Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это такое
Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это такое
Веселов В. В.,
профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Майновская О. А.,
к. м. н., научный руководитель патоморфологической лаборатории
Меркулова Е. С.,
м. н. с. отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Веселов В. В.,
клинический ординатор отдела эндоскопической диагностики и хирургии
ФГБУ «ГНЦК им А. Н. Рыжих» Минздрава России
г. Москва
Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.
Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.
Впервые описанные в 1970 году H. Goldman, S. Ming, и D. F. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, морфологами ассоциируются как гиперпластические полипы, а потому удалению не подлежат.
Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).
Все выше изложенное изменило отношение к зубчатым аденомам, подлежащим не динамическому наблюдению, а удалению, и заставило эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов в двух вариантах — «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).
Макроскопически зубчатые образования чаще всего являются плоскими, локализуются в проксимальных отделах толстой кишки, имеют слизистую «шапочку», поэтому сложны для эндоскопической диагностики. Еще большие трудности зубчатые образования доставляют морфологам, так как имеют схожие морфологические характеристики с различными представителями своей группы, а значительное количество существующих и часто меняющихся классификаций, синонимов, используемых в литературе, ставит перед патологами трудные задачи. Поэтому, в диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения с применением узкоспектральной эндоскопии и хромоэндоскопии, в сочетании с отличной подготовкой кишечника, способствует более частому выявлению зубчатых аденом.
Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).
Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.
Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.
Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.
Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).
В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.
21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).
Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.
У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.
Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.
Заключение:
1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.
Зубчатая аденома толстой кишки гистология что это такое
До недавнего времени большинство полипов толстой кишки относились к одной из двух групп образований: гиперпластические или диспластические (аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые). В 1984 году Urbanski S.J. с соавторами [1] описали полип со смешанной морфологией: зубчатая архитектура крипт, как в гиперпластическом полипе, в сочетании с дисплазией, как аденоме. В 2003 году Torlakovic E.E. с соавторами [2] пересмотрели морфологию гиперпластических полипов и выделили группу образований, характерной особенностью которой было выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки («зубчатая аденома/полип на широком основании»). В 2005 году Goldstein N.S. с соавторами [3] описывает ряд случаев рака толстой кишки, предшественниками которого являлись образования, сходные по строению с гиперпластическими полипами и не имевшие признаков дисплазии эпителия, что послужило включением зубчатых образований в классификацию ВОЗ в группу предопухолевых поражений толстой кишки в 2010 году и активному поиску маркеров, отражающих их потенциал злокачественности.
Зубчатые образования толстой кишки в современной классификации [4] разделены на три основные категории: гиперпластический полип (НР), зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P) и традиционная зубчатая аденома (TSA). В целом тип зубчатого образования определяется его цитологическими и архитектурными особенностями. Одной из основных проблем в дифференциальной диагностике зубчатых образований толстой кишки является дифференциальный диагноз между НР и SSA/P. Несмотря на существующие сложности, патологам рекомендуется прилагать все возможные усилия для выявления SSA/P, так как их потенциал малигнизации выше, чем у НР, и в ряде исследований схож с потенциалом малигнизации классических аденом [5].
Современная гипотеза о разности потенциала злокачественности и разной частоте малигнизации «зубчатых» образований побуждает к поиску дополнительных критериев отличия различных морфологических типов полипов друг от друга. Продолжается активный поиск прогностически значимых факторов – в литературе уже описаны иммуногистохимические профили экспрессии маркеров белков плотных контактов, молекул адгезии, маркеров опухолевых стволовых клеток, маркеров пролиферативной активности и других [6].
Клаудины – семейство трансмембранных белков, относящихся к белкам плотных контактов. В плотных контактах злокачественных клеток часто наблюдаются структурные и функциональные аномалии, проявляющиеся в изменении уровня экспрессии различных типов клаудинов.
В качестве источника колоректального рака обсуждаются cancer stem cells (CSC), которые способны к самоподдержанию и мультипотентной дифференцировке и могут образовываться из мутантных стволовых клеток или путем дедифференцировки эпителиальных клеток крипты. Маркер Musashi-1 (Msi-1) рассматривается некоторыми авторами как маркер CSC в раке толстой кишки и желудка [7]. Белок CD44, являющийся молекулой адгезии, также рассматривается в качестве маркера CSC. Изменение уровня CD44 ассоциировано с плохим прогнозом, увеличением количества метастазов у пациентов с колоректальным раком [8]. Возможно, изменение уровня или характера реакции этих маркеров может быть обнаружено и в зубчатых образованиях толстой кишки, обладающих большим потенциалом злокачественности.
Интенсивность реакции Msi-1 отдельно оценивалась в цитоплазме (0; «+», «++», «+++») и в ядре (0; «+», «++», «+++»; «++++»; «+++++»).
Производилась раздельная полуколичественная оценка мембранной и цитоплазматической реакции CD44 с использованием следующей шкалы: «–» – отрицательная, «+» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная. Также обращали внимание на распределение метки по отделам крипты, разделенным на трети (нижняя, средняя и верхняя).
Нами была оценена интенсивность p53 (слабая, умеренная или выраженная), распределение маркера (нижняя часть крипты, поверхностная часть крипты или крипта целиком) и распределение позитивных клеток.
Маркер пролиферативной активности: Ki67
В HP индекс пролиферативной активности варьировал от 3% до 45% (среднее значение 24,1%), и отмечалось два типа распределения метки:
· реакция в базальных отделах полипа (нижней трети крипты) – наблюдалась в 69,2%;
· реакция в базальных отделах с распространением на среднюю треть полипа (рис. 1a) – наблюдалась в 30,8%.
d – мембранная реакция CD44 в зубчатой аденоме на широком основании в базальных отделах и средней трети крипты; в верхней трети крипты реакция отсутствует, х200
В SSA/P индекс пролиферативной активности варьировал от 10% до 40% (среднее значение – 22,1%). Отмечался только один вариант распределения метки: в базальных отделах полипа, то есть в нижней трети крипты (100%), без распространения на среднюю треть (рис. 1b).
По данным литературы, SSA/P характеризуется смещением пролиферативной зоны из «привычных» базальных отделов крипт, формированием эктопического очага пролиферации, что обусловливает формирование L-, T-образных крипт, а «зубчатость» в HP и SSA формируется за счет того, что зоны созревания располагаются по обе стороны от пролиферативной зоны [13]. В нашем исследовании обнаружить смещение зоны пролиферации в гиперпластических полипах и зубчатых аденомах на широком основании не удалось ни по экспрессии Ki67, ни по уровню формированию зубчатого просвета.
Принципиально иным был характер реакции Ki67 в TSA. Уровень Ki67 в TSA оказался выше, чем в HP и SSA: среднее значение составило 39,7%, иным было и распределение метки по высоте крипты:
· равномерно диффузно по всему полипу (76,5%);
· преимущественно в поверхностных отделах аденомы – (23,5%). Поверхностные отделы аденомы в обязательном порядке включали верхнюю треть крипты.
Маркеры опухолевых стволовых клеток: CD44 и Musashi-1
Во всех наблюдениях в HP и SSA реакция CD44 носила мембранный характер, что является типичной локализацией для данного маркера (рис. 1c), и выявлялась в базальных отделах крипт (нижняя треть) (рис. 1d). В чуть более чем в половине случаев гиперпластических полипов (53,9%) и лишь в 11,4% SSA реакция также обнаруживалась в средних отделах. Интенсивность реакции уменьшалась по направлению к просвету кишки, но последнего не достигала. По исследуемым маркерам Ki67 и CD44, а также маркерам, описанным в предыдущих исследованиях, выявить статистически значимых различий между HP и SSA не удалось (p>0,05). Эти результаты не кажутся нам противоречащими современной классификации, поскольку источник SSA не определен. По некоторым данным, SSA часто развивается из микровезикулярного HP [14], но существует мнение, что SSA развивается de novo. Возможно, данные разногласия связаны с противоречивыми критериями определения SSA. Так, согласно рекомендациям American Gastroenterology Association, наличие одной крипты с расширением базальных отделов достаточно для верификации SSA, а по классификации ВОЗ необходимо минимум три (или две соседние крипты) для подтверждения диагноза [15]. В зависимости от критериев варьирует и общая численность SSA, и их происхождение. Экспрессия CD44 характеризовалась точно такими же закономерностями распределения по полипам, как и Ki67, хотя CD44 не отражает пролиферативную активность. Такая коэкспрессия может быть объяснена участием молекул CD44 в передаче специфических сигналов через компоненты цитоскелета, что стимулирует увеличение митотической активности клеток.
Во всех TSA реакция CD44 наблюдалась в верхней и средней третях. В ряде случаев (64,7%) реакция также выявлялась в нижней трети. Примечательно, что даже если реакция наблюдалась диффузно по всей аденоме (то есть и в верхней, и в средней, и в нижней третях крипты), в 52,9% отмечалось наличие градиента: в апикальных отделах крипт, обращенных к просвету, реакция была значительно более выражена, чем в базальных, что свидетельствовало о распространении реакции «сверху вниз» по аденоме, а не наоборот, в отличие от HP и SSA.
Зубчатая аденома толстой кишки
Зубчатая аденома толстой кишки – это новообразование доброкачественного характера. Локализуется в местах, где присутствует ткань, состоящая из эпителиальных железистых клеток. Железистый эпителий – вид эпителиальных тканей, задача которых – выработка секретов. Поэтому аденома часто поражает различные отделы толстого кишечника.
Первое упоминание о зубчатых новообразованиях датируется 80-ми годами 20 века. Понятие «зубчатая аденома» предложено и введено в использование в 1990 году. Истинное клиническое значение новообразований оставалось неизвестным до 2003 года. Тогда появление образований в итоге связали с онкологическими процессами в толстой кишке.
В группу риска преимущественно включаются пожилые люди. Но развиваться болезнь может у любого человека, независимо от пола и возраста. Новообразование не несёт опасности для жизни человека, но игнорирование симптомов и отсутствие лечения приводит к серьёзным последствиям. Заболевание быстро прогрессирует и перетекает в тяжёлую форму. Начиная с 2010 года включено Всемирной организацией здравоохранения в классификатор предопухолевых поражений.
Разновидности заболевания
Вид полипов зависит от ряда признаков:
Традиционная аденома бывает одиночной, но может характеризоваться и множеством новообразований. Различают виды:
Сосочковый вид аденомы может развиваться в органах с железистым эпителием. Характеризуется сосочковыми разрастаниями.
Установить вид заболевания при диагностике важно. Так удастся предупредить возможные осложнения.
Причины появления зубчатой аденомы
Точная причина развития заболевания до сих пор неизвестна науке, несмотря на многочисленные исследования. Учёным удалось определить основные факторы развития болезни. Основная причина – инфекция в кишечнике и возникновение дальнейших воспалительных процессов.
К факторам возникновения зубчатой аденомы также относят:
Классификация зубчатых образований
В области медицины тип новообразований в толстой кишке определяют цитологические и архитектурные особенности. Выделяют 3 категории:
Особенности заболевания
Особенность зубчатой аденомы толстой кишки – отсутствие выраженной симптоматики на начальных этапах заболевания. Это осложняет диагностику, что влечёт развитие запущенных форм вплоть до онкологии.
Зубчатая аденома прогрессирует быстро. Клетки, которые деформировались в процессе развития болезни, попадают в глубокие слои ткани. Чтобы этого избежать, следует систематически посещать лечащего врача и сдавать необходимые анализы. Также нужно внимательно следить за изменениями в организме для диагностики заболевания и успешного лечения.
Симптомы зубчатой аденомы
Несмотря на то, что на начальных этапах симптомы могут не проявляться, изменения в самочувствии и организме игнорировать нельзя. Чаще они становятся ярко выраженными тогда, когда образование достигает не менее 2 см. Симптоматика заболевания включает:
Диагностика заболевания
На ранних этапах диагностировать аденому сложно ввиду отсутствия симптомов. Нередко наличие новообразований в толстой или слепой кишке выявляется в процессе медицинского обследования. Если есть хотя бы один признак аденомы, следует незамедлительно обратиться за консультацией к врачу и в дальнейшем пройти необходимые клинические исследования. Диагностика болезни возможна при помощи следующих методов:
Дополнительно проводят гистологические исследования. При подтверждении диагноза назначают соответствующее лечение.
Лечение зубчатой аденомы толстой кишки
Тип лечения исходит от разновидности образования. Метод терапии зависит от состояния пациента и особенностей физиологии. При лёгкой степени возможно применение комплексной терапии. Когда медикаменты не дают положительного результата, показано оперативное вмешательство. В большинстве случаев традиционная методика лечения не гарантирует положительный исход.
Оперативное хирургическое вмешательство возможно 2 способами:
Электрокоагуляция
Распространённый способ борьбы со злокачественными образованиями. Хирург удаляет опухоль с помощью теплового воздействия. Метод не травматичен.
Полное иссечение
Используется, когда образованию диагностирована злокачественность. Происходит удаление опухоли и прилегающего отдела толстой кишки. При больших размерах новообразования удаляется по частям.
Хирургическое вмешательство проводится с помощью эндоскопа или малоинвазивным методом.
Нахождение в стационаре зависит от способа лечения и занимает до 8 недель.
Независимо от выбора метода лечения, перед хирургическим вмешательством пациенту проводят специальную процедуру очищения кишечника. Для этого используются слабительные препараты либо клизма.
Осложнения при наличии зубчатой аденомы
Осложнение заболевания возможно в 2 случаях:
В первом случае ухудшение состояния пациента происходит из-за неправильно подобранной стратегии лечения. Во втором случае – возрастает риск возникновения кровотечения. Развитие внутреннего кровотечения возможно даже в случае, когда хирург провел операцию успешно. Опасность этого сохраняется в первые 10 дней.
Чтобы предупредить возможные осложнения, после удаления новообразований следует посещать лечащего врача в течение всего срока реабилитации. Лучше, если систематическое обследование происходит в первые 2 года после операции.
Прогноз лечения
При диагностике и правильно подобранной терапии прогноз излечения аденомы благоприятный. Он зависит от исхода операции и неукоснительного выполнения рекомендаций лечащего врача.
Профилактика заболевания
Предупредить аденому гораздо проще, чем лечить. Меры по предупреждению заболевания сводятся к выполнению общих рекомендаций, поскольку точная причина возникновения неизвестна. Сюда относится:
Аденома – опухоль с доброкачественным характером, способная приобрести злокачественность под воздействием различных факторов.
Новообразования толстого кишечника
Опухоли толстого кишечника бывают доброкачественными и злокачественными. Тубулярная аденома толстой кишки и карциноид аппендикса (червеобразного отростка) относятся к доброкачественным новообразованиям. Аденокарцинома толстой кишки представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из клеток железистого эпителия. Это одна из гистологических разновидностей рака толстой кишки.
В Юсуповской больнице определяют наличие новообразований толстого кишечника с помощью современных методов диагностики. Гистологи верифицируют тип опухоли, исследуя под микроскопом образцы тканей, полученных во время биопсии. При наличии тубулярной аденомы толстой кишки проводят описание микропрепарата.
В зависимости от локализации и гистологического типа опухоли, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний онкологи вырабатывают индивидуальный план лечения пациента. Тяжёлые случаи карциномы толстой кишки обсуждаются на заседании экспертного совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие онкологи Москвы принимают коллегиальное решение о тактике ведения пациента.
Аденокарцинома может развиться из тубулярно-ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией. Последовательность «аденома – рак» подтверждена многочисленными исследованиями учёных. Риск развития злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. В связи с высоким риском злокачественной трансформации тубулярной аденомы толстой кишки с дисплазией онкологи Юсуповской больницы проводят их раннюю диагностику и принимают превентивные меры по снижению заболеваемости аденокарциномой толстой кишки.
Гистологические типы аденом толстого кишечника
Выделяют 3 гистологических типа аденом толстой кишки:
Критерием разделения служит соотношение ворсинчатых и тубулярных структур. Тубулярная аденома толстой кишки – что это такое? Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием. Опухоль состоит, из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой кишечника. В тубулярной аденоме присутствует не более 25 % ворсинчатой ткани. Тубулярная аденома толстой кишки имеет покрытое слизистой оболочкой основание. Оно представлено соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. тубулярные аденомы имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они располагаются на широком основании. Совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, которые слегка выступают над поверхностью слизистой оболочки.
В тубулярно-ворсинчатых аденомах увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Железы удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Нарастает степень дисплазии эпителия. В тубулярно-ворсинчатой аденоме процентное содержание ворсинчатой ткани варьирует от 25 до 75 %. Опухоль состоит из выраженных долек, имеет небольшие участки с ворсинками или очень мелкими дольками.
Ворсинчатая аденома состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, которые покрыты эпителием. В ворсинчатых аденомах можно встретить небольшое количество желез и 75% ворсинчатого компонента. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность. Существует особый гистологический тип аденомы толстого кишечника – зубчатая аденома. Опухоль близка по строению к гиперпластическому полипу, но обладает возможностью малигнизации.
Аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического. По этой причине каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Гистологи различают 3 степени дисплазии тубулярной аденомы толстой кишки:
Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией low grade – это низко дифференцированная опухоль. Она может трансформироваться в аденокарциному.
Классификация
Гистологи выделяют следующие виды злокачественных новообразований толстого кишечника:
Железистый рак принято может быть представлен следующими видами карцином толстой кишки: тубулярными, муцинозными, перстневидноклеточными, плоскоклеточными. Тубулярные аденокарциномы, состоят из трубчатых структур. Опухоли этого вида встречаются более чем у 50% пациентов с железистым раком. Они имеют смазанные контуры и небольшие размеры.
Муцинозная аденокарцинома состоит из слизистых компонентов и эпителиальных структур, не имеет очерченных границ. Метастазирует происходит лимфогенным путем. Высокий риск рецидивирования обусловлен нечувствительностью к радиотерапии.
Перстневидноклеточные аденокарциномы характеризуются высокой агрессивностью клинического течения. Большинство пациентов с опухолями данного вида, которые впервые обращаются за врачебной помощью в Юсуповскую больницу, уже имеет метастазы в лимфоузлах и печени. Онкологическое заболевание чаще всего отмечается у молодых пациентов.
Плоскоклеточные аденокарциномы формируются в области заднепроходного канала. Опухоль состоит из плоских эпителиальных клеток. Для клинического течения плоскоклеточных аденокарцином характерен высокий уровень злокачественности. Они часто рецидивируют, прорастают в ткани влагалища мочеточников, мочевого пузыря, и предстательной железы. Порог пятилетней выживаемости при плоскоклеточных аденокарциномах не превышает 30%.
Причины образования
Развитию тубулярной аденомы толстой кишки способствуют нутритивные факторы: высокое содержание жира и низкое – пищевых волокон. Изменения в рационе питания оказывают влияние на вероятность развития аденомы и аденокарциномы. К нарушению пролиферации эпителиальных клеток могут приводить рафинированные жиры. Нутритивные компоненты, которые содержатся во фруктах, овощах и других продуктах, могут регулировать канцерогенез толстой кишки, влиять на прогрессирование аденомы в карциному.
Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы толстой кишки. Согласно статистическим данным, в аденокарциному преобразуется 4,8 % тубулярных, 22,5 % тубулярно ворсинчатых и 40,7% ворсинчатых аденом. Риск трансформации доброкачественных новообразований в злокачественные опухоли возрастает со степенью дисплазии. 5,7 % аденом со слабой степенью дисплазии, 18 % с умеренной степенью дисплазии и 34,5 % с дисплазией тяжелой степени преобразуются в аденокарциному толстой кишки.
Ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые аденомы и аденомы больше 1 см увеличивают риск последующего развития аденокарциномы толстой кишки. Этот риск выше у пациентов с множественными полипами.
Симптомы и диагностика
Большинство аденом толстого кишечника клинически не проявляют себя. Их обнаруживают случайно при скрининговых исследованиях или осмотрах по поводу жалоб, которые не связаны с ними. Иногда аденомы вызывают значительные кровотечения или приводят к хронической анемии вследствие длительной скрытой потери крови. Крупные аденомы прямой кишки могут сопровождаться тенезмами, выделением слизи. Продукция слизи в большом объеме вызывает нарушения электролитного баланса. Дистальные аденомы прямой кишки могут выпадать через заднепроходное отверстие.
Врачи Юсуповской больницы выявляют аденомы толстой кишки с помощью ректороманоскопии и колоноскопии. Аденома толстого кишечника чаще имеет вид полипа, расположенного на широком основании или связанного со стенкой кишки ножкой. Её длина ножки зависит от темпа роста локализации полипа. Быстро растущие аденомы имеют широкое основание. Медленно растущие расположены на ножке, которая образуется в результате перистальтики и вытяжения полипа перистальтической волной.
Некоторые аденомы толстой кишки имеют углублённый или плоский вид. Они не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. В Юсуповской больнице применяют простой и эффективный метод их идентификации – хромоскопию с индигокармином.
Тактика ведения пациентов
Когда при проведении ректороманоскопии проктологи Юсуповской больницы обнаруживают небольшой полип, размер которого не превышает 1см, выполняют биопсию. Если морфологически верифицируется аденома, проводят колоноскопию для выявления возможных синхронных поражений в проксимальных отделах ободочной кишки. При этом дистальную аденому, выявленную ранее, удаляют. Колоноскопию выполняют даже в том случае, когда при ректороманоскопии выявляют тубулярную аденому толстой кишки небольших размеров.
Если при ректороманоскопии врачи обнаруживают полип размером 1см и более, выполнять биопсию нет необходимости. Новообразование удаляют во время колоноскопии, которую проводят на предмет выявления синхронных опухолевых поражений в верхних отделах толстой кишки. При выявлении неопухолевого полипа (гиперпластического, воспалительного), в последующем наблюдении за ним нет необходимости.
После тотальной колоноскопии и удаления всех полипов последующую колоноскопию проводят через 3 года. При неполном удалении полипа, удалении больших аденом на широком основании, множественных полипов последующие колоноскопии проводят в более ранние сроки. Если при проведении контрольной колоноскопии не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до пяти лет.
При наличии больших полипов на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, выполняют хирургическое вмешательство с лапаротомного доступа. После полного эндоскопического удаления аденоматозных полипов с тяжелой дисплазией) нет необходимости в дополнительном обследовании или лечении пациентов. Последующую колоноскопию выполняют в течение трёх лет. Если не обнаруживают новых аденом, интервал наблюдения увеличивают до 5 лет.
После эндоскопического удаления аденоматозного полипа с признаками злокачественной опухоли дальнейшую тактику определяют на основании прогностических критериев. Если эндоскопист убеждён, что полип был полностью удалён, при морфологическом исследовании выявлена высокодифференцированная или умеренно дифференцированная аденокарцинома, не было инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды, не обнаружено злокачественных клеток в краях резекции, эндоскопическая полипэктомия считается радикальной. Когда отсутствует уверенность в полном удалении аденомы, при морфологическом исследовании выявлена низкодифференцированная аденокарцинома, присутствует инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды, обнаружены злокачественные клетки в краях резекции, пациенту проводят оперативное хирургическое вмешательство в связи с высоким риском резидуальной аденокарциномы и метастазов в регионарные лимфоузлы.
При наличии признаков кишечного дискомфорта, причиной которого может быть тубулярная или тубулярно ворсинчатая аденома толстой кишки, высокодифференцированная или низкодифференцированная аденокарцинома, карциноид червеобразного отростка, обращайтесь к онкологам клиники. Вас запишут на приём к врачу Юсуповской больницы. Вы получите консультацию ведущих проктологов, онкологов в удобное для вас время. Своевременное излечение от аденомы толстой кишки предотвращает развитие аденокарциномы.