Золедроновая кислота чем заменить

Вопросы-ответы | страница 1

Здравствуйте, Елена. Думаю, что толк даже в таком лечении есть, хотя оптимально, конечно, проводить лечение в назначенные сроки.

Здравствуйте, Наталья. Я не вижу особых преимуществ у оригинального препарата (Зомета) по сравнению с дженериками золендроновой кислоты (Резорба, Резокласти и др.).

Здравствуйте, Елена. Да, желательно проводить данный анализ, особенно, если вы получаете длительное лечение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Ольга. Я бы рассмотрел данный вопрос, хотя конечно надо разбираться. В принципе при 3 стадии рака молочной железы можно было изначально назначить профилактическое введение золендроновой кислоты. Если по данным обследования есть очаг в костях неясной этиологии, то надо выполнять компьютерную томографию или МРТ позвоночника. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Думаю, что вам будет интересна моя книга «Рак молочной железы. Ответы на вопросы», которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru) или непосредственно в магазине при заказе от 3 тысяч рублей (Санкт-Петербург, Елизаровская ул. 41, офис 218). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте, Сергей. Надо понимать хотя бы по поводу чего назначили золендроновую кислоту, чтобы примерно дать ответ. Сама по себе золендроновая кислота не вызывает онемения в ногах и нарушения двигательной активности.

Источник

Анализ клинического опыта применения отечественного дженерика золедроновой кислоты для лечения остеопороза

Проведен анализ российского клинического опыта применения первого отечественного дженерика золедроновой кислоты для лечения остеопороза. Врачи и пациенты высоко оценивают эффективность, переносимость и удобство назначения исследуемого дженерика.

Russian clinical practice of Russian zoledronic acid generic application for osteoporosis treatment has been analyzed. Data demonstrated the satisfactory effectiveness, tolerance and usability of the studied generic.

Поддержка производства дженериков и их использования в клинической практике — одна из стратегических целей ВОЗ для обеспечения широкого доступа населения к медицинской помощи [1]. Достоинством дженерических лекарственных средств является доступная для пациентов цена и большой опыт практического применения, при этом качество воспроизведенных препаратов и их клиническая эффективность по сравнению с оригиналом могут существенно отличаться [2].

Применение дженериков актуально у больных с остеопорозом (ОП) — системным заболеванием скелета, для которого характерно снижение массы и качества костной ткани, что проявляется переломами при незначительной травме [3]. ОП в России, как и во всем мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения и выявляется в среднем у 30,5–33,1% женщин и у 22,8–24,1% мужчин старше 50 лет, что составляет более 10 млн человек [4]. Несмотря на имеющиеся в мире тенденции повышения значения ОП как проблемы, в России это заболевание до сих пор не признано социально значимым, в связи с чем больные ОП в большинстве случаев не получают бесплатного лекарственного обеспечения. 76% таких пациентов приобретают препараты за счет собственных средств, и высокая стоимость терапии является основной причиной нерегулярного лечения и самым существенным фактором низкого качества медицинской помощи больным ОП [5].

В связи с доступностью и оптимальным соотношением эффективность/стоимость, для лечения ОП широко назначаются дженерики бисфосфонатов, однако их качество может варьировать и требует внимательной оценки. В частности, имеются данные о различиях в переносимости оригинальных бисфосфонатов и их производных у больных ОП, что приводит к ухудшению приверженности терапии и снижению клинической эффективности при лечении последними [6]. В Канаде у пациентов, которые ранее лечились оригинальным алендронатом и перешли на терапию дженериками, отмечается повышение частоты побочных реакций, что сопровождается учащением прерывания и прекращения лечения, а у некоторых больных наблюдается потеря минеральной плотности кости (МПК) [7]. В Швеции терапия дженериками алендроната также характеризуется меньшей приверженностью лечению [8].

Особый интерес представляет изучение эффективности и переносимости у больных ОП дженериков золедроновой кислоты в дозировке 5 мг, поскольку они совсем недавно, позже дженериков других бисфосфонатов, появились на фармацевтическом рынке, и не проходят исследований биоэквивалентности как растворы. Первым и пока единственным дженерическим препаратом золедроновой кислоты в дозе 5 мг, зарегистрированным в РФ для лечения ОП, является Резокластин ФС. Учитывая отсутствие домаркетинговых клинических испытаний, для оценки эффективности и переносимости Резокластина ФС по решению Президиума Российской ассоциации по ОП проведен анализ российского клинического опыта применения препарата.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в форме ретроспективного анализа результатов лечения больных ОП препаратом Резокластин ФС практикующими врачами. Для получения данных был сделан запрос в медицинские учреждения, где применяется Резокластин ФС, на предоставление в едином статистическом формате клинических результатов лечения препаратом больных ОП.

В анализ включали женщин в периоде постменопаузы длительностью не менее 1 года в возрасте 40–80 лет, страдающих постменопаузальным, глюкокортикоидным или другими вторичными формами ОП, а также мужчин в возрасте 25–80 лет с диагнозом идиопатического, сенильного или вторичного ОП, которые по клиническим показаниям получали терапию препаратом Резокластин ФС. Резокластин ФС должен был назначаться внутривенно капельно в дозе 5 мг золедроновой кислоты на 100 мл физиологического раствора (длительность инфузии 15 минут) с кратностью 1 раз в год на фоне сопутствующего приема кальция и витамина D. Критериями невключения больных в исследование были: терапия каким-либо антиостеопоротическим препаратом (кроме кальция и витамина D) в течение 6 месяцев, предшествующих первому введению Резокластина ФС, или одновременно с ним, применение Резокластина ФС в других дозировках или по другим показания, кроме ОП, тяжелые сопутствующие заболевания и состояния, которые могли повлиять на результаты лечения, и отсутствие согласия больного на предоставление данных для статистического анализа.

Для каждого больного требовалось указать возраст, диагноз (патогенетический тип ОП), наличие и характер предшествующей терапии ОП, присутствие в анамнезе низкоэнергетических переломов, в том числе компрессионных переломов тел позвонков, для женщин — длительность периода постменопаузы. Персональные данные пациентов не заполнялись и не обрабатывались. Терапию оценивали по динамике уровня маркера резорбции костной ткани CTx (С-терминального телопептида коллагена типа I), МПК, болевого синдрома в спине, роста пациентов и частоте побочных реакций. Для обработки предоставляли данные тех исследований, которые рутинно используются специалистами при наблюдении больных ОП на фоне лечения. Помимо этого, врачи и пациенты должны были дать свою субъективную оценку качества лечения.

Данные о динамике маркера костной резорбции СТх в сыворотке получены у пациентов, наблюдавшихся в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, где проводили все исследования данного показателя на электрохемилюминисцентном анализаторе «Elecsys 1010» до начала лечения и в динамике через 3 месяца после первого введения препарата.

Исследование МПК у всех пациентов было проведено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в позвоночном сегменте L1-L4, шейке бедра, большом вертеле и проксимальном отделе бедра в целом. Больные, включенные в исследование, проводили денситометрическое исследование на денситометрах, используемых в медицинских учреждениях, где они наблюдались. Обязательным условием было проведение контрольных денситометрических измерений только на том же приборе, на котором проводилось исследование МПК до начала лечения. Для верификации диагноза ОП результаты денситометрических измерений выражали в виде T-критерия для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет или Z-критерия для более молодых больных [3], для оценки динамики МПК на фоне лечения использовали % изменений абсолютных значений плоскостной МПК (г/см2).

Уровень болевого синдрома в спине предлагалось оценивать в баллах: 0 — боли не беспокоят, 1 — очень легкая эпизодическая боль, 2 — легкие, периодически возникающие боли, не влияющие на повседневную активность и работоспособность, 3 — умеренная часто возникающая боль, снижающая повседневную активность и деятельность, 4 — сильные боли, значительно нарушающие повседневную активность и деятельность, 5 — очень сильная постоянная боль, не позволяющая двигаться и выполнять какую-либо деятельность.

Данные о побочных реакциях собирались на этапах первой недели лечения (ранние острофазные реакции после введения препарата), 3-го, 6-го, 12-го, 18-го и 24-го месяца терапии. Требовалось фиксировать все отклонения в клиническом состоянии пациента или лабораторных анализах.

Степень удовлетворенности качеством лечения препаратом оценивали в баллах по 4 пунктам: 1) эффективность препарата, 2) удобство приема, 3) переносимость, 4) общая оценка терапии. Для каждого случая лечения предусматривалось 2 оценки — самого больного и врача, которые выставлялись по результатам 12 месяцев и 24 месяцев терапии (если уже был данный срок лечения) и соответствовали следующим баллам: 1 — низкая, 2 — средняя, 3 — хорошая, 4 — очень хорошая, 5 — отличная.

Заполненные таблицы с данными получены из 7 медицинских центров г. Москвы, Санкт-Петербурга и Краснодара. В статистический анализ были включены 123 больных (118 женщин и 5 мужчин).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программ Microsoft Exell и Microsoft Statistica 6.1. Значения показателей в группах с нормальным распределением приведены в виде средних и квадратичного стандартного отклонения — М ± d, при отсутствии нормального распределения — в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей — Ме [25%; 75%]. Для оценки статистической значимости изменения исследуемых показателей использовали критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Данные о динамике маркера костной резорбции СТх на фоне терапии получены у 10 больных постменопаузальным ОП в возрасте от 47 до 74 лет с длительностью периода постменопаузы от 10 до 25 лет, 8 из которых не получали ранее какой-либо патогенетической терапии ОП, а 2 больных прекратили лечение алендронатом не менее чем за 6 месяцев до первого введения Резокластина ФС (табл. 1). В этой группе уровень СТх снизился в среднем на 78% через 3 месяца после введения Резокластина ФС по сравнению с уровнем до лечения — с 0,74 нг/мл [0,68; 0,78] до 0,15 нг/мл [0,13; 0,56], p = 0,0269 (рис. 1).

Основную исследуемую группу составили 123 больных (118 женщин и 5 мужчин) в возрасте 27–78 лет (средний возраст 61,4 ± 9,1 года), страдавших первичным (91,8%, 113/123) или вторичным системным ОП (8,2%, 10/123) и получавших терапию Резокластином ФС длительностью от 6 до 24 месяцев. 55,3% (68/123) пациентов имели тяжелый ОП с компрессионными деформациями тел позвонков (табл. 1).

По данным костной денситометрии в этой группе МПК в поясничном сегменте позвоночника L1-L4 повысилась через 12 мес на 3,4% (р

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар
*** ГБОУ ДПО РМАПО, Москва
**** ЖК №7 при ГБУЗ Родильный дом №32, Москва
# ЖК при поликлинике №19, Москва
## Городской гериатрический медико-социальный центр, Санкт-Петербург
### СПб ГБУЗ Клиническая ревматологическая больница №25, Санкт-Петербург

Источник

Аналоги для Золедроновая кислота лиофилизат для приготовления конц. пригот. р-ра для инфузий 4мг флакон 1шт

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: Фарм-Синтез ЗАО

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: Новартис Фарма/Новартис Фарма Штейн

Производитель: ООО Фирма Фермент

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: ООО Фарм-Синтез

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: Фрезениус Каби Австрия ГмбХ/Новартис Фарма Штейн АГ

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: ООО КОМПАНИЯ ДЕКО/ООО Фарм-Синтез/АО Фарм-Синтез

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: ООО Фармидея

Производитель: Новартис Фарма/Новартис Фарма Штейн

Производитель: Натива ООО, Россия

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: Тева Фарм. Предпр./Лемери С.А.

Производитель: АО Верофарм

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: АО Верофарм

Производитель: ООО Натива/ОАО Фармстандарт-УфаВита

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: ООО Натива/ОАО Фармстандарт-УфаВита

Действующее вещество (МНН): Золедроновая кислота

Производитель: АО Верофарм

© 2021 ООО «ПроАптека», ИНН 9715268877, ОГРН 1167746723517

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
№ ЛО-77-02-010669

Адрес: 127282, г. Москва, ул. Чермянская, д. 2, стр. 1, + 7 (495) 737-35-00, 737-35-01

Источник

Золедроновая кислота чем заменить

РАЗ В 3 МЕСЯЦА – НОВЫЙ РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТЫ У БОЛЬНЫХ С КОСТНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ?

03.01.2017 – В течении 2-х лет введение Золедроновой кислоты раз в 3 месяца равноэффективно (=) ежемесячному введению [Andrew L. Himelstein et al. – JAMA, 2017].

ВВЕДЕНИЕ ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТЫ РАЗ В 3 МЕСЯЦА РАВНОЭФФЕКТИВНО ЕЖЕМЕСЯЧНОМУ ВВЕДЕНИЮ

Влияние золедроновой кислоты на частоту костных осложнений у больных с костными метастазами при стандартном режиме и назначении каждые 12 недель (Andrew L. Himelstein et al. – JAMA, 2017).

В рандомизированное исследование включено 1822 больных метастатическим РМЖ, метастатическим раком предстательной железы и множественной миеломой, из них 795 больных получали Золедроную кислоту в течение 2-х лет и завершили исследование.

Среди 29,5% пациентов, получавших золедроновую кислоту (ЗК) каждые 4 недели, и 28,6% пациентов, получавших ЗК каждые 12 недель, выявлено, по меньшей мере, одно костное осложнение, что доказывает отсутствие преимущества более частого назначения ЗК.

Актуальность: Золедроновая кислота относится к 3-му поколению аминобисфосфонатов и предназначена для снижения частоты костных осложнений, в том числе, болевого синдрома. Однако, оптимальный интервал длительного применения однозначно не определен.

Целью исследования являлось выявление преимуществ назначения золедроновой кислоты (ЗК) при введении 1 раз в 12 недель и 1 раз в 4 недели.

Материал и методы:

Результаты:

Источник

Результаты двухлетнего открытого многоцентрового наблюдательного исследования эффективности, безопасности, переносимости и влияния на качество жизни з

Проведено двухлетнее открытое многоцентровое наблюдательное исследование влияния золедроновой кислоты на минеральную плотность костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации. Получ

Effect of zoledronic acid on bone mineral density in women with postmenopausal osteoporosis was evaluated in 2-year open multicenter observational study in real-world settings in Russian Federation. These data confirmed efficacy and safety of zoledronic acid treatment which were previously shown in the international clinical trials.

Результаты двухлетнего открытого многоцентрового наблюдательного исследования эффективности, безопасности, переносимости и влияния на качество жизни золедроновой кислоты у женщин с постменопаузальным остеопорозом в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1]. Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства и привести к тяжелой инвалидизации и смерти [1].

В России остеопороз выявляется у 34% женщин старше 50 лет, еще у 43% наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), соответствующее остеопении. При этом частота остеопороза увеличивается с возрастом [2, 3].

Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт, и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование [1].

Золедроновая кислота относится к классу бисфосфонатов. В клинических исследованиях показаны эффективность и безопасность применения золедроновой кислоты более чем у 10 000 пациентов с различными видами остеопороза (табл. 1).

С 2005 г. и по настоящее время Акласта® (золедроновая кислота) зарегистрирована более чем в 100 странах для применения по показаниям, включающим лечение остеопороза у женщин в постменопаузе для снижения частоты переломов бедра, позвонков и других костей и увеличения МПК; профилактику клинических случаев переломов после переломов бедра у мужчин и женщин; лечение остеопороза у мужчин; лечение и профилактику остеопороза, вызванного приемом глюкокортикостероидов; профилактику постменопаузального остеопороза (ПМО) и лечение костной формы болезни Педжета. В Российской Федерации препарат был зарегистрирован в 2007 г. и уже 10 лет согласно международным и национальным рекомендациям является одним из стандартов лечения остеопороза [1]. Однако до настоящего времени опубликовано лишь одно крупное длительное российское исследование, оценивающее эффективность и безопасность применения золедроновой кислоты в повседневной клинической практике [20].

Материалы и методы исследования

Данное проспективное наблюдательное неинтервенционное многоцентровое исследование было предпринято с целью оценить эффективность и безопасность золедроновой кислоты у женщин с ПМО в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации.

Основной целью исследования являлась оценка изменений МПК (с помощью денситометрии) через 1 год и 2 года после введения золедроновой кислоты. Вторичными целями являлись: 1) оценка динамики биохимических маркеров костного ремоделирования (общей щелочной фосфатазы и С-концевого телопептида коллагена 1-го типа) через 6 месяцев, 1 год и 2 года лечения; 2) анализ динамики качества жизни (по данным опросника SF-36) через 1 год и 2 года терапии; 3) оценка безопасности терапии путем анализа нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ), а также оценки динамики лабораторных показателей (общий кальций и креатинин сыворотки крови, клиренс креатинина) через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года лечения; 4) оценка врачами и пациентками эффективности, переносимости и приверженности к терапии через 1 год и 2 года после введения препарата.

Все диагностические и терапевтические вмешательства проводились только в соответствии с рутинной клинической практикой. Назначение терапии основывалось только на зарегистрированных медицинских показаниях и решении врача.

Проведение исследования было одобрено комитетом по этике при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (протокол 48 от 28.10.2009).

Критериями включения в исследование были: 1) установленный в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации остеопороза диагноз ПМО; 2) как минимум однократное применение золедроновой кислоты 5 мг внутривенно; 3) информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были: 1) наличие вторичного остеопороза (в результате каких-либо заболеваний или приема лекарственных препаратов); 2) предшествующая терапия бисфосфонатами; 3) терапия кальцитонином или менопаузальная заместительная терапия менее чем за год до включения в исследование; 4) предшествующая терапия глюкокортикостероидами; 5) злокачественные опухоли на момент обследования или в анамнезе (кроме базалиомы кожи); 6) наличие перелома бедренной кости или множественные переломы другой локализации, приводящие к значительному ограничению физической активности, что делало невозможными визиты наблюдения; 7) наличие противопоказаний к назначению золедроновой кислоты (повышенная чувствительность к золедроновой кислоте или другим компонентам препарата, а также к любым другим бисфосфонатам, гипокальциемия, нарушение функции почек со снижением клиренса креатинина ниже 30 мл/мин).

В основное сравнительное исследование (CZOL446HRU06), проходившее с февраля 2008 г. по октябрь 2009 г., было включено 599 пациенток. Основная группа (n = 547) получала внутривенную инфузию препарата Акласта® (золедроновая кислота, 5 мг, производства «Новартис Фарма») раз в год, препараты кальция 1000–1500 мг/сут) и витамина D (400–1200 МЕ/сут), группа контроля (n = 52) получала только препараты кальция и витамина D. Распределение пациенток по группам (решение о назначении той или иной лекарственной терапии) основывалось только на медицинских показаниях и решении врача. Кроме того, поскольку пациентка самостоятельно покупала препарат, играло роль и ее соответствующее решение.

В дополнительное исследование (CZOL446HRU06E1), проходившее с февраля 2010 г. по декабрь 2011 г., вошли 242 пациентки из основной группы исследования CZOL446HRU06, которые получили еще одну внутривенную инфузию золедроновой кислоты и наблюдались еще в течение 1 года.

Оценка МПК проводилась с помощью денситометрии до начала исследования, а также через 1 год и 2 года после введения золедроновой кислоты. При этом в рамках рутинной практики в различных центрах использовались различные денситометры, стандартизации между ними не проводилось.

Измерение биохимических лабораторных параметров (общая щелочная фосфатаза, С-концевой телопептид коллагена 1-го типа, общий кальций и креатинин сыворотки крови, клиренс креатинина) до введения препарата, а также через 6 месяцев, 1 год и 2 года лечения проводилось в соответствии с рутинной клинической практикой в различных центрах на основе наборов, применяемых в данных центрах, стандартизации между ними также не проводилось.

НЛЯ оценивались на 9–11 дни после первой инфузии золедроновой кислоты (как проявления острофазовой реакции на введение препарата), а также на протяжении всего периода исследования. Согласно протоколу, НЛЯ в контрольной группе не анализировались.

Для оценки качества жизни до лечения, а также через 1 год и 2 года терапии использовался опросник SF-36, позволяющий на основе анализа ответов на 36 вопросов оценить следующие 8 подшкал: PF — Physical Functioning (физическое функционирование), RP — Role Physical (ролевое физическое функционирование), BP — Body Pain (боль), GH — General Health (общее состояние здоровья), VT — Vitality (жизненная активность (энергия/утомляемость)), SF — Social Functioning (cоциальное функционирование), RE — Role Emotional (ролевое эмоциональное функционирование) и MH — Mental Health (психическое здоровье).

Оценка эффективности, переносимости и приверженности к терапии проводилась на основе опроса врачей и пациенток по 4-балльной шкале («очень хорошо», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо») через 1 год и 2 года после введения препарата.

* ГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ООО «МАКС и К», медицинский центр «Максимум Здоровья», Томск
*** СПб ГБУЗ ГП № 37, Санкт-Петербург
**** ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, Ростов-на-Дону
# ГБУЗ КДЦ МЗ Хабаровского края, Хабаровск
## ГБУЗ ОКБ, Саратов
### ГБОУ ВО ТюмГМУ, Тюмень
#### ФГБНУ НИИ КиЭР им. А. Б. Зборовского, Волгоград
& Медицинский центр «Гармония», Краснодар
&& ГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, Владивосток
&&& ООО «Новартис Фарма», Москва

Результаты двухлетнего открытого многоцентрового наблюдательного исследования эффективности, безопасности, переносимости и влияния на качество жизни золедроновой кислоты у женщин с постменопаузальным остеопорозом в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации/ О. М. Лесняк, О. Н. Аношенкова, И. Н. Барбарин, Г. Ш. Голубев, Л. П. Исаенко, Т. А. Князькова, М. Р. Некрасова, Н. В. Никитина, Л. Б. Резникова, Е. Ф. Семисотова, А. Н. Шандин

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 9-18

Теги: женщины, менопауза, переломы, лечение

Источник