение имеет под собой веское основание в связи с особенностями развития и динамики распространения высыпаний. В ходе развития общего инфекционного процесса и соответственно продолжающейся комбинированной терапии все же происходит дальнейшее распространение сыпи с выходом за пределы аксиллярных зон. Так, нами наблюдался 56-летний больной COVID-19 инфекцией с поражением кожи, которое по аналогии с терминологией испанских авторов тоже можно именовать как «двусторонняя паховая пурпурозная сыпь». В обеих паховых складках с переходом на внутренние поверхности бедер располагались крупные сливные очаги розово-красного цвета с буроватым оттенком и обилием фолликулярных папул по их периферии (рис. 14).
Рис. 14. Двусторонняя паховая пурпурозная сыпь у 56-летнего больного.
Fig. 14. Bilateral inguinal purple rash in a 56-year-old patient.
Пациент получал гидроксихлорохин и два антибактериальных препарата — цефтриаксон и азитромицин. Высыпания в паховых областях появились в процессе проводимой терапии, постепенно захватывали все большие участки кожи за счет формирования фолликулярных папул по периферии очагов и подвергались регрессированию под влиянием системных кортикостероидов.
Практически идентичное по своей клинической симптоматике поражение кожи, но с иной локализацией, мы наблюдали у 60-летней больной COVID-19 инфекцией. Крупные пурпурозные очаги располагались у пациентки на коже живота без вовлечения околопупковой зоны, а по их периферии отмечались многочисленные густо расположенные друг к другу перифолликулярные папулы. Высыпания появились спустя несколько дней после начала комбинированной противовирусной и антибактериальной терапии по поводу пневмонии, а на 2-й неделе лечения на коже молочных желез, груди, в зоне декольте и на бедрах появились диссеминированные эритематозные папулы (рис. 15).
Рис. 15. Диссеминированная пурпурозная сыпь у 60-летней больной.
Fig. 15. Disseminated purple rash in a 60-year-old patient.
Еще у одной пациентки 55 лет на фоне коронавирусной пневмонии в процессе проводимого лечения на разгибательных поверхностях обеих верхних конечностей появились крупные ярко-красные очаги, которые впоследствии значительно побледнели в связи с присоединением к проводимому лечению системных глюкокортикостероидов (рис. 16, a и б).
Таким образом, представленные выше наблюдения пурпурозной сыпи с различными областями локализации на кожном покрове с большой вероятностью следует рассматривать как клинические варианты токсидермии.
Рис. 16. Постэруптивная эритематозная сыпь у 55-летней пациентки на верхних конечностях (а и б).
Fig. 16. Post-eruptive erythematous rash in a 55-year-old patient on the upper limbs (a and b).
Обострение хронических дерматозов и артифициальные поражения кожи
По мнению дерматологов китайского университета в Чженжоу Y. Zheng и W. Lai (2020), COVID-19 может вызывать системные воспалительные реакции, которые приводят к развитию дерматита или изменению течения хронических кожных заболеваний [22]. Вместе с тем обострение хронических кожных заболеваний, таких как розацеа, экзема и атопический дерматит, может быть связано с ношением масок и частым использованием антисепиков, способствующих обострению дерматозов. Кроме того, особое внимание следует обращать на частое развитие пролежней с необычной локализацией — на лице. Дело в том, что одним из приемов улучшения оксигенации является ведение пациентов в положении на животе (прон-позиция), что приводит к рекрутированию альвеол, расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях. Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации и уменьшению летальности у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч/сут. Однако длительное ведение больного лицом вниз имеет и риски осложнений, такие как развитие застойных явлений в области носа, надбровных дуг и скул, сопровождающихся нарушением трофики и формированием пролежней (рис. 17, a и б).
Рис. 17. Пролежни на лице у 70-летней женщины (a) и 94-летнего мужчины (б) после длительного пребывания в прон-позиции.
Fig. 17. Pressure ulcers on the face of a 70-year-old woman (a) and a 94-year-old man (b) after prolonged stays in the pron-position.
5. Лечение и профилактика
Лечение, профилактика и маршрутизация пациентов проводятся в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Министерства здравоохранения Российской Федерации (вер. 5 08.04.20).
Лечение кожных проявлений COVID-19 симптоматическое на фоне терапии основного заболевания.
Вывод
Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических наблюдений кожных сыпей у больных COVID-19 инфекцией, а также собственный опыт продолжающегося динамического наблюдения наших соотечественников, страдающих этим вирусным заболеванием, позволяет прийти к выводу о том, что поражения кожи могут быть первыми признаками начала коронавирусной инфекции. Кроме того, многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития:
1 группа — ангииты кожи. Обусловлены непосредственно коронавирусной инфекцией, на фоне которой происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с инфекционными (вирусными) антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19 инфекцией, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей гипоксией на фоне обширного поражения легких.
2 группа — папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай. Представляют собой инфекционно-аллергические поражения кожи, ассоциированные с COVID-19 инфекцией. Клинической особенностью розового лишая при коронавирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).
3 группа — кореподобные сыпи. При COVID-19 инфекции эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам высыпания, возникающие при кори, и тем самым указывают на патогенетическую близость к остальным вирусным экзантемам.
4 группа — папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы). Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классического течения милиарии характеризуются обширностью поражений кожных покровов.
5 группа — токсидермии. Напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов. По сравнению с антибактериальными и комбинированными противовирусными препаратами гидроксихлорохин 1 реже вызывает аллергические реакции со стороны кожи при лечении коронавирусной инфекции.
6 группа — крапивница. В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала инфекции COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае относится к одним из клинических проявлений токсидермий. Акральное расположение волдырей на фоне инфекции COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании.
7 группа — артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица). Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Н.Н. Потекаев, Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова
Сбор и обработка материала: Н.Н. Потекаев, О.В. Жукова, Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова, О.М. Демина, В.П. Голуб, О.И. Рассохина, Е.А. Хлыстова
Написание текста: Н.Н. Потекаев, О.В. Жукова, Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова, О.М. Демина, В.П. Голуб, О.И. Рассохина, Е.А. Хлыстова
Редактирование: Н.Н. Потекаев, Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.