Инвагинация что это такое
Инвагинация
Встречается преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).
Клиника и диагностика инвагинации
Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. Типичными симптомами являются приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемая «опухоль» в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей, страдающих подвздошно-ободочным внедрением. Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3-5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5-10 мин, а затем возникает новый приступ боли.
Вскоре после начала заболевания появляется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.
Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах отмечается её повышение. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью.
Диагностика инвагинации
Необходима консультация детского хирурга. При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Это помогает иногда бимануально обнаружить инвагинацию. По извлечении пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью.
Лечение инвагинации
После расправления ребенок обычно успокаивается и засыпает. В случаях поступления больного позже чем через 12 час от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. В таких случаях проводят оперативное лечение.
Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар. При ранней диагностике и своевременно произведенной операции летальных исходов от инвагинации, как правило, не наблюдается.
ИНВАГИНАЦИЯ
наблюдается уже дальнейшем число
ческие причины: опухоли, полипы, воспалительные изменения, инфильтрация стенки, слабость сфинктера при invaginatio ileo-caecalis, увеличение желез, а также кровоизлияния в стенку кишки и пр. Кроме этих причин механического характераиз-вестную роль могут играть и спастические явления. В том и другом случаях большое значение имеют анти-перистальтич. движения, существующие в толстой кишке как физиол. явление. Предрасполагающими моментами к возникновению И. служат длинная» бедная жировой клетчаткой брыжейка, подвижная caecum, сравнительно большой просвет илео-цекальной заслонки, а также сильное развитие Пейеровских бляшек. В числе производящих И. моментов нужно указать на выдающиеся в просвет кишки полипы, под-слизистые липомы, ангиомы и фибромы, Меккелев дивертикул, местные воспалительные процессы стенки кишки, а также спазмы и парезы. Обычно причины множественны. В случае наличия механических моментов И. легко объясняется внедрением центрального отдела кишечника в периферический благодаря движению каловых масс. При отсутствии производящих механических моментов возникновение И. объяснить гораздо труднее. Эксперименты Нотнагеля и Проппинга (Nothnagel, Propping) значительно подкрепили спастическую теорию, отодвинув на задний план паралитическую. Эти авторы вызывали местный спазм кишки электрическим раздражением, инъекцией спазматических средств и получали таким способом экспериментальную Й. По Нотнагелю, внедрение происходит вследствие сокращения продольной мускулатуры участка кишки, граничащего со спастически сокращенным отделом кишечника, благодаря чему спастически сокращенный участок втягивается в кишку. По Проппин-гу, дело заключается в сокращении не продольной, а круговой мускулатуры. Первый толчок для И. дается при одновременном сокращении круговой мускулатуры и удлинении кишечной петли. Перистальтические волны внедряют дальше сокращенный участок кишки. Однако экспериментально Проппингу не удалось получить длительных И. Из сказанного видно, что механизм инвагинации еще не вполне ясен.— При коротких внедрениях проходимость и
питание кишки не поражаются совсем или же страдают сравнительно незначительно. Когда же внедряется более длинный отрезок кишки, как правило наступает задержка кишечного содержимого, нарушения кровообращения и питания стенки и брыжейки внедрившегося отрезка. Инвагинация может быть наблюдаема нередко как банальное явление при аутопсиях детей раннего возраста, погибших от любой причины. Эта И. развивается во время агонии. Она легко распознается благодаря тому, что растягивание кишки в длину легко уничтожает ее,—в этих случаях И. не фиксирована. Подобные И. конечно не имеют клин. значения. Обычно наблюдаются И. единичные и нисходящие, т. е. благодаря перистальтике кишка все больше и больще внедряется по направлению к заднему проходу; но могут быть И. двойные и т. д. (рис.5 и 6). Благодаря расстройству кровообращения от сдавления брыжейки при остром ущемлении развивается гангрена внедренной
отдела брыжейки явления нарушения кровообращения в виде венозн. застоя, отеков, кровоизлияний,тромбозоввыступают резче. Однако в таких случаях проходимость кишечного канала все еще может быть сохранена. При продолжающейся И. все эти явления усиливаются, заканчиваясь гангреной пораженного участка. При длинном инвагинате указанные изменения наступают быстрее и интенсивнее. Если И. развивается медленно, то медленно развивающаяся гангрена успевает отграничиться, происходит спаивание облегающей инвагинат кишки с кольцом внедрения, а иногда инвагинат некротизируется и может выделиться естественным путем через просвет кишки. Это самопроизвольное излечение наблюдается однако очень редко и возмож-но лишь при хрон. И., гл. обр. у взрослых. Обычно же развивается местный или общий перитонит. В зависимости от указанных условий внешний вид инвагината при вскрытии брюшной полости различен, начиная от едва определимых изменений и до картины тяжелой гангрены кишки. Симптоматология И. несложна и составляется из явлений непроходимости и выделения крови со слизью из прямой кишки. Боли в виде очень сильных колик проявляются резкими криками, изменениями лица, общего вида и состояния больного; к ним присоединяется рвота. Принято думать, что рвота при И. тонких кишок наступает очень рано, а при И. толстых—гораздо позднее. Приступы болей продолжаются все время с небольшими промежутками успокоения. Полностью прекращается отхожде-нйе газов через прямую кишку, и наряду с этим имеется выделение крови со слизью. Темп, обычно поднимается, но может оставаться и нормальной. Продолжающаяся рвота иногда приобретает каловый запах. Предоставленный самому себе ребенок гибнет на 4—6-й день.—-Самое существенное—ранняя диагностика. В острых случаях она не трудна. Обычно среди полного здоровья внезапно наступают резкие боли в животе, сопровождающиеся криками, рвотой, задержкой мочеиспускания, сли-зисто-кровавыми испражнениями; этих данных достаточно для диагностики и немедленного вмешательства. Прощупывание кол-басовидной опухоли является уже сравнительно поздним признаком, и наличия его не следует ждать. Перитонеа.чьные явления при острой И. развиваются с большой быстротой, и даже ранние операции в течение 12—24 часов все же дают 20% смертности, к-рая после 24 часов прогрессивно поднимается до 75% и выше. В очень редких случаях внедренная кишка некротизируется и отделяется в просвет кишечника, а ранее образовавшиеся спайки препятствуют развитию прободного перитонита. Ощупывание живота обычно не дает возможности определить И. В других же случаях и нередко уже в первые дни в брюшной полости может быть прощупываема мягкая цилиндрическая, несколько искривленная опухоль, перемещающаяся с места на место. Исследование per rectum обнаруживает в большем или меньшем-количестве кровь. Per rectum нередко легко можно прощупать опухоль инвагината. Данные рентгенографии не помогают диагнозу, и прибегать к рентгену в острых случаях не следует. Т. о. важнейшие признаки острой И.—внезапные резкие боли, рвота, слизисто-кровянистые испражнения, отсутствие газов и стула, а также наличие прощупываемой опухоли. При ди-ференциальной диагностике острой И. следует иметь в виду острые кишечные катары, а также врожденные стриктуры и атрезии. Последние впрочем очень редки. При под-острых или хронически развивающихся И. основным симптомом б. или м. выраженных явлений хронической непроходимости является прощупывание колбасовидной опухоли то мягкой то более твердой и ясно отграниченной. Терап. лечение, хотя и дающее в некоторых случаях эффект, должно быть совершенно отброшено (клизмы под большим давлением, подобщимнаркозом,спальцевым разжатием опухоли). По статистике Кох’ера такое лечение дало в 15 случаях неполную редукцию И., при этом в одном случае—кишечную перфорацию, в трех же случаях^ тяжелый коляпс со смертельным исходом. Т. о. попытки расправления И. под наркозом опасны, и не следует терять драгоценного времени, к-рое здесь дороже, чем даже при ущемленной грыже. Оперативное вмешательство совершается конечно под общим наркозом (преимущественно хлороформ). Разрез ниже пупка, по средней линии или параректальный—в зависимости от предполагаемого места И. Наиболее рациональным методом являетсядезинвагинация, производимая по способу, изображенному на рисунке 7. Когда расправление И. удалось, лучше всего, во избежание рецидива ее, фиксировать инвагинированную часть кишки к париетальной брюшине. На эти манипуляции должен пойти минимум времени. Закрытие брюшной полости должно быть произведено с особой тщательностью и прочно, имея в виду напряжение брюшной стенки после операции, обычное при крике ребенка. Всего лучше стянуть брюшную стенку широкими полосами липкого пластыря. Подобная дезинвагинация является самым лучшим способом лечения И. На 309 случаев в Лондонском госпитале при таком способе было получено 78% выздоровлений (статистика обнимает время с 1903 г. по 1920 г.). Если оперативное вмешательство применяется поздно (через 24—36 часов) и дезинвагинация не удается, приходится прибегать к операции наложения anus’а с резекцией или без резекции пораженного участка или нее к резекции пораженного отдела с установлением проходимости кишечника. Все эти способы дают громадный процент смертности. Особенно безнадежно накладывание anus’a. Резекция с последующим швом киш- ки дает несколько лучший результат. Такая высокая смертность обусловливается гл. обр. поздним временем оперирования и зависит от интоксикации, перитонита и операционного шока. Попытки уменьшить тяжесть операции резекцией только инваги-нированного участка кишки после простого рассечениявнедренной кишки конечно представляются более простыми, чем тотальная резекция с анастомозом (Mansell-Moul-iin, Delore). Результаты этого вмешательства пока сомнительны. Таким обр. если не удается сделать дезинвагинацию, то все другие вмешательства представляются в огромнейшем большинстве случаев безнадежными. В общем можно сказать, что первые 24 ч. можно олсидать успеха от вмешательства. В последующие дни возможность излечения резко и прогрессивно падает. X р о н и ч. И. наблюдается сравнительно редко, обычно в более позднем детском возрасте и гл. обр. у взрослых. Причиной в огромном большинстве случаев являются доброкачественные опухоли и полипы. Диагностика сводится к наличию колбасо-видной опухоли, явлений хрон. непроходимости, поносов, нередко со слизистым содержимым, иногда—с кровянистым. Рентгеновская картина может дать, не в пример острой непроходимости, типичную картину И., но только при И. толстых кишок. Лечение хрон. И. оперативное и состоит в широкой резекции всего пораженного отдела. Для сокращения времени операции и уменьшения оперативного шока может быть применен способ Делора (Delore)—резекция только внедренной кишки через продольный разрез внедряющей кишки. Лит.: Дитерихс М.,К теории инвагинации, Хир. архив Вельяминова, т. XXX, кн. 1, 1914; П о-теенко В., Хроническая инвагинация толстой кишки, Хирургия, т. XXXI, 1912; Р у ф а н о в И., О внедрении кишок, Ibid., т. XXXV, 1914; Eding-ton G., Intussusception, Brit. med. journal, v. II, 1921; P e г г i n W. a. Lindsay I., Intussusception, a monograph based on 400 cases, Brit, journ. of surgery, v. IX, 1921; Propping R., tlber den Mechanismus der Darminvagination, MitteiJ. a. d. Grenzgeb. d. Medizin u. Chirurgie, B. XXI. 1920; Thompson W., Acute intussusception in children, Brit. med. journ., v. I, 1924. А. Максимович.
Инвагинация что это такое
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ; ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 40-44
Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Негребов М. Г., Александров Л. В., Алекперов С. Ф., Посудневский В. И., Пугаев Д. М., Колпаков М. В. Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):40-44.
Pugaev A V, Achkasov E E, Negrebov M G, Aleksandrov L V, Alekperov S F, Posudnevskiĭ V I, Pugaev D M, Kolpakov M V. Intussusception followed by intestinal obstruction in adults. Khirurgiya. 2018;(5):40-44.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018540-44
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Цель исследования — оценка эффективности комплексной предоперационной диагностики и консервативного лечения инвагинационной кишечной непроходимости (ИКН) у взрослых, с выбором способа хирургического пособия и с анализом результатов лечения в зависимости от причин возникновения ИКН. Материал и методы. Обобщен опыт лечения 15 больных с ИКН в возрасте от 19 до 86 лет. Средний возраст составил 52,7 года. Сроки поступления больных были от 12 ч до 1—2 нед от начала заболевания. Диагноз ИКН устанавливали на основании жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. Обзорные рентгенограммы брюшной полости и УЗИ проводили у всех больных. Кишечная непроходимость (КН) при поступлении была диагностирована у всех пациентов и только у 1 (6,7%) из них установлена ИКН. Результаты. Проведение консервативного лечения и дополнительного обследования способствовало выявлению ИКН у 13 (86,7%) из 15 больных до операции. Срочно и в отсроченном порядке оперированы все пациенты. У 9 больных произведены резекции тонкой кишки, а у 2 пациентов после дезинвагинации выполнена резекция противобрыжеечного участка тонкой кишки с подслизистой опухолью (1) и дивертикулом Меккеля (1). Правосторонняя гемиколэктомия проведена у 3 пациентов, а резекция сигмовидной кишки с лимфодиссекцией у 1 больной. Причиной ИКН были эпителиальные и стромальные опухоли (9), реже метастазы меланомы (2), дивертикул Меккеля (1) и функциональные нарушения кишечника (1). Послеоперационные осложнения возникли у больных с поступлением позже 24 ч от начала заболевания при наличии сопутствующих заболеваний и злокачественных новообразований с высоким и крайне высоким операционным риском. Умерла 1 (6,7%) пациентка.
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ; ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Кафедра госпитальной хирургии №1 им. А.В. Мартынова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
В отличие от обтурационной и странгуляционной механической кишечной непроходимости (КН) инвагинационная кишечная непроходимость (ИКН) является смешанной формой. Первая инвагинация была описана в 1674 г. Barbette в Амстердаме [3]. John Hunter в 1789 г. дал описание патологического процесса и назвал его инвагинацией [4]. В 1871 г. Jonathan Hutchinson впервые успешно оперировал ребенка с инвагинацией [5]. Инвагинация была определена как телескопическое внедрение вышележащего сегмента гастроинтестинального тракта в просвет нижележащего отдела кишечника. Выделяют энтеро-энтеральные, илеоцекальные, цекоколические и колико-колические инвагинации. Помимо этого, бывают тотальные инвагинации и сегментарные [8]. Тотальные толстокишечные инвагинации проявляют себя выпадением инвагината из заднего прохода (пролапс). На основании клинического течения выделяют острую и хроническую ИКН [10].
Инвагинация чаще возникает у детей [6]. Данные литературы свидетельствуют о том, что ИКН у взрослых наблюдается весьма редко и составляет около 2—5% общего числа непроходимостей, являясь главным образом следствием опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта и (реже) функциональных его нарушений [2, 6, 7, 22]. При наличии опухолей тонкой кишки у 1/3 взрослых пациентов ИКН возникают вследствие злокачественных новообразований (аденокарцинома, лейомиосаркома и злокачественная лимфома) и еще у 2/3 — вследствие доброкачественных заболеваний [9, 10, 12, 21]. Обобщая данные с 1881 по 1996 г. о лейомиосаркомах тонкой и толстой кишки, D. Blanchard [11] не обнаружил ИКН. Инвагинация толстой кишки у 90% пациентов связана со злокачественными опухолями [8]. Лишь 10% общего числа инвагинаций у взрослых — идиопатические [7, 14, 15]. В доступной зарубежной литературе нами не обнаружено публикаций об ИКН, вызванной меланомой.
Данные 55 работ зарубежных авторов содержат сведения о 1623 больных со злокачественными опухолями тонкой кишки (аденокарциномы, лейомиосаркомы, лимфомы), отмечается редкость поражения стенок кишок метастазами меланомы [1]. Редкость возникновения КН вследствие метастазов меланомы в кишечник (менее чем у 2% пациентов) подтверждают W. Wysocki и соавт. [13]. Инвагинацию, связанную с дивертикулом Меккеля и синдромом Пейтца—Джигерса, описывают многие авторы [1, 12, 20]. Однако при наличии дивертикула Меккеля инвагинация возникает нечасто [19]. По данным M. Barussaud и соавт. [15], лишь у одного больного из 44 причиной ИКН был дивертикул Меккеля.
Распространено мнение о трудностях предоперационной диагностики ИКН. Так, M. Barussaud и соавт. [15] и B. Goh и соавт. [16] диагностировали инвагинацию до операции у 51 и 52% больных соответственно, T. Azar и D. Berger [17] — у 35% пациентов. Главными жалобами при ИКН на основании изучения клинической картины у 148 больных были боль в животе (72%), тошнота (49%) и рвота (36%) [18]. По данным обзорных рентгенограмм брюшной полости, диагноз инвагинации был установлен у 35%, при исследовании с бариевой взвесью — у 33%, по результатам КТ брюшной полости — у 58% больных. Ирригоскопия позволила поставить диагноз ИКН у 73% больных и являлась лучшим способом диагностики инвагинации у взрослых по сравнению с другими методами: УЗИ, энтероклизма, КТ [10].
По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, взрослые с инвагинацией подлежат хирургическому лечению резекционными способами [6, 12, 17]. В связи с тем, что инвагинация ободочной кишки у взрослых чаще ассоциирована со злокачественными опухолями, авторы рекомендуют производить сегментарную резекцию кишки без попытки расправления инвагината [20, 21]. По данным H. Honjo [8], 12 больным из 41 оперированного по поводу инвагинации, обусловленной опухолевым поражением ободочной кишки, выполнена лапароскопическая резекция кишки с лимфодиссекцией.
Рецидивы ИКН после оперативного лечения в отдаленном периоде описаны только у больных с синдромом Пейтца—Джигерса [22]. Данные литературы свидетельствуют о том, что летальность при ИКН достигает 16% [15].
Под нашим наблюдением за 15 лет находились 15 взрослых больных с ИКН, что составило 1,3% оперированных с кишечной непроходимостью, включая пациентов с опухолями тонкой и ободочной кишки. Возраст больных от 19 до 86 лет (средний возраст 52,7 года). Пациентов пожилого и старческого возраста было 46,6% общего числа. Преобладали женщины (8 из 15). У больных пожилого и старческого возраста имели место сопутствующие заболевания различной степени тяжести, у больных зрелого возраста — злокачественные опухоли, которые существенно влияли на состояние трофического статуса. У 2 молодых больных (брата и сестры) в возрасте 19 и 23 лет на основании данных анамнеза выявлен синдром Пейтца—Джигерса. У 2 пациенток на основании анамнеза установлена меланома кожи. Сроки поступления больных от 12 ч до 1—2 нед от начала заболевания, причем большинство больных (11) поступили позже 24 ч. Диагноз ИКН устанавливали на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорные рентгенограммы брюшной полости выполняли всем пациентам. Исследование желудочно-кишечного тракта после приема бариевой взвеси проводили всем больным с положительной динамикой течения К.Н. Больные при поступлении предъявляли жалобы на постоянную тупую, ноющую боль в животе, тошноту, задержку стула и газов, иногда на рвоту, отрыжку горечью и нарастание слабости. Только у 2 пациентов боль имела схваткообразный характер. На основании анамнеза установили, что у 9 из 15 больных заболевание развивалось постепенно по хроническому типу с возникновения боли в животе без четкой локализации. Боль периодически исчезала полностью. Пищевая нагрузка способствовала возникновению рецидивов боли. Данные анамнеза у 2 больных позволили связать возникновение КН с метастазами меланомы и еще у 2 пациентов — с синдромом Пейтца—Джигерса. Для 3 пациенток с меланомой в анамнезе (2) и раком толстой кишки (1) были характерны нарушения трофического статуса по типу маразма (1), маразматического квашиоркора (2). У 4 больных удалось пальпировать опухолевидное образование в брюшной полости. Постановка диагноза ИКН до оперативного вмешательства была затруднительна. На основании предварительного обследования диагноз КН был поставлен всем 15 больным и только у 1 (6,7%) больной в приемном отделении диагностирована ИКН. Всем пациентам после госпитализации в хирургические отделения устанавливали зонд в желудок и в процессе динамического наблюдения проводили консервативное лечение. Для удобства анализа на основании особенностей клинической картины и в зависимости от эффективности консервативного лечения КН больных разделили на три группы.
В 1-ю группу включили 10 пациентов с клиническими признаками острой тонкокишечной непроходимости без эффекта от консервативного лечения. 2-ю группу составили 3 больных с временным положительным клиническим эффектом от консервативного лечения КН, в 3-ю группу объединили 2 больных с КН и выпадением прямой кишки. Обзорные рентгенограммы у больных 1-й группы свидетельствовали о наличии компенсированной механической тонкокишечной непроходимости. Неэффективность консервативных мероприятий подтверждали данные УЗИ и рентгенологического обследования. У одной пациентки при подозрении на илеоцекальную инвагинацию и с рентгенологическими признаками низкой тонкокишечной непроходимости при колоноскопии было подтверждено наличие инвагинации (см. рис. 1). 
Таким образом, из 10 пациентов 1-й группы инвагинационный тип острой КН был диагностирован у 7. Клиническую картину КН при поступлении у 3 больных 2-й группы подтверждали данные обзорной рентгенографии брюшной полости с семиотикой тонкокишечной непроходимости. Одна больная этой группы с метастазами меланомы поступила с признаками декомпенсированной тонкокишечной непроходимости и гиповолемического шока III степени. Исчезновение боли в животе, улучшение общего состояния пациентов при полном устранении гастростаза с отхождением газов свидетельствовали о положительной динамике течения КН на фоне консервативных мероприятий. Эффективность консервативных мероприятий поддерживали полным парентеральным питанием для предотвращения рецидива КН при подготовке к оперативному вмешательству. Помимо клинических данных (исчезновение боли, отхождение газов и стула), положительную динамику разрешения ИКН подтверждало поступление бариевой взвеси в ободочную кишку с последующим ее опорожнением. УЗИ, проведенное в динамике всем больным этой группы, позволило диагностировать инвагинацию тонкой кишки у 2 из них с метастазами меланомы и цекоколическую инвагинацию у 1 пациента с опухолевидным образованием в слепой кишке. После устранения приступа острой КН цветовое допплеровское картирование у больных 2-й группы позволило выявить кровоток в сосудах инвагинированного сегмента кишки, что свидетельствовало о жизнеспособности вовлеченного участка. Для больных 2-й группы была характерна перемежающаяся тонкокишечная непроходимость (положительный симптом Краевского), что послужило показанием к проведению отсроченных операций, причем 2 больных были оперированы через 40 ч при возникновении рецидива приступа КН, 1 пациентка — через 4 сут после поступления.
У 2 больных 3-й группы с инвагинационным тотальным типом пролапса, поступивших с явлениями шока II—III степени, при дополнительном УЗ-обследовании установлено, что причиной выпадения прямой кишки были подслизистая опухоль слепой кишки (1) и рак сигмовидной кишки (1). Ручное и инструментальное вправление пролапса у обеих пациенток способствовало разрешению КН только у пациентки с новообразованием слепой кишки и с признаками цекоколической инвагинации, подтвержденной при УЗИ и ирригоскопии. У этой пациентки на фоне полного парентерального питания в течение 6 сут рецидива клинических проявлений КН не было, она была оперирована отсроченно на 7-е сутки после поступления. Вправление пролапса, обусловленного раком толстой кишки, способствовало лишь кратковременному улучшению ее состояния. При УЗИ была выявлена сигморектальная инвагинация вследствие опухолевого поражения сигмовидной кишки. Прогрессирование признаков толстокишечной непроходимости послужило показанием к проведению срочного оперативного вмешательства.
До оперативного вмешательства диагноз тонко-тонкокишечной инвагинации был установлен в 9 наблюдениях, илеоцекальной — в 1, цекоколической — в 2 и сигморектальной — в 1 наблюдении, в остальных 2 наблюдениях диагностирована спаечная тонкокишечная непроходимость по обтурационному типу. Из 15 больных 11 (73,3%) были оперированы по срочным показаниям в связи с отсутствием эффекта от консервативных мероприятий, 4 (26,7%) — в отсроченном порядке на фоне разрешения КН в связи с необходимостью проведения предоперационной подготовки с коррекцией нарушений трофического статуса (3) и устранения последствий шока при поступлении (1).
Степень операционно-анестезиологического риска по ASA у больных всех групп была значительной (5), высокой (8) и крайне высокой (2). Операции выполняли из срединного доступа. Ни у одного больного явных признаков некроза кишечника обнаружено не было. У 13 пациентов с инвагинацией во время операции диагностировали компенсированную тонкокишечную непроходимость; у 1 больной, поступившей на 5-е сутки от начала острого приступа боли, была выявлена декомпенсированная высокая тонкокишечная непроходимость. У пациентки с пролапсом прямой кишки при сигморектальной инвагинации был установлен диагноз субкомпенсированной толстокишечной непроходимости. Причинами инвагинаций были опухоли подслизистой основы размером менее 4 см в тонкой (5) и слепой (2) кишке, полипы тонкой кишки (2), метастазы меланомы в тонкую кишку (1) и в тонкую и слепую кишку одновременно (1). Дивертикул Меккеля (1), кистозную опухоль червеобразного отростка (1), рак сигмовидной кишки (1) и идиопатическую инвагинацию (1) выявили у 4 больных. Таким образом, ИКН у 14 больных была связана с морфологическими изменениями стенки тонкой, слепой, толстой кишки и у 1 пациента — с функциональными нарушениями кишечника. Дезинвагинацию удалось выполнить у 7 больных с тонко-тонкокишечной инвагинацией, произвести резекцию дивертикула Меккеля (1) и краевую резекцию подвздошной кишки с опухолью подслизистой основы (1). У 5 больных, оперированных по срочным показаниям, при дезинвагинации выявлены участки стенки кишки, подозрительные на очаговый некроз, что потребовало проведения резекции тонкой кишки с подслизистыми опухолями и наложения анастомоза по типу бок в бок. У остальных больных при длине инвагинированного участка кишки от 10 до 40 см выполняли резекцию тонкой кишки (4) и правостороннюю гемиколэктомию (3) без дезинвагинации. У одной пациентки с тотальной сигморектальной инвагинацией и пролапсом прямой кишки вследствие рака сигмовидной кишки произведена операция типа Гартмана с лимфодиссекцией.
Макроскопические и гистологические исследования удаленных препаратов позволили подтвердить наличие метастазов меланомы у 2 больных в тонкую и у одной из них одновременно в слепую кишку. У 2 больных (брата и сестры) выявили болезнь Пейтца—Джигерса на основании гамартомной структуры полипов в тонкой кишке. У 2 пациентов обнаружены липомы, еще у 3 больных — гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) с доказанной гистологической структурой и экспрессией рецептора фактора стволовой клетки СD-117 (см. рис. 2). 
Рис. 2. Микрофотография. Гистологические изменения в подслизистой основе тонкой кишки (ГИСО). Экспрессия CD-117 в клетках опухоли. Специальная окраска для ГИСО. Ув. 400.
У одного больного подтверждено, что причиной ИКН был дивертикул Меккеля и у одного — ворсинчатый полип устья червеобразного отростка. У одной пациентки с сигморектальной инвагинацией и пролапсом имел место низкодифференцированный рак сигмовидной кишки Т4N0M0. Осложнения возникли у 4 больных (нагноение операционной раны — 4, повторные эвентрации — 1; массивное кровотечение из хронической гигантской язвы двенадцатиперстной кишки — 1). Умерла от осложнений 1 (6,7%) больная после операции типа Гартмана. В отдаленном периоде — через 2 мес и через 2 года после выписки из стационара — умерли 2 пациентки с меланомой кожи и молочной железы от прогрессирования метастатического поражения головного мозга.
Таким образом, основной причиной инвагинационной кишечной непроходимости (ИКН) тонкой кишки были доброкачественные эпителиальные и стромальные опухоли, реже метастазы меланомы, дивертикул Меккеля и функциональные нарушения кишечника. Доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки у взрослых могут сопровождаться пролапсом независимо от локализации опухоли.
Позднее поступление больных в хирургический стационар способствует развитию декомпенсации ИКН и сопровождается очаговыми некротическими изменениями в инвагинированном сегменте кишки, что является противопоказанием к расправлению инвагинатов.
Тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные опухоли как причина инвагинации, нарушения трофического статуса способствуют возникновению осложнений и ухудшают результаты хирургического лечения при ИКН у взрослых.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.