Грибковый кератит что это
Кератит: причины, симптомы и лечение
Кератиты – это группа воспалительных заболеваний роговичной оболочки глаза, обусловленных различными причинами и имеющих отличительные особенности в развитии, течении и прогнозе. Независимо от этих различий, отсутствие своевременного адекватного лечения при воспалении роговицы может привести к самым серьезным проблемам для зрительной системы в целом.
Общие сведения
Роговичная оболочка представляет собой относительно плотный прозрачный слой, защищающий переднюю, открытую поверхность глазного яблока. Ключевое значение имеют как форма роговицы (она должна быть максимально ровной, гладкой, сферичной), так и ее прозрачность, поскольку любые оптические помехи, – мутность, неоднородные включения, рубцы и т.д., – искажающие нормальное преломление света и/или снижающие его интенсивность на пути к сетчатке, неизбежно сказываются на качестве конечного зрительного образа. В отличие от некоторых других воспалительных процессов глаза (блефариты, конъюнктивиты), которые могут и не повлиять существенно на остроту зрения, при кератитах практически всегда отмечается снижение зрительных функций. Именно поэтому крайне важно начать лечение по возможности скорее, до образования необратимых рубцовых изменений на главной оптической оси глаза.
Типы и виды кератитов
В публикациях часто можно встретить разделение кератитов на экзогенные (вызванные внешним воздействием) и эндогенные (обусловленные внутренними, присутствующими в организме факторами). Однако, такая классификация представляется слишком общей и не вполне удачной; неясно, например, к какому классу отнести аллергический кератит, связанный с ношением контактных линз: с одной стороны, аллергическая реакция обусловлена внутренними иммунными нарушениями, с другой – внешним, искусственным объектом.
По динамике развития и типу течения различают острые и хронические кератиты; как вариант второго типа, иногда отдельно рассматривается рецидивирующий кератит.
Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса: поверхностный кератит гораздо менее опасен глубокого, при котором рубцуются внутренние роговичные слои.
По степени тяжести принято делить кератиты на легкие, умеренные и тяжелые; по локализации воспаления – на центральные и периферические.
Однако наиболее удобной и интуитивно понятной является этиологическая классификация, где кератиты группируются по непосредственным причинам воспалительного процесса.
Причины заболевания
К основным факторам воспаления роговицы относятся:
Собственно, онхоцеркозный кератит, хотя его чаще относят к аллергическим, по сути является паразитарным, поскольку аллергенный токсин вырабатывается гельминтами из семейства филярия. Аналогично, весьма распространенный инфекционно-аллергический кератит при ношении контактных линз чаще всего обусловлен не линзами как таковыми, а несоблюдением правил гигиены и ухода за ними, вследствие чего инфицируется роговица.
Более редкими формами являются нейрогенные кератиты, кератиты на фоне гипо- или авитаминоза, а также идиопатические кератиты (например, т.н. нитчатый), причины которых пока достоверно не установлены.
Симптомы и признаки
Практически всем видам и типам кератита присущ т.н. роговичный синдром, включающий усиленное слезотечение, обостренную чувствительность к свету и неконтролируемое смыкание век (блефароспазм). Как правило, выражено покраснение, становится заметна сосудистая сетка, в тяжелых случаях имеет место неоваскуляризация (сосудистые новообразования). Достаточно интенсивными могут быть болевые ощущения. Роговичный слой отекает, поверхность утрачивает гладкость и зачастую изъязвляется (иногда с тенденцией к отшелушиванию), появляются инфильтраты. Помутнение роговицы становится одним из главных симптомов и жалоб при кератите, поскольку непрозрачность или полупрозрачность роговичной оболочки крайне негативно отражается на остроте и ясности зрения.
Нередко кератиты сопровождаются сопутствующей симптоматикой, выраженность которой варьирует от легкого и умеренного дискомфорта (сухость слизистых носа и полости рта, головная боль, затрудненный акт глотания) до тяжелых осложнений со стороны пародонта, ЖКТ и пр.
Различные варианты кератита характеризуются собственными специфическими особенностями.
Вирусные кератиты
Кератиту, вызванному вирусами, часто сопутствуют пузырьковая сыпь. Патогенным возбудителем может оказаться практически любой агрессивный вирус (корь, ветрянка, аденовирусы), однако чаще всего это вирус герпеса. Как известно, герпетической инфекцией заражено свыше 95% населения, причем в большинстве случаев герпес протекает латентно, в бессимптомной форме, и активизируется лишь при ослаблении иммунных ресурсов, общем истощении организма и других неблагоприятных условиях. В этом случае воспалению роговицы, как правило, предшествует типичная герпетическая симптоматика – высыпания на губах или других слизистых оболочках. При герпетическом кератите, как правило, преобладает отечность и появление нечетких, расплывчатых инфильтратов.
Бактериальные кератиты
Кератиты могут вызываться множеством патогенных микроорганизмов, прежде всего кокками (золотистый стафилококк, стрептококк, гонококк) и синегнойной палочкой. Редкой и очень опасной, – вплоть до слепоты в исходе, – является акантамебная инфекция (по названию возбудителя Acanthamoeba), способная существовать, в частности, в зазоре между контактной линзой и поверхностью роговицы. При развитии т.н. ползучей роговичной язвы, вызванной гонококковой, туберкулезной, сифилитической и другими бактериальными инфекциями, риск быстрой и необратимой утраты зрения также весьма высок.
Грибковые кератиты
Данной группе кератитов присуще относительно медленное развитие и более вялая симптоматика. Вместе с тем, микозные кератиты резистентны к лечению (отсутствие реакции на антибиотики служит одним из дифференциальных признаков); при затяжном течении могут результировать сухими язвами и перфорацией роговицы.
Аллергические кератиты
Эта группа обычно характеризуется выраженным роговичным синдромом, зудом, жжением, болью. Типичным является начало в соседних структурах с последующим вовлечением роговицы (кератоконъюнктивит) или, наоборот, распространение воспалительного процесса на соседние ткани при отсутствии лечения.
Лечение заболевания
Практически все специальные источники акцентируют опасность самодиагностики и самолечения. Дело в том, что неспециалисту практически невозможно отличить начинающийся кератит от «обычного» конъюнктивита, а бактериальную форму, например, от грибковой. Между тем, терапия в каждом случае должна быть направлена на устранение первичного патогенного фактора.
Так, вирусные инфекции требуют стимуляции иммунного отклика препаратами интерферона (или медикаментами, способствующими его выработке в организме) или противовирусными средствами. К ним относятся: Офтальмоферон, Полудан, Ацикловир и т.д.
При бактериальных инфекциях необходимо лечение антибиотиками, причем их выбор, дозировка, длительность лечения должны максимально точно соответствовать виду и чувствительности возбудителя. Обычно офтальмологи назначают лекарственные средства в виде глазных капель Витабакт, Левомицетин, Ципромед или мазей (Тетрациклиновая, Флоксал, Тобрекс, Эритромициновая глазная мазь).
Грибковые поражения роговицы обычно требуют гораздо более продолжительного лечения, по сравнению с другими формами, и включают специфические антимикозные препараты на основе флуконазола, натамицина, амфотерицина и пр.
Основным методом купирования аллергических реакций являются препараты, подавляющие секрецию гистамина и снижающие реактивность H1-рецепторов. Наиболее известным и широко применяемым противоаллергическим средством с середины 90-х годов остается лоратадин (и многочисленные медикаменты-дженерики на его основе). Основные противоаллергические капли: Опатанол, Лекролин, Аллергодил.
В качестве дополнительной терапии, направленной на купирование общевоспалительной симптоматики, могут назначаться сосудосуживающие, увлажняющие, гормональные и нестероидные противовоспалительные средства.
Активно применяются физиотерапевтические методы (лазерное облучение роговицы, электрофорез лекарственных средств).
Однако главными факторами терапевтического успеха при лечении кератитов, позволяющими сохранить зрение и не допустить хронификации процесса, развития тяжелых осложнений, вовлечения глубоких слоев роговицы – являются:
Обращаясь в наш офтальмологический центр Вы гарантированно получаете качественную диагностику и эффективное лечение заболеваний признанными специалистами на высокотехнологичном оборудовании! Помните: кератит – серьезное заболевание, которое может привести к самым тяжелым последствиям, вплоть до безвозвратной потери зрения.
Осложнения кератитов
Основным осложнением воспаления роговицы является её помутнение (бельмо), которое может существенно снижать зрение и в ряде случаев требовать серьезного хирургического вмешательства – сквозной кератопластики (пересадки роговицы).
В ряде случаев кератит переходит в язву роговицы, которая грозит расплавлением роговой оболочки с образованием десцеметоцеле и её перфорацией.
Грибковый кератит
Статья проверена врачом-офтальмологом, к.м.н. Исмаиловой Д.М., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Грибковый кератит — воспалительное заболевание роговицы, вызванное паразитическими грибками.
Причины и патогенез грибкового кератита
Возбудители грибкового кератита — грибки рода аспергилл, фузариум, кандида. Инфекция проникает с поверхности роговицы при ее повреждении. Это может произойти при травме роговицы (попадание постороннего предмета — часто это листья, ветки, стебли растений, контактные линзы; ожог), хирургическом вмешательстве, длительном и нерациональном применении лекарств. К факторам риска относится ряд заболеваний, в том числе офтальмологических, пожилой возраст пациента.
При определенных условиях, таких, как длительная трамватизация роговицы, может сформироваться ползучая язва, тяжелое поражение роговицы.
Симптомы грибкового кератита
Пациенты жалуются на слезотечение, светобоязнь, ухудшение зрения, выделения из глаз, покраснение глаз, дискомфорт, ощущение присутствия инородного тела в глазу. Субъективные симптомы выражены слабо и зависят от остроты и распространения воспалительного процесса. Происходит помутнение роговицы, уменьшение ее прозрачности и блеска. Наблюдается перикорнеальная инъекция глазного яблока. К специфическим проявлением грибкового кератита относится образование белого или желтоватого налета на роговице. Формируются инфильтраты с поднятыми перистыми краями. При разрушении инфильтрата может развиться некроз ткани роговицы.
Диагностика грибкового кератита в Клиническом госпитале на Яузе
Наши специалисты проводят диагностику заболевания и определяют его этиологию на основании комплексного осмотра пациента. Мы используем такие высокоинформативные методы исследования роговицы, как:
Лечение грибкового кератита в Клиническом госпитале на Яузе
Офтальмологи Клинического госпиталя на Яузе проводят комплексную противогрибковую терапию. Мы назначаем капли, мази, препараты для приема внутрь, инъекции. Терапия заключается в применении противогрибковых антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия, мидриатиков и др.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Что такое кератит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Кератит — группа воспалительных заболеваний, которые поражают роговицу (наружную, в норме прозрачную оболочку глаза). Патология сопровождается болью в глазах, слезотечением и покраснением глаз. Кератиты имеют разную природу, но независимо от причины могут привести к стойкому снижению зрения. Для детей своевременная диагностика и лечение кератитов очень важна, так как помутнение роговицы может стать причиной амблиопии, которая характеризуется ухудшением зрения в раннем детстве.
Причины заболевания
Бактериальный кератит возникает при нарушении естественных защитных барьеров, к которым относятся:
Таким образом, основными предрасполагающими факторами для развития кератита являются:
Возбудитель может попасть в роговицу из внешней среды (экзогенный кератит) или из внутренней, например с током крови из другого очага инфекции в организме (эндогенный кератит). Эндогенные кератиты развиваются при состояниях, которые сопровождаются снижением общего и местного иммунитета (операции на глазах, общие инфекционные заболевания, сахарный диабет, хронический алкоголизм, злокачественные новообразования, СПИД, пожилой возраст).
Эпидемиология
Симптомы кератита
Роговица в норме очень чувствительна за счёт первой ветви тройничного нерва, которая обеспечивает обильную иннервацию (связь с центральной нервной системой). Поэтому любое её повреждение будет сопровождаться чувством инородного тела, светобоязнью, болью и слезотечением. Пациенту хочется постоянно держать веки закрытыми (блефароспазм). При некоторых видах кератитов, например герпетическом, тактильная чувствительность роговицы может снижаться. Ориентировочно проверить чувствительность роговицы можно с помощью пробы с ватным фитильком, которым касаются роговицы хотя бы в 5 точках. Если реакции на прикосновение нет, значит чувствительность грубо нарушена.
В норме сама роговица не содержит кровеносных сосудов, но вокруг неё венцом расположена густая сосудистая сеть. При воспалении приток крови в окружающие роговицу сосуды увеличивается и развивается перикорнеальная инъекция — покраснение преимущественно по краю роговицы. Если краснеют ещё и сосуды слизистой оболочки глаза — конъюнктивы, то такая инъекция называется смешанной.
При воспалении в норме гладкая и зеркально блестящая роговица становится мутной. Если воспалительный процесс локализован в центральной части роговицы, то острота зрения снизится.
Также важно отметить, что появление признаков кератита является абсолютным противопоказанием к ношению контактных линз. Это может усилить симптомы и усугубить течение заболевания.
Патогенез кератита
Строение роговицы
В норме роговица состоит из пяти слоёв:
1. Эпителий (многослойный, чешуйчатый и неороговевающий) включает в себя:
Площадь поверхности наружных клеток увеличена за счёт микроскладок и микроворсинок. В течение нескольких дней поверхностные клетки слущиваются. У эпителия высокая способность к регенерации, поэтому в этом слое роговицы никогда не формируются рубцы.
2. Мембрана Боумена — бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к формированию рубца.
3. Строма занимает около 90 % всей толщины роговицы и состоит из ориентированных определённым образом коллагеновых волокон. Пространство между волокнами заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератансульфатом, выполняющих роль «цемента») и модифицированными фибробластами-кератоцитами — клетками, которые вырабатывают основное вещество стромы.
4. Десцеметова мембрана состоит из сети коллагеновых волокон и является базальной мембраной для следующего слоя.
Экзогенные кератиты (когда возбудитель попал в роговицу из внешней среды) развиваются из-за изменений защитных барьеров роговицы, что позволяет возбудителю проникнуть внутрь её слоёв. Для этого первичным должно быть повреждение эпителия с последующим присоединением возбудителя (бактерий, вирусов, грибов, паразитов).
Основные этапы патогенеза
По мере накопления нейтрофилов в месте проникновения появляется больше медиаторов острого воспаления, таких как лейкотриены. При развитии воспаления лейкотриены повышают сосудистую проницаемость и увеличивают активность клеток — естественных киллеров. Компоненты комплемента, которые представляют собой защитные белки, предположительно высвобождаются для привлечения дополнительных лейкоцитов. Впоследствии макрофаги начинают перемещаться к роговице, поглощая и бактерии, и погибшие нейтрофилы. Всё это приводит к протеолитическому разрушению стромы и некрозу (омертвению) окружающих тканей.
Классификация и стадии развития кератита
По происхождению:
1. Экзогенные, когда воспаление обусловлено внешними факторами:
2. Эндогенные, когда причина заболевания обусловлена внутренними факторами:
По вызвавшему заболевание возбудителю:
По течению процесса:
По локализации процесса:
По глубине поражения:
По стадиям заболевания:
1. Инфильтрат — скопление воспалительных клеток в поверхностных или глубоких слоях роговицы. Внешний вид инфильтрата зависит от состава образующих его клеток и от типа возбудителя. Свежий инфильтрат имеет нечёткие границы за счёт отёка окружающих его тканей. Его цвет может быть сероватым или желтоватым.
Величина инфильтрата может варьировать от точечного до огромного, захватывающего большую часть роговицы. Форма инфильтратов может быть в виде монет, веточки дерева, географической карты (ландкартообразный) и т. д. Если инфильтрат поверхностный и захватывает только эпителиальный слой роговицы, то он может пройти бесследно. При поражении более глубоких слоёв на месте инфильтрата всегда остаётся помутнение.
2. Распад инфильтрата — сопровождается отторжением повреждённого эпителия, некрозом глубжележащих слоёв роговицы и присоединением вторичной инфекции. Площадь поражения может быть различной. Глубокие инфильтраты могут изъязвляться. Язва может распространяться как по поверхности, так и в глубину. В последнем случае она может достигать десцеметовой мембраны, которая долго может сопротивляться расплавлению, но под действием внутриглазного давления она выпячивается в виде пузырька (десцеметоцеле).
При разрыве десцеметовой оболочки развивается перфорация и возможно выпадение радужки в образовавшееся отверстие. В последующем в этом месте радужка может прирасти к роговице (передняя синехия), что приводит к изменению формы зрачка и уменьшению глубины передней камеры.
3. Прорастание сосудов в роговицу. В норме роговица не содержит кровеносных сосудов, но при воспалении они начинают прорастать в неё. Это один из предвестников перехода заболевания в следующую стадию — стадию фасетки. Язвенный дефект очищается, и начинается нарастание эпителия с краёв язвы. При этом возвращается зеркальный блеск роговицы.
4. Рубец. Под эпителием фасетки происходит разрастание соединительной ткани.
5. Стадия исхода. В зависимости от площади и глубины поражения исходы кератитов могут быть разными: от отсутствия следов повреждения до грубого рубцевания с формированием синехий (сращений).
По исходам
Осложнения кератита
Диагностика кератита
Диагноз основывается на анамнезе и исследовании роговицы с помощью щелевой лампы, благодаря которой можно обнаружить наличие роговичного инфильтрата.
Появление пузырьков или волдырей на слизистой оболочке рта или веках указывает на возможность герпетического кератита. Ношение контактных линз наводит на мысли о возможности акантамёбной или синегнойной инфекции, потому что этим микроорганизмам удобно жить на линзах. Синегнойная палочка может сама разрушать эпителий, а для акантамёбы достаточно даже небольшого его повреждения.
Соскоб с роговицы нужно получить при большинстве язв, которые предположительно являются инфицированными. Мазки с роговицы и посев проводят под контролем щелевой лампы после применения местных анестетиков, не содержащих консерванты. Для получения соскоба используется стерильный шпатель. Полученный материал высевается на специальные питательные среды, где выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам.
Лечение кератита
Лечение определяется причиной заболевания. Как правило, стартовая антибиотикотерапия кератитов должна покрывать широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препараты следует закапывать часто (каждые 15-30 минут). Помимо антибиотиков, целесообразно назначение препаратов, вызывающих циклоплегию (расширение зрачка и расслабление цилиарной мышцы). Их применение позволяет достичь нескольких целей:
Когда пациенту с кератитом показана госпитализация в стационар:
При бактериальных язвах роговицы системное введение антибиотиков требуется редко. Однако при поражении роговицы на фоне системных инфекций, вызванных гонококком, менингококком или гемофильной палочкой, внутривенное введение антибиотиков играет важную роль. Системные антибиотики применяют при перфоративных язвах и язвах с вовлечением в воспалительный процесс склеры.
Системные пероральные противогрибковые препараты применяют, когда грибковый инфильтрат вовлекает глубокие слои стромы или когда течение заболевания ухудшается при проведении только местной терапии. Пероральные противогрибковые препараты также рекомендованы для лечения акантамёбного кератита.
Пероральные противовирусные препараты, например ацикловир, являются основным методом лечения пациентов с поражением глаза, вызванным вирусом герпеса 1, 2 (простой герпес) и 3 типа (о поясывающий герпес ).
Прогноз. Профилактика
Прогноз кератита зависит от размера, расположения, глубины и этиологии язвы роговицы, а также от любых ранее существовавших глазных заболеваний. Например, аденовирусный кератит может оставить на роговице следы в виде множественных лёгких облаковидных помутнений. После перенесённого стромального герпетического кератита может сформироваться грубая лейкома.
Профилактика включает в себя соблюдение правил элементарной гигиены и правил использования мягких и жёстких контактных линз:
При специфических видах кератитов, например герпетическом, профилактические мероприятия разрабатываются совместно с инфекционистом. В таких случаях офтальмологи осуществляют местное лечение, но оно не устраняет причину заболевания. Инфекционист назначает таблетированные препараты внутрь, чтобы подавить репликацию (размножение) вируса.
Диагностика и лечение грибкового кератита. Часть I
Полный текст
Аннотация
Грибковый кератит (ГК) представляет собой сложную диагностическую задачу для офтальмологов.
Цель — ознакомление практикующих врачей с диагностическим алгоритмом, разработанным в Офтальмологическом центре СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», с применением современных методов исследования, а также оценка эпидемиологии грибкового кератита в Северо-Западном регионе.
Материалы и методы. Пациентам проводили лабораторную диагностику (флуоресцентную микроскопию соскобов с роговицы, посев материала на селективные среды), конфокальную in vivo микроскопию, оптическую когерентную томографию.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Грибковый кератит — это инфекционно-воспалительное заболевание роговицы, возникающее вследствие инвазии патогенных грибов и представляющее серьёзную проблему практической офтальмологии в связи с гиподиагностикой, тяжёлым течением, сложной и длительной терапией с не всегда благоприятным исходом, так как часто приводит к помутнению роговицы, слепоте и даже гибели глазного яблока [1–6].
Эпидемиология. Рост заболеваемости грибковым кератитом наблюдается во всём мире [7]. Увеличение частоты, возможно, связано как с улучшением диагностических возможностей, так и, главным образом, с возрастанием числа провоцирующих факторов, куда входят: нерациональное применение антибиотиков и кортикостероидов, нарушение правил ношения контактных линз, рост иммунодефицитных состояний. Особую роль в возникновении заболевания играет наличие в анамнезе травм роговицы [8].
Таблица 1. Группы грибов, вызывающих кератиты [14]
Table 1. Groups of fungi causing keratitis [14]
Выявить грибковый кератит на начальном этапе заболевания получается не всегда. Это может быть связано с несвоевременным обращением пациентов, отсутствием врачебной настороженности ввиду редкой встречаемости данной патологии, поздним взятием посевов и соскобов с роговицы и длительностью ожидания результатов, отсутствием HRT с роговичным модулем (позволяет провести дифференциальную диагностику с другими микроорганизмами, в частности, акантамёбами, и поставить предварительный диагноз уже в день обращения). При этом задержка этиотропного противогрибкового лечения более чем на 2 недели [16] представляет собой один из факторов, существенно ухудшающих прогноз.
Цель — ознакомление практикующих врачей с разработанным в Офтальмологическом центре СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» диагностическим алгоритмом с использованием современных методов исследования и представление данных по эпидемиологии грибкового кератита в Северо-Западном регионе.
Материалы и методы
Для выявления грибкового кератита наряду с традиционными офтальмологическими методами мы применяем современную лабораторную диагностику и новые инструментальные методики исследований.
При сборе анамнеза необходимо выявить один или несколько факторов риска: травмы роговицы; ношение контактных линз; сферу деятельности, из-за которой возможен занос частиц растений или земли в глаза; нарушения местного и/или системного иммунитета.
Пациентам проводится полное офтальмологическое обследование, включающее визорефрактометрию, бесконтактную тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.
При кератите функции глаза страдают в зависимости от степени воспаления, расположения и величины патологического очага, инфильтрата, отёка роговицы, реакции влаги передней камеры.
При помощи биомикроскопии осуществляется поиск признаков, указывающих на активность инфекции: инъекция, хемоз конъюнктивы, наличие дефекта эпителия роговицы. Важно оценить характер инфильтрата роговицы, локализован ли он или имеется диффузный (гнойный) стромальный и др. свойство, инфильтрат, отметить расположение, цвет, плотность, размеры, форму, глубину инфильтрата, а также наличие областей расплавления, некроза, стромального истончения, наличие «спутниковых» инфильтратов, неоваскуляризации, опалесценции влаги передней камеры. Должна быть определена чувствительность роговицы.
Указать на грибковый кератит могут следующие признаки [14]:
Инфекция иногда может приобретать вид микрокристаллической кератопатии (вызывается грибами рода Candida).
Идентификация бывает затруднена в случаях инфекции, вторичной по отношению к патологии роговицы, или в случае предыдущего лечения антибиотиками. Отсутствие положительной динамики при применении антибиотиков и ухудшение при применении кортикостероидов служат косвенными признаками, указывающими на грибковую этиологию инфекционного процесса.
Грибковые кератиты отличаются упорным течением с распространением процесса на всю толщину роговицы и тенденцией к образованию язвы с перфорацией. К сожалению, далеко не всегда своевременно устанавливается точный диагноз и назначается противогрибковая терапия, что приводит к тяжёлым последствиям в виде стойкого помутнения роговицы с образованием бельма, утрате предметного зрения и потере глаза как органа [17].
Для подтверждения грибковой природы заболевания проводят лабораторную диагностику — применяют микроскопию и культуральное исследование.
Соскоб с роговицы является стандартным методом получения образца для микроскопии и посева. Он выполняется офтальмологом на щелевой лампе или под операционным микроскопом во время хирургических манипуляций. Для точности диагностики процедуру желательно выполнить до любого противогрибкового лечения. Под местной поверхностной анестезией (остатки анестетика непосредственно перед забором следует удалить с поверхности роговицы и из конъюнктивальной полости обильным орошением стерильным физио логическим раствором) с помощью стерильного одноразового микрохирургического ножа-расслаивателя осуществляют забор инфильтрата в максимально возможном количестве, избегая при этом прикосновений к конъюнктиве. Образец фиксируют на предметном стекле. Образцы роговицы должны быть направлены в лабораторию в течение 2 часов после соскабливания.
На протяжении многих лет сотрудники НИИ медицинской микологии им. Н.П. Кашкина и кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова — ведущих научно-практических учреждений России в этой области — проводят микробиологическую диагностику, консультирование клиницистов-микологов по лечению, терапии антимикотиками, осуществляют наблюдение пациентов.
Для обнаружения элементов грибов в соскобах с роговицы применяется флуоресцентная микроскопия с увеличением микроскопа ×100, ×200, ×400. В мазки соскобов с роговицы добавляют раствор калькофлуора белого, который служит флюоресцирующим маркером для хитина клеточной стенки грибов. Раствор калькофлуора белого готовят с добавлением красителя — голубого Эванса. При прямой микроскопии соскоба можно обнаружить мицелий, псевдомицелий и дрожжевые клетки. Выявление дрожжевых почкующихся клеток и псевдомицелия свидетельствует о кандидозе, но этиология будет доказана только при положительном посеве.
Для идентификации возбудителя необходим посев материала из очага поражения на агаризованную и жидкую питательную среду Сабуро. Выделенные культуры микромицетов устанавливают по морфологическим и физиологическим особенностям с помощью определителей грибов, в необходимых случаях используют молекулярные методы. Рост дрожжей на питательной среде обычно происходит через 24–48 часов, мицелиальных грибов — через 2–5 дней. Для отдельных видов грибов, таких как Fusarium, может потребоваться более длительный период ожидания их роста — от 1 до 3 недель. В среднем микробиологическое исследование занимает 7–14 дней.
Конфокальная микроскопия — быстрый, неинвазивный, безопасный метод послойной визуализации слоёв роговицы. Изображения представляются в виде микроструктурных снимков различных слоёв роговицы с высоким разрешением в увеличении до 3500 раз. Неинвазивность и высокая разрешающая способность позволяют отображать клеточные детали, инфильтраты и внеклеточные элементы, залегающие в глубоких слоях роговицы.
Если лабораторная микроскопия направлена на обнаружение грибковых возбудителей в условиях in vitro в биологическом материале, полученном из очага поражения, то конфокальная микроскопия обеспечивает in vivo визуализацию грибов непосредственно в ткани роговицы.
В консультативно-диагностическом офтальмологическом отделении СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» конфокальную микроскопию выполняют на роговичном модуле Гейдельбергского ретинального томографа третьего поколения HRT-3/RCM (Heidelberg Retina Tomograph 3 Rostock Cornea Module) с увеличением 400 × 400. Метод даёт возможность проводить прижизненную визуализацию мицелиальных и плесневых грибов.
При помощи роговичного модуля HRT также выявляют ветвистую морфологию нитчатых грибов. Визуализируются они в виде одиночных или переплетённых под разными углами белых высококонтрастных нитей (гиф) диаметром 3–10 мкм и длиной 200–400 мкм. Размеры соответствуют определяемым при электронно-лучевой микроскопии [21, 23, 24]. Метод позволяет отличить гифы от суббазальных нервов, имеющих диаметр 0,3–0,8 мкм, и стромальных нервов, для которых характерны линейная форма с толщиной 0,5–5 мкм и ветвление под острым углом. Кроме того, гифы в отличие от стромальных нервов локализуются только в пределах очага поражения и на любой глубине стромы. Псевдомицелий грибов рода Candida в строме инфицированной роговицы выглядит как высококонтрастные структуры веретеновидной формы 10–40 мкм в длину и 5–10 мкм в ширину [25].
Благодаря данному методу удаётся визуализировать и другие микроорганизмы, в частности, акантамёбы, дифференцировать их от грибов. Кроме того, он обладает уникальными преимуществами, с помощью которых можно контролировать терапевтический ответ по наличию гиф [21, 24, 26, 27]. Конфокальная микроскопия даёт возможность определить глубину инвазии возбудителя в строму, что не позволяет ни один другой метод исследования роговицы.
Оптическая когерентная томография (ОКT) предоставляет широкий спектр качественной и количественной информации, включающей толщину роговицы на разных участках, размеры и форму очага поражения. ОКТ используют в динамическом наблюдении за состоянием роговицы и контроле за течением болезни. Последовательное повторное сканирование через одну и ту же область роговицы по стандартизированным протоколам позволяет оценивать патологический процесс в динамике. На начальных стадиях микробного кератита в области инфильтрата роговица утолщена. Эпителий и эндотелий обычно отображаются как гиперрефлективные слои по сравнению со стромой. Отёк визуализируется как диффузное утолщение стромы, что приводит к изменению выпуклости задней поверхности роговицы. По мере того как инфекция и воспаление разрешаются, утолщение роговицы становится менее выраженным. На более поздних стадиях заболевания развиваются рубцовые процессы и поражённая роговица может стать тоньше, чем смежные здоровые участки, за счёт ретракции рубцовой ткани. Специфическим ОСТ-признаком агрессивных форм грибкового кератитах [28] являются ограниченные, разного размера кистозные образования в строме (некротизированная ткань).
Данные ОКТ служат одним из показаний к выполнению покрытия дефектов роговицы конъюнктивально-теноновой тканью, роговично-склеральными аллоплантами и т. д. с последующей оценкой их состоятельности.
Мы в своей работе используем прибор RTVue-100 (Optovue).
Результаты
У наших больных к грибковому поражению, среди других причин, чаще всего приводили травмы глаз (5 пациентов), ношение мягких контактных линз (8 пациентов), загрязнение конъюнктивальной полости землёй (2 пациента). В клинической картине выделялись корнеальный, увеальный, болевой синдромы, пациенты предъявляли жалобы на различной степени снижение зрения.
Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным категориям
Fig. 1. Distribution of patients by age categories
Большинство больных поступили на стационарное лечение позже чем через 1 нед. от начала заболевания — 17 чел. (89,5 %). Из них 4 чел. (21 %) — позже чем через 1 мес. Только 2 пациента госпитализированы меньше чем через 1 нед. после возникновения жалоб.
Поражение роговицы на момент поступления выражалось в виде центрально и парацентрально расположенных язвенно-инфильтративных очагов диаметром от 3 до 5 мм. Также в ряде случаев имели место характерные для инфильтратов микотической этиологии перифокальные очаги-«спутники».
Как уже упоминалось выше, из научных пуб ликаций следует, что распространённость различных родов возбудителей микозов роговицы зависит от географической широты, климата, доли в структуре экономики сельского хозяйства и экономического развития той или иной страны. Из стран с высоким уровнем развития и небольшой долей аграрного сектора в народном хозяйстве сообщают о преобладании дрожжевых грибов [11]. Иммунодефициты, широкое применение антибиотикотерапии, кортикостероидов создают благоприятные условия для возникновения кератитов, вызванных грибами рода Candida. Обзоры, касающиеся развивающихся стран, свидетельствуют о том, что в этих странах, где высока доля занятых в сельском хозяйстве, чаще встречаются кератиты, вызванные нитчатыми грибами. И основной путь инфицирования грибковой биотой — травмирование роговицы в условиях сельской местности.
Наши данные, учитывающие статистику грибковых кератитов по Северо-Западу России — региону с высоким уровнем урбанизации и индустриализации и расположенному в умеренном поясе, показывают превалирование возбудителей нитчатых грибов (в 1,3 раза), большое количество кандидозных кератитов — 37 %, немалую долю культурально не идентифицированных грибов — 16 % (рис. 2).
Рис. 2. География возбудителей грибковых кератитов и распределение их по родам [20, 29]
Fig. 2. Geography of pathogens of fungal keratitis and their distribution by genus [20, 29]
Одним из начальных этапов диагностики в предлагаемом нами алгоритме является проведение конфокальной микроскопии. Среди наших больных HRT/RCM-диагностика была выполнена 11 пациентам. Частым препятствием для применения метода было угрожающее прободение язвы роговицы. Такие пациенты оперировались в экстренном порядке. Возбудитель у них определяли микробиологически.
Гифы нитевидных грибов на конфокальных срезах — это высококонтрастные структуры, залегающие в пределах очага инфильтрации. Количество гиф демонстрирует степень обсеменённости микроорганизмами — от изолированных образцов до образующих обильную ветвистую сеть (рис. 3).
Рис. 3. Гифы грибов в срезах роговицы на разной глубине у разных пациентов: a — больная К., 68 лет; b — больной Л., 67 лет; c — больной И., 52 года
Fig. 3. Hyphae of fungi in cornea sections at different depths in different patients: a — patient K., 68 years old; b — patient L., 67 years old; c — patient I., 52 years old
Псевдомицелий дрожжевых грибов также хорошо выделяется в конфокальных срезах. Псевдофиламенты видны как высококонтрастные веретеновидные частицы с булавовидным концом (рис. 4).
Рис. 4. Псевдомицелий дрожжевых грибов (стрелки) (больная М., 52 года)
Fig. 4. Pseudo-mycelium of yeast fungi (arrows)
Во всех случаях выявления в конфокальных оптических срезах структурно-морфологических элементов грибов — гиф при нитевидных возбудителях и псевдофиламентов при дрожжевых — находилось подтверждение при флуоресцентной микроскопии или посеве на среды.
Рис. 5. Микроскопия (ув. ×400) и рост культуры Fusarium spp.
Fig. 5. Microscopy of culture (mag. ×400). Culture grew Fusarium spp.
Рис. 6. Прямая микроскопия соскоба с роговицы и рост культуры Aspergillus fumigatus
Fig. 6. Direct light microscopy of corneal scrapings. Culture grew Aspergillus fumigatus
Толщину роговицы в очаге поражения оценивали при помощи ОКТ с целью динамического наблюдения за состоянием роговицы и решения вопроса о необходимости проведения хирургического лечения.
На представленных рисунках можно отметить критическое истончение роговицы в очаге поражения (211 μм), требующее оперативного вмешательства (рис. 7).
Рис. 7. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (больная К., 68 лет)
Fig. 7. Optical coherence tomography of the anterior segment of the eye
Показанием к тектонической кератопластике является угрожающее перфорацией истончение роговицы — глубокие язвы с утратой более 50 % толщины стромы и десцеметоцеле. Данные [9] показывают, что хирургическое лечение при грибковых кератитах требуется чаще — в 50,8 % (в 691 случае из 1360), чем при других микробных (негрибковых) кератитах — в 44,1 % (в 971 случае из 2203).
В нашей стране придерживаются более консервативной тактики в отношении язв роговицы. По данным Росстата, в 2016 г. число зарегистрированных заболеваний язвой роговицы составило 12 159 случаев, по поводу которой выполнена 4661 операция (из официального ответа на наш запрос Федеральной службы государственной статистики № 1776/ОГ от 05.12.2017), что составляет 38,3 %. Этот показатель соответствует и данным нашего исследования. У нас хирургическое лечение потребовалось в 36,8 % (в 7 случаях из 19).
Выводы
Конфликт интересов отсутствует, финансовой заинтересованности у авторов нет.