какие музыкальные инструменты лечат органы
Какие музыкальные инструменты лечат органы
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Поликлиника восстановительного лечения #7
Возможность использования музыкотерапии в неврологии на примере рассеянного склероза
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(2-2): 74-77
Бойко Е. А., Иванчук Е. В., Гунченко М. М., Батышева Т. Т. Возможность использования музыкотерапии в неврологии на примере рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(2-2):74-77.
Boiko E A, Ivanchuk E V, Gunchenko M M, Batysheva T T. The possibility of using music therapy in neurology on the example of multiple sclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(2-2):74-77.
https://doi.org/10.17116/jnevro20161162274-77
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Обзор исследований, касающихся музыкотерапии, свидетельствует о ее важной роли в немедикаментозном лечении больных с острыми и хроническими заболеваниями, в том числе с демиелинизирующими. Существующие исследования показывают эффективность музыкотерапии в отношении улучшения социальных навыков больных, улучшения когнитивных функций, снижения выраженности депрессии и тревоги, а также улучшения сна и снижения болевых ощущений у больных рассеянным склерозом.
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Московский научно-практический центр детской психоневрологии, Москва
Поликлиника восстановительного лечения #7
Музыкотерапия — психотерапевтический метод, используемый для восстановления, поддержания психического и физического здоровья и содействия его укреплению [1]. Особенно большое место этот метод занимает при немедикаментозном лечении хронических соматических болезней и заболеваний нервной системы.
В настоящее время музыкотерапия развивается как интегративная дисциплина на стыке нейрофизиологии, рефлексологии, психологии, музыковедения. В европейских странах, в частности в Германии, активно изучается теоретический аспект музыкотерапии, в то время как в США этот метод развивается больше в практическом аспекте [2]. Определенный вклад в развитие музыкотерапии внесли и отечественные ученые. Напомним, что на рубеже XIX—XX вв.еков в исследованиях В.М. Бехтерева, И.М. Догеля, И.Р. Тарханова были приведены данные о благотворном действии музыки на ЦНС и функцию других систем организма.
Большое значение придается воздействию музыки на психику человека. Предполагается, что под влиянием музыкотерапии пациент должен приобрести возможность свободней и эффективней функционировать в окружающем мире, а также достичь большей психической и физической стабильности [3].
При реализации описанного эффекта квалифицированный музыкотерапевт решает терапевтические задачи совместно с лечащим врачом при участии пациента. Музыкотерапия в этом случае является как частью психотерапевтического процесса, так и самостоятельным методом.
Музыкотерапию разделяют на три основные формы: рецептивную, активную, интегративную [4].
Рецептивная (пассивная) музыкотерапия. В ходе такой формы терапии пациент не принимает активного участия в процессе музыкотерапевтического сеанса, занимая позицию слушателя. В зависимости от этапа лечения или психического состояния пациента ему предлагают прослушать те или иные музыкальные композиции, созвучия, звуки [1]. Существует три вида рецептивной музыкотерапии: коммуникативная (совместное прослушивание музыки, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия); реактивная (направленная на достижения катарсиса); регулятивная (способствует снижению нервно-психического напряжения).
Активная музыкотерапия основывается на активной музыкальной деятельности пациента: воспроизведении, фантазировании, импровизации. Для этого могут быть использованы как различные инструменты, так и человеческий голос. Известно, что пение эффективно при лечении нарушений речи, в том числе для управления дыханием и ритмом речи пациента, улучшения артикуляции [5], в то время как для восстановления координации движений используется музицирование на инструментах, в том числе игра в ансамбле.
Интегративная музыкотерапия сочетает музыку с другими видами искусства. Пациентам предлагаются создание стихов и рассказов после прослушивания музыки; пантомима, пластическая драматизация под музыку, музыкально-подвижные игры; рисование и лепка, песочная терапия под музыку [6].
Различают следующие основные направления лечебного действия музыкотерапии: 1. Регулирующее влияние на психовегетативные процессы; 2. Развитие навыков межличностного общения (коммуникативных функций и способностей); 3. Эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; 4. Повышение эстетических потребностей.
Физиологическое воздействие музыки на организм человека обосновывают тем, что нервная система, а с ней и мускулатура способны усваивать ритм. Музыка как ритмический раздражитель стимулирует физиологические процессы организма, происходящие ритмично как в двигательной, так и вегетативной сферах. Ритмы отдельных органов человека всегда соразмерны. Ритмические движения представляют собой единую функциональную систему, двигательный стереотип. Согласно данным исследований, отдельные элементы музыки (ритм, тональность) способны вызывать состояния, адекватные характеру раздражителя: минорные тональности оказывают депрессивный эффект; быстрые пульсирующие ритмы действуют возбуждающе, вызывают отрицательные эмоции; мягкие ритмы, консонансы успокаивают; диссонансы возбуждают [3].
Во многих источниках отмечается, что музыка может быть использована в целях коррекции личностного развития, в том числе для регуляции психосоматических и психоэмоциональных процессов [7].
Психологическими механизмами благоприятного воздействия музыкотерапии считаются: релаксация, катарсис (эмоциональная разрядка, регулирование эмоционального состояния, избавление от гнетущих чувств), облегчение осознания собственных переживаний, конфронтация с жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок. Седативная (релаксационная) функция достигается посредствам специально организованной музыкальной деятельности, благодаря чему снимается мышечное и эмоциональное напряжение, восстанавливаются физические и эмоциональные силы. Для достижения стимулирующей функции используется мажорная ритмичная танцевальная музыка, в результате происходит мобилизация и активизация физических и эмоциональных возможностей человека [8].
Широкое распространение получили групповые формы музыкотерапии. Чаще всего в лечебной практике используется рецептивная музыкотерапия с ориентацией на коммуникативные задачи. В ходе занятия группа прослушивает специально подобранные музыкальные произведения, после чего обсуждает собственные переживания, воспоминания, фантазии, возникшие в ходе прослушивания. Программы музыкальных произведений разрабатываются по принципу постепенного изменения настроения, динамики и темпа композиций, с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Активный вариант музыкотерапии также используется в групповой работе. Он представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность, в ходе которой участники терапии могут играть на различных музыкальных инструментах (вступать в музыкальный диалог друг с другом, проигрывать определенные ситуации и темы) или петь хором [1, 2].
Перечисленные выше виды музыкотерапии не имеют ограничений по возрасту и не зависят от музыкальных способностей. Могут применяться при коррекции эмоциональных нарушений, осложнений, связанных с возрастным развитием, в том числе при работе с преодолением поведенческих проблем у детей с умственными или физическими отклонениями [5]. Так, например, во многих зарубежных реабилитационных программах предусмотрены программы, направленные на реабилитацию детей с ранним детским аутизмом (РДА) [9—12]. Описываются также случаи применения музыкотерапии как средства педагогического регулирования эмоционального состояния детей — как младших школьников с проблемами в развитии, так и подростков с девиантным поведением [10].
Данные литературы [13] свидетельствуют также о том, что применение музыкотерапии способствует положительной динамике при лечении и реабилитации взрослых с острыми и хроническими неврологическими заболеваниями, в том числе демиелинизирующими [13].
В одном из первых больших исследований на обсуждаемую тему, опубликованном в 1989 г., авторы оценивали эффективность групповой музыкальной терапии при рассеянном склерозе (РС) на протяжении 2 лет у 225 пациентов, которые принимали участие в групповой музыкальной терапии в течение 4—6 нед [14]. Основными темами групповых курсов были проблемы, связанные с РС, например недееспособность, неуверенность, тревожность, депрессия, низкая самооценка и т. д. Полученные в ходе исследования данные указывают на то, что групповая музыкальная терапия может применяться не только в качестве метода психологической поддержки, но и как самостоятельная стратегия преодоления стресса и бытовых проблем, вызванных основным заболеванием. В другом исследовании [15] оценивали влияние музыкотерапии на силу дыхательной мускулатуры у тяжело больных РС, имеющих риск развития пневмонии из-за слабости дыхания. Обсуждаются результаты наблюдения за 20 больными (10 пациентов в активной группе, 10 — в контрольной). Отмечено повышение силы дыхательных мышц у 8 из 10 больных в активной группе, хотя статистически достоверного отличия от группы сравнения получено не было из-за малого числа наблюдений [15].
Еще в одном исследовании, проведенном в Германии, эффективность активной музыкальной терапии при лечении РС изучали по влиянию на депрессию и тревожность, динамике по шкалам самооценки и оценки качества жизни, а также по когнитивным и функциональным параметрам. Включены результаты наблюдения за 20 больными РС в возрасте от 29 до 47 лет (10 больных в активной группе, которые получали 3 блока музыкотерапии в течение 1 года по 8—10 сеансов, 10 пациентов составили контрольную группу). Показатели нейропсихологического тестирования оценивали до и через 3 мес после курса. С течением времени в активной группе, получавшей музыкотерапию, авторы наблюдали существенные улучшения по показателям самооценки, выраженности депрессии и тревожных состояний [16].
В опубликованном в 2006 г. обзоре [17] были обобщены результаты 7 опубликованных к тому времени контролируемых исследований использования музыкотерапии при Р.С. Авторы отметили, что все исследования тогда носили предварительный, пилотный характер. Тем не менее результаты всех исследований однозначно указывают на уменьшение депрессии и тревожности. Бо́льшая польза музыкотерапии в психосоциальном и эмоциональном плане отмечена именно при комплексном ведении пациентов с РС.
Проведен ряд контролируемых исследований по применению музыкотерапии у больных РС. В США была проведена серия исследований [18, 19] влияния музыкотерапии как мнемонического приема на когнитивные функции больных Р.С. Первое исследование показало, что музыкальные мнемотехники могут облегчить обучение пациентов [18]. В другом исследовании сравнивали эффекты запоминания у 38 больных, причем 20 из них запоминали с использованием музыки, а 18 — только речи. Корреляционный анализ показал, что у пациентов с РС музыкальная поддержка запоминания оказалась более эффективной, чем речевая [19]. В одном из последних исследований [20] изучали музыкальную идентичность пациентов с РС для оценки психологического состояния больных. Авторы описывают метод «музыкальной автобиографии», который представляет собой эффективный терапевтический инструмент, с помощью которого пациенты описывают себя. Использование этой техники помогает в восстановлении самоидентичности и повышает качество жизни пациентов с Р.С. Восемь взрослых пациентов были опрошены после выбора 10—15 музыкальных произведений, наиболее значимых для них. Было установлено, что по музыкальным предпочтениям больных характеризуют личные, социальные, временны́е и межличностные особенности. Показано также [21], что напоминание пациентам с РС музыкальной истории улучшает их самочувствие и осведомленность, а также обеспечивает альтернативный путь самовыражения, активизируя и улучшая аффективную память и способствуя достижению чувства целостности.
На практике доказано, что музыкальная терапия может способствовать облегчению болевого синдрома и уменьшению нервного напряжения больного. Так, исследование австрийских ученых [22] показывает, что использование музыкотерапии в сочетании с расслабляющими упражнениями эффективно влияет на процесс выздоровления. Больные (65 человек в возрасте от 21 года до 68 лет), страдающие хроническими болями после операции, прослушивали определенную музыку по 25 мин в день в течение 3 нед. По окончании исследования пациенты отметили улучшение сна и снижение болевых ощущений.
Известно, что прослушивание музыки позволяет снять напряжение, что может способствовать облегчению болевых ощущений. В одном из последних исследований [23], проведенном авторами из Германии и Великобритании, изучалось влияние музыкотерапии на состояние женщин с синдромом фибромиалгии. В исследовании принимали участие 30 женщин, средний возраст которых составлял 50 лет. Испытуемые прослушивали определенную музыку 5 раз в день в течение 2 нед. Результаты исследования подтвердили, что прослушивание музыки с целью активации или расслабления увеличивает контроль над восприятием боли. Авторы утверждают, что для достижения большего эффекта необходимы не только пассивное прослушивание музыки, но и музицирование, хоровое пение [23].
Методики музыкотерапии достаточно разнообразны и могут включать в различные программы, предусматривающие использование музыки не только в комплексной терапии, но и отдельно в качестве основного и ведущего фактора воздействия (прослушивание музыкальных произведений, индивидуальное и групповое музицирование).
Пять процедур на приеме ЛОР-врача, которые, как правило, вам не нужны
Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.
Промывание лакун небных миндалин
Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.
Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.
В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.
Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.
В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.
Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.
Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.
Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.
«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу
Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.
Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.
Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.
Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.
Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.
Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.
Пункция верхнечелюстной пазухи
Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».
Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.
Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.
Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.
Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.
Эндоларингеальные вливания
Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.
Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.
При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).
Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.
В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.
Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.
Мазки на флору (из носа, зева, ушей)
В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.
Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.
Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.
Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.
Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.
В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.
Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.