Итоприд или итомед что лучше

Итомед или Ганатон, что лучше?

При лечении патологий ЖКТ врачи часто назначают «Ганатон» или «Итомед». Лекарственные средства являются прокинетиками. Они нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта, стимулируют активность пищеварительных органов и систем. Однако, у многих пациентов возникает вопрос, что лучше, Итомед или Ганатон? Давайте разбираться.

Описание «Ганатона»

Главным активным компонентом лекарства является гидрохлорид итоприда. Данное вещество улучшает моторику ЖКТ с помощью приведения его в тонус. «Ганатон» стабилизирует высвобождение вещества ацетилхолин.

Препарат принимается оральным путем. После приема таблетки наблюдается оперативное высвобождение активного компонента.

Препарат действует путем повышения концентрации ацетилхолина. Благодаря этому наблюдаются такие положительные изменения:

Кроме этого препарат обладает противорвотным эффектом, блокирует симптоматику диспепсии. При наличии рефлюкс-эзофагита лекарство снижает количество расслабление сфинктера. Благодаря этому сокращается высокая кислотность пищевода.

Показания к применению:

Препарат нужно принимать 3 раза в день по одной таблетке. Длительность лечения составляет около 60 дней.

В процессе терапии могут возникнуть побочные эффекты:

Если в ходе лечения возникли побочные эффекты, то необходимо прекратить прием лекарственного средства и отправиться к доктору.

Описание «Итомеда»

Главным активным веществом препарата является итоприд. Лекарство нужно принимать пероральным методом. Форма выпуска препарата «Итомед» – таблетки.

Активный компонент активизирует тонус ЖКТ, а так же блокирует приступы рвоты. Моторика органов выполняется благодаря блокированию ацетилхолинэстеразы. Средство воздействует на верхнюю область желудка, стимулирует движение пищи, улучшает функцию опорожнения.

Препарат назначают пациентам с такими диспепсическими патологиями:

Препарат нужно принимать орально по одной таблетке 3 раза в сутки. Для лечения пожилых пациентов рекомендуется снизить дозировку.

Прием лекарства может сопровождаться побочными явлениями:

Прием «Итомеда» помогает быстрее всасывать другие лекарственные препараты.

Свойства активного компонента остаются неизменными даже при одновременном приеме средств, понижающих кислотность желудочного секрета. При этом м-холиноблокаторы снижают действие итоприда.

Сравнение препаратов

Лекарство «Итомед» считается полным аналогом «Ганатона». Оба препарата активно назначаются в области гастроэнтерологии. Они эффективно воздействуют на активность пищеварительной системы.

В чем схожесть?

Лекарства имеют в своем составе похожее действующее вещество, которое обладает такими терапевтическими свойствами:

Препараты производятся в форме таблеток. Купить лекарства можно в любом аптечном пункте без рецепта врача. Лечение «Ганатоном» и «Итомедом» выполняется по одинаковой схеме.

В чем отличия?

При лактозной недостаточности не рекомендуется проводить терапию препаратом «Итомед».

Какой препарат дешевле?

Цена «Ганатона» составляет около 400 рублей в зависимости от упаковки. При этом точный аналог лекарства можно купить в два раза дешевле.

Какой препарат лучше?

«Ганатон» и «Итомед» являются полными аналогами, поэтому точного ответа на этот вопрос нет. Препараты прошли множество клинических исследований, которые полностью подтвердили результативность терапии.

Подбором препарата должен заниматься лечащий доктор. По составу и методу воздействия медикаменты одинаковые, но перечень дополнительных веществ у них разный. В связи с этим у пациента может возникнуть персональная непереносимость одного из препаратов.

Ограничения к приему

Лекарственные средства противопоказаны пациентам с такими патологиями:

Не рекомендуется применять препараты беременным и кормящим женщинам. Исследования по воздействию активного вещества на плод и грудное молоко не проводились.

Так же медикаменты не назначают пациентам до 16 лет. Пожилые пациенты могут применять препараты, но делать это нужно осторожно и под наблюдением лечащего врача. Это связанно с тем, что медикаменты могут нарушить работу печени и почек.

Отзывы врачей и пациентов

Екатерина Владимировна (терапевт), 42 года, Владивосток

В своей практике часто назначаю «Ганатон». Этот препарат быстро устраняет расстройства диспепсического характера. Таблетки нормализуют процесс пищеварения, а так же обладают противорвотным действием. «Ганатон» отличается удобством применения и хорошей переносимостью. Важным для пациентов фактором является адекватная стоимость препарата.

Олег Николаевич (гастроэнтеролог), 52 года, Екатеринбург

Одним из лучших препаратов для стимуляции активности желудочно-кишечного тракта считаю «Итомед». Его активно используют не только в терапии, но и в хирургии. Таблетки устраняют вздутие, приступы тошноты, изжогу, метеоризм. Можно использовать для длительного курса лечения. «Итомед» имеет большой перечень ограничений к приему. В связи с этим лечение данным препаратом может проводиться только по назначению лечащего доктора.

Анастасия, 37 лет, Москва

Когда стала ощущать тошноту и тяжесть в желудке обратилась к врачу. Специалист назначил комплексное лечение, в которое входили такие препараты: «Ганатон», «Смекта», «Креон». Кроме этого нужно было придерживаться строгой диеты. Положительный результат наступил довольно быстро. Пищеварительные функции пришли в норму, исчезли все симптомы и дискомфорт.

Дарья, 23 года, Пермь

Страдаю хроническими запорами. Однажды врач порекомендовал мне препарат «Ганатон», но он мне не подошел. После приема этих таблеток у меня возникли побочные эффекты в виде расстройства ЖКТ, диареи, приступов тошноты, отрыжки. В связи с этим пройти курс лечения до конца не получилось.

Кристина, 38 лет, Саратов

Препарат «Итомед» назначили моему мужу для лечения гастрита эрозивной формы. Доктор назначил еще ряд медикаментов. Положительный эффект не заставил себя ждать, поэтому мы остались довольны этим препаратом. Одним из недостатков «Итомеда» является его высокая цена. Однако результат лечения полностью оправдывает потраченные на лекарство деньги.

Источник

Щербинина М.Б. Итомед®: рациональное лечение дискинезий желудочно-кишечного тракта // Поликлиника. 2012. № 4. С.52–54.

Итомед®: рациональное лечение дискинезий желудочно-кишечного тракта

М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, заместитель директора ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск

Дискинезии (нарушения моторики) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) часто выступают ведущим патогенетическим фактором, сопровождая развитие многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний [1, 2]. Так, первичное нарушение моторики ЖКТ имеет место при различных дискинезиях пищевода (диффузный и сегментарный эзофагоспазм, кардиоспазм), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), функциональной диспепсии (ФД) и дискинезии двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, синдроме раздраженного кишечника (СРК). Прогрессирование дискинезии любого отдела пищеварительной системы неизбежно приводит к изменению секреции, переваривания, всасывания, состояния микрофлоры (дисбиоз), активности иммунной системы и др.

Регуляция моторики ЖКТ является многоуровневой. Состояние ЦНС, общий психоэмоциональный фон человека оказывают влияние на вегетативную нервную систему, изменяя активность гладкой мускулатуры и желез слизистой оболочки пищеварительной системы. Гуморальная регуляция осуществляется как на системном уровне, так и за счет выработки разнообразных интестинальных гормонов, взаимодействующих с автономной нервной системой ЖКТ. Местная регуляция моторики ЖКТ осуществляется благодаря наличию в гладкой мускулатуре клеток — водителей ритма. В гладких миоцитах кишечника содержатся различные рецепторы: холинергические, дофаминовые, опиатные, 5-НТ4-рецепторы и др. Помимо этого, регуляцию моторики осуществляют несколько медиаторов (простагландины, кинины, оксид азота, гистамин и др.). Такой совокупностью влияний достигается согласованность работы различных отделов ЖКТ, что превращает его в единый «пищеварительный конвейер». В то же время поражение одного отдела ЖКТ вследствие разрушений этих взаимосвязей приводит к вовлечению в процесс и других.

Поиск средств, нормализующих моторную деятельность пищеварительного тракта, постоянно привлекает внимание врачей. В настоящее время средства, воздействующие на моторную активность ЖКТ и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры, объединены в группу прокинетиков. Одним из современных препаратов этой группы является Итомед® («ПРО.МЕД.ЦСПрага а.о.», Чешская Республика).

Активное действующее вещество Итомеда представлено итоприда гидрохлоридом, обладающим комбинированным механизмом действия. Препарат проявляет свойства антагониста периферических D2-допаминовых рецепторов и блокатора ацетилхолинэстеразы. Блокирование D2-рецепторов способствует увеличению активности аденилатциклазы и уровня цАМФ в гладких мышцах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с повышением двигательной активности этих отделов. Одновременно препарат активирует освобождение и обеспечивает увеличение периода полураспада эндогенного ацетилхолина, пролонгируя его влияние, что, в свою очередь, сопровождается повышением перистальтической активности тонкого и толстого кишечника. Кроме того, благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны Итомед® оказывает противорвотный эффект.

Итомед® быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Его относительная биодоступность составляет 60 %, что обусловлено метаболическими изменениями при первом прохождении через печень под действием флавинзависимой монооксигеназы. Пища не оказывает влияния на биодоступность препарата.

К существенным достоинствам Итомеда относят минимальную способность проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, поэтому у него отсутствуют центральные экстрапирамидные и нейроэндокринные побочные эффекты. Немаловажным является также то, что метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при сочетании с другими лекарственными средствами, метаболизм которых связан с ферментами системы цитохрома Р450.

Итомед® назначается внутрь до еды по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в день. Средняя суточная доза составляет 150 мг. Рекомендованный курс лечения 2-3 недели. У пожилых пациентов дозу снижают. Если препарат не был принят вовремя, то в дальнейшем его следует принимать через равные промежутки времени.

Итоприда гидрохлорид появился в арсенале врачей в 1995 г. На сегодняшний день накоплен достаточно большой позитивный опыт его применения при широком диапазоне заболеваний, указанных выше. Рассмотрим наиболее интересные практические результаты его применения.

Однако, хотя последними исследованиями подтверждено положительное влияние метоклопрамида на тонус НПС, применение препарата при ГЭРБ ограничено значительным количеством побочных эффектов, возрастающим при длительной терапии, таких как выраженные экстрапирамидные нарушения, сонливость, заторможенность и др. [5]. Что касается домперидона, было показано, что он практически не действует на зону НПС [б], поэтому ведение ГЭРБ с его помощью нецелесообразно. Сходные результаты были получены и по частичному агонисту 5-НТ4-рецепторов тегасероду [7]. Авторы публикации пришли к выводу, что тегасерод не оказывает влияния на моторику пищевода и параметры гастроэзофагеального рефлюкса. Рассматривая сложившуюся ситуацию, J. de Caestecker назвал прокинетики лекарствами, не исполнившими при ГЭРБ своих обещаний [6]. Однако исследования, проведенные с итопридом, позволяют вернуться к вопросу применения прокинетиков при ГЭРБ.

В пилотном проспективном рандомизированном открытом исследовании показано влияние итоприда на заброс желудочного содержимого у пациентов со средней степенью тяжести ГЭРБ [8]. Под наблюдением находились 26 пациентов с ГЭРБ, подтвержденной 24-часовой рН-метрией. Длительность исследования составила 30 дней. Сравнивалась эффективность итоприда в дозах 150 мг (1-я группа, 13 пациентов) в сутки и 300 мг (2-я группа, 13 пациентов) в сутки. По результатам показателей 24-часовой рН-метрии до и после лечения, оценки клинических симптомов у пациентов, получавших суточную дозировку 300 мг/сутки, было достоверно меньше время с рН в пищеводе менее 4 (в процентах и в абсолютном выражении), был ниже индекс De Meester. Серьезных побочных эффектов по оценке биохимических показателей крови и уровня пролактина не отмечалось в обеих группах пациентов. Таким образом, терапия итопридом в суточной дозировке 300 мг эффективна в снижении патологических рефлюксов у пациентов с ГЭРБ и имеет потенциал эффективности при лечении этого заболевания.

У 30-40 % населения в странах Западной Европы и России выявляется диспепсия. Считают, что на ФД приходится большая часть случаев (60-67 %) из этого количества. ФД выявляется у каждого третьего пациента на приеме у гастроэнтеролога [9]. Эффективность итоприда у пациентов с ФД изучалась в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [10]. Сравнивалась эффективность итоприда в дозах 50 мг (1-я группа, 135 пациентов), 100 мг (2-я группа, 1 35 пациентов), 200 мг (3-я группа, 135 пациентов) 3 раза в сутки или плацебо (4-я группа, 142 пациента). Через 8 недель исчезновение симптомов или выраженное улучшение отметили 41 % участников в группе плацебо и 57, 59 и 64 % пациентов в группе итоприда соответственно дозам 150, 300 и 600 мг в сутки (р

Источник

Итомед или ганатон

Здравствуйте, назначили при гэрб дополнительно итомед 50мг 3р /д, у нас в городе в аптеках нет, есть только как сказали аналог ганатон. Можно им заменить итомед при назначенном лечении?
2. Второй вопрос при гэрб рекомендуется поднять изголовье при сне, читал, что за счёт большого количества подушек не рекомендуется делать подъём из-за допол нагрузки на шейный отдел, хочу купить трапециевидную подушку, не знаю правда удобно ли на ней будет спать
3.И третий момент, пытаюсь опытным путём подобрать продукты под свою диету при лечении гэрб, медикаментозное лечение только начал, пару дней питался одинаково овсяная каша с фруктами, рыбный суп из минтай, банан, груша, активия натуральная с черносливом, Белый хлеб, хлебцы, сухари, творог обезжиренный с бананом, салат из листьев салата и огурцов со сметаной. Боли в пищеводе подутихли, но вчера решил развести готовое картофельное пюре из пачки на ужин, к ночи опять зажгло в грудине, сегодня уже меньше, я так понял это из-за состава этого пюре или картофельное натуральное пюре тоже пока не употреблять при гэрб? Спасибо

Хронические болезни: Нет

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Источник

Ответы на вопросы

Аркадий Александрович Шептулин, профессор, доктор медицинских наук:

– Вопрос от гостя 1628: «Демпинг-синдром, прокинетики – за и против?» Как раз демпинг-синдром – это не показание для прокинетиков, потому что здесь «демпинг» – от слова «demp» – проваливаться. Это слишком быстрое поступление неподготовленной, высокоосмолярной пищи в двенадцатиперстную кишку, идет быстрое всасывание, и, соответственно, потом происходит потеря воды. Поэтому здесь мы вряд ли вообще что-либо с помощью лекарственных препаратов сделаем, нужно попытаться применить корректировку диеты. В частности, учитывая, что плотная пища эвакуируется медленнее, чем жидкая, в обед следует сначала давать второе – твердую пищу, а суп уже после этого. Прокинетики не будут здесь работать.

Есть ли данные о частоте возникновение пилороспазмов и пилоростенозов при применении макролитов, в частности, Эритромицина. Этим вопросом никто не занимался, но пилоростеноз – это органическое заболевание. Здесь должны происходить какие-то серьезные процессы в стенке пилорического канала – или опухоли, или рубцевания язвы. Теоретически Эритромицин может давать пилороспазм. Я думаю, что тот приступ боли у девушки, о которой я говорил, как раз и был обусловлен этим, любой спазм дает сильнейшие боли. Наверное, здесь за счет повышения тонуса было такое явление.

Является ли возраст больного противопоказанием назначению блокаторов Дофамина центрального действия. Очень хороший и своевременный вопрос. Я не сказал, что наибольшая выраженность побочных эффектов при применении Метоклопрамида, особенно центрального действия, это – больные пожилого возраста. А гормональный, пролактинемический эффект – это детский возраст. Мой коллега, профессор Шапошников из Ростова, приводил мне один пример из своей практики, когда мы завели речь о гормональном действии Церукала. Пятнадцатилетней девочке после операции аппендэктомии (поскольку там был выраженный послеоперационный порез) они вводили Церукал внутримышечно. Не знаю, сколько они сделали инъекций, но у девочки появилась галакторея, и ему пришлось объясняться с родителями, как они девочку довели до такой жизни. Это – цена гормонального эффекта Метоклопрамида.

Какой прокинетик, на ваш взгляд, является наиболее эффективным при холестазе? Я бы назвал два прокинетика. Прежде всего, это урсодезоксихолевая кислота, которая обладает многообразным спектром и среди гепатологов является одним из самых любимых препаратов. Также я бы назвал препарат Гимекромон – это Одестон. Я слежу за зарубежными рекомендациями – никаких Аллохолов и Холензимов в мировой международной практике желчегонных сборов нет. А вот Гимекромон или Одестон действительно рекомендуется, особенно в тех случаях, когда холестаз сопровождается болевым синдромом. Одестон одновременно снимает боли и улучшает отток желчи.

Зарегистрирован ли Этоприд Ф9? В США Этоприд применяется.

Возможно ли на фоне приема прокинетиков улучшение эффективности слабительных препаратов при запорах? Очень хороший вопрос. Наверное, Елена Александровна показывала последовательность назначения. Сначала мы пытаемся диеты скорректировать, потом мы даем псилиум Мукофальк, за счет увеличения объема кишечного содержимого. Если это не помогает, мы назначаем те или иные классы слабительных, а если слабительные неэффективны или плохо переносятся, мы даем Прукалоприд. Но есть работы, которые доказывают обоснованность и показывают эффективность комбинации слабительных и прокинетиков. Поэтому, все-таки, для лечения запоров у нас лучше Прукалоприда прокинетиков в настоящее время нет. Таким образом, эта комбинация оправдана в каких-то индивидуальных случаях.

Должен ли врач знакомить пациента с дженериками и оригинальными препаратами, или это делает провизор? Если вы хотите знать мое личное мнение, при назначении определенного препарата (Эзомепразол (нексиум), Париет (рабепразол)) я всегда предупреждаю больного, что данные препараты дорогие, но выражаю уверенность и даю гарантию в их 100% эффективности. Другие препараты, скажем, дженерики группы Омепразола, в большинстве случаев действуют, но, все-таки, Омез – это дженерик. Когда мне лично нужно назначить моему родственнику или близкому человеку ингибитор протонной помпы, я покупаю Париет, несмотря на то, что он дорогой – просто я в него верю.

Есть ли данные о применении Итоприда гидрохлорида для неотложных состояний? Я не знаю, какие здесь могут быть неотложные состояния, возможно, острый послеоперационный гастропарез, но мне таких работ, к сожалению, не попадалось.

С какого возраста можно применять Итоприд? Пока Итоприд применяется только у взрослых с 18 лет. Применение этого препарата у детей и подростков в работах мне не попадалось.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Опять Ушакова Инна Яковлевна: «Есть ли возможность применения Резолора при дивертикулезе?»

Шептулин А.А.:

– Очень хороший вопрос, хотя официального показания «дивертикулез» нет. Но мы можем говорить о клинически манифестных формах дивертикулеза, которые связаны с нарушением моторики. Теоретическая база для этого есть, поэтому мы эмпирически можем применять. Хотя это будут показания, которые именуются показаниями «Off label», когда мы назначаем препарат в тех случаях, которые в инструкциях по применению не указаны. Но основы есть, безусловно, и вопрос хороший.

Хороший вопрос из Хабаровска со ссылкой на профессора Исакова, который сказал, что прокинетикам места в лечении нет. Это личное мнение профессора Исакова, я его не разделяю и не поддерживаю. Наоборот, я считаю, что место прокинетикам есть. О них заговорили тогда, когда оказалось, что значительное число больных резистентны полностью или частично к ингибиторам протонной помпы, которая является препаратом номер 1. Это целая лекция, я целый доклад делал о причинах такой дорезистентности. И вот, один из способов борьбы с такими резистентными формами – это применение прокинетиков. К тому же, есть формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая не связана с кислым рефлюксом, а связана с желчным рефлюксом. Тогда ингибиторы протонной помпы вообще работать не будут, и в этом случае мы назначаем прокинетики. Кроме того, в необходимых случаях возможна и оправдана комбинация. Мы практически часто комбинируем для лечения больных ингибиторы протонной помпы и прокинетики.

Насколько эффективен дженерический препарат Итомед? Работы по применению Итомеда есть. Сравнительные исследования показали, что его эффект идентичен оригинальному дженерическому препарату Ганатон, поэтому он может также назначаться, как и оригинальный препарат Ганатон.

Драпкина О.М.:

– Большое спасибо, Аркадий Александрович. Спасибо, уважаемые коллеги.

Источник

Прокинетики сегодня: между Сциллой и Харибдой

В статье приведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности применения домперидона и итоприда при функциональной диспепсии.

This article provides a comparative evaluation of domperidone and itopride clinical efficacy in functional dyspepsia and security.

Большинство заболеваний пищеварительного тракта так или иначе протекает с нарушениями моторной функции пищевода, желудка, тонкой или толстой кишок. Двигательные расстройства провоцируют застой, ретроградный пассаж содержимого, включающего агрессивные для верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) компоненты, и могут формировать основные симптомы заболевания. При функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др. в настоящее время применяют лекарственные средства — прокинетики.

Прокинетики — препараты, усиливающие моторную активность органов пищеварительного тракта и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры. Прокинетическое действие обусловлено влиянием на различные рецепторы: метоклопрамид и домперидон блокируют дофаминовые рецепторы, мозаприд стимулирует 5-НТ₄-рецепторы, итоприд оказывает комбинированное подавляющее действие на дофаминовые рецепторы и ацетилхолинэстеразу.

В современной Классификации фармакологических групп места для прокинетиков не предусмотрено. Применяемые в РФ препараты, обладающие прокинетической активностью, относятся к двум фармакологическим группам: «Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства» (итоприд), «Противорвотные средства» (метоклопрамид, домперидон). Цизаприд и тегасерод к настоящему моменту отозваны с фармацевтического рынка в связи с большим количеством случаев побочных кардиальных эффектов.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых D₂-рецепторов, серотониновых 5-НТ₄-рецепторов, в высоких дозах обладает способностью блокировать 5-НТ₃-рецепторы, чем обусловлен его противорвотный эффект. Препарат, кроме того, является прямым миостимулятором для гладкомышечной мускулатуры. Фармакодинамическими эффектами метоклопрамида являются повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усиление моторики (тонуса и амплитуды сокращений) желудка и тонкой кишки, ускорение опорожнения желудка, улучшение антродуоденальной координации. Препарат нормализует отделение желчи (повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, уменьшает спазм сфинктера Одди, устраняет дискинезию желчного пузыря). Однако за счет высокой проницаемости через гистогематические барьеры метоклопрамид часто вызывает экстрапирамидные расстройства, оказывает седативный эффект, увеличивает секрецию пролактина, вызывает транзиторное повышение уровня альдостерона.

Наиболее часто в настоящее время используются препараты домперидон и итоприд.

Домперидон является высокоселективным блокатором периферических D₂-рецепторов, не проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем у него не наблюдаются побочные эффекты, присущие метоклопрамиду. На серотониновые рецепторы, в отличие от названных выше препаратов, домперидон не влияет. Домперидон увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает антродуоденальную координацию.

Наиболее значимыми побочными действиями домперидона считаются гиперпролактинемия и связанные с ней гинекомастия, галакторея и аменорея. Частота гиперпролактинемии при стандартном курсе терапии составляет 1,3%. Возможно развитие экстрапирамидных расстройств, но они возникают, по данным клинических исследований, у 0,05% больных. К числу менее значимых нежелательный реакций, возникающих при использовании домперидона, следует отнести сухость во рту (1,9%), головную боль (1,2%), диарею (0,2%) и кожную сыпь (0,1%) [1].

Итоприд является антагонистом D₂-рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат в минимальной степени проникает через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, описано модуляторное влияние итоприда на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему благодаря повышению концентрации соматостатина, мотилина и снижению уровней холецистокинина и адренокортикотропного гормона [2]. Побочными эффектами итоприда являются лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции, гиперпролактинемия, тошнота, желтуха, тремор и др.

Несмотря на то, что основные фармакодинамические эффекты, побочные действия домперидона и итоприда изучены и описаны, сегодня ведутся горячие дискуссии по поводу сравнительной безопасности этих двух препаратов. Первый объект дискуссии — влияние прокинетиков на интервал QT; второй — особенности метаболизма, определяющие риски лекарственных взаимодействий при применении того или иного препарата… Или не определяющие…

Проблеме удлинения интервала QT в последние годы уделяется повышенное внимание как к установленному и достаточно распространенному предиктору фатальных нарушений ритма, приводящих к внезапной смерти. Синдром удлиненного интервала QT представляет собой сочетание удлинения этого интервала на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) и угрожающей жизни полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointes — «пируэт»). Пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной внезапной смерти. Сейчас для оценки продолжительности интервала QT используют не абсолютную, а корригированную, независимую от частоты сердечных сокращений и пола величину (QTc), рассчитываемую по формуле Базетта. Удлинение интервала QT диагностируют при QTc, превышающем 0,44 с.

Причины возникновения синдрома удлиненного интервала QT (нарушений деятельности ионных каналов, удлиняющих время реполяризации миокарда) условно делят на две группы — врожденные и приобретенные.

К врожденным причинам относятся 13 установленных на сегодняшний день молекулярно-генетических вариантов каналопатий, клиническое течение которых варьирует от благоприятного, не требующего лечения, до злокачественного, требующего пожизненной терапии или хирургического вмешательства [4, 5].

Приобретенные причины: пожилой возраст, заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада, миокардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность, ревмокардиты, перикардиты, пороки сердца и др.), синусовая брадикардия, заболевания головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные геморрагии, хроническая цереброваскулярная недостаточность, опухоли), травмы (грудной клетки и черепно-мозговые), эмболии, тромбозы, нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия), гипофункция щитовидной железы, феохромоцитома, многократная рвота, синдром Кона, автономная нейропатия у больных с сахарным диабетом I и II типов, гепатиты, заболевания почек, крови, алкоголизм (у мужчин, не у женщин), малобелковая диета, нервная анорексия, отравление фосфорорганическими соединениями, ртутью, действие яда скорпиона, ятрогенное воздействие [3, 6–15].

Ятрогенные причины пролонгированного интервала QT:

1) оперативные вмешательства на головном и спинном мозге, шее, органах грудной клетки, стволовая ваготомия;
2) применение препаратов, удлиняющих продолжительность интервала QT (антиаритмическая моно- или комбинированная терапия (классы IA, IC, III антиаритмиков), некоторые нейролептики, анксиолитики, нормотимики, антидепрессанты, противогистаминные препараты, диуретики, сердечные гликозиды, фторхинолоны, макролиды, прокинетики).

Наиболее четко проблема ятрогенного синдрома удлиненного QT обозначена в неврологии и психиатрии. Антиконвульсанты, антипсихотики, анксиолитики, нормотимики и антидепрессанты способны блокировать калиевые, натриевые каналы (при дефекте гена SCN5 A) и кальциевые каналы определенных типов, вызывая их функциональную недостаточность [12, 16–18]. Частота побочных эффектов психотропной терапии, по данным клинических исследований, может достигать 75%. У пациентов с психическими заболеваниями наблюдается более высокий риск внезапной смерти. Так, показано 2–5-кратное увеличение частоты внезапной смерти у больных шизофренией, по сравнению с пациентами без этого заболевания [6–8]. Описаны случаи внезапной смерти, связанной с увеличением продолжительности интервала QT, у пациентов, длительно принимавших трициклические антидепрессанты [11]. База данных о кардиотоксичности препаратов, применяемых в других областях медицины, формируется.

Таким образом, прокинетики почти теряются в представленном многообразии причин развития синдрома удлиненного QT. Риск возникновения фатальных аритмий имеется и при погрешностях в диете, и при компенсированных заболеваниях внутренних органов, и при применении препаратов с, как считают, высоким профилем безопасности (диуретиков, макролидов, фторхинолонов и др.).

Перед назначением препарата, удлиняющего QT, в том числе прокинетика, следует учитывать наличие перечисленных выше факторов риска и оценивать возможность лекарственных взаимодействий при назначении комплексной терапии.

Факторы, увеличивающие риск лекарственного пролонгирования QT у лиц без врожденного или приобретенного синдрома удлиненного QT:

Например, на фоне приема кетоконазола или эритромицина (ингибиторы CYP3A4) замедляется метаболизм цизаприда (субстрат CYP3A4). Подобные сочетания опасны в плане развития синдрома удлиненного QT. В случае с макролидом эта опасность усиливается, так как и эритромицин, и цизаприд являются блокаторами калиевых каналов [14].

Европейское Медицинское Агенство информировало о начале ревизии данных о препаратах, содержащих домперидон. Ревизия была инициирована Бельгийским Федеральным агентством по лекарственным средствам и средствам медицинского назначения (FAMHP). Ранее побочные действия домперидона были рассмотрены Рабочей группой по фармаконадзору, которая в 2011 году рекомендовала пересмотр и обновление информации по препаратам, содержащим домперидон, в которой должен быть отражен риск кардиальных побочных эффектов и должны содержаться рекомендации по применению домперидона у пациентов с заболеваниями сердца [19].

Что касается влияния итоприда на продолжительность интервала QT, данные по этому препарату представляются неполными. Доступные критическому осмыслению сведения о влиянии итоприда на интервал QT отсутствуют. Представленные фирмой Axcan Pharma результаты исследования свидетельствовали о том, что даже в дозах, значительно превышающих терапевтические, увеличение продолжительности QTc у здоровых добровольцев не достигло 5 мс, что позволило сделать вывод об отсутствии влияния препарата на интервал QT. Однако общее количество участвовавших в исследовании больных говорит о том, что рано ставить точку в этом вопросе (суммарное количество пациентов в 4 группах равно 162) [20].

Окончательное же заключение об отсутствии влияния исследуемого препарата на продолжительность интервала QT должно быть сделано после более тщательной оценки безопасности на более поздних стадиях клинических исследований в различных целевых популяциях [21, 22]. И с участием большего количества пациентов. Исследования по безопасности итоприда у пацентов европейской популяции (а это важно, см. далее) с врожденным и приобретенным синдромом удлиненного QT не проводились. Не представлены данные о лекарственных взаимодействиях итоприда с препаратами, увеличивающими продолжительность интервала QT.

Означают ли приведенные сведения более высокий риск применения домперидона с точки зрения влияния на интервал QT, по сравнению с другими препаратами, оказывающими такой же эффект? Это означает лишь то, что для домперидона накоплено больше сведений по данной проблеме, достаточных для всестороннего анализа его кардиотоксичности, и высокую заинтересованность специалистов разных уровней в комплексной оценке безопасности широко используемого препарата и снижении риска. Для других препаратов, например итоприда, таких данных недостаточно. Это при том, что при лечении функциональной диспепсии есть «существенная польза» (результат мета­анализа) от назначения домперидона и «нет пользы» (результаты отдельных клинических исследований) от применения итоприда [23]. В исследовании, правда, сравнительно небольшом, с комплексной оценкой воздействия различных доз итоприда на параметры моторной активности ЖКТ у здоровых лиц не было обнаружено статистически значимого влияния препарата на опорожнение желудка, транзит химуса от ротовой полости до слепой кишки, объем желудка натощак, максимально переносимый объем и совокупную оценку симптомов в ответ на введение стандартной питательной смеси [24]. По результатам двух (международного и североамериканского) исследований, в которых сравнивалось влияние итоприда (n = 203) и плацебо (n = 207) на симптомы функциональной диспепсии, эффективность итоприда не отличалась от эффективности плацебо [25]. Была более ранняя публикация G. Holtmann, N. J. Talley с соавт. (2006), где сделано утверждение об эффективности итоприда при функциональной диспепсии [26]. На данную публикацию имеется множество ссылок в отечественной литературе. Однако более поздняя публикация N. J. Talley с соавт. от 2008 года фактически опровергает более ранние данные [25]. Имеются, правда, многочисленные публикации российских и зарубежных (азиатские страны) авторов, в которых приводятся данные исследований, свидетельствующих о эффективности итоприда при функциональной диспепсии [27–30].

Отсутствие исчерпывающих данных по безопасности итоприда в европейской популяции связано с тем, что препарат не зарегистрирован в США и в большинстве стран ЕС. На основании данных, представляемых исследователями азиатских стран, невозможно делать выводы о высоком профиле безопасности итоприда для пациентов — представителей европейской популяции и малых этносов РФ из-за особенностей его метаболизма. Преимуществом итоприда называют единственно возможный путь его биотрансформации: с помощью одной из форм флавин-содержащих монооксигеназ (FMOs), FMO3. Т. е. метаболизм итоприда не зависит от активности цитохрома P-450. Но хорошо ли это?

Наряду с цитохромом Р-450, и другие системы участвуют в биотрансформации ксенобиотиков, в том числе лекарственных средств. Пока не получила должного внимания система флавин-содержащих монооксигеназ (ФСМ), хотя осознание ее значимости в метаболизме существенно растет. У человека обнаружено 5 функциональных форм фермента. Из них в большей степени представлена третья форма (ФСМ3). У новорожденных ФСМ3 нет, есть ФСМ1. В последующим в печени происходит замена ФСМ1 на ФСМ3 [31]. Для генов, кодирующих ФСМ, характерен генетический полиморфизм. Система ФСМ формировалась для детоксикации катионов, при этом катионы флоры и фауны разных географических регионов имели и имеют значительные различия. Поэтому предположительно в разных популяциях людей развивались особые варианты изоформ ФСМ, метаболизирующие разные химические соединения [32, 33].

С одной стороны, у лекарственных препаратов, метаболизирующихся ФМО, можно ожидать меньшую вариабельность фармакокинетики и меньшее количество лекарственных взаимодействий при совместном применении с индукторами или ингибиторами, так как изоформы ФМО плохо индуцируются и ингибируются [32]. С другой стороны, если мы говорим о высокой безопасности в азиатских популяциях итоприда, который биотрансформируется только с помощью ФМО3, а активность ФМО3 зависит от генетического полиморфизма, и у ФМО3 различных географических регионов могут быть разные субстраты, можем ли мы утверждать, что препарат безопасен у пациентов в РФ? Требуются масштабные клинические исследования.

Нельзя забывать, что между субстратами ФМО3 может возникнуть конкуренция за метаболизирующий фермент, что может привести к увеличению их биодоступности и замедлению выведения. Субстратами ФМО3 являются триметиламин, тирамин (из пищи), никотин, часто применяемые лекарственные препараты циметидин, ранитидин, кетоконазол, тамоксифен, итоприд и др. [33].

При заболеваниях печени было бы логичным ожидать снижение активности ФМО, между тем данных об изменениях фармакокинетики итоприда при заболеваниях печени/печеночной недостаточности, сведений о безопасности препарата при этих состояниях не представлено, соответствующих указаний и противопоказаний в инструкции нет [34]. По некоторым данным, окончательная трансформация ФМО печени от ФМО1 к ФМО3 происходит к 18 годам [35]. Таким образом, назначение итоприда лицам до 18 лет рискованно. Противопоказанием по инструкции, утвержденной в РФ, является детский возраст (до 16 лет).

Приведенные сведения свидетельствуют, что до широкого применения итоприда в российских популяциях необходимы масштабные исследования по безопасности его использования именно в этих популяциях. Домперидон как множество других препаратов метаболизируется с помощью CYP3A4. Его применение в составе комбинированной терапии не должно приводить к ятрогенным клинически значимым лекарственным взаимодействиям, так как субстраты, индукторы и ингибиторы CYP3A4 хорошо изучены и широко представлены в доступной литературе. А совместного назначения домперидона и ингибиторов CYP3A4 следует избегать.

Еще одним объектом дискуссии по домперидону является его лекарственное взаимодействие с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Доказано, что при повышении внутрижелудочного рН снижается биодоступность домперидона. Максимальная концентрация прокинетика на фоне приема омепразола снижается на 16% [36]. В связи с этим в некоторых, в основном устных, докладах утверждается, что нельзя применять домперидон одновременно (в один прием) с ИПП. Однако исследований, свидетельствующих о высокой эффективности совместного применения этого прокинетика и ИПП, проведено достаточно много [37, 38]. Так как ИПП вызывают многочасовую блокаду кислотопродукции, перекрывающую время между приемами очередных доз препаратов, не имеет значения, применяется ли домперидон одновременно с ИПП или с каким-либо временным интервалом.

Таким образом, домперидон не является более кардиотоксичным, чем другие препараты, пролонгирующие QT, но не стоит забывать о необходимости индивидуальной оценки риска развития синдрома удлиненного QT. Эффективность итоприда при функциональной диспепсии продолжает обсуждаться, этот препарат не имеет доказанных преимуществ перед домперидоном по безопасности в европейской популяции и малых этнических популяциях РФ.

Литература

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФГБУН НЦБМТ ФМБА России, Москва

Источник