Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это
Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Зубчатые аденомы толстой кишки: клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика
Журнал: Архив патологии. 2017;79(1): 19-27
Михалева Л. М., Комлева Р. А., Бирюков А. Е., Шахпазян Н. К. Зубчатые аденомы толстой кишки: клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика. Архив патологии. 2017;79(1):19-27.
Mikhaleva L M, Komleva R A, Biryukov A E, Shakhpazyan N K. Serrated adenomas of the colon: Clinical, morphological, and molecular genetic characteristics. Arkhiv Patologii. 2017;79(1):19-27.
https://doi.org/10.17116/patol201779119-27
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия
Цель исследования — изучение клинико-морфологической и молекулярно-генетической характеристики зубчатых аденом толстой кишки. Материал и методы. В исследование вошли 82 аденомы толстой кишки от 63 пациентов в возрасте от 29 лет до 81 года, которым произвели колоноскопию с биопсией или полипэктомию. У мужчин средний возраст составил 63,3 года, у женщин — 56,8 года. Проводили комплексное клинико-морфологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование. Результаты. Гистологическое исследование показало, что чаще всего обнаруживали сидячие зубчатые аденомы (SSA) толстой кишки (46,4% наблюдений), в то время как гиперпластический полип (НР) и традиционную зубчатую аденому (TSA) — реже и с одинаковой частотой (по 26,8%). Наиболее типичным расположением для SSA оказалась правая половина толстой кишки, для TSA — левая. HP определялись равномерно в обеих половинах толстой кишки. При иммуногистохимическом исследовании подтипов значимых отличий в экспрессии маркеров получено не было. При выявлении участков дисплазии и подозрении на малигнизацию с инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки, а также с целью определения возможного наличия эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах используется аналитическая панель антител к Desmin, Podoplanin (D2-40), CK20, CD34, Ki-67, Muc-2, CEA, CDX2. В половине случаев SSA выявлена мутация в гене BRAF, 41,7% HP имели генетическую мутацию BRAF, 16,6% — генетическую мутацию KRAS. В 58,4% TSA была выявлена мутация KRAS, в 8,3% — BRAF, а в 33,3% мутация генов отсутствовала. Заключение. В результате исследования выявлено, что подтипы зубчатых аденом существенно различаются по полу и возрасту пациентов, локализации, а также молекулярно-генетической характеристике.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
В литературе первое упоминание о зубчатой аденоме датируется 1984 г., когда зарубежные коллеги S. Urbanski и соавт. впервые описали полип, имеющий смешанную морфологию с наличием зубчатой архитектуры и дисплазии [1, 2]. Спустя 7 лет (1990) T. Lorgacre и C. Fenoglio-Preiser впервые использовали термин «зубчатая аденома», подчеркивая ее морфологическую уникальность и опухолевую природу [3]. E. Torlacovic и соавт. (1996) также предложили термин «зубчатая аденома», который ассоциировался, по их мнению, с термином «колоректальный рак» [4]. На сегодняшний день применяют оба термина «сидячая зубчатая аденома» и «сидячий зубчатый полип» [5]. С начала XXI века отмечен повышенный интерес к исследованиям данной проблемы среди эндоскопистов и патологоанатомов.
Важность данного вопроса обусловлена тем, что зубчатые поражения толстой кишки, преимущественно сидячая зубчатая аденома, являются предшественниками около 30% всех случаев колоректального рака [6].
Общий гистологический признак всех зубчатых образований толстой кишки — зубчатый (или пилообразный) профиль поверхностного эпителия и крипт. В 2003 г. после более подробного морфологического изучения были выделены традиционные зубчатые аденомы и сидячие зубчатые аденомы/полипы [5, 7].
В классификации Всемирной организации здравоохранения (WHO Claassification of Tumor of the Digestive System, 2010) зубчатые колоректальные поражения делятся на 3 подтипа [8]:
1. Гиперпластический полип (HP):
— гиперпластический полип, микровезикулярный тип (MVHP);
— гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками (или клетками гоблета) (GCHP);
— гиперпластический полип, бедный муцином (MPHP).
2. Сидячая зубчатая аденома/полип (или зубчатая аденома/полип на широком основании) с или без цитологической атипии (SSA/P).
3. Традиционная зубчатая аденома (TSA).
В соответствии с упомянутой классификацией ВОЗ (2010) для диагностики сидячей зубчатой аденомы необходимо выявить две или три зубчатые крипты [8]. Однако в 2012 г. D. Rex и соавт. (совместно с гастроэнтерологами и патологами) опубликовали документ о том, что для постановки такого диагноза достаточно обнаружить хотя бы одну крипту, имеющую характерное зубчатое строение [9].
При исследовании эндоскопического материала патологоанатомы также должны быть знакомы с эндоскопической классификацией новообразований желудочно-кишечного тракта (Парижская классификация, 2002 г.) (рис. 1) [10].
Рис. 1. Эндоскопическая классификация новообразований желудочно-кишечного тракта (Парижская классификация, 2002).
В литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные колоректальным ракам, предшественниками которых стали зубчатые поражения толстой кишки; в отдельных публикациях содержатся данные о молекулярно-генетических особенностях зубчатых аденом толстой кишки. Нам не встретились отечественные публикации, посвященные комплексному клинико-морфологическому исследованию зубчатых поражений толстой кишки, включая молекулярно-генетическое.
Цель настоящего исследования — изучение клинико-морфологической и молекулярно-генетической характеристики зубчатых аденом толстой кишки.
Материал и методы
Материалом исследования явились 82 зубчатые аденомы толстой кишки от 63 пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ, в возрасте от 29 лет до 81 года, которым произведена колоноскопия с биопсией или полипэктомия. У мужчин средний возраст составил 63,3 года, у женщин — 56,8 года (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с зубчатыми аденомами по возрасту
Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, Шифф-реактивом в сочетании с альциановым синим. Иммуногистохимическое исследование проводили с помощью иммуностейнеров Leica Bond-maX (Германия) и Ventana Beuch Mark Ultra (США). Иммуногистохимическая панель включала антитела к Desmin, Podoplanin (D2−40), CK20, CD34, Ki 67, Muc-6, CEA, CDX2. Результаты иммуногистохимической диагностики трактовались на основании качественной и полуколичественной оценки.
Для выявления мутаций генов KRAS и BRAF собрано 36 парафиновых блоков по 12 из каждого подтипа (HP, TSA и SSA), из которых была выделена геномная ДНК (набор для выделения ДНК DNA Sample Preparation Kit, Cobas «Roche», США). Концентрация и соотношение A260/A280 выделенной ДНК определялось спектрофотометрически на приборе NanoDrop Lite («Thermo Fisher Scientific», США). Для определения мутаций генов KRAS и BRAF использовали метод ПЦР в режиме реального времени (ПЦР РВ) набором реагентов KRAS/BRAF Mutation Analysis Kit («EntroGen», США), аналитическая панель включала мутации 2, 3, 4-го экзона гена KRAS: c.34G>C; c.34G>T; c.34G>A; c.35G>C; c.35G>T; c.35G>A; c.38G>A; c.182A>T; c.182A>G; c.183A>C; c.183A>T; c.349A>G; c.350A>G; c.351A>C; c.351A>T; c.436G>A; c.436G>C; c.437C>T и мутацию гена BRAF p. V600E (c.1799T>A). Исследование проводили на термоциклере C1000 Touch с оптическим модулем CFX96 («Bio-Rad Laboratories», США). Данные прогонов обрабатывали с использованием программы CFX Manager v 2.1.
Статистическую обработку выполняли в программе Statistica 6.0, используя U-тест Манна—Уитни и корреляционный анализ по методу Спирмена. Уровень значимости (p) принимали равным 0,05.
Результаты
При эндоскопическом исследовании толстой кишки зубчатые аденомы выявлены преимущественно в восходящем и сигмовидном отделах ободочной кишки, причем обнаружено, что у мужчин в отличие от женщин они обнаруживаются практически равномерно во всех отделах (рис. 2).
Рис. 2. Локализация зубчатых аденом у мужчин и женщин.
В соответствии с классификацией зубчатых полипов (ВОЗ, 2010) исследуемый материал был распределен по подтипам (табл. 2). Чаще всего обнаружены SSA толстой кишки (46,4% наблюдений), в то время как НР и TSA встретились реже и с одинаковой частотой (по 26,8%) (см. табл. 2).
Таблица 2. Распределение исследуемого материала по подтипам
При проведении сравнительного анализа между установленными подтипами зубчатых аденом и их локализацией в толстой кишке получены следующие данные. Наиболее типичным расположением для SSA оказалась правая половина толстой кишки, для TSA — левая. HP определялись равномерно в обеих половинах толстой кишки (табл. 3).
Таблица 3. Локализация подтипов зубчатых аденом и их количество
Статистически значимой разницы по результатам клинической диагностики между подтипами зубчатых аденом получено не было (р>0,05).
При морфологическом исследовании полученного материала учитывали прежде всего архитектурные особенности зубчатого образования. Так, для HP толстой кишки зубчатый профиль крипт присутствует преимущественно в верхней трети и в поверхностном эпителии; крипты прямые, длинные, с расширением к поверхности; пролиферативная зона симметричная без признаков дисплазии. В зависимости от количества бокаловидных клеток и муцина встречались HP с микровезикулярным подтипом, богатые бокаловидными клетками и бедные муцином подтипы (рис. 3).
Рис. 3. Гиперпластический полип толстой кишки, микровезикулярный подтип. а — поперечный срез; б — продольный срез. Зубчатый профиль в верхней части крипты, имеется расширение к поверхности крипты; окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Второй подтип зубчатых аденом — SSA — характеризуется заметным расширением основания крипт с одновременным их уплощением; крипты имеют измененную форму (разветвленную, в форме якоря, L-образную или перевернутую T-образную форму), а также асимметрию пролиферативных изменений (рис. 4). Дисплазия для SSA, как правило, не характерна, однако встречаются очаги слабо выраженной дисплазии, что важно отражать в патологоанатомическом заключении.
Рис. 4. Сидячая зубчатая аденома (SSA). Зубчатый профиль в верхней части крипты и поверхностном эпителии (а), заметно расширенные основания крипты, некоторые имеют форму «якоря» (б); окраска гематоксилином и эозином, ×100 (а). ×200 (б).
TSA имеет более сложную архитектуру с формированием коротких крипт, отходящих от главной крипты под прямым углом, с зубчатым строением в поверхностном отделе. Кроме того, в концевом отделе ворсинки TSA, имеющих ворсинчатое строение, определяется расширение бульбовидной формы (рис. 5). Для TSA характерно наличие дисплазии преимущественно низкой степени (low grade) на всем протяжении эпителия и крипты.
Рис. 5. Традиционная сидячая зубчатая аденома (TSA). Отличительная особенность — отходящие от основной крипты под прямым углом короткие крипты (а) и бульбовидное утолщение в концевом отделе (б); окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Редко встречаются смешанные зубчатые аденомы (mixed polyps), состоящие чаще всего из SSA в сочетании с TSA или НР в сочетании с TSA, причем TSA с признаками дисплазии.
Проведенное иммуногистохимическое исследование показало, что в HP при использовании антител к CK20 выявлена экспрессия в поверхностном эпителии и в верхней трети крипт (рис. 6, а); в SSA экспрессия распределялась неравномерно, преимущественно в верхних отделах крипт (см. рис. 6, б); TSA — экспрессия неравномерная и распределена по ходу крипты (см. рис. 6, в). Выраженная экспрессия маркера пролиферативной активности Ki-67 определялась симметрично в нижней трети крипт (пролиферативной зоне) HP (см. рис. 6, г), для SSA — очагово и несимметрично в пролиферативной зоне вдоль длины крипт (см. рис. 6, д); а для TSA характерно диффузное окрашивание эктопированных крипт особенно поверхностного эпителия (см. рис. 6, е). Использование антитела к Muc-6 показало отсутствие экспрессии в HP и TSA (см. рис. 6, ж, и), и очаговую слабую экспрессию преимущественно в основаниях крипт SSA (см. рис. 6, з).
Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование подтипов зубчатых аденом с антителами к CK 20 (а—в), Ki-67 (г—е) и Muc-6 (ж—и). ×100 (а, б, г—з). ×200 (в, и).
При выявлении участков дисплазии и подозрении на малигнизацию с инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки, а также с целью определения возможного наличия эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах используется расширенная аналитическая панель антител к Desmin, Podoplanin (D2−40), CK20, CD34, (рис. 7, а—г), Ki 67, Muc-6, CEA, CDX2.
Рис. 7. Иммуногистохимическое исследование SSA с малигнизацией по типу раннего рака толстой кишки. ×280. а — СК20 — выраженная экспрессия в опухолевых клетках; б — CD34 — экспрессия в стенке кровеносных сосудов, отсутствие эмболов в их просвете; в — Desmin — экспрессия в мышечной пластике слизистой оболочки, инвазия рака отсутствует; г — Poloplanin (d2) — экспрессия в стенке лимфатических сосудов, отсутствие эмболов в их просвете.
Следующим этапом исследования стало проведение генетического анализа. В половине случаев SSA выявлена мутация в гене BRAF, в другой половине — мутация не определялась. 41,7% HP имели генетическую мутацию BRAF, 16,6% — генетическую мутацию KRAS, и в 41,7% — отсутствовала мутация генов BRAF и KRAS. У 58,4% TSA выявлена мутация KRAS, в 8,3% — BRAF, а в 33,3% мутация генов отсутствовала (табл. 4). Однако статистические значимые различия между подтипами по генетическому профилю получены не были.
Таблица 4. Мутация генов KRAS и BRAF в подтипах зубчатых аденом
Обсуждение
Проведенное исследование подтверждает важность детального изучения зубчатых аденом толстой кишки. Зубчатое строение всех трех подтипов (HP, SSA, TSA) имеет уникальную структуру, отличную друг от друга. Это касается как морфологии, так и иммуногистохимического фенотипа, а также молекулярно-генетического профиля.
В соответствии с нашим исследованием выявлено, что типичным положением SSA оказалась правая половина толстой кишки, а TSA — левая половина, что согласуется с большинством публикаций зарубежных коллег [1, 5]. В то время как HP диагностировался равномерно в обеих половинах толстой кишки. Многие зарубежные исследователи акцентируют внимание в большей степени на локализацию зубчатых аденом, а не на их гистологический тип [11]. В этом отношении аденомы, обнаруженные в правой половине толстой кишки, должны вызывать большую настороженность в плане возможного развития колоректального рака, чем в левой.
Иммунофенотип HP, TSA и SSA имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики между подтипами зубчатых аденом, но большую практическую значимость представляют иммуногистохимические маркеры при исследовании аденом с дисплазией и малигнизацией.
Полученные данные генетического анализа зубчатых аденом согласуются с зарубежными исследованиями HP и SSA, проведенными в Корее, США, Швейцарии и Австралии (табл. 5) [12]. Генетический профиль TSA, представленный в отдельных научных публикациях зарубежных ученых, имеет некоторые отличия по сравнению с нашим (см. табл. 5) [12, 13]. Так, по имеющимся данным, в 36—77% TSA выявлена мутация BRAF и лишь в 8—9% — мутация KRAS [13]. Однако также существуют публикации, отражающие генетические исследования TSA, в которых результаты сопоставимы с нашими [1, 14].
Таблица 5. Молекулярно-генетические особенности MVHP, SSA и TSA по исследованиям разных стран
Среди них исследование японских коллег Shigeki Sekine и соавт. (2016), которые показали, что мутация KRAS встречается чаще в TSA, но и при дальнейшем подробном исследовании выявили генетические изменения, такие как PTPRK—RSPO3 и RNF43 в данном подтипе, которые приводят к активации WNT-путей, в дополнение к мутациям KRAS или BRAF [14].
В 2011 г. K. Kim и соавт. в своей научной публикации раскрывают различия в генетическом профиле зубчатых аденом в популяции жителей Кореи и Америки, сделав вывод, что на изменения в геноме влияют многие факторы, включая питание и образ жизни [11].
Исследование молекулярно-генетических особенностей зубчатых аденом толстой кишки — чрезвычайно важный аспект в комплексном их изучении. Так, H. Yang и соавт. (2015) в публикации описали два пути развития SSA толстой кишки: как из нормальной слизистой оболочки за счет мутации BRAF p. V600E+, так и из микровезикулярного подтипа при наличии вышеупомянутой мутации, но при условии дополнительного метилирования других генов [15]. Для трансформации из SSA в SSA с клеточной дисплазией важным условием является MLH-мутация, которая в дальнейшем приводит к развитию карциномы толстой кишки (CpG+MSI-H) (рис. 8).
Рис. 8. Варианты развития карциномы толстой кишки по зубчатому пути.
Особое место в изучении зубчатых аденом занимают смешанные полипы (mixed polyp), преимущественно состоящие из HP или SSA без дисплазии и TSA с дисплазией. Важным аспектом является определение их локализации и генетической мутации. Смешанные полипы проксимального отдела чаще имеют мутацию гена BRAF, а практически все полипы из дистального отдела толстой кишки — мутацию KRAS. По имеющимся данным, наличие мутации в гене BRAF ассоциируется с низким показателем выживаемости, а в гене KRAS предполагает неэффективность терапии с анти-EGFR-антителами при диссеминированном раке толстой кишки, однако данные о показателе выживаемости неоднозначны [16]. Таким образом, определение молекулярно-генетического профиля является необходимым в комплексном обследовании пациента с зубчатыми аденомами толстой кишки.
Заключение
Зубчатые аденомы толстой кишки являются предметом повышенного внимания эндоскопистов и патологоанатомов. Это обстоятельство обусловлено тем, что каждая третья зубчатая аденома может стать предшественником колоректального рака. Крайне важным является комплексный клинико-морфологический подход к изучению зубчатых аденом толстой кишки с обязательной оценкой молекулярно-генетического профиля.
Концепция и дизайн исследования: Л.М.М.
Сбор и обработка материала: Р.А.К., А.Е.Б.
Статистическая обработка: Р.А.К., Н.К.Ш.
Генетическое исследование и обработка данных: Н.К.Ш.
Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Зубчатые образования толстой кишки
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(4): 27-35
Веселов В. В. Зубчатые образования толстой кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(4):27-35.
Veselov V V. Serrated lesions of the colon. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2016;5(4):27-35.
https://doi.org/10.17116/dokgastro20165427-35
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Цель — оценка возможностей эндоскопической диагностики зубчатых аденом толстой кишки, их дифференциальной диагностики от гиперпластических полипов и плоских аденоматозных образований на основании обзора источников литературы. Материал и методы. В работе представлена критическая оценка информации об эпидемиологии, канцерогенезе, проблемах выявления, идентификации, дифференциальной диагностики и способах лечения зубчатых аденом толстой кишки, содержащейся в 48 источниках литературы отечественных и зарубежных авторов. Результаты. Среди зубчатых образований толстой кишки выделяют: гиперпластические полипы, «сидячие» зубчатые аденомы без дисплазии и с дисплазией эпителия и традиционные зубчатые аденомы. Частота их встречаемости в популяции составляет, по разным данным, от 0,6 до 1,8%, встречаемость очагов тяжелой дисплазии или фокусов внутрислизистого рака в «сидячих» неоплазиях колеблется от 4 до 37%, а зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5% от числа всех колоректальных раков. Приоритетная роль в диагностике зубчатых образований отведена видеоколоноскопии высокого разрешения, позволяющей выявлять последние как при рутинном эндоскопическом осмотре в белом свете, так и в условиях применения оптического увеличения, хромоскопии, при осмотре в узком спектре света. «Сидячие» зубчатые неоплазии являются прекурсором рака толстой кишки и требуют удаления, в отличие от похожих на них гиперпластических полипов, которые не озлокачествляются и подлежат динамическому наблюдению. Основными характерными признаками «сидячих» зубчатых аденом являются: слизистая «шапочка» на поверхности образования, II-O тип строения ямок эпителия (по T. Kimura), капиллярная сеть I типа (по Sano). Основным способом лечения «сидячих» зубчатых аденом является внутрипросветная эндоскопическая электрорезекция слизистой оболочки кишки вместе с опухолью. Заключение. «Сидячие» зубчатые образования толстой кишки представляют собой объект для всестороннего клинического исследования, так как обладают высоким риском злокачественной трансформации и до настоящего времени остаются в недостаточной степени изученными.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Зубчатые образования являются редкими и близкими по морфологическому строению к гиперпластическим полипам видами эпителиальных новообразований толстой кишки. Большая часть гиперпластических полипов не являются истинными новообразованиями, тем не менее, некоторые из них могут обладать злокачественным потенциалом. В гиперпластических полипах можно обнаружить фокусы внутриэпителиальной неоплазии, подобные таковой в классических тубулярных, тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах с различной степенью дисплазии, что обусловливает риск развития колоректального рака. Зубчатые образования представляют собой новообразования с высоким потенциалом трансформации в аденокарциному [1].
Впервые зубчатая аденома была описана в 1970 г. H. Goldman, S. Ming и D. Hickock на примере случая заболевания 42-летнего мужчины, у которого было диагностировано множество зубчатых полипов размером от 0,7 до 1,5 см [2]. Особый интерес исследователей вызвало наблюдение случаев аденоматозной трансформации полипа, поскольку возможность подобных метаморфоз в то время считалась спорной. Специалисты длительное время предполагали неопухолевую природу зубчатых полипов, несмотря на ряд сообщений, в которых приводились факты развития аденокарциномы из зубчатых образований. В последующем с ростом числа наблюдений и тематических публикаций данная проблема привлекала к себе все большее внимание исследователей. В 1990-е годы был опубликован ряд работ, положивших начало современным представлениям о зубчатых образованиях.
К настоящему времени посвященные зубчатым образованиям клинические исследования в большинстве своем ретроспективные, что не позволяет достоверно выделить факторы риска развития рака в таких образованиях, а также выработать четкие критерии их малигнизации. Несмотря на то, что зубчатые новообразования впервые были описаны более четырех десятилетий назад, они остаются одним из самых малоизученных и недостаточно точно идентифицируемых видов кишечных полипов. Вышеизложенный факт подтверждается фенотипическим разнообразием зубчатых полипов, что вызывает дополнительные сомнения в «самостоятельности» зубчатой аденомы как нозологической единицы. Существует точка зрения, что зубчатый полипоз представляет собой группу заболеваний, а не отдельную нозологическую единицу, что может быть как следствием недостаточной разработки данной проблемы, так и признаком выхода диагноза «зубчатая аденома» за рамки самостоятельной нозологической единицы [3].
Риск развития зубчатых образований толстой кишки предопределяют характерные для развития обычной аденомы факторы: потребление алкоголя, курение, алиментарный дефицит фолиевой кислоты, высокий индекс массы тела. Курение является значимым фактором риска развития полипов: у курящих выше и риск развития зубчатых полипов относительно прочих аденом. В то же время взаимосвязь между курением и злокачественными новообразованиями прямой кишки менее значима: феномен парадокс-курение (the smoking paradox) [4, 5]. «Парадокс-курение» заключается в том, что выявлена тенденция к задержке малигнизации зубчатых аденом: у курящих пациенток средний возраст для начала развития рака составил 63 года, у некурящих — 50 лет [6]. В данном случае курение может привносить противовоспалительный эффект, поскольку предполагается, что воспалительный процесс ответственен за развитие опухолевой прогрессии зубчатых полипов. При изучении факторов риска в популяции было установлено, что прием противовоспалительных препаратов снижает риск развития зубчатых полипов. Данный феномен до конца не изучен, но его клинический потенциал представляется достаточно значимым в перспективе применения нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с зубчатым полипозом. Вышеописанное в большей мере характерно для женщин, что в свою очередь открывает возможности дополнительного направления научно-клинических исследований, ассоциированных с полом пациентов.
Частота встречаемости зубчатых образований в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 до 1,8%. Истинную частоту встречаемости этих новообразований оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики, сложностью их различения от схожих с ними гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется от 4 до 37% [7—9]. Такой диссонанс в оценках разными исследователями злокачественного потенциала зубчатых аденом является свидетельством недостаточной изученности последних, а также неоднозначной трактовки врачами-эндоскопистами и патоморфологами обнаруженных образований как принадлежащих, либо как не принадлежащих зубчатым неоплазиям.
Зубчатые аденомы встречаются на всем протяжении толстой кишки, причем до 37% от их общего числа — в правых отделах ободочной кишки, при этом прослеживается зависимость их морфологического строения от особенностей расположения. Образования, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, имеют более расширенные крипты и более выраженную зубчатость в базальном сегменте крипт, чем те, что расположены в дистальных ее отделах [10]. «Традиционные» зубчатые аденомы в виде полиповидных образований встречаются преимущественно в дистальных отделах толстой кишки; в проксимальных отделах толстой кишки зубчатые аденомы описываются исследователями как неполиповидные новообразования слизистой оболочки. Полиповидные зубчатые аденомы (традиционные) чаще выявляют у мужчин, они реже прогрессируют в рак. Зубчатые образования, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, характеризуют как неоплазии на широком основании: они более крупные по сравнению с традиционными зубчатыми аденомами. Зубчатые полипы небольших размеров распределяются по всей ободочной части толстой кишки. Дистально расположенные образования имеют менее выраженное основание и выглядят как зубчатые аденомы слизистой оболочки кишечника, внешне менее похожи на «классические» полипы [11]. Характерная особенность зубчатых полипов, отличающая последние от спорадических полипов, — их многочисленность.
Четкие диагностические критерии зубчатого полипоза толстой кишки в зарубежной литературе не указаны. Это связано с различиями морфологического строения, расположения, численности полипов, а также с недостаточной изученностью вопроса о зубчатом полипозе как самостоятельной нозологической единицы. Клинические исследования (по данным публикаций за 2010—2012 гг.) проводятся достаточно активно, но однозначных выводов о результатах изучения актуальной проблемы пока что не получено. То же относится и к систематизации представлений о рациональной классификации зубчатых новообразований. Наиболее часто встречается разделение зубчатых полипов на диспластические (dysplastic) и недиспластические (nondysplastic), что отображает различия в потенциале их злокачественной трансформации.
К настоящему времени описаны три типа зубчатых образований: «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma), классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma) и смешанный тип полипа (mixed polyp). Эти три типа зубчатых неоплазий обладают тонкими архитектурными различиями, но в одинаковой степени выраженным канцерогенным потенциалом [12].
«Сидячая» зубчатая аденома (SSA) описана в 2003 г. E. Torlakovic и соавт. [13]. Морфологически SSA занимает положение между классической зубчатой аденомой (TSA) и обычным гиперпластическим полипом. SSA внешне напоминает «сидячий» полип, но имеет ветвящееся расширение у основания и склонна к боковому росту в подслизистом слое толстой кишки. SSA была признана в качестве прекурсора дисплазии в развитии аденокарциномы [14] и считается самым агрессивным и самым распространенным типом среди всех зубчатых образований толстой кишки. Так как от момента открытия данного типа неоплазий прошло недостаточно времени для проведения обстоятельных исследований, естественный ход развития данного заболевания и риск раковой прогрессии достоверно не определены. Эндоскопически «сидячая» зубчатая аденома, как правило, «бледное» образование, «опирающееся» на складки слизистой оболочки. SSA чаще встречается в проксимальных отделах толстой кишки у женщин среднего возраста и достигает более крупных размеров, чем другие зубчатые образования.
Классическая (традиционная) зубчатая аденома — TSA — может нести в себе как низкий, так и высокий потенциал развития эпителиальной дисплазии. TSA встречается достаточно редко и составляет менее 1% от числа всех полипов [15]. Она характеризуется дисплазией эпителия, рифленым типом поверхности и такими цитологическими признаками, как удлинение ядер, эозинофильная цитоплазма эпителиоцитов. TSA обладает ножкой, располагается преимущественно в левых отделах толстой кишки, что легко определяется во время колоноскопии. По внешнему виду TSA может напоминать аденоматозный полип.
Зубчатые полипы смешанного типа представляют собой комбинацию гиперпластического полипа с образованием, обладающим зубчатой архитектоникой. Эти полипы формируются, как правило, в правых отделах толстой кишки, небольших размеров, внешне напоминают обычные аденомы.
Зубчатые аденомы более распространены у мужчин, чем у женщин (примерное соотношение — 2:1), средний возраст которых к моменту установления диагноза составляет 60—65 лет [9]). Другие авторы указывают гораздо более широкий возрастной диапазон к инициации заболевания: от 11 до 83 лет [16, 17]. Возраст пациентов к моменту диагностики зубчатых полипов ассоциируют с возрастом манифестации клинической симптоматики, основные проявления которой — кишечные кровотечения, изменения в характере дефекации, абдоминальные боли. Результаты крупных исследований, проведенных в Нидерландах, показали, что риск зубчатого полипоза у родственников первой степени родства в 5 раз выше, чем в среднем в популяции [18]. Данные некоторых исследований показывают, что зубчатый полипоз более характерен для популяции северо-западных европейцев. Это подтверждают результаты проведенного в Новой Зеландии исследования, в котором все диагностированные 24 случая зубчатых полипов наблюдались исключительно у пациентов европейского происхождения [19]. Несмотря на высокий риск зубчатого полипоза у родственников заболевших, отсутствуют общепринятые рекомендации в отношении обследования лиц, входящих в группу риска. Показано, что в ряде случаев зубчатые полипы у членов семей заболевших могут развиваться в промежутке от 12 мес до 5 лет (от момента выполнения предыдущей колоноскопии, не выявившей соответствующих изменений со стороны толстой кишки). Вопрос о необходимой периодичности контрольных обследований родственников пациентов с зубчатыми аденомами остается открытым [20]. Предлагается обследовать ближайших родственников пациентов на протяжении последующих 5 лет (в это время риск развития зубчатого полипоза является наиболее высоким), периодичность таких осмотров не установлена и варьирует в пределах от 1 года до 3 лет.
Отсутствуют систематические исследования количества случаев колоректального рака, возникающего по «зубчатому» пути развития. M. Mäkinen и соавт. при исследовании удаленных фрагментов толстой кишки у пациентов с колоректальным раком в 5,8% случаев выявили резидуальные зубчатые аденомы [21]. Такие формы рака располагаются преимущественно в слепой (52%) и прямой (33%) кишке. Эти данные свидетельствуют о том, что некоторая часть злокачественных опухолей в дистальных отделах кишки развивается из зубчатых аденом. Выявление и последующее эндоскопическое удаление колоректальных новообразований, включая аденоматозные полипы и ранние раки, улучшило результаты лечения колоректального рака в развитых странах (особенно в Японии). Данная тактика основана на признании концепции последовательного развития рака из аденоматозного полипа через зубчатую аденому [22].
До обнаружения и описания феномена зубчатых полипов существовала единая концепция колоректального канцерогенеза через каскад трансформации аденомы в карциному. Результаты наблюдений конца 90-х годов XX века показали, что некоторые зубчатые новообразования могут тоже выступать как предраковые поражения слизистой толстой кишки. В 1983 г. J. Jass предложил революционную теорию о взаимосвязи гиперпластических полипов и колоректального рака, установив новую концепцию канцерогенеза: «гиперплазия→карцинома» [23]. Изучение молекулярного механизма трансформации зубчатого полипа в рак позволило отойти от ранее считавшейся универсальной концепции «аденома—рак», сделав предположение, что зубчатая неоплазия являет собой субстрат, в котором реализуется ранее неизвестный, а поэтому неизученный «зубчатый» механизм трансформации предраковых изменений слизистой толстой кишки в карциному [24]. Это утверждение находит доказательства в многочисленных «семейных» исследованиях по выявлению персонального и семейного риска малигнизации полипов толстой кишки [25].
В исследовании, проведенном в Корее в 2007 г., S. Song и соавт. [26] наблюдали 124 пациентов с зубчатыми образованиями в контрольном сравнении с 419 наблюдениями больных с обычными аденомами толстой кишки. Критериями постановки диагноза зубчатой аденомы были зубчатое строение не менее чем 20% кишечных крипт и характерные цитологические изменения клеточных ядер. Распространенность интраэпителиальной неоплазии высокой степени или раков в зубчатых аденомах (3,2%) была ниже в сравнении с обычными аденомами (9,3%). Хотя большинство зубчатых образований на широком основании не перерождаются в рак, некоторые из них, особенно большие, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, могут быстро трансформироваться в зубчатую карциному. Большие новообразования в проксимальных отделах толстой кишки с преимущественно неполиповидным строением, определяемым при эндоскопическом исследовании, требуют особого внимания с целью раннего выявления малигнизирующихся зубчатых полипов. В категорию образований, которые могут встречаться в проксимальных отделах толстой кишки, входят зубчатые полипы на широком основании, а также предшественники незубчатых полипов, такие как плоские или слегка приподнятые аденомы, LST-образования.
Соотношение частот случаев рака, развивающегося из зубчатых и незубчатых полипов, можно определить довольно точно, так как колоректальные раки, развивающиеся из зубчатых образований, вдобавок к специфическим генетическим маркерам и микросателлитной нестабильности (microsatellite instability — MIS), имеют четкие гистологические особенности: персистентный зубчатый характер роста, скопления муцина, эозинофилию цитоплазмы клеток и отсутствие некрозов. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5% всех колоректальных раков и 17,5% от числа карцином, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки [27]. Частотная доля зубчатых карцином выше в проксимальных отделах ободочной кишки и в дистальной части прямой кишки.
Зубчатые аденомы могут иметь вид полипа на ножке, располагаться на широком основании или обладать стелющимся типом роста; в 66% случаев они представлены образованиями небольших размеров (от 0,2 до 0,6 см) [28]. В исследовании T. Morita и соавт. полиповидные формы зубчатых аденом, близкие по внешнему виду к незубчатому полипу, чаще встречались в дистальных отделах толстой кишки [8]. Размеры образований в 70% случаев не превышали 10 мм, в то время как стелющиеся формы зубчатых аденом чаще обнаруживали в проксимальной части толстой кишки, их размеры в 70% случаев превысили 10 мм. В исследовании C. Huang (2004 г.) зубчатые аденомы были представлены маленькими полипами со средним размером 3,5 мм (от 2 до 10 мм) для плоских полипов и 5,9 мм (от 2 до 20 мм) для полипов на широком основании [29]. Расположение зубчатых аденом коррелирует с возрастом больных: у более молодых пациентов зубчатые аденомы обнаруживаются в дистальных отделах, а у лиц старше 50 лет более чем в 70% случаев диагностируются в проксимальных отделах толстой кишки. У молодых людей обнаруживается «генетическая предрасположенность слизистой оболочки» к формированию зубчатых полипов, обусловливая повышенный риск развития неоплазии [30]. Зубчатые аденомы менее 5 мм в диаметре эндоскопически невозможно отличить от гиперпластических полипов. В образованиях больших размеров отмечается незначительно выраженная дольчатость поверхности — этот признак более характерен для неоплазий со стелющимся типом роста.
Микроскопически зубчатая аденома соединяет в себе архитектонику гиперпластического полипа и цитологические особенности традиционной аденомы: пилообразную конфигурацию желез с дисплазией эпителия верхних отделов крипт и люменальной поверхности. Кроме того, отмечается цитоплазматическая эозинофилия, наличие бокаловидных клеток, отсутствие утолщения базальной мембраны под поверхностным эпителием, относительное исчезновение эндокринных клеток, формирование тубулярного и ворсинчатого компонента. Пролиферация эпителия в зубчатых аденомах происходит на уровне нижних отделов крипт, в чем проявляется уникальный характер генетического повреждения в этом типе колоректального полипа [31—34].
Гистогенетически зубчатая аденома близка к гиперпластическому полипу и имеет схожий с ним муцинозный иммунофенотип, который проявляется в мутации протоонкогенов ВRAF и KRAS, экстенсивном метилировании ДНК и метаплазии с продукцией муцина MUC5AC [35]. Данной мутации не бывает при прогрессии незубчатых образований. Бокаловидные клетки MUC2 в зубчатых аденомах сохраняются, но происходит редукция интестинального муцина MUC4 по сравнению с неизмененным кишечным эпителием и гиперпластическими полипами [36].
Выделяют два варианта генома зубчатых образований. Чаще (от 20 до 35% всех колоректальных карцином) после начальной мутации BRAF наступает эпигенетическая метиляция многих генов, инактивация генов MMR с «молчанием» гена MLH1. Такой профиль: CIN — отрицательный, MSI — высокая или низкая и CIMP — высокий (I и II типы по J. Jass) [37]. Считается, что прекурсором спорадической карциномы с высоким уровнем MSI является как незубчатая аденома, развившаяся вследствие соматической мутации в гене MLH1, так и зубчатое образование вследствие мутации BRAF, т. е. имеется определенное сродство зубчатых и незубчатых предшественников опухоли. Мутация по типу BRAF наиболее часто связана с «сидячей» зубчатой аденомой (SSA) и смешанными зубчатыми полипами. Данная мутация более характерна для поражений в проксимальных отделах толстого кишечника.
Реже наблюдается второй путь с начальной мутацией гена KRAS, за которой последуют эпигенетические метиляции многих генов, связанные с нарушением гена репарации ДНК MGMT и генов-супрессоров опухоли. Геномный профиль опухоли CIN — положительный на поздних стадиях прогрессии с потерей гетерозиготности, мутациями p53, низким уровнем MSI или ее отсутствием, низким уровнем CIMP. Этот профиль (III тип по J. Jass) более характерен для так называемых традиционных зубчатых аденом, чем для зубчатых образований на широком основании («сидячих»), однако он также наблюдается при реализации классической последовательности «аденома-карцинома» через незубчатые образования [37, 38]. Эти поражения чаще встречаются в дистальных отделах толстой кишки.
В диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Колоноскопия способствует снижению числа случаев рака толстой кишки благодаря раннему выявлению и устранению изменений — предшественников карцином и снижению смертности после обнаружения и лечения рака на ранней, курабельной стадии. Использование современных эндоскопов высокой четкости с применением режима хромоэндоскопии способствует более успешной диагностике зубчатых образований. Удалось установить, что более 75% гиперпластических полипов являются зубчатыми [39]. Чаще всего такие гиперпластические полипы находятся на гребнях складок слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки.
Труднее для визуализации полипы, находящиеся в проксимальном отделе толстой кишки. Распространенность гиперпластических полипов варьируется от 5 до 40% по данным разных исследований. Однако, в отличие от обычных аденом, гиперпластические полипы, развиваясь в более раннем возрасте, не демонстрируют корреляции с возрастом пациентов. Гистологически гиперпластический полип демонстрирует схожесть с зубчатым полипом. Гиперпластические полипы делятся на три подтипа: микровезикулярный (microvesicular), кубически-клеточный или богатый бокаловидными клетками (goblet-cell), и муцинно-бедный (mucin-poor). Считается, что микровезикулярный тип может быть предшественником «сидячих» зубчатых образований, а богатый бокаловидными клетками — традиционных зубчатых аденом [40].
При эндоскопическом исследовании патологическая область на поверхности слизистой оболочки обнаруживается без увеличения и хромоскопии по наличию любого из следующих элементов: явная приподнятость или депрессия, изменение цвета слизистой оболочки, обрыв рисунка сети поверхностных капилляров [40].
Особое внимание эндоскописта требуется при исследовании слепой и восходящей ободочной кишки, где даже большие неполиповидные образования могут быть покрыты содержимым и плохо визуализироваться. Хромоскопия с индигокармином помогает обнаружить, оценить распространение и внешний вид поражения. Если размер прицельно не измерен, образование должно, по крайней мере, быть классифицировано как очень маленькое (≤5 мм), маленькое или промежуточное (6—9 мм), или большое (≥10 мм).
Роль колоноскопии в предупреждении колоректального рака заключается в следующем: во-первых, это диагностика рака на ранних операбельных стадиях, а также выявление предраковых заболеваний путем скрининга — выборочного (у бессимптомных пациентов) и организованного (у пациентов с положительными тестами на скрытую кровь в кале и у лиц из группы риска — родственников пациентов); во-вторых, использование колоноскопии как лечебной процедуры, предоставляющей возможность выполнения эндоскопической резекции/диссекции предраковых образований и поверхностных раков в случаях отсутствия массивной инвазии опухоли в подслизистый слой. Степень эффективности подобной тактики, обеспеченная колоноскопией, может быть изучена у пациентов без выявленной при колоноскопии патологии, и у пациентов, у которых при первичной колоноскопии были обнаружены и удалены неопластические образования. В связи с этим возникает проблема определения оптимальных интервалов времени, необходимых для эффективного мониторинга случаев путем проведения контрольных исследований [41].
Главные требования, предъявляемые к качественному проведению колоноскопии, заключаются в использовании видеоколоноскопов новых поколений с высокой разрешающей способностью, рутинном применении хромоскопии с индигокармином в качестве первого шага при оценке любого новообразования, которое, в свою очередь, должно быть отнесено к соответствующему подтипу согласно Парижской классификации. Такая последовательность должна быть отображена в протоколе исследования (так же, как и в патологоанатомическом отчете, если такое новообразование было удалено и исследовано морфологом). При подозрении на неоплазию высокой степени применяют эндоскопию с увеличением в сочетании с усилением четкости изображения для более точной оценки тяжести интраэпителиальной неоплазии, факта злокачественности образования и его инвазии в подслизистый слой. Качественный осмотр для постановки эндоскопического диагноза требует применения поэтапной методики как единственного средства защиты от гипер- или гиподиагностики и необоснованного выбора дальнейшей тактики [28].
Первым существенным шагом к реализации планов качественной диагностики является идеальная подготовка кишечника, так как любое твердое или жидкое содержимое, которое остается после подготовки на поверхности слизистой оболочки, может скрывать или маскировать небольшие неполиповидные поражения.
Второй шаг — выявление в ходе выполнения колоноскопии участков слизистой с аномальным строением при использовании режимов стандартной визуализации без технологий специализированной обработки изображения или хромоскопии. На данном этапе неполиповидные образования с легкостью могут быть пропущены, если врач-эндоскопист недостаточно обучен и не имеет опыта обнаружения незначительных изменений цвета слизистой оболочки и нарушения архитектоники субэпителиальных капилляров при установлении границ поражения. Выявлению зубчатых неоплазий при осмотре в белом свете способствует наличие налета светлой или желтоватой слизи, фиксированного на их поверхности [42].
Третьим шагом является идентификация образования. Рутинная хромоскопия с индигокармином (0,1—0,5% раствор) помогает обнаруживать краевую линию поражения, а также возвышение или депрессию его поверхности. Внешний вид поражения уточняется согласно категориям Парижской классификации. Хромоскопия с крезил-виолетом (0,2% раствор) или кристалл-виолетом (карболовым генциан-виолетом, 0,05% раствор) отличается от хромоскопии с индигокармином более длительной фиксацией красителя, но использование этих красителей предназначено для облегчения визуализации мельчайших поражений, наблюдаемых при увеличении. Субэпителиальная капиллярная сеть исследуется в белом свете, без хромоскопии с небольшим увеличением или с использованием режима узкоспектральной эндоскопии (NBI, I-scan FICE, др.). Технология узкоспектральной эндоскопии сейчас является критерием стандарта для классификации особенностей сосудистого рисунка в не неопластических и неопластических образованиях [43].
Оценка микроархитектоники поверхности эпителиального образования проводится с использованием увеличения в комбинации с хромоскопией или с эндоскопией с усилением четкости изображения. Определение типа ямочного рисунка используется для прогнозирования наиболее вероятного гистологического строения обнаруженного образования либо по классификации «pit pattern» S. Kudo, либо по классификации NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) [22]. При осмотре поверхности гиперпластических полипов определяется II тип ямочного рисунка по классификации «pit pattern» или I тип по NICE-классификации, что в 95—96% случаев соответствует гиперпластическим полипам. T. Kimura описал новый II-O тип ямок эпителия, который с чувствительностью 65% и специфичностью 97,3% свидетельствует о принадлежности образования SSA, но отсутствие такого типа ямок не отвергает наличие данной нозологии [44]. Ямки при II-O типе шире и круглее по сравнению с папиллярными и звездчатыми ямками при II типе по классификации S. Kudo. Согласно результатам, полученным М. Агаповым и соавт., и II-О тип кишечных ямок, и налет муцина на поверхности образования обладают относительно низкой чувствительностью и высокой специфичностью при дифференциальной диагностике зубчатых аденом от гиперпластических полипов, составляя соответственно 60 и 97% [42]. Другие авторы сообщают о более высокой чувствительности (84%) и более низкой специфичности (86%) типа II-О кишечных ямок при дифференциальной диагностике зубчатых аденом от гиперпластических полипов [45].
Традиционные зубчатые неоплазии — наименее изученные образования толстой кишки. Считают, что специфичными для них являются описанные T. Fujii IIIH-тип («напоминающий лист папоротника» — «fern-like pit pattern») и IVH-тип («похожий на шишку» — «pinecone-like appearance») ямочного эпителия [46].
Четвертый шаг — постановка диагноза и выбор тактики клинического ведения с учетом особенностей морфологического строения новообразования и его локализации. Тактика предполагает выбор между динамическим наблюдением, эндоскопическим удалением или традиционным хирургическим вмешательством. Для эндоскопического удаления неполиповидных образований единым блоком может потребоваться применение сложной техники эндоскопической диссекции в подслизистом слое.
До настоящего времени не разработаны универсальные, «обязывающие» клинические рекомендации по ведению пациентов с зубчатыми аденомами. Достоверно не определены и естественные пути развития таких новообразований при отсутствии факта их хирургического или эндоскопического удаления (длительное наблюдение). Более четкими представляются рекомендации, относящиеся к «сидячим» зубчатым аденомам (SSA). Даже в отсутствие признаков дисплазии такие аденомы должны подвергаться удалению с дальнейшим катамнестическим наблюдением на протяжении 2—6 мес [47]. Последующее наблюдение за пациентом должно основываться на результате изучения удаленного полипа (гистологическое исследование), наличии дополнительных факторов риска (размер полипов, количество полипов, наличие в семье случаев рака толстой кишки). Наличие эпителиальной дисплазии при первоначальной или последующей эндоскопической оценке является показанием для иссечения новообразования и дальнейшего наблюдения за пациентом.
При выполнении диагностической биопсии необходимо получить адекватное количество материала для гистологического исследования. Следует избегать поверхностной биопсии, так как различия между зубчатыми аденомами и гиперпластическими полипами достоверно устанавливаются во время последующего гистологического исследования на основании данных архитектоники строения полипа. Особенно важно проводить качественную резекцию «сидячих» зубчатых полипов, так как SSA могут глубоко проникать в мышечную оболочку кишечной стенки. Несоблюдение полномерной эндоскопической резекции неоплазии увеличивает риск развития рака, также возможно повторное формирование полипа в месте его удаления, что увеличивает количество необходимых лечебных процедур и удлиняет время наблюдения за пациентом [48]. В том случае, если размеры образований слишком велики для эндоскопического удаления или неоплазии находятся в труднодоступных участках толстой кишки, может быть принято решение об их хирургическом удалении.
При диагностике и лечении больных с зубчатыми неоплазиями важно понимать, что из-за схожести визуальной эндоскопической и морфологической картины последних с гиперпластическими полипами ошибка в диагнозе может иметь серьезные последствия для пациента. Не может быть оспорена важность поиска надежных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих достоверно вычленять зубчатые неоплазии из совокупности схожих с ними гиперпластических полипов, для того чтобы предпринимать дифференцированную тактику в зависимости от истинной природы таких образований и от степени риска для пациента, обусловленной наличием и выраженностью их злокачественного потенциала.
Заключение
Зубчатые неоплазии толстой кишки представляют собой перспективный объект для всестороннего клинического исследования как недостаточно изученные эпителиальные поражения, обладающие высоким риском развития колоректального рака, для которых подтвержден наследственный характер передачи заболевания, из-за чего риск появления зубчатой аденомы у родственников первой линии родства пятикратно превышает аналогичный риск в популяции. Отсутствует ясность в вопросе о необходимости и в особенностях катамнестического наблюдения за пациентами, периодичности обследования членов их семей и др. До настоящего времени не разработаны стандарты клинического «ведения» больных с данной патологией.
Представляет ли собой зубчатая аденома самостоятельную нозологию, является ли группой заболеваний или же переходным состоянием в цепочке метаморфоз, направленных в сторону развития рака толстой кишки? Пока ответа на этот вопрос нет.
Установлено, что до 75% от числа «гиперпластических» полипов толстой кишки таковыми не являются, а в действительности представляют собой трудно отличимые от гиперпластических полипов, но, в противовес последним, обладающие злокачественным потенциалом зубчатые аденомы. Следовательно, мы должны научиться достоверно различать эти неопластические поражения между собой.
Решение этой важной научно-практической задачи позволит улучшить результаты лечения больных с небольшими эпителиальными неоплазиями, направив интервенционную «агрессию» лишь на случаи предраковых или ранних злокачественных поражений слизистой толстой кишки.